CC BY
250
А.И. ИСАЙКИН, к.м.н., Е.Ю. СУСЛОВА
Кафедра нервных болезней и нейрохирургии Первого Московского медицинского университета им. И.М. Сеченова
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ
БОЛИ В ШЕЙНОМ ОТДЕЛЕ
В статье обсуждаются причины возникновения неспецифической боли в шейном отделе, алгоритм диагностики и современные подходы к терапии. Отмечаются преимущества использования трансдермаль-ных лекарственных форм нестероидных противовоспалительных средств.
Ключевые слова:
цервикалгия
цервикокраниалгия
цервикобрахиалгия
нестероидные противовоспалительные средства диклофенак
трансдермальные терапевтические системы
Боль в шее в течение жизни испытывают 70-75% людей, ежедневно 10-25% населения отмечает боль в шейном отделе. С возрастом риск возникновения болей в шейной области увеличивается, чаще страдают женщины, боль в 26-30% случаев носит рецидивирующий характер [2, 3, 11, 12, 29]. В США выплаты по больничным листам, связанным с болями в шее, уступают лишь выплатам, связанным с поясничными болями. В Швеции на долю болей в шейно-плечевой области приходится 18% от всех выплат, связанных с временной нетрудоспособностью [11].
В 95% случаев боль в шее не связана с серьезной патологией и заканчивается полным выздоровлением, но в 10% случаев происходит хронизация болей, которая влечет за собой необходимость длительного серьезного лечения [7, 12]. При хронических болях большое значение имеет психогенный фактор [4, 7, 12]. В ряде случаев боль в шее может быть проявлением серьезного заболевания [2, 11, 12].
С возрастом риск возникновения болей в шейной области увеличивается, чаще страдают женщины, боль в 26-30% случаев носит рецидивирующий характер
Основываясь на десятилетнем опыте, рабочая группа по изучению боли в шее Канадского университета Британской Колумбии (The Neck Pain Task Force (NPTF)) выделила 4 степени тяжести болей в шее:
1. Боль в шее без явной патологии шейного отдела, незначительно влияющая на дневную активность.
2. Боль в шее без явной патологии, ограничивающая повседневную активность.
3. Боль в шее, сопровождающаяся клиникой радикулопатии.
4. Боль в шее с признаками тяжелой патологии шейного отдела (травма, опухоли и т. п.).
ПРИЧИНЫ ВОЗНИКНОВЕНИЯ БОЛЕЙ В ШЕЕ
Наиболее часто встречается неспецифическая («механическая», аксиальная) боль в шее. Часто точную причину или происхождение боли определить не представляется возможным. Она может быть следствием незначительных деформаций и растяжения связок шеи. Плохая осанка может также быть причиной возникновения боли. Она может быть спровоцирована неловким движением, локальным переохлаждением, длительным вынужденным положением головы, с перенапряжением шейных мышц и блокированием фасеточных суставов, что часто является следствием повседневной деятельности пациента (например, офисные работники, которые сидят, склонившись над столом, в течение многих часов; неудобная поза во время сна; неправильное размещение монитора компьютера) [12, 29]. Неспецифические боли существенно ухудшают качество жизни, физические и ментальные функции, снижают успешность лечения сочетанных заболеваний [20].
Большую роль в развитии болей в шейном отделе придают травмам, в т. ч. хлыстовым [7, 11, 12]. Другие причины боли в шейной области:
■ спондилез и спондилоартроз,
■ грыжа межпозвоночного диска,
■ небольшие переломы позвоночника вследствие осте-опороза,
■ стеноз (сужение позвоночного канала),
■ диффузный идиопатический скелетный гиперостоз,
■ инфекционное поражение позвоночника (остеомиелит, абсцесс),
■ опухолевое (в т. ч. метастатическое) поражение шейного отдела позвоночника,
■ хронические нагрузки на мышцы и сухожилия шеи,
■ мышечная дистония,
■ врожденные аномалии (болезнь Киммельстила - Уиль-сона, гипоплазия зуба аксиса и др.),
■ заболевания соединительной ткани (наиболее часто ревматоидный артрит с подвывихами в атланто-аксиаль-ном сочленении),
■ расслоение позвоночных или сонных артерий,
■ инфекционные заболевания (эпидемический паротит, менингит, энцефалит, полиомиелит),
■ отраженные боли при заболеваниях внутренних органов, например при стенокардии, эзофагите, тиреоидите,
■ другие заболевания, такие как фибромиалгия, психогенные боли [4, 11, 12].
