CC BY
58
В1СНИК ВДНЗУ «Укршиська медична стоматологЬчна академхя»
УДК 616.36-006.04-089.87:615.832
Дуб'ш'ша В.Г., Четвериков С.Г., Максимовський В.6. РАД1ОЧАСТОТНА ТЕРМОАБЛЯЦ1Я У Л1КУВАНН1 ХВОРИХ З МЕТАСТАТИЧНИМИ УРАЖЕННЯМИ ПЕЧ1НКИ
Одеський нацiональний медичний уыверситет, Одеса
У статт/' наведено анал/'з використання методу радочастотноТ термоаблящ'Т (РЧТА) в комплексному х/'рург/'-чному лкуванн/ метастатичних (МТС) уражень печ/'нки у 55 хворих, з яких жнок було 27 (49%), чоловкв - 28 (51%). Середнй вк хворих становив 60, 2 ± 17,2 рок/'в. РЧТА була виконана 19 патентам. Виявлена одна внут-ршньочеревна кровотеча у хворо/ на рак товстоТ кишки з мТс ураженням печ/'нки, псля виконання резекцТ л-во/ частки печ/'нки / РЧТА МТС вогнищ в правй частц1; в одному випадку зазначалося формування ксти печ/'нки на мсц пухлинного вузла псля проведення РЧТА. Приблизно в половин/ випадюв РЧТА зазначалося транзито-рне п1двищення фермент/'в печ/'нки - аспартатамнотрансферази / алан1нам1нотрансферази. Враховуючи еко-ном1чнють, м1н11нваз1вн1сть, можливсть виконання в пал/'ативному обсяз1 для пол1пшення якост/ життя паце-нт1в з метастатичним ураженням печ/'нки сл/'д вважати метод радочастотноТ термоабляцТ перспективним для подальшого використання в кл1н1чнЮ онколог1чнЮ практиц1.
Ключов1 слова: метастатичн ураження печ1нки, радючастотна термоабляц1я.
«Оптим1зац1я програм комплексного лкування та реабттацп хворих на злояюсн1 пухлини р1зних локал1зацЮ» № Держре-естрацп 0109и008572
Вступ
Число хворих з метастазами в печшку становить 30% вщ к1лькост1 вс1х хворих на злоякюы пухлини (ЗП) I поряд з первинним ураженням органа е складною проблемою для кглычноТ онкологи з точки зору як су-часноТ д1агностики захворювання, так I пошуку най-бтьш ефективного способу лкування [1, 3]. Довгий час пац1енти з метастатичними ураженнями печшки (МУП) не отримували адекватноТ терапи I могли роз-раховувати ттьки на симптоматичне лкування. На даний час лкування МУП - складний багатофакторний напрямок медицини, що об'еднуе, кр1м х1рурпчного пщходу, застосування сучасних протипухлинних пре-парат1в, використання швазивних рентгенох1рурпчних технологш, а також локальних метод1в впливу на пух-лину [2, 5, 6-9]. Ттьки використання вс1х названих вище метод1в у комплекс! дозволяе домогтися найбь льших усп1х1в у лкуванш цього важкого контингенту хворих.
Можливють руйнування пухлинних кл1тин, не ушкоджуючи здоров! оточуюч1 тканини (абляц1я), зав-жди займала розум онколог1в. Велику ктькють р1зних технолог1чних I техшчних р1шень було запропоновано з ц1ею метою. Технолог1Т знищення пухлинних кл1тин включають нагр1вання, заморозку, опром1нення, х1мю-терап1ю, редукц1ю пухлинного кровотоку, ш'екци р1зних х1м1чних агент1в безпосередньо в пухлину, так само як I комбшаци цих метод1в. Одна з цих методик - це методика радючастотноТ термоабляцП' (РЧТА), тобто руйнування пухлинноТ структури за допомогою елект-ромагн1тних хвиль з частотою 400 - 500 кГц. Використання даного методу в комплекс! лкування МУП е складовою науково-дослщноТ роботи кафедри онкологи, променевоТ д1агностики та терап1Т з курсом радь ац1йноТ медицини ОНМедУ.
Мета дослщження
Проанал1зувати результати РЧТА в комплексному л1куванн1 МУП.
