CC BY
45
© Е.В. Наумов, А.В. Ларюков, Р.С. Куртасанов, 2017
УДК 616.36-033.2-089
радиочастотная аблация метастатических опухолей
ПЕЧЕНИ
Е.В. Наумов, А.В. ларюков, р.с. куртасанов
ГАУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер МЗ РТ», г. Казань ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» МЗ РФ, г. Казань
RADIOFREQUENCY ABLATION OF METAsTATIC LIVER TUMORs
E.V. Naumov, A.V. Laryukov, R.S. Kurtasanov
Tatarstan Cancer Center, Kazan Kazan State Medical Academy, Kazan
Ларюков Андрей Викторович — кандидат медицинских наук, заведующий отделом лучевой диагностики ГАУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер МЗ РТ»
420029, г. Казань, Сибирский тракт, д. 29, тел. +7-960-032-42-96, e-mail: [email protected]
Laryukov A.V. — Cand. Med. Sc., Head of Diagnostic Radiology Department of the Tatarstan Cancer Center
29 Sibirski Tract, Kazan, Russian Federation, 420029, тел. +7-960-032-42-96, e-mail: [email protected]
реферат. Проанализированы результаты радиочастотной аблации 72 больных с метастатическим поражением печени при первичных опухолях различных локализаций. У 51 (70,8%) пациента имелся солитарный метастатический очаг, у 17 пациентов (23,6%) - 2 очага, у 4 (5,6%) - 3 очага, всего воздействию подверглись 97 очагов. Использование методов лучевой и ядерной диагностики в течение 24 месяцев наблюдения позволило выявить продолженный рост в 7 случаях, продолженный рост в сочетании с интраорганной диссеминацией - в 10 случаях, интраорганную диссеминацию - в 16 случаях, стабилизация метастатического процесса в печени наблюдалась в 39 случаях.
РЧА является эффективным методом лечения больных метастатическим раком печени различных первичных локализаций. Выявлен ряд ограничений метода РЧА, связанных с размерами метастатических очагов в печени и особенностями их локализации.
Ключевые слова: радиочастотная аблация, метастатичесике опухоли печени, ФДГ-ПЭТ/КТ.
Abstract. The results of radiofrequency ablation of 72 patients with liver metastases from primary tumors of various localizations. 51 (70.8%) patients had solitary metastatic lesions, 17 patients (23.6%) had 2 lesions, 4 patients (5.6%) - 3 lesions, 97 foci were exposed totally. Methods of radiation and nuclear diagnosis within 24 months of observation, revealed continued growth -in 7 cases, continued growth combined with intraorgan dissimination - in 10 cases, intraorgan local spread - in 16 cases, the stabilization of metastatic disease in the liver was observed in 39 cases.
Radiofrequency ablation is an effective treatment method for patients with metastatic liver cancer of various primary sites. A number of limitations of the method are related to the size of metastatic lesions in the liver and the characteristics of their localization.
Key words: radiofrequency ablation, metastatic liver tumors, FDG-PET/CT.
Введение
Метастатический рак печени - одно из наиболее опасных состояний в ходе течения онкологического заболевания. Наиболее часто метастазы в печень встречаются при колоректальном раке, раке молочной железы, желудка (50-75% пациентов) [1, 2]. Целью хирургического лечения должно быть удаление всех
узлов. После удаления метастазов пятилетняя выживаемость, по данным разных авторов, колеблется от 27 до 37% [10, 12]. В настоящее время метод радиочастотной аблации (РЧА) все активнее используется в качестве альтернативы оперативному вмешательству [5]. Данный метод локального воздействия позволяет производить термическое разрушение опухоли под воздействием высокочастотного радиоизлучения.
Создаваемые генератором колебания ионов в диапазоне частот от 100 до 500 КГц приводят к постепенному нагреву и разрушению ткани опухолевого очага и прилежащей паренхимы печени [9, 11]. Нагрев ткани в ходе РЧА снижает резистентность опухоли к химио-препаратам, усиливая цитотоксическое воздействие [6]. Метод радиочастотной аблации применяется как при наличии солитарного очага в печени, так и при единичных очагах, расположенных как в одной доле печени, так и в обеих долях [8]. Методика используется как при небольших метастазах размером до 3-х см, так и при больших образованиях, размером до 5 см. Однако, в литературе имеются лишь единичные сообщения посвященные оценке эффективности РЧА при метастатических поражениях печени в зависимости от размеров очагов [3, 4, 7, 13].