Повышенную настороженность, требующую исключения серьезной патологии, следует проявлять, если [11, 12]:
■ боль в шее развивается на фоне таких заболеваний, как ревматоидный артрит, СПИД или онкологическое заболевание,
■ боль усугубляется с течением времени,
■ боль иррадиирует в руку, сопровождается слабостью или неловкостью руки, онемением,
■ пульсирующая боль возникает у пациентов с признаками мезенхимально-сосудистой дисплазии после физических нагрузок, избыточных движений в шейном отделе,
■ имеется резкая потеря веса,
■ отмечается неясная лихорадка,
■ наблюдаются изменение походки или тазовые нарушения,
■ имеется травма в анамнезе,
■ боль не провоцируется движениями в шейном отделе. При клиническом анализе необходимо учитывать анатомические особенности шейного отдела позвоночника, который составляет с другими отделами позвоночника единую анатомо-физиологическую систему, однако имеет большое своеобразие, проявляющееся:
1) в наличии костного канала для позвоночной артерии, образованного отверстиями в поперечных отростках шейных позвонков;
2) отсутствии дисков в верхнем шейном отделе;
3) особом строении 1-го и 2-го шейных позвонков;
4) наличии особых унковертебральных суставов;
5) большой подвижности с преобладанием в верхнем шейном отделе ротационных, а в нижнем шейном отделе флексионно-экстензионных движений;
6) относительно узком позвоночном канале, в котором располагается спинной мозг с питающими его сосудами. Источниками боли в шейном отделе позвоночника
могут быть:
1) фасеточные (межпозвоночные) суставы, фиброзное кольцо, связки, периост;
2) мышцы и сухожилия;
3) корешки и нервные стволы;
4) позвоночные артерии.
Наиболее часто причиной боли (по данным разных авторов, от 36 до 67%) является неспецифическое поражение межпозвоночных суставов - фасеточных суставов (т. н. функциональные блоки) [2-4, 15].
Боль в шее называется цервикалгией, при иррадиации в голову - цервикокраниалгией, при иррадиации боли в руку - цервикобрахиалгией.
ЦЕРВИКАЛГИЯ
При неспецифической цервикалгии пациенты жалуются на боль в шейном отделе, как правило, умеренной
интенсивности, усиливающуюся при движениях или в определенном положении (что соответствует 1-2-й степени тяжести). Нередко имеется ограничение подвижности, с вынужденным положением головы по типу острой кривошеи. Боль может распространяться на плечо и руку или основания черепа. При обследовании выявляется: верте-бральный синдром в виде изменения нормальной конфигурации позвоночника, ограничение подвижности в пораженных сегментах, болезненность при пальпации фасеточных суставов и связок. Отмечается миогенный (мышеч-но-тонический и миофасциальный) синдром в виде напряжения шейных мышц, болезненности их при пальпации, локальных уплотнений, пальпация которых приводит к распространению боли по ходу миотома, с воспроизведением типичного паттерна боли (триггерные точки).
В большинстве случаев боль проходит в течение нескольких дней, реже - недель.
В США выплаты по больничным листам, связанные с болями в шее, уступают лишь выплатам, связанным с поясничными болями. В Швеции на долю болей в шейно-плечевой области приходится 18% от всех выплат, связанных с временной нетрудоспособностью
ЦЕРВИКОКРАНИАЛГИЯ
Одним из распространенных рефлекторных синдромов является цервикогенная головная боль (ЦГБ), относящаяся к вторичным головным болям. Отмечается выраженный полиморфизм клинической картины, возможно «маскирование» других типов головной боли, например мигрени. Боль локализуется в шейной и затылочной области, как правило, односторонняя, иррадии-рует в лобно-орбитальную зону, висок, ухо; усиливается или вызывается движениями или длительным пребыванием в одной позе. Боль имеет тупой, ломящий, а иногда колющий, рвущий или пульсирующий характер. Интенсивность - низкая или средняя. Имеется тенденция к хронизации. Редко наблюдаются и сопутствующие симптомы: фоно- или фотофобия, конъюнктивальная инъекция, тошнота, рвота [2, 3]. Характерны ограничение объема движений в шейном отделе позвоночника, болезненность шейных мышц, изменения мышечного тонуса или реакция на пассивное или активное их растяжение. Обычно цервикогенные боли сочетаются с наличием функционального блока на верхнем шейном уровне. Частой причиной цервикогенных головных болей является синдром нижней косой мышцы - спаз-мированная мышца может сдавливать проходящей под ней сосудисто-нервный пучок (сегмент позвоночной артерии, с периартериальным симпатическим сплетением, затылочные нервы), типично развитие парестезий в волосистой части головы, иногда возникает боль при причесывании. Стимуляция шейных структур вызывает боль, анестезия их - ее уменьшает [3, 4].