Об'ект до^дження
Були метастатичн1 ураження печ1нки р1зноТ пер-винноТ локал1зац1Т. У зв'язку з поставленою метою та визначеним об'ектом дослщження нами було обрано 55 пац1ент1в, хворих на МУП, як1 пройшли л1кування за перюд 2006-2012 роки. При надходженн1 до кл1ники ус1 пац1енти п1длягали наступним методам обстежен-ня: загальнокл1н1чним (анамнез житт та хвороби), ла-бораторним (коагулограма, загальний I бюх1м1чний
аналiзи кpовi), iнcтpyментальним (УЗД оpганiв чеpев-ноï поpожнини i малого тазy; ipигоcкопiя; езофагогас-тpодyоденоcкопiя; pентгеноcкопiя оpганiв гpyдноï кль тини). Xвоpi 6ули оглянyтi ypологом, гiнекологом, а також обов'язково 6ули конcyльтованi хiмiотеpапев-том i pадiологом.
Результати дослiджень та ïx обговорення
Як 6уло вказано вище, всього 6уло пpолiковано 55 па^ен^в, хвоpих на pак печшки, з яких жшок було 27 (49%), чоловшв - 28 (51 %). Сеpеднiй вiк хвоpих становив 60,2±17,2 pоки.
Пicля встановлення остаточного дiагнозy i пока-зань до комплексного лкування, хвоpим були викона-нi одноетапнi опеpативнi втpyчання у виглядi чеpевно-анально!', пеpедньоï pезекцiï пpямоï кишки, гемколек-томи, pезекцiï cигмовидноï кишки, гаcтpектомiï, субто-тальнï pезекцiï шлунка.
Радiочаcтотнy теpмоабляцiю MУП виконували за допомогою РЧ-генеpатоpа RITA 1500X (виpобництва RITA Medical Systems Inc., USA). Пpи наявност пока-зань для pезекцiï печшки за допомогою еле^ода Habib 4х Bi-Polar, пpиeднаного до генеpатоpа, фоpмy-вали лiнiйнy зону коагyляцiйного нефозу, за якою пpоводилаcя pезекцiя дтянки печiнки. РЧТА за допомогою Habib 4х Bi-Polar була виконана у 19 хвоpих. Kонтpоль повноти нефозу iнтpаопеpацiйно здмсню-вався шляхом пункцшно1 бiопciï з 9 точок коагулюемо-го вогнища пicля теpмiчного впливу. Втpyчання пpо-водили пщ загальною анеcтезieю. Нами були виконан наcтyпнi комбiнованi втpyчання пpи метастатичних ypаженнях печiнки: пpавоcтоpоння гемiколонектомiя + РЧТА - 1; лiвоcтоpоння гемiколонектомiя + РЧТА - 2; pезекцiя cигмовидноï кишки + РЧТА - 5; чеpевноана-льна pезекцiя + РЧТА - 4; пеpедня pезекцiя + РЧТА -4; чеpевно-пpомежинна екcтиpпацiя пpямоï кишки + РЧТА - 2; чеpевно-пpомежинна екcтиpпацiя пpямоï кишки + pезекцiя печiнки + РЧТА - 1; pезекцiя печшки + РЧТА - 3; холециcтектомiя + РЧТА - 1; дистальна pезекцiя шлунка + РЧТА - 2; дистальна pезекцiя шлунка + pезекцiя попеpечно-ободовоï кишки + РЧТА - 1; видалення метастатичних пухлин у малий таз, пеpед-ню чеpевнy cтiнкy, cпленектомiя + РЧТА - 1; видалення pецидивноï пухлини пpомежини + РЧТА - 1; лапа-pоcкопiя + РЧТА - 1.
Результати оцшювали за допомогою УЗД, КТ, i моpфологiчного й цитолопчного доcлiджень бюпта^в пухлин.
Цитологiчне доcлiдження зони нефозу пюля РЧТА
Актуальт проблеми сучасно'1 медицини
показало наявнють в дослiджуваному матерiалi нек-ротизованоТ пухлинноТ тканини, причому частота по-вних некрозiв становила 80 - 90%.
Серед ускладнень мала мюце одна внутршньоче-ревна кровотеча у хвороТ на рак товстоТ кишки з мета-статичними ураженнями печшки, пiсля виконання ре-зекцiТ лiвоТ частки печiнки i РЧТА метастатичних вог-нищ в правiй частцк Хвора була повторно оперована, пюля операцiТ поправилася, жива на даний момент. В
Порiвняння
одному випадку визначалося формування кюти печшки на мюц пухлинного вузла пюля проведення РЧТА. Приблизно в половит випадюв РЧТА визначалося транзиторне пщвищення ферментiв печiнки - аспар-татамшотрансферази i аланiнамiнотрансферази.
