CC BY
585
БОЛЬ В ШЕИНО-ПЛЕЧЕВОИ ОБЛАСТИ: ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ
Т.К. Кулуа
Кафедра неврологии РМАПО Центр экстрапирамидных заболеваний нервной системы
Боль в шее — одна из самых частых жалоб, предъявляемых 60-75 % взрослого населения в течение всей жизни. С возрастом частота боли в шейном отделе позвоночника увеличивается, и чаще всего болью этой локализации страдают женщины. Несмотря на то что шейный отдел позвоночника наиболее подвержен травмам и дегенеративным изменениям, это не единственные причины боли в шее, что требует дифференциальной диагностики.
Ключевые слова: боль в шее, цервикалгия, вертеброгенная боль.
В большинстве случаев боль в шее имеет благоприятный прогноз, но в 10 % случаев принимает хронический характер, предупреждение, диагностика и лечение которого представляет весьма сложную проблему [4, 5].
Боль в шейно-плечевой области подразделяют на вертеброгенную и невертеброгенную, и причины ее достаточно разнообразны и многочисленны.
Наиболее частой причиной вертеброгенной боли является остеохондроз позвоночника, реже она бывает связана с травмой, остеопорозом позвонков, опухолями, воспалительными поражениями позвоночника (например, туберкулезным спондилитом, ревматоидным артритом или болезнью Бехтерева).
Остеохондроз позвоночника — дегенеративно-дистрофическое изменения позвоночника, в основе которого лежит поражение межпозвонковых дисков, расположенных между телами позвонков. Развитию дистрофических изменений позвоночника способствуют повторные микротравмы (например, при прыжках с высоты или поднятии тяжести), избыточная статическая или динамическая нагрузка (например, при длительном пребывании в вынужденной позе или укороченной конечности), наследственная предрасположенность.
Ведущей причиной невертеброгенной боли в спине является растяжение мышц или связок при неловком неподготовленном движении, реже причиной боли бывают расслаивающая аневризма аорты, заболевания плевры, сердца, подже-
лудочной железы, желудочно-кишечного тракта, мочеполовой системы, патология забрюшинного пространства или психогенные боли.
Дегенеративно-дистрофические изменения шейного отдела позвоночника могут приводить к развитию четырех основных синдромов:
• локального болевого синдрома (цервикал-гии);
• рефлекторных (ирритативных) синдромов (нейродистрофическому, мышечно-тоническому, ангиоспастическому);
• корешковому синдрому (радикулопатии);
• синдромам сдавления (ишемии) спинного мозга.
По течению боль в шее подразделяют на острую (менее 6 недель), подострую (6-12 недель) и хроническую (более 12 недель).
Острая боль в шее в большинстве случаев является следствием вертеброгенной шейной радикулопатии. Наиболее частой причиной вертеброгенной шейной радикулопатии является протрузия, или грыжа, межпозвонкового диска. Латеральная межпозвонковая грыжа способна компримировать спинномозговой корешок, приводя к выраженному болевому синдрому, а медиальная межпозвонковая грыжа может быть причиной компрессии спинного мозга, но реже вызывает болевой синдром. При грыже шейного диска отраженная боль может локализоваться в лопатке и межлопаточной области, затылке, плечевом поясе и руке.
В зависимости от локализации выделяют боль в шее (цервикалгия), боль в шее с иррадиацией в руку (цервикобрахиалгия), в затылочную или иногда в лобно-височную область (цервикокра-ниалгия) и грудную клетку (цервикоторакалгия).
Клинически при осмотре выявляется ограничение подвижности шейного отдела позвоночника, напряжение и болезненность шейных мышц, вынужденное положение головы, выпрямление шейного лордоза. Боль, вызванная грыжей межпозвонкового диска, усиливается при кашле, натуживании, сгибании головы или ее наклоне в больную сторону, но облегчается при тракции головы или помещении за голову больной руки. Для артроза межпозвонковых суставов более характерно усиление боли при разгибании шеи или ее наклоне в сторону более пораженного
со
о сч
сч
О!
И
СОВРЕМЕННАЯ ТЕРАПИЯ В ПСИХИАТРИИ И НЕВРОЛОГИИ
СО
О CN
CN
Ol
сустава, а также ограничение разгибания и двусторонняя болезненность в зоне суставов. Боль в шее и руке может возникать в отсутствие явных морфологических изменений в позвоночнике — в связи с растяжением мышц или связок, наличием миофасциальных болевых зон в мышцах шеи и плечевого пояса или функциональным нарушением подвижности (блоком) позвоночно-двигательных сегментов. Цервикобрахиалгия может иметь отраженный (рефлекторный) характер (при раздражении болевых рецепторов костно-мышечно-фасциальных структур) или корешковый характер (при раздражении или сдав-лении корешков спинномозговых нервов грыжей диска или остеофитом). Вследствие мышечно-тонических и нейродистрофических нарушений возможно ограничение подвижности в плечевом суставе (плече-лопаточный периартроз).