ЦЕРВИКОБРАХИАЛГИЯ
При развитии дегенеративных изменений в межпозвоночных дисках (средних и нижних), в соответствующих позвоночных сегментах развиваются сопутствующий спондилоартроз и, что особенно важно, унковертебраль-ный артроз. Костные разрастания суживают межпозвоночное отверстие, поэтому на шейном уровне корешки чаще сдавливаются не за счет грыжи диска в эпидураль-ном пространстве, как это имеет место в поясничном отделе, а в самом межпозвоночном отверстии. При движениях в шейном отделе позвоночника происходит трав-матизация корешка и его оболочек. Возникает отек сдавленного корешка, в нем развиваются реактивные асептические воспалительные явления.
При неспецифической цервикалгии пациенты
жалуются на боль в шейном отделе,
как правило, умеренной интенсивности,
усиливающуюся при движениях
или в определенном положении
(что соответствует 1-2-й степени тяжести)
Компрессия корешка сопровождается болями, нередко простреливающего, жгучего характера, иррадиирую-щими из шеи в руку по ходу иннервации данного корешка. Боли усиливаются при движении, покашливании, перкуссии на уровне компрессии. Они уменьшаются при определенных положениях шеи и руки (чаще при заведении ее за голову), которые пациенты интуитивно находят. Указанный болевой паттерн сопровождается слабостью при выполнении движений, контролируемых заинтересованными мышцами, их гипотрофией, выпадением рефлексов, чувствительными расстройствами в зоне соответствующего корешка (3-я степень по классификации NPTF) [8]. По данным крупных исследований, при радикулопа-тии у 99% пациентов имеется боль в руке, у 85% - сенсорный дефицит, у 79% - боли в шее, у 71% - выпадение рефлексов, у 68% - двигательный дефект, у 52% - боль в лопаточной области [12].
Корешковое поражение часто путают с синдромом верхней апертуры. Верхняя апертура грудной клетки образована передней и средней лестничными мышцами, 1-м ребром, ключицей, а снизу ограничена сухожилием малой грудной мышцы. Клиническая картина синдрома верхней апертуры грудной клетки обусловлена миофасциальными болями (при вовлечении лестничных мышц и малой грудной) и признаками раздражения или компрессии стволов плечевого сплетения, реже подключичной вены и артерии. Боль локализуется в плече, по локтевой поверхности предплечья и кисти. Характерно усиление болей в горизонтальном положении, и особенно во сне. Возможно изменение окраски (цианоз) и пастозность руки, связанные со сдавле-нием подключичной вены. Сдавление нижних стволов сплетения может вызывать преходящую слабость кисти. Диагностическое значение имеет проба Аддсона: сниже-
ние наполнения пульсовой волны на лучевой артерии и воспроизведение боли при повороте головы в больную сторону в сочетании с подниманием подбородка и глубоким вдохом. Характерны повторные усиления боли после двигательных нагрузок. Пальпация триггерных точек вызывает иррадиацию болей в грудь, плечо, кисть, лопатку, межлопаточную область. При вовлечении малой грудной мышцы боли и парестезии локализуются в передней дельтовидной, подключичной областях, по передней поверхности грудной клетки, в лопатке, нередко в руке. Мышца на ощупь плотная и болезненная. Возможны двигательные нарушения и расстройства чувствительности в ^^ пальцах руки, боль по локтевой поверхности, ограниченны отведение, сгибание плеча, иногда - разгибание [3].