Целью исследования явилась оценка эффективности радиочастотной аблации при метастатическом поражении печени в зависимости от размеров метастатических очагов.
Материал и методы
Радиочастотная аблация метастатических очагов печени проведена 72 пациентам, из них 27 (37,5%) мужчин и 45 (62,5%) женщин, возраст пациентов составил от 19 до 78 лет. В зависимости от локализации первичной опухоли пациенты распределились следующим образом: 28 пациентов - колоректаль-ным раком, 18 пациентов - раком молочной железы, 12 пациентов - раком легкого, 8 пациентов - раком желудка, 6 пациентов - раком и саркомой матки.
У 51 (70,8%) пациента имелся солитарный метастатический очаг, у 17 пациентов (23,6%) - 2 очага, у 4 (5,6%) - 3 очага, всего 97 метастазов. Размеры очагов составили от 11 до 56 мм, расположение 78 (80,4%) очагов было интрапаренхиматозным, 19 (19,6%) - субкапсульным.
Радиочастотная аблация выполнялась в условиях операционной под общей анестезией. Для проведения РЧА применяли генератор фирмы «Radionics» и игольчатые одиночные электроды «Cool-Tip» длиной 25 см с рабочей частью 30 мм, либо кластерные (трехэлектродные) игольчатые электроды длиной 25 см с рабочей частью 25 мм. Ультразвуковой контроль проводился на сканере Pro Focus «B&K medical» (Австрия), позиционирование электрода в очаге осуществляли с использованием конвексного датчика с частотой сканирования 3.5 MHz. Исполь-
зовали чрескожный доступ к очагу по методике free hand.
Все сеансы РЧА выполняли в режиме «Impedance control», при котором мощность воздействия регулируется автоматически в зависимости от сопротивления ткани и составляет 150-170 Вт. Длительность аппликации была стандартной, и в среднем составила 12 минут. В ходе процедуры при УЗИ отмечали образование гиперэхогенной зоны индуцированных изменений (кавитация, формирование струпа), сопоставимой с размерами опухоли. При размерах опухоли превышающих длину рабочей части электрода производили последовательное воздействие из нескольких точек по методике «перекрывающихся сфер», в этом случае время проведения процедуры увеличивалось кратно стандартному (рис. 1а-г).
С целью диагностики метастатического поражения печени, динамического наблюдения после проведенной РЧА и выявления возможных рецидивов всем пациентам проводилось ультразвуковое исследование (УЗИ), рентгеновская компьютерная томография (РКТ) с в/венным контрастным усилением и пункционная биопсия очагов под ультразвуковым контролем с последующим гистологическим исследованием.
ФДГ-ПЭТ/КТ в режиме «все тело» с целью оценки эффективности проведенной процедуры и выявления возможного продолженного роста очагов провели 11 пациентам по стандартной методике на совмещенных ПЭТ/КТ сканерах Discovery 600/690 (GE, США). Сканирование проводилось через 60-75 минут после инъекции радиофармпрепарата (РФП). Обработка полученных данных включала в себя визуальную оценку изображений с выявлением очагов патологического накопления ФДГ и подсчетом стандартизованного уровня захвата РФП (SUV).
Результаты
При динамическом наблюдении с использованием комплекса методов лучевой и ядерной диагностики, в течение 24 месяцев после проведения РЧА продолженный рост был выявлен в 7 случаях (из них методом ПЭТ продолженный рост был выявлен у 5 пациентов), продолженный рост в сочетании с интраорганной диссеминацией - 10 случаев, интраорганная диссеми-нация - 16 случаев, стабилизация метастатического процесса в печени наблюдалась в 39 случаях. Отмечено, что при размерах метастатических очагов, не превышающих 2 см, ни в одном случае не был зарегистрирован продолженный рост. Продолженный рост
Uinical Oncology Dispancer 02-03-2007 8820
зя. 222222 12:22:03 3.5 MHz
-0.8 cm
В-С Medical -
Mt 1.50<1.50 Шк
TIS: 0.4<2.0 _ - —T'
Res / Hz 3/15 Hz
* General
Gain 59 % ^ . - i__ "V
Dyn. Range 79 dB " . -.. -
Harmonic Off
Persist 5
Edge 2 . Г J4
Noise Reject 3
Post Gain 0
- „ля- ■
1..... 16.9 on
Uracal Uncotogy Dispancer
Cinical Oncology Dispancer
Mb 1.50<1.50 T1S: 0.4<2.0
Res/ Hz 3/15 Hz
T General
Gain 59%
Dyn. Range 79 dB _
Harmonic Off
Persist 5
Edge 2 . Noise Reject 3
Post Gain 0
02-03-2007 8820 12:22:50 3.5 MHz
-0.8 cm
MI: 1.50<1.5Q ITS: 0.4<2.0
Res / Hz 3/15 Hz * General
Gain 59 %
Dyn. Range 79 dB " Harmonic Off Persist 5
Edge 2 .
