CC BY
38
клинические исследования
УДК 616.36-006.6-085.84
радиочастотная аблация злокачественных опухолей печени в клинической практике
М. Ф. Заривчацкий, Е. Д. Каменских *, И. Н. Мугатаров
Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е. А. Вагнера, г. Пермь, Россия
radio-frequency ablation of malignant hepatic tumors
IN CLINICAL PRACTICE
M. F. Zarivchatsky, E. D. Kamenskikh, I. N. Mugatarov
Perm State Academy of Medicine named after Academician E. A. Wagner, Perm, Russia
цель. Улучшение результатов лечения больных первичным и метастатическим раком печени, оценка непосредственных и ближайших результатов проведения радиочастотной аблации (РЧА) злокачественных опухолей печени.
материалы и методы. Изучена эффективность метода РЧА у 30 пациентов со злокачественными новообразованиями печени. В предоперационном периоде выполняли стандартные клинические и биохимические исследования, а также определение карбогидратного антигена 19—9, карциноэмбрионального антигена и альфа-фетопротеина. Применяли электрохирургический аппарат для РЧА Radionics Cool-Tip® Ablation System. Основным критерием радикальности процедуры считали превышение размеров опухоли зоной аблации на 1—1,5 см с каждой стороны. В послеоперационном периоде объем деструкции определяли по данным компьютерной томографии, а также магнитно-резонансной томографии с внутривенным контрастированием. Медиана сроков наблюдения составила 9,5 мес. (от 1 до 27 мес.). результаты. Среди пациентов со злокачественными новообразованиями печени диагностировано 7 (23,3%) случаев гепатоцеллюлярной карциномы, 20 (66,7%) — метастазов колоректального рака, по 1 случаю метастазов рака шейки матки, рака желчного пузыря и рака легких. Всего было выполнено 45 сеансов РЧА. В первые двое суток после проведения РЧА у 23,3% пациентов зарегистрирован подъем температуры тела до 38°С. Все пациенты отмечали умеренную болезненность в правом подреберье и эпигастрии в течение первых 3—5 суток. В раннем послеоперационном периоде отмечено транзитор-ное повышение аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы, а также показателей щелочной фосфатазы в среднем в течение 7 суток. В раннем послеоперационном периоде гнойных осложнений и летальных исходов не было. Через 12 месяцев с момента первой процедуры при ультразвуковом исследовании и компьютерной томографии роста очагов, подвергнутых РЧА, не отмечалось. 6 пациентам проведены повторные сеансы РЧА очаговых образований печени через 3—11 месяцев в связи с большими размерами первичного очага или вновь выявленными метастазами печени. Кумулятивная выживаемость в течение первого года составила 88,2±7,9%, двухлетняя — 68,0±14,1%.
© Коллектив авторов, 2012 e-mail: kamenskikhed@rambler.ru тел. 8 (342) 263 33 32
[Каменских Е. Д. (* контактное лицо) — ассистент кафедры хирургических болезней медико-профилактического факультета с курсом гематологии и трансфузиологии ФПК и пПС; Заривчацкий М. Ф. — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой хирургических болезней медико-профилактического факультета с курсом гематологии и трансфузиологии фПк и пПС; Мугатаров И. Н. — кандидат медицинских наук, ассистент кафедры хирургических болезней медико-профилактического факультета с курсом гематологии и трансфузиологии фПк и ППС].
выводы. Радиочастотная аблация является оптимальным методом лечения пациентов с нерезектабель-ными злокачественными опухолями печени, имеет малую частоту осложнений и позволяет увеличить, при соблюдении показаний, продолжительность жизни пациентов. Перспективно рассмотрение радиочастотной аблации в качестве составной части комбинированного и комплексного методов лечения опухолей печени.
Ключевые слова. Рак печени, радиочастотная аблация опухолей печени, первичный рак печени, метастазы колоректального рака в печень.
Aim. To improve the results of treatment of patients with primary and metastatic hepatic cancer, to assess the direct and nearest results of radio-frequency ablation (RFA) of malignant hepatic tumors. Materials and methods. Efficiency of using RFA method was studied in 30 patients with malignant neoplasms of the liver. During the preoperative period, standard clinical and biochemical investigations were carried out and carbohydrate antigen 19—9, carcinoembryonic antigen and alpha-fetoprotein were determined. Electrosurgical RFA device Radionics Cool-Tip® Ablation System was applied. Basic criterion of procedure efficiency was the 1—1,5 cm ablation zone excess over the tumor sizes from each side. In the postoperative period, destruction volume was assessed by the data of computer tomography as well as magnetic resonance tomography with intravenous contrasting. The follow-up observation median was 9,5 months (from 1 to 27 months).