ШЕЙНАЯ (ЦЕРВИКАЛЬНАЯ) МИЕЛОПАТИЯ
Цервикальной миелопатии соответствует 4-я степень по классификации NPTF. На шейном уровне компрессии могут подвергаться не только корешки и их артерии, но и спинной мозг (с его сосудами). Компрессия спинного мозга возможна за счет задней грыжи межпозвоночного диска или задних остеофитов, особенно у лиц с узким позвоночным каналом. Возможна хроническая ишемия спинного мозга - миелопатия, которая расценивается как редкое заболевание. Миелопатия чаще наблюдается у мужчин старше 50 лет. Заболевание начинается постепенно, в течение 1-2 лет. При этом наиболее часто страдают передние рога и вентральные отделы боковых столбов с пирамидными путями. Смешанный (спастический и атрофический) парез рук и спастический парез ног при спондилогенной шейной миелопатии обычно дополняются нарушением глубокой чувствительности в ногах, образуя классическую триаду болезни. Болевой синдром в этих случаях обычно предшествует развитию миелопатической симптоматики [11].
ХЛЫСТОВАЯ ТРАВМА
Хлыстовая травма (ХТ) - частая причина острой и подострой боли в шее. Возникает в результате передачи энергии ускорения/замедления на шейный отдел. Чаще всего ХТ происходит при дорожно-транспортных происшествиях, но может произойти в результате других причин, например при нырянии. Согласно Квебекской классификации ХТ выделяют 4 степени тяжести: I - включает общие, неспецифические жалобы на дискомфорт в области шеи, такие как боль, тугоподвижность; II - включает в себя уже перечисленные жалобы плюс ограниченность движения; III - включает в себя жалобы от I и II степени плюс неврологические знаки; IV - включает в себя жалобы предыдущих классов плюс перелом или вывих и находится в компетенции травматологов и нейрохирургов [12]. Прогноз зависит от степени тяжести: по некоторым данным, у 55% госпитализированных с хлыстовой травмой в отделение травматологии сохранялись резидуальные явления в среднем в течение 17 мес. Чаще всего это были боли в шейном отделе, головные и корешковые боли [11].
ОБСЛЕДОВАНИЕ
Согласно рекомендации NPTF обследование пациентов с 1-й или 2-й степенью тяжести может быть ограничено сбором анамнеза, включая скрининг на наличие «красных флажков», физикальным обследованием, исследованием неврологического статуса (для исключения радикулопатии и миелопатии).
При обследовании пациентов с болями в шее важнейшее значение имеет анализ жалоб и анамнеза для исключения серьезной патологии. Нейроортопедическое обследование позволяет определить основной источник боли путем оценки изменений нормальной конфигурации позвоночника, ограничения подвижности в пораженных сегментах, состояния мышц и связок, появления типичного болевого паттерна при движениях.Стандартное неврологическое обследование проводят для выявления поражение корешков и спинного мозга [5, 11].
Дополнительные методы обследования показаны при подозрении на наличие серьезной патологии, компрессионных синдромов, травм шейного отдела в анамнезе (в т. ч. т. н. «мягких»), если планируется проведение мануальной терапии, нейрохирургического вмешательства и при неэффективности лечения [12].
Рентгенография шейного отдела, которую традиционно проводят практически всем больным, имеет не очень высокую информационную ценность и нужна в основном для исключения опухолевого поражения позвоночника, спондилита, травм, спондилолистеза и остеопороза. Выявление рентгенологических признаков остеохондроза не имеет важного клинического значения, т. к. их можно обнаружить у подавляющего большинства лиц зрелого и пожилого возраста. С другой стороны, у молодых лиц с грыжей диска рентгенологических изменений может и не быть [3, 4, 12].
Функциональная рентгенография проводится для выявления нестабильности позвоночника и скрытых смещений позвонков (листезов). Снимки делаются в положении крайнего сгибания и разгибания. Она особенно показана при травмах в анамнезе и выявлении гипермобильности при нейроортопедическом обследовании.