Noise Reject 3 Post Gain 0
02-03-2007 8820 12:24:27 3.5 MHz
-0.8 cm
CBnicaT Oncology Dispancer
02-03-2007 8820 12:32:22 3.5 MHz
-0.8 cm
Mt 1.50<1.5Q TIS: 0.4<2.0
Res /Hz 3/15 Hz
▼ General
Gain 59%
Dyn. Range 79 dB _
Harmonic Off
Persist 5
Edge 2 . Noise Reject 3
Post Gain 0
рис. 1а-г. Признаки кавитации в метастатическом очаге в ходе РЧА. а) 2-я минута процедуры, б) 5-я минута процедуры, в) 7-я минута процедуры, г) 12-я минута
Таблица. Частота диагностированных полных некрозов метастатических образований печени в зависимости от их размеров
Размеры метастатических очагов, мм Количество метастатических очагов, n Число наблюдений, в которых выявлен полный некроз опухоли, п
<20 32 32 (100%)
20-30 23 19 (83%)
30-50 27 20 (74%)
>50 15 8 (53%)
Всего 97 79 (81%)
был выявлен в тех случаях, когда размер метастатических очагов превышал 3 см, как правило, в группе пациентов с изначально неблагоприятным прогнозом: молодой возраст, внепеченочные проявления основного заболевания, при низкодифференцированных опухолях молочной железы, желудка, саркоме матки. Стабилизация процесса наблюдалась у пациентов со следующими диагнозами: колоректальный рак -
23 случая, рак молочной железы - 16 случаев (см. табл., рис. 2а-б).
Метод ПЭТ-КТ продемонстрировал наиболее высокую информативность среди всех методов контроля. ПЭТ-ФДГ позволяет четко локализовать зону полного некроза опухоли, проявляемую в виде участка аметаболизма и возможные участки продолженного роста, полученные данные были использованы в ходе
б
а
в
г
планирования повторной РЧА. При использовании одноэлектродной иглы с рабочей зоной 3 см наблюдали соответственно зону аметаболизма около 3 см диаметром, то есть данный размер опухоли считаем критичным при планировании однократной аппликации.
При ФДГ-ПЭТ/КТ в случаях продолженного роста после проведения РЧА наблюдали краевую, либо в виде «полумесяца» зону гиперметаболизма (рис. 3а-б).
АЛЛ V г.:^'.-.*.- , 1
(ч Й1ИП
и
|р1
т на
«гаи тпп
J JГ
1 Л ЯЦ1 1211 АЛ РМ
т-а ОО ¡С V-] 711
ия^г . 1АМи I I Р 1ЫП50К
[у 1иЦЬ.ТЛ1
1
и
П
После проведения процедуры наблюдали следующие осложнения: болевой синдром наблюдался у 7 пациентов в течение 1-3 дней, купировался анальгетиками. Боли наблюдались, как правило, у пациентов с субкапсульным расположением метастатических очагов. Также, у 1 пациента наблюдали эпизод тран-зиторной желтухи. В данном наблюдении при УЗИ визуализировались расширенные до 4 мм внутрипе-ченочные желчные протоки 2 и 3 сегментов, а через
рис. 2а-б. ФДГ-ПЭТ-КТ, продолженный рост по краю зоны некроза после РЧА (Б11У=7,8). а) РКТ, б) ФДГ-ПЭТ/КТ
Ах1а| Уо1ите 1 Ех 5385 8е: 4 1:155.2 1т: 137
РРОУ 50.Ост 5Ш[>/+
СегЛег пис1еаг тес1есмпе
ЬАР^А и.