Цервикокраниалгия может быть связана с патологией костно-суставных или мышечных структур, иннервируемых корешками С2, С3, реже — раздражением или сдавлением симпатического сплетения позвоночной артерии с развитием заднего шейного симпатического синдрома (синдрома позвоночной артерии).
Задний шейный симпатический синдром проявляется болью в шее в сочетании с выраженными головными болями, чаще односторонними, с иррадиацией в глаз с чувством выдавливания глаза, расширением зрачка, реже — птоз или миоз на стороне и на высоте головных болей, звоном в ушах, нечеткостью зрения, преходящим головокружение и дизестезией в области волосистой части головы.
Чаще всего грыжа межпозвонкового диска выявляется на уровнях С5-С6 и С6-С7, поражая соответственно корешки С6, С7
При радикулопатии С6 боль распространяется в I-II пальцы, снижается или выпадает рефлекс с двуглавой мышцы, а при радикулопатии С7 — с трехглавой мышцы, и боль иррадиирует во II-III пальцы. Боль обостряется в ночное время, больные нередко вынуждены многие часы ходить, поглаживая пораженную руку. При спондилезе чаще страдают верхнешейные корешки (С3-С5), поэтому боли отмечаются в затылке, шее, плечевом поясе, проксимальном отделе рук [3].
Хотя в большинстве случаев боль в шее носит доброкачественный характер и обусловлена физической нагрузкой на фоне текущего дегенеративного поражения позвоночника, основное внимание должно быть направлено на то, чтобы не пропустить более серьезные заболевания — перелом или опухоли позвоночника или спинного мозга, анкилозирующий спондилит, гнойный эпидурит, аневризму или тромбоз аорты. Более редкими причинами болевого синдрома шейно-плечевой области могут быть опоясывающий герпес, сахарный диабет, васкулиты, саркоидоз, которые должны быть исключены при тщательном общем и неврологическом осмотре, но
иногда требуют дополнительных методов исследования.
При осмотре следует обратить внимание на признаки инфекции или злокачественного новообразования, состояние тех органов, опухоли которых часто дают метастазы в шейный отдел позвоночника (молочная железа, легкие).
Рентгенография позвоночника, которую традиционно выполняют всем больным, может выявить снижение высоты межпозвонковых дисков, склероз замыкательных пластин, гипертрофию суставных отростков, остеофиты, неравномерное сужение позвоночного канала, но, учитывая высокое распространение этих признаков в популяции, их диагностическое значение невелико. Основная цель рентгенографии — исключить опухоль, спондилит, остеопороз, травматические или патологические переломы, врожденные аномалии, инфекционные или воспалительные заболевания [1, 4].
Для выявления нестабильности позвоночника и спондилолистезов проводят функциональную рентгенографию при максимальном сгибании и разгибании шеи.
Если клинические данные заставляют заподозрить опухоль или спондилит, а рентгенография позвоночника не выявила патологии, то показаны радиоизотопная сцинтиграфия, КТ или МРТ.
Миелография, КТ или МРТ показаны и при появлении признаков сдавления спинного мозга, хотя диагностическое значение миелографии за последние годы резко снизилось.
При обследовании больных с болями в шее важно также исключить менингит, субарахнои-дальное кровоизлияние, заглоточный абсцесс, расслоение сонной или позвоночной артерии.
Лечение должно быть направлено на купирование острой боли, предупреждение ее хрониза-ции и дальнейших обострений [5, 6].
У подавляющего большинства больных на фоне консервативного лечения удается достичь значительного регресса болевого синдрома.
В остром периоде показана кратковременная иммобилизация шейного отдела, предпочтительнее с использованием индивидуально подобранного воротника Шанца. В последующем рекомендуются ранняя постепенная мобилизация, лечебная гимнастика, массаж и различные виды физиотерапевтического лечения [5, 7].
Лекарственными средствами первого выбора при болях в шейно-плечевой области являются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВС), оказывающие противовоспалительное и анальгезирующее действие, применяемые с первых часов развития симптомов. Препараты подбираются индивидуально с учетом развития возможных побочных эффектов. При выраженном болевом синдроме предпочтительнее парентеральное введение НПВС, а при умеренной боли применяют внутрь или наружно, в виде гелей и мазей.