Доказана эффективность мануальной терапии при различных вариантах шейных болей, однако многое определяется профессионализмом мануального терапевта
Верифицировать грыжу диска можно с помощью компьютерной томографии (КТ), магнитно-резонансной томографии (МРТ) или миелографии. КТ и МРТ особенно важны при появлении признаков сдавления корешков или спинного мозга. При использовании МРТ несколько лучше видны грыжи диска и состояние спинного мозга, по данным КТ (в т. ч. с эффектом 3Э-реконструкции) лучше оценивается состояние костных структур. Диагностическое значение миелографии за последние
годы резко снизилось, но ее иногда проводят в рамках предоперационной диагностики.
К методам вспомогательной функциональной диагностики, при наличии компрессионных синдромов, относятся электронейромиография (ЭНМГ) и метод исследования вызванных потенциалов.
При подозрении на наличие соматической патологии проводят тщательное соматическое обследование.
ЛЕЧЕНИЕ
При отсутствии серьезной патологии прогноз в целом благоприятный - в большинстве случаев происходит полное восстановление, которое иногда (особенно при радикулопатии) затягивается на несколько недель или месяцев. Даже при наличии радикулопатии выздоровление наступает в 70-90% случаев без применения хирургического вмешательства [11]. Лечение должно быть направлено на ускорение регресса симптомов, предупреждение хронизации болевого синдрома и дальнейших обострений [4, 12]. Наиболее распространенной шкалой для оценки результатов лечения является Neck DisadiLity Index, который включает 10 пунктов, 7 из которых относятся к повседневной двигательной активности; каждый пункт оценивается в 5 баллов, чем больше индекс, тем выше степень инвалидизации [11].
В остром периоде, при наличии интенсивных болей, компрессионных синдромов показана кратковременная иммобилизация шейного отдела, предпочтительнее с использованием индивидуально подобранной шины Шанца. В последующем рекомендуется ранняя постепенная мобилизация, постизометрическая релаксация, лечебная гимнастика, массаж. При определении интенсивности нагрузки необходимо учитывать остроту болевых ощущений. В подострой и хронической фазе особенно важны физические методы, прежде всего лечебная гимнастика, массаж. Рекомендуются медленные упражнения, особенно в режиме постизометрической релаксации, следует избегать быстрых вращательных движений головой, «накачивания» шейных мышц [6, 13, 28].
Доказана эффективность мануальной терапии при различных вариантах шейных болей, однако многое определяется профессионализмом мануального терапевта. Показано преимущество методов мануальной терапии в кратковременном и долговременном положительном влиянии на параметры боли, трудоспособности, подвижности в шейном отделе, общего самочувствия, удовлетворенности лечением у пациентов с острыми и хроническими болями в шейном отделе в сравнении с традиционной физиотерапией и гимнастикой [21, 30, 31].
При хроническом болевом синдроме необходим комплексный психофизиологический подход, учитывающий значение как периферических, так и психологических факторов в происхождении боли. Традиционно применяются различные виды физиотерапевтического лечения: иглорефлексотерапия, различные виды электротерапии, тепловые и холодовые процедуры, ультразвуковые (включая ударно-волновую терапию) и электромагнитные
методы лечения, однако эффективность их применения не доказана. Несколько большую эффективность была получена при использовании чрескожной электростимуляции, пульсовой электромагнитной стимуляции и повторной магнитной стимуляции [23]. В большинстве рекомендаций отмечается неэффективность вытяжения шейного отдела [2, 4, 14, 18, 19].
В остром периоде, при наличии интенсивных болей, компрессионных синдромов показана кратковременная иммобилизация шейного отдела, предпочтительнее с использованием индивидуально подобранной шины Шанца
Препаратами первой линии для лечения острой боли в шее являются парацетамол и нестероидные противовоспалительные средств (НПВС) [7, 12, 19]. Возможно использование большой дозы (от 2 до 4 г/сут) парацетамола. Из-за опасности развития тяжелых поражений печени с осторожностью следует использовать парацетамол у пожилых пациентов, при сопутствующем алкоголизме опасно сочетание с антиконвульсантами и НПВС [1, 12].