Порiвнювальний катамнестичний аналiз вижива-ностi при використаннi рiзних методiв лiкування метастатичних уражень печшки наведено в таблиц 1:
Таблиця 1
виживаност'1 за Сох при використант pi3Hux метод'в лкування
Методи лкування Ктьюсть хворих 1 р1к 2 роки 3 роки
Видалення первинного вогнища + резекцп метастаз1в 22 81,0% 63,3% 39,6%
Видалення первинного вогнища + РЧТА + ХТ 19 72,8% 45,5% 15,2%
Видалення первинного вогнища + ттьки ХТ 14 61,7% 15,0% 5,6%
ними ураженнями печшки слщ вважати метод радю-частотноТ термоабляцп перспективним для подальшо-го використання в клУчнш онкологiчнiй практицi.
2.
5.
Як видно з наведеноТ вище таблица найменша ви-живанiсть була в хворих, яким не виконувалися хiрур-пчш манiпуляцiТ на метастатичних ураженнях печшки. Найвища виживанють була в першш групi хворих, яким виконувалось традицшне хiрургiчне лiкування метастатичних уражень печшки. Виживанють хворих другоТ групи, де замють резекцiТ печшки виконувалася РЧТА, наближаеться до показнигав першоТ групи, але при аналiзi слiд перш за все враховувати той факт, що до групи па^енлв з РЧТА були включен особи з бтьш важкими ураженнями печшки. До того ж треба вiдмiтити, що використання РЧТА в данш груш хворих було щадним, супроводжувалося меншою кiлькiстю ускладнень та меншими економiчними витратами на виконання оперативного втручання.
Результати проведених дослщжень дозволили дшти до наступних висновгав:
1. Найбiльш ефективним, з точки зору впливу на загальну виживанють у хворих з метастатичними ураженнями печшки, е виконання комбшованоТ опе-рацп з одноетапним видаленням первинноТ пухлини та ТТ метастазiв.
2. Метод радючастотноТ термоабляцiТ е ефективним мшПнвазивним засобом протипухлинного впливу. Будучи засобом локальноТ деструкцiТ первинних i метастатичних пухлин, вш мае меншу частоту ускладнень в порiвняннi з резекцiею печшки, короткий перюд медичноТ реабiлiтацiТ i дозволяе досягати вiддалених результатiв, порiвнянних з хiрургiчним лiкуванням.
Таким чином, враховуючи економiчнiсть, мшпнва-зiвнiсть, можливють виконання в палiативному об'емi для покращання якосл життя пацiентiв з метастатич-
Реферат
РАДИОЧАСТОТНАЯ ТЕРМОАБЛЯЦИЯ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С МЕТАСТАТИЧЕСКИМИ ПОРАЖЕНИЯМИ ПЕЧЕНИ Дубинина В.Г., Четвериков С.Г., Максимовский В.Е.
Ключевые слова: метастатические поражения печени, радиочастотная термоабляция.
В статье приведен анализ использования метода радиочастотной термоабляции (РЧТА) в комплексном хирургическом лечении метастатических (МТС) поражений печени у 55 больных, из которых женщин было 27 (49%), мужчин - 28 (51 %). Средний возраст больных составлял 60,2±17,2 лет. РЧТА была выполнена 19 пациентам. Отмечалось одно внутрибрюшное кровотечение у больной раком толстой кишки с МТС поражением печени, после выполнения резекции левой доли печени и РЧТА МТС очагов в правой доле; в одном случае отмечалось формирование кисты печени на месте опухолевого узла после проведения РЧТа. Примерно в половине случаев РЧТА отмечалось транзиторное повышение ферментов печени - аспартатаминотрансферазы и аланинами-нотрансферазы. Учитывая экономичность, миниинвазивнисть, возможность выполнения в паллиативном объеме для улучшения качества жизни пациентов с метастатическим поражением печени следует считать метод радиочастотной термоабляции перспективным для дальнейшего использования в клинической онкологической практике.
7.
9.
Лтература
Царев М. И. Аблационные вмешательства при лечении больных с метастазами колоректального рака в печень / М. И. Царев, А. Г. Рожков, С. Н. Переходов [и др.] // Колопроктология. -
2008. - № 2. - С. 34-39.
