CC BY
3
гиена и санитария 5/2009
плексов очень существенно влияет на активность воды и ее свойства. Поскольку в ходе реакций изменяются все параметры среды (плотность, вязкость, объем и др.) и эти изменения происходят скачкообразно, то химические реакции и фи-зико-химические процессы неизбежно должны сопровождаться генерацией электромагнитных и акустических колебаний в широком интервале частот, зависящих от параметров среды и природы реагентов. В химических реакциях и физико-химических процессах происходит взаимодействие не отдельных молекул, а кооперативное взаимодействие фрагментов среды и реагентов, включающих тысячи и десятки тысяч структурных единиц. Белки и энзимы функционируют более эффективно в растворах с пониженной вязкостью. Это же можно сказать и обо всех рецепторах клеточных мембран, медиаторах, гормонах, транспортных РНК и др. В этом причина ее биологической активности.
Обнаруженное явление АЭ в гомогенной среде позволит в дальнейшем разработать методы контроля большого числа важных технологических процессов и метастабильных состояний веществ, для которых они могут оказаться единственно пригодными.
Заключение
Экспериментально с применением нескольких методов установлено, что талая вода является активным метастабильным состоянием воды с неравновесной концентрацией ионов водорода [Н+] и гидрокси-ла [ОН-]. СНМ-комплексы в талой воде имеют значительно меньшие размеры. Этим объясняется ее биологическая активность. Впервые получены снимки структурных образований в воде и зарегистрирована акустическая эмиссия в гомогенной среде.
Л итература
1. Аскоченская М. А., Петинов Н. С. // Успехи соврем, биол. - 1972. - Т. 73, вып. 2. - С. 288.
2. Грешников В. А., Дробот Ю. Б. Акустическая эмиссия. — М., 1976.
3. Ластиков О. А. // Гиг. и сан. — 1977. - № I. -С. 73-76.
4. Смирнов А. Н. // Рос. хим. журн. — 2001. — Т. 45. — С. 29-34.
5. Смирнов А. Н., Сыроешкин А. В. // Рос. хим. журн. — 2004. - Т. 48, № 2. - С. 125-135.
6. Bullemer В. Н. et al. // Physics of Ice. - New York, 1969.
7. Derst-Hansen W. // Second International Biophysics Congress. — Vienna, 1966.
Поступила 02.03.09
О КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2009 УДК 614.876:615.849.5
Т. В. Жукова', М. В. Калинина2, О. В. Краснопольский3, Ю. Г. Дараган4
РАДИАЦИОННАЯ БЕЗОПАСНОСТЬ ПАЦИЕНТОВ ПРИ РАЗРАБОТКЕ МЕДИЦИНСКИХ СТАНДАРТОВ "ПРОТОКОЛЫ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ"
'Доктор мед. наук, зав. кафедрой Ростовского государственного медицинского университета; 'Управление Роспотребнадзора по Ростовской области (kalinina@rpdon.ru); 3МЛПУ Городская больница скорой медицинской помощи № 2, Ростов-на-Дону; 'Управление Роспотребнадзора по Краснодарскому краю, Ростов-на-Дону
Цель работы состояла в разработке методики обоснования контрольных уровней облучения пациентов при медицинском облучении. Анализировались две информационные базы данных: контролируемые параметры R-оборудования и индивидуальные дозы пациентов из амбулаторных карт.
Ключевые слова: медицинское облучение, стандартизация, контрольные уровни облучения пациентов, технические характеристики оборудования, обоснованность процедур
Т. V. Zhukova, М. V. Kalinina, О. V. Krasnopolsky, Yu. G. Daragan. - PATIENT RADIATION SAFETY IN THE DEVELOPMENT OF THE MEDICAL STANDARDS "PATIENT MANAGEMENT PROTOCOLS"
The aim of the study was to develop a procedure for substantiating the control irradiation levels during medical irradiation. Two databases on the controlled parameters of R-equipment and on the individual patient doses from outpatient cards were analyzed.
Key words: medical irradiation, standardization, reference irradiation levels, specifications of equipment, validity of procedures.
Данные литературы свидетельствуют о широком развитии в здравоохранении системы стандартизации, направленной на обобщение, унификацию, упорядочение методов диагностики и лечения при различных видах патологий. Основным документом такой системы являются "Протоколы ведения больных", в которых используются, в том числе и рентгенологические методы диагностики [4]. Однако место этих исследований в перечне диагностических процедур, последовательность их применения, оценка результативности рентгенологического метода на фоне альтернативных методов диагностики не определены и требуют дальнейшего изучения [1, 2, 3].