«Золотым стандартом» НПВС является диклофенак (Вольтарен). В настоящее время перспективным направлением является использование трансдермальных лекарственных форм НПВС. В этом случае действующее лекарственное вещество вводится в организм не инвазивно и не перорально, а именно через саму кожу, благодаря ее резорбционной функции - способности «впитывать» в себя различные вещества. «Классические» трансдермаль-ные терапевтические системы обеспечивают доставку действующего вещества через кожу в системный кровоток с последующим развитием терапевтического эффекта (таковы, например, пластыри Экселон, который применяется у пациентов с деменцией, и Ньюпро, используемый для лечения болезни Паркинсона). Трансдермальные формы НПВС, напротив, призваны обеспечить попадание действующего вещества непосредственно к очагу воспаления, в области которого и наносится препарат, минуя системный кровоток. Это позволяет резко снизить риск развития побочных эффектов, в т. ч. осложнений со стороны ЖКТ, связанных с системным действием НПВС. К таким трансдермальным лекарственным формам НПВС относится пластырь Вольтарен. Пластырь многослойный. Первый слой представляет собой тонкую основу, изготовленную из полиэстера телесного цвета. На основу нанесен инертный клеящий матрикс, обеспечивающий адгезию пластыря (второй слой). Помимо обеспечения адгезии, второй слой является своеобразным депо диклофе-нака, который растворен в матриксе. Именно свойства матрикса обеспечивают постепенное высвобождение действующего вещества в течение суток. Второй слой закрыт прозрачной защитной пленкой, которую удаляют перед использованием. Пластырь имеет две дозировки (15 и 30 мг), действует в течение 24 ч и имеет благоприятный профиль переносимости.
К преимуществам трансдермальных систем относятся: быстрота начала эффекта, плавное достижение терапевтической концентрации и поддержание ее на постоянном уровне в течение длительного времени, отсутствие раздражения желудочно-кишечного тракта, возможность введения препаратов с активными элементами, которые болезненны при инъекционном способе введения, высокая приверженность пациентов к лечению. При трансдер-мальном введении концентрация препарата в глубоких тканях сравнима или даже превосходит концентрацию, которая достигается при пероральном приеме.Основными недостатками трансдермальных форм являются: риск возникновения местной кожной реакции замедляется, относительно медленное (по сравнению с инъекционным введением) начало действия. Трансдермальные формы НПВС могут быть альтернативным способом лечения при невозможности применения пероральных форм, они практически не обладают системным действием, реже вызывают побочные эффекты [27]. В Кохрановском обзоре при анализе 47 адекватно проведенных исследований с использованием различных трансдермальных форм НПВС в когорте из 3 455 пациентов с острыми скелетно-мышечными болями была показана высокая эффективность данных форм, с уменьшением боли на 50% и более в период лечения от 6 до 14 дней. Местное применение диклофенака, ибупрофена, кетопрофена и пироксикама показало сходную эффективность препаратов, в то же время использование индометацина и бензидамина не отличалось от плацебо. Побочные эффекты встречались очень редко, местное раздражающее действие на кожу было невыраженным и быстропроходящим и не отличалось от использования плацебо [26].
Может быть рекомендован короткий курс миорелак-сантов в монотерапии или в комбинации с НПВС. Миорелаксанты не рекомедуют в острой фазе хлыстовой травмы, в связи с недоказанной эффективностью [7, 12]. Для купирования интенсивного болевого синдрома при острых болях и неэффективности препаратов первой линии возможно кратковременное использование опи-оидов [7, 12, 19, 30]. Назначение антидепрессантов и противоэпилептических препаратов оправданно, соответственно, при хронических болях и наличии невропатического компонента [7, 12].
«Золотым стандартом» НПВС является диклофенак (Вольтарен). В настоящее время перспективным направлением является использование трансдермальных лекарственных форм НПВС
При острых и подострых вертеброгенных болях в шее проводятся лечебные блокады с введением местных анестетиков в сочетании с глюкокортикоидами. Блокады целесообразно вводить максимально близко к основному источнику боли, определенному при нейроортопедиче-ском обследовании. Проводят блокады фасеточных суста-
вов, наиболее пораженных мышц. Реже делают эпидураль-ные блокады, которые показали высокую эффективность в ряде исследований [14, 18, 19, 22]. Эпидуральные блокады лучше проводить под контролем нейровизуализации, но даже при этом бывают серьезные осложнения [9, 22]. По данным системного обзора эффективность ботулотоксина при хронических болях в шее, в т. ч. при церикокраниалгии, не была доказана [24]. Имеются данные об эффективности высокочастотной фасетотомии [15].