Белый В. Я. Лапароскопическая криодеструкция метастазов в печень в комплексном лечении колоректального рака / В. Я. Белый, В. Н. Чернев // УкраТнський журнал малоТ'нвазивноТ' та ендоскошчноТ' жрургм. - 2010. - Т. 14, № 2. - С. 16-19. Вишневский В. А. Практические аспекты современной хирургии печени / В. А. Вишневский, М. Г. Ефанов, Р. З. Икрамов // Тихоокеанский медицинский журнал. - 2009. - № 2. - С. 28-34. Долгушин Б. И. Радиочастотная аблация в онкологии / Б. И. Долгушин, В. Ю. Косырев, С. Рампрабанантх // Практическая онкология. - 2007. - Т. 8, № 4. - С. 219-227. Коваленко Ю. А. Выбор объема оперативного вмешательства при очаговых заболеваниях печени / Ю. А. Коваленко, А. В. Чжао, А. О. Чугунов // Анналы хирургической гепатологии. -
2009. - Т. 14, № 4. - С. 79-87.
Запорожченко Б. С. Криохирургия в лечении метастатического колоректального рака / Б. С. Запорожченко, В. И. Шишлов, И. Е. Бородаев [и др.] // УкраТнський журнал х1рургм. - 2011. - № 3 (12). - С. 9-11.
Yun B. L. Radiofrequency ablation for treating liver metastases from a non-colorectal Origin / B. L. Yun, J. M. Lee, J. H. Baek [et al.] // Korean J. Radiol. - 2011. - V.12, № 5. - P. 579-587. Peng Z. W. Radiofrequency ablation versus hepatic resection for the treatment of hepatocellular carcinomas 2 cm or smaller : a retrospective comparative study / Z. W. Peng, X. J. Lin, Y. J. Zhang [et al.] // Radiology. - 2012. - V. 262, №3. - P. 1022-1033. Fukuda Y. Successful management of liver metastasis from gastric adenosquamous carcinoma with adjuvant chemotherapy and radiofrequency ablation / Y. Fukuda, F. Takeshima, K. Ogihara [et al.] // Nihon Shokakibyo Gakkai Zasshi. - 2012. - V.109, №4. - P. 606614.
Том 13, Випуск 1(41)
343
В1СНИК ВДНЗУ «Укршиська медична стоматологЫна академхя»
Summary
RADIO-FREQUENCY THERMOABLATION FOR PATIENTS WITH LIVER METASTATIC LESIONS
Dubinina V.G., Chetverikov S.G., Maksimovskiy V.Ye.
Key words: metastatic liver lesions, radiofrequency thermoablation.
The article focuses on the application of radio-frequency thermoablation (RFTA) in the multimodality surgical treatment of liver metastatic lesions (LML). There were 55 patients (27 women and 28 men) aged 60,2 ± 17,2 under the supervision. 19 patients were subjected to RFTA. There was one case of intra-abdominal bleeding in a patient with colorectal cancer and LML. After the resection of the liver left lobe and RFTA of the right lobe metastatic lesion there was an only case of hepatic cyst formation in the area of tumor nodule. Half of RFTA cases resulted in transient increase of such liver enzymes as aspartate aminotransferase and alanine aminotransferase. Taking into account the economic practicability, minimal invasiveness, the ability to be performed on non-radically and to improve the patient's life quality, we consider RFTA to be a promising method for the further introducing in clinical oncology.
УДК: 617.52-007.24-031.21-089.844 Пнчук В.Д.,Ткач О.С.
ПОР1ВНЯЛЬНА ОЦ1НКА ЕФЕКТИВНОСТ1 МЕТОД1В Ф1КСАЦП ТКАНИН ПРИ ЕНДОСКОП1ЧНОМУ ФРОНТОТЕМПОРАЛЬНОМУ Л1ФТИНГУ ВЕРХНЬО1 ЧАСТИНИ ОБЛИЧЧЯ
Нацюнальна медична акаде1^я пюлядипломно''' освiти iм.П.Л.Шупiка. Кшв. Украша.
Кшвський мюький центр пластично' мiкрохiрургN та естетично''' медицини «ЦЕРТУС». КиТ'в. Украша.