В то же время необходимо отметить, что рациональное использование лучевых и других (альтернативных) инструментальных методов исследования пациентов, последовательность их применения позволяют ограничить дозовую нагрузку и снизить экономические затраты на обследование пациентов [1, 3].
Цель исследования — сопоставление результативности лучевых и альтернативных методов диагностики при патологии желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и дыхательной системы.
Обследовали группу пациентов с патологией ЖКТ и органов дыхания (ОД), проходивших диагностику и лечение в больнице скорой медицинской
Таблица 1
Возрастно-половой состав пациентов в обследуемой группе
Пол
Возраст, годы
до 20
21-40
41—60 старше 60
Всего
Женщины 2 14 48 34 98
Мужчины 7 31 39 32 109
Итого... 9 45 87 66 207
помощи и в клиниках медицинского университета. Формы патологии выбрали с учетом дозовой нагрузки на пациента при проведении рентгенологических исследований.
Возрастно-половой состав группы обследуемых пациентов приведен в табл. 1; более 70% пациентов относились к молодому и среднему возрасту.
Рассматриваемые диагнозы в анализируемой базе данных представлены на рисунке. По количественному критерию выбрали несколько нозологических форм и определили процент случаев, при которых были выполнены несколько видов диагностических процедур с использованием лучевых и альтернативных методов исследования (табл. 2).
Как видно из табл. 2, комплексное обследование (с использованием лучевых и альтернативных методов) по всем рассматриваемым нозологическим формам проводили не в 100% случаев, исключение составляли пациенты с диагнозами язвенной болезни 12-перстной кишки, колита, хронического гепатита. Многим пациентам выполняли только рентгенологические исследования.
Задачи данной работы не предполагали детального анализа программы клинического обследования, но необходимо отметить, что стандартизация ведения пациентов предполагает унификацию методов обследования и лечения. С этой точки зрения обращает внимание и набор используемых методов обследования, в частности, что альтернативные методы (не несущие дозовой нагрузки) применяли далеко не у всех пациентов.
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24
Распределение (в %) диагнозов в анализируемой базе данных:
I — бронхит; 2 — пневмония; 3 — закрытая черепно-мозговая травма (ЗЧМТ); 4— язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки; 5 — бронхиальная астма; 6 — колет; 7— альвеолит; 8 — холецистит; 9 — ишемиче-ская болезнь сердца (ИБС); 10 — перелом (любой области); 11 — хронический гепатит; 12 — панкреатит; 13 — болезнь Крона; 14 — тромбоэмболия; 15— ранение; 16— пневмоторакс; 17— миелополиморфный синдром; 18 — гепатоз; 19 — хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ); 20— опухоль ЖКТ; 21— цирроз печени; 22— перикардит; 23 — ахалазия пищевода; 24 — эзофагет.
Причины этого связаны не с отсутствием технических возможностей для проведения соответствующих исследовании, а с методическими особенностями существующих "Протоколов ведения больных", которые в большинстве случаев написаны в монографическом стиле и в лучшем случае указывают на обязательные и дополнительные (желательные) методы обследования без детализации их последовательности с учетом уже полученных результатов. Кроме того, в разработке программ обследования не принимали участия ни рентгенологи, ни представители службы, в обязанности которой входит контроль за радиационной безопасностью пациентов.
В качестве иллюстрации вышеприведенного тезиса мы проанализировали последовательность и результативность лучевых и альтернативных методов диагностики у пациентов с двумя распространенными заболеваниями: хроническим холециститом и хроническим бронхитом (табл. 3, 4).
