Радикальные лапароскопические вмешательства в хирургии рака пищевода, ободочной и прямой кишки: текущее состояние проблемы и перспективы Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

■ ОБРАЗОВАНИЕ

РАДИКАЛЬНЫЕ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА В ХИРУРГИИ РАКА ПИЩЕВОДА, ОБОДОЧНОЙ И ПРЯМОЙ КИШКИ: ТЕКУЩЕЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ И ПЕРСПЕКТИВЫ

ДЛЯ КОРРЕСПОНДЕНЦИИ

Пелипась Юрий Васильевич -кандидат медицинских наук, сотрудник хирургического отделения абдоминальной онкологии ФГБУ «НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава России

E-mail: yurap@yandex.ru

Ключевые слова:

рак пищевода, колоректальный рак, лапароскопическая хирургия, эзофагэктомия, лимфодиссекция, тотальная мезоректумэктомия

А.М. Карачун1, Ю.В. Пелипась1, Д.В. Гладышев2, С.Ю. Дворецкий1,

П.А. Сапронов1, А.С. Петров1, Д.В. Самсонов1, Е.А. Петрова1, Е.В. Вощинин1

1 ФГБУ «НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава России, Санкт-Петербург

2 Санкт-Петербургское ГУЗ «Городская больница № 40 Курортного административного района»

Хирургический метод является основным при лечении больных с солидными опухолями желудочно-кишечного тракта. Вслед за быстрым и повсеместным распространением лапароскопических технологий в хирургии целого ряда доброкачественных заболеваний желудочно-кишечного тракта взгляды хирургов и исследователей обратились в сторону использования мини-инвазивных вмешательств при лечении злокачественных новообразований. Однако если в случае доброкачественных заболеваний возможности хирурга ограничены только техническими аспектами и мануальными навыками, то при онкологических заболеваниях обязательно соблюдение онкологических принципов оперативного вмешательства, что подразумевает необходимость полного удаления опухоли (1^0-резекция) и выполнения адекватного объема лимфо-диссекции. Для ответа на вопрос о возможности применения лапароскопии в абдоминальной онкологии необходимо проведение целого ряда тщательно спланированных и организованных исследований не только по изучению непосредственных результатов лечения, но и по оценке общей и безрецидивной выживаемости больных, а также качества жизни пациентов. В этом обзоре отражены имеющиеся на сегодняшний день объективные данные о безопасности и онкологической адекватности применения мини-инвазивных методик при выполнении радикальных операций по поводу рака пищевода, ободочной и прямой кишки. В результате критического анализа доступных исследований сделан вывод о безопасности и перспективности применения мини-инвазивных вмешательств при лечении злокачественных опухолей указанных локализаций в крупных специализированных стационарах.

Клин. и эксперимент. хир. Журн. им. акад. Б.В. Петровского. - 2014. - № 3. - С. 10-18.

Curative laparoscopic interventions in esophageal cancer surgery, colon and rectum: current state and prospects of the problem

CORRESPONDENCE

PeLipas Yuri V. - MD, Researcher of the Surgical Department of Abdominal Oncology, N.N. Petrov Research Institute of OncoLogy

A.M. Karachun1, Yu.V. PeLipas1, D.V. Gladyshev2, S.Yu. Dvoretsky1, P.A. Sapronov1, A.S. Petrov1, D.V. Samsonov1, E.A. Petrova1, E.V. Voshchenin1

1 N.N. Petrov Research Institute of Oncology, St. Petersburg

2 City Hospital # 40 Recreation Administrative District, St. Petersburg

Surgical treatment is the primary approach to patients with solid gastrointestinal tumors. After the rapid spread of laparoscopic techniques in the treat-

ment of benign diseases, surgeons started to consider mini-invasive surgery to be suitable for malignancies as weLL. However, operating malignancies requires not

only to achieve negative surgical margin (R0), but to perform an adequate lymph node dissection in order to complete the intervention. Well designed and thoroughly controlled large studies, estimating short- and long-term outcomes and quality of life, are required to decide, whether laparoscopic approach is applicable

in abdominal oncological surgery. This review renders current evidence on safety and oncological adequacy of mini-invasive surgery in treatment of malignancies of oesophagus, colon and rectum. The conclusion is made, that with sufficient equipment and experience mini-invasive approach is safe and promising.

Keywords:

esophageal cancer, colorectal cancer, laparoscopic surgery, esophagectomy, lymph node dissection, total mesorectal excision

Clin. Experiment. Surg. Petrovsky J. - 2014. - N 3. - Р. 10-18.