Стаття висв/'тлюе актуальне питання вибору методу ф/'ксац/ перемщених тканин при ендоскоп/'чному фро-нтотемпоральному л'фтингу верхньоТ частини обличчя. В залежност1 в/'д методу фксацТ тканин паценти були роздлен/ на 2 групи. В перш/и груп/ виконували фксацю тканин за допомогою лгатур через попередньо зроблен/ тунел1 у зовншнй кортикальнй пластинц - 113 пац'ент/'в. У другЮ груп/ фксацю виконували за допомогою пол1уретанових пол1мерних клейових композицй ¡з додаванням фол/'ево'Т кислоти - 12 пац'ент/'в. Ре-зультати оперативних втручань були оцнен/ по групах: в перши груп/ у 89 (78,7%) пац'ент/'в результат був розц/нений як добрий, в 24 (21,3%) випадку як задовльний. У друг1й груп/ у 10 пац/'ент/'в (83,3%) - добрий, у 2 (16,7%) пац'ент/'в - задовльний. Використання клейових композиций для ф1ксацп тканин дозволяе скоротити час оперативного втручання та п/'двищити р/'вень задоволеност1 пац'ент/'в.
Ключов1 слова: Ф1ксац1я тканин, фронтотемпоральний л1фтинг, пол1мерн1 клейов1 композици, фол1ева кислота, верхня частина обличчя.
Вступ
Ендоскопмы методики в хфургп з'явилися на меж1 80-90-х роюв минулого сторнчя, а зараз стали зага-льно визнаною ¡нтегральною частиною сучасно'Т пластично'' хфургп [3].
На даний момент ендоскопмна техшка широко використовуеться в естетичнш х1рургп обличчя. Най-частше ендоскопнну методику використовують як елемент традицшних вид1в л1фтингу для корекцп вер-хньоТ частини обличчя [14]. Перевагами ендоскопмно'Т техшки корекци вкових змш верхньоТ частини обличчя в пор1внянн1 ¡з класичними «вщкритими» методами е: мал1 розр1зи, майже непом1тн1 пюляоперацшш рубц1, мала травматичнють оперативного втручання; чудова в1зуал1зац1я операцмного поля - дозволяе ¡дентифку-вати та збер1гати чутлив1 нервов1 зак1нчення та суди-ни, що призводить до збереження чутливост1 та мк роциркуляц1Т'; стабтьы та довготривал1 результати; мала ктькють п1сляоперац1йних ускладнень, короткий п1сляоперац1йний перюд [1,2].
Важливим етапом операц1Т ендоскопнного фрон-тотемпорального л1фтингу верхньоТ частини обличчя е ф1ксац1я перем1щених тканин. Виб1р метод1в ф1ксац1Т' - тема багаторнних дебат1в серед х1рург1в. Деяк ав-тори вважають, що при умов1 агресивних м1отом1й або мюрезекцш ф1ксац1я не потр1бна [15]. Але переважна бтьшють х1рург1в вважае фксацю необх1дним етапом оперативного втручання, доки вщсепароваы та перем1щен1 тканини не зростуться у заданому положены [9,12,13]. Тому питання фксаци тканин е актуальним в даний час.
Мета дослщження
Дослщити ефективнють ф1ксац1' тканин за допомогою пол1мерних клейових композицш при ендоскопм-ному фронтотемпоральному л1фтингу верхньо' частини обличчя.
Матерiали та методи
В перюд з 2006 по 2013 роки нами виконано 125 операцм по омолодженню верхньо'' частини обличчя шляхом ендоскопнного фронтотемпорального л1фти-нгу. В1к пацюнлв був в1д 35 до 60 роюв. Вс1 операци були виконан п1д ендотрахеальним ¡нтубац1йним наркозом.
Основними етапами операци були дисекц1я тканин, втручання на м'язах м1жбровно' д1лянки та фк сац1я перем1щенних тканин. В залежносл в1д метод1в ф1ксац1' пац1енти були роздтеш на 2 групи. Пацюнтам 1 групи виконували ф1ксац1ю за допомогою л1гатур -113 пацюнтю. Ф1ксац1ю фронтально'' д1лянки проводили «жорстким» методом - трансосально проведеними л1гатурами, що не розсмоктуються, через попередньо зроблен тунел1 у зовншнш кортикальн1й пластинц1 лобно' к1стки. Два отвори у зовншнш кортикальн1й пластинц1 робили за допомогою медично' дрил1, таким чином, що канали зустрмалися на глибин1 2,5-3 мм. Свердлшня виконували на низьких обертах, перюдично зрошуючи к1стку ф1з1олог1чним розчином, захищаючи тим самим вщ перегр1ву. Через сформован! канали проводили л1гатуру за допомогою яко' прошивали шюрно-апоневротичний клапоть каудальн1ше зроблених отвор1в у кютц1 I затягували вузол. Прошивали наступним чином: вкол голки роби-