Необходимо отметить индивидуальную чувствительность больных к НПВС, в связи с этим при неэффективности оптимальных терапевтических доз одного препарата в течение нескольких дней может быть применен другой препарат, однако длительность применения одного препарата не должна превышать 10-14 дней. При применении неселективных НПВС (независимо от пути введения) целесообразно назначение ингибитора протонной помпы [2].
Традиционно с НПВС назначают витамины группы В, которые способны потенцировать эффекты анальгетиков, что дает возможность снизить необходимые для адекватного обезболивания дозы и длительность введения НПВС, а также делает лечение более безопасным [9].
При выраженном напряжении мышц шеи рекомендовано назначение миорелаксантов.
При острой и подострой вертеброгенной боли в шее показаны лечебные блокады с введением местных анестетиков в сочетании с глюкокор-тикоидами. Осуществляют блокаду фасеточных суставов, наиболее пораженных мышц. Реже выполняют эпидуральные блокады, высокая эффективность которых отмечена в ряде исследований [7, 10-12].
Хроническая боль в шее требует индивидуального подхода. Лечение преимущественно направлено на расширение двигательных возможностей больного и включает главным образом немедикаментозные средства: мероприятия по снижению веса, лечебную гимнастику, мануальную терапию и массаж. Назначение антидепрессантов и противосудорожных препаратов оправданно при хронической боли и наличии невропатического компонента [5, 6].
Хирургическое вмешательство показано при компрессии спинного мозга (тазовые нарушения, спастический парез, нарушения чувствительности), появлении и нарастании пареза в зоне иннервации спинномозгового корешка, а также при резко выраженном болевом синдроме (при четких признаках радикулопатии и неэффективности в течение нескольких месяцев консервативного лечения). В большинстве случаев хирургическое вмешательство не имеет преимуществ перед консервативным лечением и в основном показано при острой компрессии спинного мозга [7, 10-12].
Для профилактики болей в шее рекомендуется избегать длительных неудобных фиксированных положений головы, важно правильно организовать рабочее место, избегать вибрации и рыв-ковых движений.
Литература
1. Левин О.С. Диагностика и лечение боли в шее и верхних конечностях // РМЖ. -2006. - № 9. - С. 713-718.
2. Левин О.С. Диагностика и лечение боли в шее и верхних конечностях // РМЖ. -2006. - № 9. - C. 713-719.
3. Левин О.С., Штульман Д.Р., Неврология. Справочник практического врача. - М.: Медпресс-информ, 2014. - С. 115-123
4. Подчуфарова Е.В., Алексеев В.В., Черненко О.А. и др. Вертеброгенная церви-кокраниалгия // Неврологический журнал. -2005. - № 4. - С. 44-48.
5. Подчуфарова Е.В., Яхно Н.Н. Боль в спине. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 368 с.
6. Douglass А., Bope E. Evaluation and Treatment of Posterior Neck Pain in Family Practice // J Am Board Fam Med 2004; 17(Suppl.1): S13-S22.
7. Eubank J.D. Cervical Radicu-lopathy:Nonoperative Management of Neck Pain and Radicular Symptoms // Am Fam Physic 2010; 81 (1): 33-40.
8. Guez D., Yildingsson C., Nilsson M., et al. The prevalence of neck pain // Acta Orthop. Scand., 2002; 73: 455-459.
9. Khan T.A., Ahmad A., Haider I.Z. Treatment of acute lumbago; low dose diclofenac sodium with vitamin-B complex compared with diclofenac alone // Professional Med J., 2008; 15: 440-444.
10. Kolstad F., Leivseth G., Nygaard O.P. Transfo-raminal steroid injections in the treatment of cervical radiculopathy. A prospectiveoutcome study // Acta Neurochir (Wien), 2005; 147 (10): 1065-70.
11. Manchikanti L., Singh V., Falco FJ. et al. Comparative outcomes of a 2-year follow-up of cervical medial branch blocks in management of chronic neck pain: a randomized, doubleblind controlled trial // Pain Physic, 2010; 13 (5): 437-50.
12. Valle J.N., Feydy A., Carlier R.Y еt а!. Chronic cervical radiculopathy: lateralapproach peri-radicular corticosteroid injection // Radiology, 2001; 218 (3): 886-92.
Pain in the neck-shoulder region: diagnosis and treatment
T.K. Kulua
Department of neurology, Russian medical Academy of postgraduate education
Centre for extrapyramidal diseases of the nervous system
Neck pain is one of the most frequent grievances against 60-75 % of the adult population throughout life. With age, the frequency of pain in the cervical spine increases, and most often pain, this localization affects women. Despite the fact that the cervical spine is most prone to injury and degenerative changes, is not the only causes of pain in the neck that requires a differential diagnosis.
Keywords: neck pain, cervicalgia, vertebral pain.
со
о
CN
CN oi