Хирургическое вмешательство показано при симптомах сдавления спинного мозга (тазовые нарушения, спастический парез, нарушения чувствительности), при появлении и нарастании пареза в зоне иннервации спинномозгового корешка, а также при резко выраженном болевом синдроме (при четких признаках радикулопатии и неэффективности в течение нескольких месяцев всего арсенала консервативного лечения) [5, 14, 18, 19]. Оперативное вмешательство не имеет явных преимуществ
перед консервативным лечением даже при болях в шее, сопровождавшихся явлениями радикулопатии и миелопа-тии; оно наиболее показано в случаях острой компрессии спинного мозга [34].
Профилактика шейных болей сводится к избеганию длительных, неудобных, фиксированных положений головы, важна эргономичная организация рабочего места, особенно офисных работников (в т. ч. с правильной установкой экранов монитора), избегание вибрации и рывковых движений, передающихся с рук на шею. Целесообразно чередование труда и отдыха, во время которого возможен самостоятельный массаж наиболее напряженных мышц шеи, гимнастика в медленном режиме и постизометрическая релаксация [18, 35]. Хорошим простым методом лечения и профилактики (особенно при утренних болях в шее) является использование ортопедических подушек, которые подбираются строго индивидуально.
Статья публикуется при поддержке ООО «Новартис Консьюмер Хелс»
NR15VT0159-апрель 2015
ЛИТЕРАТУРА
1. Алексеев В.В. Неврологические аспекты диагностики и лечения острых вертеброгенных болевых синдромов. Consilium medicum, 2008, 1: 56-63
2. Левин О.С. Диагностика и лечение боли в шее и верхних конечностях. Русский медицинский журнал, 2006, 9: 713-718.
3. Подчуфарова Е.В., Алексеев В.В., Черненко ОА., Матхаликов Р.А. Вертеброгенная цервикокрани-алгия. Неврологический журнал, 2005, 4: 44-48.
4. Подчуфарова Е.В., Яхно Н.Н. Боль в спине. М.: Гэотар-медиа, 2010: 368.
5. Basho R, BhaLLa A, Wang JC. Neck pain from a spine surgeon's perspective. Phys Med Rehabil Clin N Am., 2011, 22(3): 551-555.
6. Bertozzi L, Gardenghi I, Turoni F. Effect of therapeutic exercise on pain and disabiLity in the management of chronic nonspecific neck pain: systematic review and meta-analysis of randomized trials. Phys Ther., 2013, 93(8): 1026-36.
7. Binder A. Neck pain. BMJ 2008 August 4.1103
8. Bogduk N. The anatomy and pathophysiology of neck pain. Phys Med Rehabil Clin N Am. 2011 Aug, 22(3): 367-82.
9. Candido KD, Knezevic N. Cervical epidural steroid injections for the treatment of cervical spinal (neck) pain. Curr Pain Headache Rep. 2013 Feb, 17(2): 314
10. Casey E. Natural history of radiculopathy. Phys Med Rehabil Clin N Am. 2011 Feb, 22(1): 1-5. Epub 2010 Dec 3.
11. ChiLds J, CLeLand J, ELLiot J Neck pain: CLinicaL practice Guidliness Linked to the international classification. J. Orthop. sports Phys. Ther. 2008, 38(9) A31-34.
12. Douglass А, Bope E. Evaluation and Treatment of Posterior Neck Pain in Family Practice. J Am Board Fam Med, 2004, 17, 1: 13-22.
13. Dreisinger TE. Exercise in the Management of Chronic Back Pain. Ochsner J. 2014 Spring, 14(1): 101-107.
14. Eubank JD. Cervical Radiculopathy: Nonoperative Management of Neck Pain and Radicular Symptoms. Am Fam Physician. 2010, 81(1): 33-40.
15. Falco FJ, Manchikanti L, Datta S et al. Systematic review of the therapeutic effectiveness of cervical facet joint interventions: an update. Pain Physician. 2012 Nov-Dec, 15(6): E839-68.
16. Folzer E, Gonzalez D, Singh R, Derendorf H. Comparison of skin permeability for three diclofenac topical formulations: an in vitro study. Pharmazie. 2014 Jan, 69(1): 27-31.