Злокачественные новообразования желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) с эпидемиологической точки зрения составляют существенную долю в структуре онкологической заболеваемости и смертности во всем мире. Хирургический метод, как и полвека назад, остается главным, а в ряде случаев единственным радикальным методом лечения больных данной категории. Технический прогресс, интерес хирургов и желание пациентов стали движущей силой широкого распространения и внедрения мини-ин-вазивных технологий в абдоминальную хирургию на рубеже столетий. При ряде заболеваний, таких как желчнокаменная болезнь, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и передней брюшной стенки, дивертикулярная болезнь толстой кишки и т.п., подобного рода вмешательства уже давно перешли в разряд рутинных, поэтому вполне объяснимы и закономерны попытки применения мини-инвазивных методов при хирургическом лечении злокачественных новообразований ЖКТ, которые были начаты в конце прошлого столетия. К основным преимуществам лапароскопического доступа традиционно относят лучшую визуализацию операционного поля за счет оптического увеличения и освещения, меньшую травматичность и хороший косметический эффект, а также сокращение сроков стационарного лечения больных. Возражения против мини-инвазивной хирургии изначально были связаны с возможностью возникновения метастазов в местах установки лапаропортов, однако это предположение в дальнейшем не получило подтверждений [1]. Сегодня противники мини-инвазивных вмешательств в абдоминальной онкологии аргументируют свою позицию тем, что при лапароскопических вмешательствах могут быть не соблюдены основные онкологические принципы «открытых» вмешательств - обеспечение негативного хирургического края (1^0-резекция) и выполнение расширенной лимфодиссекции. Кроме того, не следует забывать о том, что и при мини-инва-зивных вмешательствах необходима лапаротомия для извлечения препарата. Своеобразными барьерами на пути современных технологий в России являются консерватизм мышления хирургов, от-

сутствие доступного высокотехнологичного оборудования и обученных специалистов.

Вместе с тем совершенствование эндовидеохи-рургической аппаратуры и хирургической техники, публикации репрезентативных данных о хороших непосредственных и отдаленных результатах лечения, в первую очередь в странах Западной Европы, Японии и Южной Корее, улучшение финансирования, прогрессивная позиция руководителей крупных онкологических центров России и давление со стороны пациентов позволяют в корне пересмотреть взгляды на применение мини-инвазивных технологий в торакоабдоминальной онкологии. В данной статье мы проанализировали доступную нам информацию по клиническим исследованиям, посвященным мини-инвазивным вмешательствам при раке пищевода, ободочной и прямой кишки с акцентом на исследования высокой степени доказательности. Мы попытались ответить на вопрос не только о безопасности этих операций, но и об их влиянии на отдаленные результаты лечения.

Рак пищевода (РП) занимает 8-е место по частоте в структуре онкологической заболеваемости и 6-е место в структуре онкологической смертности. Так, в 2012 г. в мире было диагностировано 456 000 новых случаев РП (3,2% от общего числа) и 400 000 случаев смерти в результате этого заболевания (4,9% от общего числа) [2]. Хирургическая резекция как самостоятельная процедура либо в сочетании с химио- или химиолучевой терапией является единственным радикальным методом лечения локализованных форм аденокарциномы пищевода и одним из вариантов лечения при плоскоклеточном варианте заболевания. На протяжении многих лет операцией выбора была и остается операция McKeown (трехзональное вмешательство). Это вмешательство наряду с операцией Ivor Levis (субтотальная резекция пищевода из абдоминоторакаль-ного доступа с анастомозом в груди) и операцией Denk-Turner (трансхиатальная эзофагэктомия) осуществимы в мини-инвазивном (тораколапаро-скопическом) либо гибридном (в комбинации с ла-паро- или торакотомией) вариантах (см. таблицу). По данным Национального пищеводно-желудоч-ного ракового аудита (National Oesophago-Gastric

Клиническая классификация открытых и мини-инвазивных эзофагоэктомий

Хирургическая процедура Абдоминальный этап Торакальный этап Анастомоз

Открытая трансторакальная (Ivor Lewis) Открытый Открытый Плевральная полость

Открытая трансхиатальная (Denk-Turner) Открытый - На шее

Открытая трехзональная (McKeown) Открытый Открытый На шее

Гибридная трансторакальная Лапароскопический Открытый Плевральная полость

Гибридная трансабдоминальная Открытый Торакоскопический Плевральная полость

Гибридная трехзональная Открытый Торакоскопический На шее

МИЭ трехзональная (McKeown) Лапароскопический Торакоскопический На шее

МИЭ трансторакальная (Ivor Levis) Лапароскопический Торакоскопический Плевральная полость

МИЭ трансхиатальная Лапароскопический - На шее

Cancer audit), в Великобритании по состоянию на 2012 г. 43% (492 из 1140) всех эзофагэктомий выполнялись с использованием мини-инвазивной методики [3]. С исторической точки зрения впервые правосторонний торакоскопический доступ в хирургии РП был использован бельгийским хирургом B. Dallemagne в 1991 г. [4]. Спустя год A. Cuschieri и соавт. [5] сообщили о первой гибридной резекции пищевода (торакоскопическая мобилизация пищевода, лапаротомия для формирования трансплантата). В свою очередь A. DePaul и соавт. в 1995 г., а несколько позже, в 1997 г., L. Swanstrom и P. Hansen [6] описали первые лапароскопические резекции пищевода, основным преимуществом которых являлась прямая визуализация нижнего средостения без рассечения диафрагмы и лапаротомии. В 1998 г. J. Luketich и соавт. [7] опубликовали первый обобщенный опыт мини-инвазивной эзофагэктомии (МИЭ) у 8 пациентов, когда были одномоментно использованы лапаро- и торакоскопический доступы. После внедрения новой методики в клиническую практику был проведен ряд ретро- и проспективных исследований. E. Gemmill и P. McCulloch в 2007 г. опубликовали систематический обзор литературы, посвященный МИЭ, в котором проанализировали 23 статьи и 188 тезисов, опубликованных в 1997-2007 гг. [8]. Авторы установили, что послеоперационная летальность после МИЭ составила 2,3%, несостоятельность швов анастомоза - 7,7%, а частота развития легочных и мочеполовых инфекций - 13,2%. M. Dantoc и соавт. [9] исследовали качество лимфодиссекций и 5-летнюю выживаемость после МИЭ и открытых операций в обзоре медицинских баз данных с 1950 по 2011 г. и не получили статистически значимых различий. J. Dolan и соавт. [10] обобщили результаты лечения 146 пациентов со II и III стадиями РП, перенесших традиционные и мини-инвазивные резекции с 1995 по 2011 г. Частота конверсии составила 7% (9 случаев). У пациентов после МИЭ отмечены меньшая интраоперационная кровопотеря (в среднем на 234 мл; р<0,001), большее количество удаленных лимфатических узлов (ЛУ) (в среднем на 7,4;