Данные табл. 3 свидетельствуют, что последовательность выполнения диагностических процедур носила случайный характер и, по-видимому, опре-
Таблица 2
Использование лучевых и альтернативных методов диагностики при обследовании пациентов
Диагноз
Случаи с использованием нескольких лучевых и альтернативных методов исследования
всего, % вид исследования* и процент случаев с его использованием
Хронический бронхит 21 R-гp (100), Бс (29), УЗИ (43)
Пневмония 62,5 R-rp (100), Бс (40)
Язвенная болезнь 100 R-гp (20), УЗИ (60), ФГС (60), R-n (10)
Бронхиальная астма 33 R-rp (100), УЗИ (30), ФГС (25)
Колит 100 R-гp (60), ФГС (80), УЗИ (88), ВКС (48), R-n (8), R-cк (4)
Холецистит 96 R-rp (83,3), УЗИ (79), ФГС (66)
Хронический гепатит 100 R-гp (46), ФГС (40), R-n (73), ВКС (26), УЗИ (60), МРТ (6,6)
Панкреатит 93 R-гp (46), R-cк, (15,4), УЗИ (13), ФГС (77), R-n (38), ВКС (7,7)
ХОБЛ 70 R-rp (100), УЗИ (43)
ЗНО 75 R-гp (50), R-cк (1,0), УЗИ (66), МРТ (33), КТ (50)
Цирроз 85,7 R-rp (66), УЗИ (100), R-n (50), ФГС (16)
Примечание. Здесь и в табл. 3, 4: * — R-rp — рентгенография; R-ck — рентгеноскопия; Бс — бронхоскопия; УЗИ — ультразвуковое исследования; ФГС — фиброгастроскопия; R-n — радионуклидная диагностика; ВКС — видеоколоноскопия; МРТ — магнитно-резонансная томография; КТ — компьютерная томография; ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь легких; ЗНО — злокачественные новообразования.
В>
гиена и санитария 5/2009
Таблица 3
Динамика использования диагностических методов при обследовании пациентов с диагнозом холецистита
Число пациентов
Очередность применения диагностических методов (с начала обследования)
ФГС-УЗИ
УЗИ-Я-гр
ФГС-УЗИ-Я-гр
УЗИ-ФГС-Я-гр
Я-гр-УЗИ
ФГС-Я-гр
ФГС-Я-гр-УЗИ
Я-гр-ФГС
Я-гр-УЗИ-ФГС
УЗИ-Я-гр-ФГС
Примечание. Обследовали 23 пациента из 25.
делялась не медицинскими показаниями, а другими организационными возможностями. На примере варианта обследования "УЗИ-Я-ф" проследили результативность примененных методов у всех обследуемых пациентов.
Прослеживалась тенденция изменения или уточнения диагноза уже после проведения ультразвуковой диагностики, тем не менее, у всех пациентов было выполнено и рентгенологическое исследование, а у некоторых и не один раз. Как известно, контрольных уровней облучения пациентов, связанных как с выполнением конкретного вида исследования, так и с обследованием по поводу конкретного диагноза, в настоящее время пока не существует, поэтому вопросы радиационной безопасности пациентов на данном этапе решаются в инициативном порядке, определяемом радиационной грамотностью лечащего врача.
Аналогичная тенденция прослеживалась и при обследовании пациентов по поводу хронического бронхита. Альтернативные методы (УЗИ и бронхоскопия) использовались только в 43 и 29% случаев соответственно, причины этого трудно объяснить, если проследить результативность методик: рентгенография не была наиболее информативной.
Таким образом, полученные материалы позволяют сделать следующие выводы и на их основании предложить темы для обсуждения:
1) в изученной выборке историй болезней пациентов с патологией ЖКТ и ОД не отмечено единого (для нозологической формы) алгоритма обследования;
Таблица 4
Результативность диагностических методов исследования при обследовании пациентов с диагнозом холецистита на примере варианта обследования "УЗИ-Я-гр"
Результативность исследования по отношению к предыдущему диагнозу
изменен уточнен подтвержден
УЗИ Я-Ф УЗИ Я-гр УЗИ Я-гр
+ +
+ +
+ + +
+ + +
2) степень изменения предварительного диагноза в процессе обследования не зависела от преимущественного выбора метода диагностики (лучевой или альтернативный);
3) отмечалось дублирование диагностических методов с одинаковой результативностью;
4) в экспертную группу по разработке медицинских стандартов "Протоколы ведения больных", предполагающие использование лучевых методов диагностики и лечения, должны быть включены рентгенологи-радиологи и специалисты по радиационной безопасности — представители санитарной службы;
5) целесообразно разрабатывать методологию обоснования контрольных уровней облучения пациентов при выполнении лучевых методов диагностики, как в отношении отдельной процедуры, так и для соответствующей нозологической формы и варианта ее течения.
Литература
1. Лучевая диагностика и лучевая терапия на пороге третьего тысячелетия / Под ред. М. М. Власовой. — СПб., 2003.
2. Медицинская рентгенология: технические аспекты, клинические материалы, радиационная безопасность / Под ред. Р. В. Ставицкого. — М., 2003.
3. Основные клинические синдромы и тактика лучевого обследования / Под ред. Л. Д. Линденбратена. — М., 1997.
4. Приказ МЗ РФ от 04.06.2001 г. № 181 "О введении в действие отраслевого стандарта "Система стандартизации в здравоохранении. Основные положения". - М., 2001.
Поступила 05.03.09