17. Gross A, Forget M, St George K et al. Patient education for neck pain. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Mar 14, 3: CD005106.
18. Gross AR, Goldsmith C, Hoving JL et al. Conservative management of mechanical neck disorders: a systematic review. J Rheumatol.
2007 May, 34(5): 1083-102. Epub 2007 Jan 15.
19. Guzman J, Haldeman S, Carroll LI. Clinical practice implications of the Bone and Joint Decade 2000-2010 Task Force on Neck Pain and Its Associated Disorders: from concepts and findings to recommendations. Spine (Phila Pa 1976). 2008 Feb 15, 33(4 Suppl): 199-213.
20. Hartvigsen J, Natvig B, Ferreira M. Is it all about a pain in the back? Best Pract Res Clin Rheumatol. 2013, 27(5): 613-23.
21. Hurwitz EL, Carragee EJ, van der Velde G et al. Treatment of neck pain: noninvasive interventions: results of the Bone and Joint Decade 2000-2010 Task Force on Neck Pain and Its Associated Disorders. Spine (Phila Pa 1976).
2008 Feb 15, 33(4 Suppl): 123-52.
22. Kolstad F, Leivseth G, Nygaard OP. Transforaminal steroid injections in the treatment of cervical radiculopathy. A prospective outcome study. Acta Neurochir (Wien). 2005, 147(10): 1065-1070.
23. Kroeling P, Gross A, Graham N et al. Electrotherapy for neck pain. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Aug 26, 8: CD004.
24. Langevin P, Peloso PM, Lowcock J, Botulinum toxin for subacute/chronic neck pain. Cochrane Database Syst Rev. 2011 Jul 6(7).
25. Manchikanti L, Singh V, Falco FJ, Cash KA, Fellows B. Comparative outcomes of a 2-year follow-up of cervical medial branch blocks in management of chronic neck pain: a randomized, double-blind controlled trial. Pain
Physician. 2010 Sep-Oct, 13(5): 437-50.
26. Massey T, Derry S, Moore RA, McOuay HJ. Topical NSAIDs for acute pain in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2010 Jun 16 (6): CD007402.
27. McCarberg B, D'Arcy YOptions in topical therapies in the management of patients with acute pain. Postgrad Med. 2013 Jul, 125(4 Suppl 1): 19-24.
28. O'Riordan C, Clifford A, Van De Ven P, Nelson J. Chronic Neck Pain and Exercise Interventions: Frequency, Intensity, Time, and Type Principle. Arch Phys Med Rehabil. 2013 Dec 12. pii: S0003-9993(13)01222-7.
29. Paksaichol A, Janwantanakul P, Purepong N, Pensri P, van der Beek AJ. Office workers' risk factors for the development of non-specific neck pain: a systematic review of prospective cohort studies. Occup Environ Med. 2012 Sep, 69(9): 610-8.
30. Pangarkar S, Lee PC Conservative treatment for neck pain: medications, physical therapy, and exercise. Phys Med Rehabil Clin N Am. 2011 Aug, 22(3): 503-20.
31. Schroeder J, Kaplan L, Fischer DJ, Skelly AC. The Outcomes of Manipulation or Mobilization Therapy Compared with Physical Therapy or Exercise for Neck Pain: A Systematic Review. Evid Based Spine Care J. 2013 Apr, 4(1): 30-41.
32. Teichtahl AJ, McColl G. An approach to neck pain for the family physician. Aust Fam Physician. 2013 Nov, 42(11): 774-7.
33. Valle JN, Feydy A, Carlier RY et al. Chronic cervical radiculopathy: lateral-approach periradicu-lar corticosteroid injection. Radiology. 2001, 218(3): 886-892.
34. van Middelkoop M, Rubinstein SM, Ostelo R, van Tulder MW, Peul W, Koes BW, Verhagen AP. Surgery versus conservative care for neck pain: a systematic review. Eur Spine J. 2013 Jan, 22(1): 87-95.
35. Verhagen AP, Bierma-Zeinstra SM, Burdorf A. Conservative interventions for treating work-related complaints of the arm, neck or shoulder in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2013, 12 (12): CD008742.