p<0,001), меньшая продолжительность пребывания в стационаре (в среднем на 1,5 дня; p=0,02), в то время как наиболее частым осложнением стала предсердная аритмия, зафиксированная в 1/3 случаев в обеих группах (p=0,988). Оперативный доступ, пол, индекс массы тела, клиническая стадия заболевания, а также неоадъювантная терапия не повлияли на исход и общую выживаемость. 30-дневная послеоперационная летальность в группах МИЭ и традиционных вмешательств составила 2 и 5% соответственно (p=0,459). С июня 2009 г. по март 2011 г. в Нидерландах проведено первое крупное проспективное рандомизированное клиническое исследование (РКИ), посвященное сравнению МИЭ с традиционными вмешательствами при РП, - TIME (Traditional Invasive vs Minimally Invasive Esophagectomy) [11]. В исследование были включены 115 пациентов из 5 европейских центров (56 больных были оперированы «открытым» способом, 59 - мини-инвазивно). Удельный вес легочных осложнений в течение первых 2 недель послеоперационного периода оказался значительно ниже после МИЭ (9 против 29% при традиционных операциях). Статистически значимых различий по частоте других послеоперационных осложнений не зафиксировано. Кроме того, установлено, что МИЭ позволяет выполнить вмешательство с соблюдением основных онкологических принципов. Так, количество удаленных ЛУ и частота положительного края резекции не отличались от аналогичных показателей при традиционных вмешательствах. При этом период пребывания пациента в стационаре после МИЭ составил в среднем 11 дней, тогда как при традиционных операциях - 14 дней. Анализ психосоматического статуса пациентов в послеоперационном периоде методом анкетирования указал на более высокое качество жизни после МИЭ. M. Yamamoto и соавт. [12] представили обзор 9 наиболее крупных исследований, охвативший 2501 больного РП, из них 1196 была выполнена МИЭ, 617 - традиционная эзофагэктомия, 631 - торакоскопическая эзофагэктомия, а 57 - гибридные вмешательства. Авторы установили, что в руках опытных хирургов

мини-инвазивные вмешательства являются безопасной альтернативой традиционным операциям в специализированных центрах с сопоставимой частотой развития послеоперационных осложнений и летальностью. МИЭ также была ассоциирована с меньшим объемом кровопотери, менее выраженным послеоперационным болевым синдромом и более коротким периодом стационарного лечения. Несмотря на ограниченное число публикаций, исследователи не выявили статистически значимых различий по общей выживаемости в группах больных, перенесших МИЭ и «открытые» вмешательства. G.B. Hanna и соавт. [13] отобрали 34 наиболее крупных и хорошо организованных исследований (включая, правда, только 1 РКИ), посвященных МИЭ при РП, опубликованных с 199О по 2О12 г. Aвторы отметили широкую вариабельность хирургической техники и периоперационных исходов, в том числе из-за отсутствия единого подхода к классификации послеоперационных осложнений и обратили внимание на невыполнение рекомендованного объема лимфодиссекции и количества удаленных ЛУ в большинстве исследований. B качестве одного из выводов было указано на необходимость согласительного консенсуса по хирургическому подходу при МИЭ, объему лимфодиссекции и классификации послеоперационных осложнений, прежде чем следующие РКИ, посвященные сравнению МИЭ с традиционными эзофагэктомиями, будут инициированы [13]. B настоящее время во Франции продолжается проспективное многоцентровое РКИ III фазы, посвященное сравнению «открытой» и гибридной (лапароскопическая мобилизация желудка, эзофаг-эктомия из правостороннего торакотомного доступа) эзофагэктомий, - MIRO (oesophagectoMIe pour cancer paR voie conventionnelle ou coeliO-assistеe). Основная цель этого исследования - изучение послеоперационных осложнений согласно классификации Dindo-Clavien [14], дополнительные - сравнительная оценка частоты послеоперационных осложнений и летальности, уровня респираторных осложнений, безрецидивной выживаемости, общей выживаемости, качества жизни и экономической составляющей после «открытой» и мини-инвазив-ной процедур [15]. B 2ОО3 г. в Университетском медицинском центре г. Утрехта (Нидерланды) разработали и впервые применили в клинике робот-ассистированный мини-инвазивный тораколапаро-скопический подход при РП [16]. B последние годы появились единичные сообщения, посвященные этому методу лечения больных РП [17, 18]. Эти исследования, хотя и не отличались хорошей организацией, не смогли продемонстрировать преимущества робот-ассистированной МИЭ над традиционным подходом. B январе 2О12 г. в той же клинике, где была выполнена первая робот-ассисти-рованная МИЭ, стартовало проспективное РКИ,

целью которого является оценка возможных преимуществ этого метода над традиционной эзофаг-эктомией, - ROBOT trial. В исследование планируется включить 112 пациентов (по 56 больных в каждую группу) и оценить непосредственные и отдаленные результаты лечения [19].