Г 49 15/015070 СоВ: Мэу 20 1966 Ех: Аид 05 2015
Л. и« Е> ОН С* Ь а
т I I-
3.3/ \
ку 120 \
тА 120 ^
М О.0О5/НЕ+ 55 иггт''гс^ 1.2тт 1.375:1 /3.3 эр ПК: 0.0 01 36:18 РМ ■ф/ = 400 I = 40
1П ХЦЩ РМ
rn.ii га; ььаея ьрцла
рис. 3а-б. ФДГ-ПЭТ-КТ, зона аметаболизма после РЧА. а) РКТ, б) ФДГ-ПЭТ/КТ
Ш V [ГОЖЧА
". Щ
ни:
Г" -р илшп Г/ РМЛ-^И!
2 недели при контрольном УЗИ расширения протоков не было выявлено.
Выводы
Полученные данные свидетельствуют о том, что РЧА является эффективным методом лечения больных метастатическим раком печени различных первичных локализаций. Основным преимуществом данной методики является малоинвазивность, и как следствие, короткие сроки госпитализации. Метод имеет ряд ограничений, связанных с размерами метастатических очагов в печени и особенностями локализации. Метод позитронно-эмиссионой компьютерной томографии является предпочтительной методикой при динамическом контроле пациентов после РЧА.
Литература
1. Каприн А.Д., Старинский В.В., Петрова Г.В. Злокачественные новообразования в России в 2012 году (заболеваемость и смертность). - М., 2013. - 86 с.
2. Патютко Ю.И. Хирургическое лечение злокачественных опухолей печени. - М., 2005. - 312 с.
3. Руткин И.О., Полысалов В.Н., Гранов Д.А. с соавт. Применение радиочастотной аблации в комбинированном лечении злокачественных опухолей печени // ФГУ Центральный научно-исследовательский институт Росздрава. - М., 2010. - 12 с.
4. Abdalla E.K., Vauthey J.N., Ellis L.M. et al. Reccurence and outcomes following hepatic resection, radiofrequency ablation, and combined resection / ablation for colorectal liver metastases // Ann. Surg. -2004. - Vol. 239. - P. 818-825.
5. Beaugrand M., N'kontchou G., Seror O. et al. Local/regional and systemic treatments of hepatocellular carcinoma // Semin. Liver Dis. - 2005. - № 25 (2). - Р 201-211.
6. Buscarini L., Buscarini E., Di Stasi M., et al. Percutaneous radiofrequency thermal ablation combined with transcatheter arterial embolization in the treatment of large hepatocellular carcinoma // Ultraschall Med. -1999. - №20 (2). - Р. 47-53.
7. Donckier V., Van Laethem J.L., Goldman S. et al. [F-18] fluorodeoxyglucose positron emission tomography as a tool for early recognition of incomplete tumor destruction after term follow-up with computed tomography and positron emission tomography-18F-deoxyfluoroglucose scanning // Scand. J. Gastroenterol. Suppl. - 2004. - №241. - Р. 93-97.
8. Goldberg S.N., Charboneau J.W., Dodd G.D. et al. Image-guided tumor ablation: proposal for standartisation of terms and reporting criteria // Radiology. - 2003. - Vol. 228, №2. - P. 335-345.
9. McGahan J.P., Brock J.M., Tesluk H., Gu W.Z., et al. Hepatic ablation with use of radio-frequency electrocautery in the animal model // J. Vasc. Interv. Radiol. - 1992. - №3 (2). - Р. 291-297.
10. Raut C.P., Izzo F., Marra P. et al. Significant long-term survival after radiofrequency ablation of unresectable hepatocellular carcinoma in patients with cirrosis // Ann. Surg. Oncol. - 2005. - Vol. 12, №8. - P. 616-628.
11. Rossi S., Di Stasi M., Buscarini E. et al. Percutaneous Radiofrequency Interstitial Thermal Ablation in the Treatment of Small Hepatocellular Carcinoma Cancer // J. Sci. Am. - 1995. - №1 (1). - Р. 73.
12. Tateishi R., Shiina S., Teratani T. et al. Percutaneous radiofrequency ablation for hepatocellular carcinoma. Analisis of 1000 cases // Cancer. - 2005. - Vol. 103, №6. - P. 1201-1209.
13. Wood T.F., Pose D.V., Chung M. et al. Radiofrequency ablation of 231 unresectable hepatic tumors: indications, limitations, and complications // Ann. Surg. Oncol. - 2000. - Vol. 7. - P. 593-600.