Results. Among patients with malignant hepatic neoplasms there were diagnosed 7 (23,3%) cases of hepatocellular carcinoma, 20 (66,7%) — colorectal cancer metastases, 1 case for each — uterine cervix, bladder and pulmonary cancer metastases. All in all, 45 RFA courses were carried out. During the first two days after RFA 23,3% of patients had a temperature rise up to 38°C. All patients had moderate pains in the right hypochondrium and epigastrium for the first 3—5 days. In the early postoperative period, transitory elevation of alanine aminotransferase, aspartate aminotransferase as well as alkaline phosphatase during 7 days (mean value) was noted. In the early postoperative period, no purulent complications and lethal outcomes were fixed. In 12 months after the first procedure, no growth of RFA-subjected foci was revealed by means of ultrasonic investigation and computer tomography. 3—11 months later, 6 patients had repeated RFA courses for focal hepatic neoplasms owing to large sizes of primary focus or newly detected hepatic metastases. Cumulative one-year survival was 88,2±7,9%, two-year — 68,0±14,1%.
Conclusion. Radio-frequency ablation is an optimal method of treatment of patients with unresectable malignant hepatic tumors; it has low complication rate and permits to increase patients' lifetime, if all indications are observed. Radio-frequency ablation used as a constituent part of combined and complex method of treatment of hepatic tumors is considered to be perspective.
Key words. Hepatic cancer, hepatic tumor radio-frequency ablation, primary hepatic cancer, hepatic metastases from colorectal cancer.
Введение
Актуальность проблемы лечения очаговых поражений печени связана с высоким уровнем заболеваемости, которая составляет для первичного рака печени в России — 3—5 человек на 100 тыс. населения, а метастатического — в 20—30 раз выше [1, 3]. Ме-тастазирование злокачественных опухолей в печень обнаруживается приблизительно у трети от общего количества онкологических больных и особенно часто возникает при первичной опухоли толстой кишки,
желудка, молочной железы, легких, поджелудочной железы.
Современные возможности системной химиотерапии позволяют увеличить медиану выживаемости, а также улучшить качество жизни пациентов, однако продолжительность жизни без хирургического лечения в редких случаях превышает пятилетний рубеж [4].
Терапия злокачественных новообразований печени требует выполнения единственного метода радикального лечения первичного и метастатического рака печени, позво-
ляющего добиться длительной выживаемости,— резекции органа, проведение которой, с одной стороны, сопровождается высокой травматичностью, с другой — не всегда возможно.
При злокачественном поражении печени операбельность не превышает 10—15% в связи со множественным поражением обеих долей, расположением узлов в так называемых нерезектабельных зонах, значительным снижением функциональных резервов печени или тяжелой сопутствующей соматической патологией. Ряд пациентов, осознавая тяжесть своего заболевания, отказываются от операции [2].
Таким образом, более 80% больных нуждаются в нехирургическом противоопухолевом воздействии
В последние 20 лет в хирургии произошла революция в связи с появлением и распространением минимально инвазивных методов лечения. Радиочастотная аблация (РЧА) стала общепринятым методом лечения небольших по размеру нерезектабельных злокачественных опухолей печени.
Цель исследования — улучшение результатов лечения больных первичным и метастатическим раком печени, оценка непосредственных и ближайших результатов проведения радиочастотной аблации злокачественных опухолей печени.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
С 2009 года по март 2012 года методом РЧА пролечено 30 пациентов со злокачественными новообразованиями печени.
Противопоказаниями для проведения РЧА опухолей печени являлись: наличие у пациента искусственного водителя ритма, цирроз печени класса С по Child — Pugh, некор-ригируемая коагулопатия, генерализация процесса, а также субкапсулярное располо-
жение опухоли с прилеганием к желчному пузырю, петле кишки, стенке желудка [5].
Мужчин было 17 (56,7%), женщин — 13 (43,3%). Возраст пациентов варьировал от 47 до 75 лет и составил в среднем 63,6±7,1 г.
С целью визуализации количества, размеров и локализации опухолевых очагов проводили ультразвуковое исследование (n=30), компьютерную томографию (n=28), в некоторых случаях — магнитно-резонансную томографию (n=3) органов брюшной полости. В предоперационном периоде выполняли стандартные клинические и биохимические исследования, а также определение карбо-гидратного (углеводного) антигена 19—9, карциноэмбрионального антигена и альфа-фетопротеина.
Морфологическая верификация диагноза путем чрескожной биопсии очаговых образований печени выполнена у всех пациентов с помощью ультразвуковой навигации.
Применяли электрохирургический аппарат для РЧА Radionics Cool-Tip® Ablation System. Основным критерием радикальности процедуры считали превышение размеров опухоли зоной аблации на 1—1,5 см с каждой стороны, что соответствует требованиям, предъявляемым к резекциям печени. В послеоперационном периоде объем деструкции определяли по данным компьютерной томографии, а также магнитно-резонансной томографии с внутривенным контрастированием. Очаг опухолевой ткани после воздействия РЧА визуализировался в виде слабоинтенсивной зоны без накопления контраста.
Медиана сроков наблюдения составила 9,5 мес. (от 1 до 27 мес.). Выживаемость оценивали методом Kaplan — Мeier.
Результаты и их обсуждение
Среди пациентов со злокачественными новообразованиями печени диагностировано 7 (23,3%) случаев гепатоцеллюлярной кар-
циномы, 20 (66,7%) — метастазов колорек-тального рака, по 1 случаю метастазов рака шейки матки, рака желчного пузыря и рака легких.