Таким образом, из-за относительно невысокой частоты встречаемости РП (особенно в странах Западной Европы), технических трудностей, отсутствия единого стандарта хирургического лечения (двух- или трехзональный подход, трансхиатальные вмешательства) и ограниченного числа публикаций и исследований, мини-инвазивная хирургия РП, хотя и является перспективным направлением для изучения и внедрения в клиническую практику, требует дальнейшего изучения в специализированных центрах в рамках проспективных РКИ.

Колоректальный рак (КР) является 2-й по частоте причиной смерти от злокачественных опухолей в западных странах. Несмотря на успехи медикаментозной терапии, хирургическая операция остается основным методом лечения пациентов с КР. Впервые лапароскопическая резекция толстой кишки была выполнена в 1991 г. M. Jacobs [20]. Прошло более 20 лет, но эта операция так и не вошла в рутинную практику. Так, например, в Великобритании в 2008 г. только каждая пятая резекция толстой кишки была выполнена лапароскопически. Анализ 22 780 операций, выполненных в университетских клиниках США за 3 года по поводу КР, показал, что лапароскопические операции были использованы менее чем в 20% случаев рака ободочной кишки и менее чем в 10% случаев рака прямой кишки, а общая доля лапароскопических вмешательств при колоректальном раке составила всего 14,8% [21]. При использовании лапароскопических операций при раке ободочной кишки были показаны лучшие по сравнению с традиционными вмешательствами непосредственные результаты. Количество осложнений в послеоперационном периоде было достоверно ниже в группе пациентов, подвергшихся лапароскопическим вмешательствам - 20,6% в сравнении с 38,3% при традиционных вмешательствах. Данное различие было обусловлено меньшей частотой инфекционных осложнений в группе мини-инвазивных операций. Частота конверсии доступа составляла 5,1-25,4% [22, 23]. К настоящему моменту проведен ряд крупных рандомизированных исследований, сравнивающих лапароскопические и традиционные операции при раке ободочной кишки. В 48 клиниках США и Канады с 1995 по 2001 г. проводилось исследование COST (Clinical Outcomes of Surgical Therapy), включившее 863 пациентов [24]. Исследование COLOR (Colon cancer laparoscopic or open resection) проведено в 29 европейских центрах, в него включены 1076 пациентов с 1997 по 2003 г. [25]. В Велико-

британии с 1996 по 2002 г. проведено исследование CLASSIC (tonventional versus Laparoscopic-Assisted Surgery In Colorectal cancer), в котором приняли участие 794 пациента [26]. В этих работах было показано уменьшение длительности стационарного лечения и требуемой лекарственной анальгезии. Доказано, что лапароскопические вмешательства позволяют выполнять вмешательства с соблюдением онкологических принципов -количество удаленных ЛУ и частота положительного края резекции не отличались от аналогичных показателей при традиционных вмешательствах. С высокой степенью доказательности показано, что лапароскопические операции позволяют удалять то же количество ЛУ, что и при открытых вмешательствах [27]. При сравнении отдаленных результатов лечения отличий в 3- и 5-летней выживаемости не выявлено [28]. Особого внимания заслуживает исследование Barcelona study. Его особенностью стало то, что все операции выполнялись одной бригадой опытных хирургов. В результате этого удалось достигнуть частоты конверсии 11%. Послеоперационная летальность составила 1% для лапароскопических вмешательств и 3% для традиционных (p>0,05), в то время как частота послеоперационных осложнений была достоверно ниже у пациентов, которым выполнялись лапароскопические вмешательства (10,8% при лапароскопических вмешательствах против 28,7% в группе сравнения). Лапароскопические вмешательства длились достоверно дольше открытых операций - 142 мин (118 мин в группе сравнения) и сопровождались меньшей кровопотерей (105 мл в ходе лапароскопических вмешательств против 193 мл при традиционных операциях). Время стационарного лечения было меньше после лапароскопических операций (5,2 против 7,9 дней в группе сравнения). Наибольшее влияние на отдаленные результаты имели лапароскопические вмешательства, выполненные пациентам с III стадией заболевания - безрецидивная и общая выживаемость были статистически достоверно выше после лапароскопических вмешательств [29].

Обобщение результатов 25 исследований, включивших 3526 пациентов, показало меньшее количество послеоперационных осложнений в группе лапароскопических операций, улучшение качества жизни пациентов в течение первых 30 сут после операции, которым выполняли лапароскопические вмешательства, а также уменьшение времени стационарного лечения [30]. Критический анализ проведенных метаанализов на основе РКИ, сравнивающих лапароскопические и традиционные операции при раке ободочной кишки, показал, что конечные точки и дизайн исследований практически совпадают, что находит свое отражение в очень схожих результатах, на основании чего был сделан вывод

о нецелесообразности проведения дальнейших метаанализов без значимого изменения задач исследования [31], чем, по сути, была поставлена точка в дискуссии о целесообразности выполнения лапароскопических вмешательств больным раком ободочной кишки. Таким образом, в настоящее время с высокой степенью доказательности подтверждена безопасность и возможность соблюдения онкологических принципов при выполнении лапароскопических вмешательств при раке ободочной кишки, что позволяет признать их стандартом современного хирургического лечения [32].

Место лапароскопической хирургии в лечении рака прямой кишки (РПК) не столь однозначно. Общепризнанным стандартом лечения этой категории больных в настоящее время является тотальная мезоректумэктомия (ТМЕ), принципы которой были систематизированы и популяризованы В. НеаШ [33]. Выполнение ТМЕ может осуществляться как «открытым», так и лапароскопическим способом. В настоящее время доказательной базы, касающейся применения лапароскопических вмешательств при РПК, значительно меньше, а выводы исследований не так однозначны, как при раке ободочной кишки. Только в одном из 4 упомянутых рандомизированных исследований (СЦ61СС) сообщалось о результатах лапароскопических вмешательств, выполненных у 242 больных РПК. Обращал на себя внимание высокий уровень конверсии - 34% (82 случая). Частота обнаружения опухолевого роста по циркулярному краю резекции после лапароскопической низкой передней резекции прямой кишки оказалась выше, чем после открытых вмешательств аналогичного объема. Хотя это различие не было статистически значимым, оно вызвало большие сомнения исследователей в способности лапароскопической хирургии быть достаточно безопасным и эффективным методом лечения больных РПК и соблюдать основные онкологические принципы. В то же время результаты многочисленных нерандомизированных исследований указывают на то, что лапароскопические резекции при РПК характеризуются непосредственными результатами, сопоставимыми с таковыми при открытых операциях, и выполняются с соблюдением основных онкологических принципов. Так, по мнению ряда авторов, лапароскопическая техника не ассоциируется с увеличением частоты развития послеоперационных осложнений и летальности [34, 35], а частота 1Р0-резекций достигает 82-100% среди пациентов с различными стадиями заболевания вне зависимости от назначения не-оадъювантной терапии [36, 37]. В рамках проспективных исследований результатов лапароскопических и «открытых» резекций прямой кишки было установлено, что оба метода не нарушают основных онкологических принципов. Авторы не обнаружи-

ли достоверных различий по общей и безрецидивной выживаемости пациентов [38, 39]. Частота конверсии при РПК, по данным литературы, составляет от 3 до 34% [40, 41]. Хотя высокую частоту конверсий при лапароскопических вмешательствах нередко принято объяснять недостаточными навыками хирурга, J. Park и соавт. (2007) не наблюдали значительного снижения этого показателя по мере накопления опыта выполнения лапароскопических вмешательств [42]. Большинство исследователей не отметили влияния конверсии на частоту развития послеоперационных осложнений, хотя R. PugLiese и соавт. (2008) сообщают о значительном (до 29%) увеличении частоты несостоятельности швов анастомоза после конверсии доступа. В исследовании M.A. StrohLein и коллег (2008) высказана также обеспокоенность высокой частотой местного рецидивирования (16%) и метастазиро-вания (26%) у больных после конверсии. Сторонники лапароскопической техники оправдывают ее применение улучшением качества жизни пациентов. Так, в ряде исследований [43, 44] отмечен низкий уровень расстройств половой функции и дизурических явлений после лапароскопических вмешательств, что обычно объясняется лучшей визуализацией при выполнении таких операций, позволяющей сохранить тазовые вегетативные нервные сплетения и стволы. N. Miyajima и соавт. (2009) опубликовали результаты крупного многоцентрового исследования, представившего итоги лечения 1057 больных РПК, которые подверглись лапароскопическим вмешательствам в 28 медицинских центрах Японии. Переход к открытой операции был произведен всего в 7,3% случаев. Послеоперационные хирургические осложнения отмечены в 22% случаев, в том числе несостоятельность швов анастомоза - в 9%. Частота развития местных рецидивов не превысила 1%, а общая частота прогрессирования - 6,6%, что позволяет надеяться на безопасность и эффективность лапароскопической резекции при РПК [45]. Однако следует отметить, что исследование носило ретроспективный характер, в него были включены пациенты преимущественно с начальными стадиями заболевания. F. Gao и соавт. (2006) проанализировали 11 исследований, выполненных с 1995 по 2005 г., охвативших 285 больных РПК, которые перенесли лапароскопическую резекцию. Авторы отметили, что лапароскопические вмешательства характеризовались менее выраженным болевым синдромом в послеоперационном периоде, в то время как продолжительность операции, частота развития раневых осложнений, несостоятельности швов анастомоза и послеоперационная летальность были одинаковыми при открытых и лапароскопических резекциях [46]. Метаанализы, выполненные разными группами исследователей [47, 48], не об-

наружили различий в частоте опухолевого роста по дистальному и циркулярному краям резекции прямой кишки и в количестве удаляемых регионарных ЛУ при обоих вариантах оперативных техник. Метаанализ 12 исследований, выполненный E. Kuhry и соавт. (2008), позволил выявить отсутствие различий в безрецидивной выживаемости больных РПК после лапароскопических и открытых резекций [49].