Всего было выполнено 45 сеансов РЧА. Количество сеансов варьировалось от 1 до 4. Во всех случаях выявлено интрапаренхима-тозное поражение печени.
Размеры опухолей колебались от 1 до 5 см. Поражение левой доли выявлено у 8 (26,7%) пациентов. В правой доле очаговые образования локализовались преимущественно в 5-м (6 чел.; 20%), 6-м (7 чел.; 23,3%) и 7-м (7 чел.; 23,3%) сегментах.
У 3 пациентов РЧА выполнена интраопе-рационно, у остальных 27 (90%) — чрескож-но под постоянным ультрасонографическим контролем. Время воздействия зависело от размеров опухоли печени и колебалось от 8 до 25 минут. Надежность термоаблации обеспечивалась путем тщательного мониториро-вания и подтверждения полноты воздействия на очаг в режиме реального времени.
В первые двое суток после проведения РЧА у 23,3% пациентов зарегистрирован подъем температуры тела до 38°С. Все пациенты отмечали умеренную болезненность в правом подреберье и эпигастрии в течение первых 3—5 суток.
В раннем послеоперационном периоде отмечено транзиторное повышение уровней аланинаминотрансферазы с 32,3±12,1 до 90,7±30,6 Е/л, аспартатаминотрансферазы с 41,5±17,1 до 136,5±42,8 Е/л, а также показателей щелочной фосфатазы с 91,3±28,6 до 312,7±10,9 Е/л в среднем в течение 7 суток.
В раннем послеоперационном периоде гнойных осложнений, летальных исходов не было. При контрольном ультразвуковом исследовании брюшной полости зафиксировано четкое уменьшение размеров очаговых образований печени, отсутствие в них кровотока, границы поражений становились более четкими и определенными (рис. 1).
а б
Рис. 1.Метастаз колоректальногорака в печень: а) до РЧА; б) через 1 мес. после РЧА
У одного пациента после одного сеанса РЧА отмечена полная резорбция метастатического узла в правой доле (S5—S6) и наблюдалась частичная резорбция более крупного узла (S6—S7) в правой доле печени (первичные размеры 45x38 мм, после РЧА — 36x30 мм) с зоной апоптоза, но сохраняющейся васкуляризацией (рис. 2).
а б
Рис. 2. Метастаз гепатоцеллюлярной карциномы в печень: а) до РЧА; б) через 1 мес. после РЧА
Через 12 месяцев с момента первой процедуры при контрольном ультразвуковом исследовании и компьютерной томографии роста очагов, подвергнутых РЧА, не отме-
чалось. 6 (20%) пациентам проведены повторные сеансы РЧА очаговых образований печени через 3—11 месяцев в связи с большими размерами первичного очага или вновь выявленными метастазами печени. Кумулятивная выживаемость в течение первого года составила 88,2±7,9%, двухлетняя — б8,0±14,1% (рис. 3).
о Сотр1е!а * Свпаогк) 1,05 Г-———...........................Г—---Г--■—
1,00 --------1-к
л 0,90
ä0,85
1 О.В0
1 |
I
■5,60 0,55
0,50 * ■ ■ * " ■ - ■ и —■ --------------- и ~ -
О 100 200 300 400 500 600 700 800
Дни
Рис. 3. Кумулятивная выживаемость пациентов после РЧА
Вывод
Радиочастотная аблация является оптимальным методом лечения пациентов с нере-зектабельными злокачественными опухолями печени. Аблация опухоли в пределах печени не оказывает негативного воздействия на организм, а также не влияет на другие, непораженные сегменты печени. Радиочастотная аблация хорошо переносится больными,
имеет малую частоту осложнений и позволяет увеличить, при соблюдении показаний, продолжительность жизни пациентов. Перспективно рассмотрение радиочастотной аблации в качестве составной части комбинированного и комплексного методов лечения опухолей печени.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
1. Долгушин Б. И, Патютко Ю. И, Шолохов В. Н, Косырев В. Ю. Радиочастотная тер-моаблация опухолей печени/Под ред. М. И. Давыдова. М.: Практическая медицина 2007; 192.
2. Косырев В. Ю, Долгушин Б. И. Особенности проведения радиочастотной термоабла-ции злокачественных опухолей печени. Обзор литературы. Медицинская визуализация 2011; 2: 13-18.
3. Lee M, Curley S, Tanabe K. K. Radiofrequency ablation for cancer. Springer-Verlag New York, Inc. 2004; 307.
4. Moertel C. G, Gunderson L. L, Mailliard J. A, McKenna P. J, Martenson J. A, Burch P. A, Cha S. S. Early evaluation of combined fluorouracil and leucovorin as a radiation enhancer for locally unresectable, residual, or recurrent gastrointestinal carcinoma. J. Clin. Oncol. 1994; 12 (1): 21-27.
5. Van Sonnenberg E, McMullen W, Solbiati L. Tumor ablation. Springer Science + Business Media Inc. 2005; 543.
Материал поступил в редакцию 06.02.2012