Первые результаты крупного РКИ, сравнивающего «открытые» и лапароскопические операции при РПК (COLOR II), свидетельствуют о том, что лапароскопические операции не уступают открытым по безопасности, полноте резекции и частоте положительного края резекции, а по параметрам восстановления пациентов в послеоперационном периоде превосходят традиционные вмешательства [50]. В этом исследовании принимали участие только опытные хирурги, однако частота конверсий составила 17%. Такие ограничения лапароскопического метода вынуждают хирургов искать альтернативные подходы к хирургии РПК: робот-ассисти-рованные операции, трансанальная (реверсивная) ТМЕ и т.д. Об ограничении лапароскопического метода определенным образом свидетельствуют данные обзоров, показавших, что частота развития послеоперационных осложнений у больных РПК не изменилась за последние 20 лет. На основании этих сведений был сделан вывод о том, что кривая обучения не является единственным фактором, влияющим на результаты лечения [51]. В настоящее время имеются единичные данные о том, что применение робот-ассистированных операций снижает частоту конверсий у пациентов с ожирением, при низком расположении опухоли и у больных, получавших предоперационную химиолучевую терапию, в то время как различий в непосредственных и отдаленных результатах в настоящее время убедительно не продемонстрировано [52]. Недостаток данных и высокая стоимость робот-ассисти-рованных операций позволяют сегодня говорить лишь об активном поиске места таких вмешательств в лечении рака прямой кишки.

Крупное РКИ, сравнивающее лапароскопические и открытые операции при местнораспростра-ненном раке средне- и нижнеампулярного отделов прямой кишки после химиолучевой терапии, было начато в Корее в 2006 г. под названием COREAN (Comparison of Open versus Laparoscopic surgery for mid or Low REctaL cancer After Neoadjuvant chemoradiotherapy). Первые результаты свидетельствовали об отсутствии различий в частоте положительного края резекции, макроскопической оценке качества мезоректумэктомии, количестве удаленных ЛУ, а также частоте послеоперационных осложнений [53]. В мае 2014 г. были опубликованы отдаленные результаты лечения больных РПК

в рамках этого исследования. 3-летняя безрецидивная выживаемость составила 72,5% в группе «открытых» операций и 79,2% в группе лапароскопических вмешательств. За время наблюдения умерли 15% пациентов в группе «открытых» операций и 12% - в группе лапароскопических. Полученные результаты свидетельствуют о том, что лапароскопические операции при мест-нораспространенном РПК как по непосредственным, так и по отдаленным результатам не уступают открытым вмешательствам [54]. Более того, выявленная тенденция к увеличению 3-летней выживаемости, возможно, статистически недостоверна лишь в связи с недостаточной мощностью исследования для выявления таких различий, что позволяет ожидать начала новых работ, направленных на установление преимущества лапароскопических операций перед традиционными.

Подводя итог представленным в статье данным и обладая собственным коллективным опы-

том выполнения более 500 радикальных лапароскопических хирургических вмешательств у больных солидными опухолями ЖКТ, считаем возможным сделать следующие выводы: малоин-вазивные хирургические вмешательства у больных раком пищевода должны шире внедряться в клиническую практику специализированных стационаров, обладающих большим опытом выполнения традиционных вмешательств аналогичного объема; лапароскопические операции у больных раком ободочной кишки должны рассматриваться как операции выбора; лапароскопическая хирургия РПК обладает рядом преимуществ по сравнению с традиционной, но требует дополнительной детальной отработки методики вмешательств. Убеждены, что в ближайшее время мини-инва-зивные радикальные операции будут занимать все более высокую позицию в структуре хирургических вмешательств у больных солидными опухолями ЖКТ.

Литература

1. Zanghi A., Cavallaro A., Piccolo G. et al. Dissemination metastasis after Laparoscopic colorectal surgery versus conventional open surgery for colorectal cancer: a metanaLysis // Eur. Rev. Med. Pharmacol. Sci. - 2013. -VoL. 17. - P. 1174-1184.

2. http://gLobocan.iarc.fr/Pages/fact_sheets_cancer. aspx.

3. http://www.hscic.gov.uk/og.

4. MinimaLLy Invasive Surgery in GastrointestinaL Cancer / Eds M.A. Cuesta, A.G. Nagy. - Edinburgh: ChurchiLL Livingstone, 1993. - 144 p.

5. Cuschieri A., Shimi S., Banting S. Endoscopic oe-sophagectomy through a right thoracoscopic approach // J. R. CoLL. Surg. Edinb. - 1992. - VoL. 37, N 1. - P. 7-11.

6. Swanstrom L.L., Hansen P. Laparoscopic totaL esophagectomy // Arch. Surg. - 1997. - VoL. 132, N 9. -P. 943-949.

7. Luketich J.D., Nguyen N.T., Weigel T. et al. MinimaLLy invasive approach to esophagectomy // J. Soc. Laparoendoscop. Surgeons. - 1998. - VoL. 2, N 3. -P. 243-247.

8. Gemmill E.H., McCulloch P. Systematic review of minimaLLy invasive resection for gastro-oesophageaL cancer // Br. J. Surg. - 2007. - VoL. 94, N 12. - P. 1461-1467.

9. Kim T., Hochwald S.N., Sarosi G.A. et al. Review of minimaLLy invasive esophagectomy and current controversies // GastroenteroL. Res. Pract. - 2012. ArticLe ID 683213: 7.

10. Dolan J.P., Kaur T., Diggs B.S. et al. Impact of co-morbidity on outcomes and overaLL survivaL after open and minimaLLy invasive esophagectomy for LocaLLy advanced esophageaL cancer // Surg. Endosc. - 2013. - VoL. 27, N 11. - P. 4094-4103.

11. Biere S.S., Maas K.W., Bonavina L. et al. Traditional invasive vs. minimaLLy invasive esophagectomy: a multi-center, randomized trial (TIME-trial) // BMC Surg. -

2011. - Vol. 11. - P. 2.

12. Yamamoto M., Weber J.M., Richard C. et al. Minimally invasive surgery for esophageal cancer: review of the literature and institutional experience // Cancer Control. -2013. - Vol. 20, N 2. - P. 130-137.

13. Hanna G.B., Arya S., Markar R.S. Variation in the Standard of Minimally Invasive Esophagectomy for Cancer -Systematic Review // Semin. Thorac. Cardiovasc. Surg. -

2012. - Vol. 24. - P. 176-187.

14. Clavien P.A., Sanabria J.R., Strasberg S.M. Proposed classification of complications of surgery with examples of utility in cholecystectomy // Surgery. - 1992. -Vol. 111. - P. 518-526.

15. Briez N., Piessen G., Bonnetain F. et al. Open versus laparoscopically-assisted oesophagectomy for cancer: a multicentre randomised controlled phase III trial - the MIRO trial // BMC Cancer. - 2011. -Vol. 11. -P. 310.

16. van Hillegersberg R., Boone J., Draaisma W.A. et al. First experience with robot-assisted thoracoscopic esoph-agolymphadenectomy for esophageal cancer // Surg. En-dosc. - 2006. - Vol. 20. - P. 1435-1439.

17. Clark J., Sodergren M.H., Purkayastha S. et al. The role of robotic assisted laparoscopy for oesophagogastric oncological resection; an appraisal of the literature // Dis. Esophagus. - 2011. - Vol. 24. - P. 240-250.

18. de la Fuente S.G., Weber J., Hoffe S.E. et al. Initial experience from a large referral center with robotic-assisted Ivor Lewis esophagogastrectomy for oncologic purposes // Surg. Endosc. - 2013. - Vol. 27. - P. 3339-3347.

19. van der Sluis P.C., Ruurda J.P., van der Horst S. et al. Robot-assisted minimally invasive thoraco-laparoscopic esophagectomy versus open transthoracic esophagectomy for resectable esophageal cancer, a randomized controlled trial (ROBOT trial) // Trials. - 2012. - Vol. 13. -P. 230.

20. Jacobs M., Verdeja J.C., Goldstein H.S. et al. Minimally invasive colon resection (laparoscopic colectomy) // Surg. Laparosc. Endosc. - 1991. - Vol. 1, N 3. - P. 144-150.

21. Carmichael J.C., Masoomi H., Mills S. et al. Utilization of laparoscopy in colorectal surgery for cancer at academic medical centers: does site of surgery affect rate of laparoscopy? // Am. Surg. - 2011. - Vol.77, N 10. - P. 1300-1304.

22. Braga M., Frasson M., Vignali A. et al. Laparoscopic resection in rectal cancer patients: outcome and cost-benefit analysis // Dis. Colon Rectum. - 2007. - Vol. 50, N 4. - P. 464-471.

23. Weeks J.C., Nelson H., Gelber S. et al. Short-term quality-of-life outcomes following laparoscopic-assisted colectomy vs open colectomy for colon cancer: a randomized trial // JAMA. - 2002. - Vol. 287, N 3. - P. 321-328.

24. Clinical Outcomes of Surgical Therapy Study Group. A comparison of laparoscopically assisted and open colectomy for colon cancer // N. Engl. J. Med. - 2004. - Vol. 350, N 20. - P. 2050-2059.

25. Veldkamp R., Kuhry E., Hop W.C. et al. Laparoscopic surgery versus open surgery for colon cancer: short-term outcomes of a randomised trial // Lancet Oncol. - 2005. -Vol. 6, N 7. - P. 477-484.

26. Guillou P.J., Quirke P., Thorpe H. et al. Short-term endpoints of conventional versus laparoscopic-assisted surgery in patients with colorectal cancer (MRC CLASICC trial): multicentre, randomised controlled trial // Lancet. -2005. - Vol. 365, N 9472. - P. 1718-1726.

27. Wu Z., Zhang S., Aung L.H. et al. Lymph node harvested in laparoscopic versus open colorectal cancer approaches: a meta-analysis // Surg. Laparosc. Endosc. Percutan. Tech. - 2012. - Vol. 22, N 1. - P. 5-11.

28. Clinical Outcomes of Surgical Therapy Study Group. Laparoscopic colectomy for cancer is not inferior to open surgery based on 5-year data from the COST Study Group trial // Ann. Surg. - 2007. - Vol. 246, N 4. - P. 655-662.

29. Lacy A.M., Garcia-Valdecasas J.C., Delgado S. et al. Laparoscopy-assisted colectomy versus open colectomy for treatment of non-metastatic colon cancer: a randomised trial // Lancet. - 2002. - Vol. 359, N 9325. - P. 2224-2229.

30. Schwenk W., Haase O., Neudecker J. et al. Short term benefits for laparoscopic colorectal resection // Cochrane Database Syst. Rev. - 2005. - Vol. 20, N 3. CD003145.

31. Martel G., Duhaime S., Barkun J.S. et al. The quality of research synthesis in surgery: the case of laparoscopic surgery for colorectal cancer // Syst. Rev. - 2012. - Vol. 17, N 1. - P. 14.

32. Lee J. K., Delaney C.P., Lipman J.M. et al. Current state of the art in laparoscopic colorectal surgery for cancer: Update on the multi-centric international trials // Ann. Surg. Innov. Res. - 2012. - Vol.6, № 1. - P. 5.

33. Heald R.J., Moran B.J., Ryall R.D. et al. Rectal cancer: the Basingstoke experience of total mesorectal excision, 1978-1997 // Arch. Surg. - 1998. - Vol. 133, N 8. -P. 894-899.

34. Barlehner E., Benhidjed T., Anders S. et al. Laparoscopic resection for rectal cancer: outcomes in 194 patients and review of the literature // Surg. Endosc. - 2005. -Vol. 19, N 6. - P. 757-766.

35. Indar A., Efron J. Laparoscopic surgery for rectal cancer // Perm. J. - 2009. - Vol.13, № 1. - P. 47-52.

36. Hamada M., Nishioka Y, Kurose Y. et al. New laparoscopic double-stapling technique // Dis. Colon Rectum. - 2007. - Vol. 50, N 12. - P. 2247-2251.

37. Laurent F. Laparoscopic versus open surgery for rectal cancer: long-term oncologic results // Ann. Surg. -2009. - Vol. 250, N 1. - P. 54-61.

38. Feliciotti F., Guerrieri M., Paganini A.M. et al. Long-term results of laparoscopic versus open resections for rectal cancer for 124 unselected patients // Surg. Endosc. -2003. - Vol. 17, N 10. - P. 1530-1535.

39. Leung K., Kwok S., Lam S.C. et al. Laparoscopic resection of rectosigmoid carcinoma: prospective randomised trial // Lancet. - 2004. - Vol. 363, N 9416. - P. 1187-1192.

40. Guillou P.J., Quirke P., Thorpe H. et al. Short-term endpoints of conventional versus laparoscopic-assisted surgery in patients with colorectal cancer (MRC CLASICC trial): multicentre, randomised controlled trial // Lancet. -2005. - Vol. 365, N 9472. - P. 1718-1726.

41. Hamada M., Nishioka Y., Kurose Y. et al. New laparoscopic double-stapling technique // Dis. Colon Rectum. -2007. - Vol. 50, N 12. - P. 2247-2251.

42. Park J., Kang S., Kim S. et al. Economics and the laparoscopic surgery learning curve: comparison with open surgery for rectosigmoid cancer // Word J. Gastrointest. Surg. - 2007. - Vol. 31, N 9. - P. 1827-1834.

43. Asoglu O., Matlim T., Karanlik H. et al. Impact of laparoscopic surgery on bladder and sexual function after total mesorectal excision for rectal cancer // Surg. Endosc. - 2009. - Vol. 23, N 2. - P. 296-303.

44. Liang J., Lai H., Lee P. et al. Laparoscopic pelvic autonomic nerve-preserving surgery for patients with lower rectal cancer after chemoradiation therapy // Ann. Surg. Oncol. - 2007. - Vol. 14, N 4. - P. 1285-1287.

45. Miyajima N., Fukunaga M., Hasegawa H. et al. Results of a multicenter study of 1,057 cases of rectal cancer treated by laparoscopic surgery // Surg. Endosc. - 2009. -Vol. 23, N 1. - P. 113-118.

46. Gao F, Chen L. Meta-analysis of short-term outcomes after laparoscopic resection for rectal cancer // Int. J. Colorectal Dis. - 2006. - Vol. 21, N 7. - P. 652-656.

47. Anderson C., Uman G., Pigazzi A. et al. Oncologic outcomes of laparoscopic surgery for rectal cancer: a systematic review and meta-analysis of the literature // Eur. J. Surg. Oncol. - 2008. - Vol. 34, N 10. - P. 1135-1142.

48. Huang M., Liang J., Wang H. et al. Laparoscopic-as-sisted versus open surgery for rectal cancer: a meta-analy-sis of randomized controlled trials on oncologic adequacy

of resection and long-term oncologic outcomes // Int. J. Colorectal Dis. - 2011. - Vol. 26, N 4. - P. 415-421.

49. Kuhry E., Schwenk W., Gaupset R. et al. Long-term outcome of laparoscopic surgery for colorectal cancer: a Cochrane systematic review of randomised controlled trials // Cancer Treat. Rev. - 2008. - Vol. 34, N 6. -P. 498-504.

50. Van der Pas M.H., Haglind E., Cuesta M.A. et al. Laparoscopic versus open surgery for rectal cancer (COLOR II): short-term outcomes of a randomised, phase 3 trial // Lancet Oncol. - 2013. - Vol. 14, № 3. - P. 210-218.

51. Scarpinata R., Aly E.H. Does robotic rectal cancer surgery offer improved early postoperative outcomes? // Dis. Colon Rectum. - 2013. - Vol. 56, N 2. - P. 253-262.

52. Aly E.H. Robotic colorectal surgery: summary of the current evidence // Int. J. Colorectal Dis. - 2014. - Vol. 29, N 1. - P. 1-8.

53. Kang S., Park J., Jeong S.Y. et al. Open versus laparoscopic surgery for mid or low rectal cancer after neoadjuvant chemoradiotherapy (COREAN trial): short-term outcomes of an open-label randomised controlled trial // Lancet Oncol. - 2010. - Vol. 11. - P. 637-645.

54. Jeong S.Y., Park J.W., Nam B.H. et al. Open versus laparoscopic surgery for mid-rectal or low-rectal cancer after neoadjuvant chemoradiotherapy (COREAN trial): survival outcomes of an open-label, non-inferiority, randomised controlled trial // Lancet Oncol. - 2014. - Vol. 15, N 7. -P. 767-774.