CC BY
62
ванный на активное раннее выявление патологии и факторов риска её развития, повышение эффективности диспансеризации хронических больных с целью предупреждения развития осложнений, требующих госпитализации в круглосуточный стационар или вызовов скорой помощи.
Экономический эффект оценивается менеджерами отделений и представляет собой разницу между доходом, который зависит от количества прикрепленного населения в условиях фондодержания или исполнения муниципального заказа, и фактическими расходами отделения и каждого врача в отдельности на госпитализацию, вызовы скорой помощи, консультативно-диагностические услуги в других ЛПУ, а также с учетом внутриучрежденче-ского взаиморасчета.
Экономическая заинтересованность врачей и медицинских сестер общей практики заставляет их проводить тщательный отбор больных на плановую госпитализацию, улучшать качество диспансерного наблюдения, полнее использовать собственную лечебно-диагностическую базу, внедрять новые медицинские технологии, контролировать объем и качество оказания медицинской помощи в стационарах, шире использовать стационарозамещающие формы оказания медицинской помощи
В структуре финансовых расходов на оплату внешних услуг основную часть составляет стационарная помощь. Как показывает наблюдение, четвертая часть пациентов, пролеченных в стационаре, не нуждается в круглосуточном наблюдении. С целью оптимизации затрат на госпитализацию в поликлинике организован дневной стационар на 90 коек для пациентов с различными нозологиями. Налицо и экономический эффект. Только за 2006 г. в дневных стационарах пролечено более 1500 пациентов. Реальные затраты в дневном стационаре составили 2 250 000 рублей. Предположительные затраты на лечение такого же количества больных в круглосуточном стационаре составили бы 9 766 050 руб. Следовательно, экономический эффект лечения в дневном стационаре составляет 7 510 050 рублей.
Важным моментом является сотрудничество врачей общей практики с круглосуточными стационарами, во время посещения которых анализируются случаи госпитализации, выявляются ошибки в ведении пациента на амбулаторном этапе, приведшие к потере контроля течения заболевания,
отрабатывается преемственность в оказании медицинской помощи, рассматривается возможность досрочного перевода пациентов на долечивание на амбулаторный этап, что позволяет оплачивать лечение пациента по сокращенному тарифу. В целом, из стационаров на долечивание на амбулаторный этап выписывается около 25% пациентов.
Врачами общей практики проводится анализ выставленных счетов, а стационарное лечение оценивается объем и качество лечебно-диагно-стической помощи, оказанной больному в стационаре. В случаях неполного выполнения стандартов, предусмотренных для стационаров, оформляется претензия и коэффициент оплаты снижается. Экономия средств обязательного медицинского страхования только при работе со счетами и снижении КСГ за 2006 г. составила 3 160 758 руб. Часть средств, возвращенных в поликлинику, направляется на дополнительную оплату труда ВОП, МОП и врачей-специалистов.
Подтвердила свою целесообразность организация неотложной помощи при поликлинике: стоимость вызова бригады неотложной помощи в 2,5 раза ниже стоимости вызова городской скорой медицинской помощи, что обеспечивает рациональное использование имеющихся у поликлиники ресурсов.
Такой комплексный подход к использованию финансовых ресурсов позволяет, наряду с увеличением объема оказания медицинской помощи на амбулаторном, уменьшить финансовые затраты на внешние услуги.
Перераспределение финансовых средств позволяет формировать фонд, используемый для экономической мотивации деятельности врача общей практики и создать систему дифференцированного подхода к оплате труда.
Полноценная реализация экономических направлений в деятельности ВОП, создание конкуренции, дифференцированная оплата труда, основанная на достижении медико-экономической эффективности и наличие системы материального стимулирования создают благоприятные условия для улучшения качества оказания медицинской помощи, смещения приоритетов в сторону профилактической работы, внедрения новых методов диагностики и лечения.
РАБОТА ЭНДОКРИНОЛОГА ПОЛИКЛИНИКИ ПО ПРОФИЛАКТИКЕ САХАРНОГО ДИАБЕТА 2 ТИПА И ЕГО СОСУДИСТЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ
Маврычева Н.В., Романенко И.А., Ващенко Л.М., Гринштейн В.Б., Падун М.П.
МУЗ «Городская больница № 4», г. Владимир ГОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия Росздрава»
В течение последнего десятилетия наблюдается стабильный рост числа больных с патологией эндокринной системы, что связано с одной стороны с ухудшением экологической обстановки в крупных городах, со снижением физической активности населения и изменением характера его питания, а с другой — с успехами эндокринологии,
позволившими значительно увеличить число выявленных больных и продлить их жизнь. Анализ заболеваемости по обращаемости позволяет оценить распространенность определенной эндокринной патологии среди населения, выявить нозологические формы с наибольшей встречаемостью.
42
Первый Всероссийский съезд работников муниципального здравоохранения
Особенно значительны, по нашим данным, показатели заболеваемости населения сахарным диабетом и ожирением. По количеству больных, находящихся на диспансерном учете, сахарный диабет, несомненно, опережает все другие заболевания. На протяжении пяти лет этот показатель достаточно стабилен и составляет в нашей поликлинике 79,5 — 84,3%. Эта часть больных эндокринного профиля требует пристального внимания врача и постоянного мониторинга их состояния.
У больных с сахарным диабетом чаще всего возникают показания к госпитализации в специализированные отделения. Анализ причин летальности больных сахарным диабетом показал, что большая часть их погибает вследствие состояний, имеющих в своей основе поражение артерий среднего и крупного калибра — диабетических макроангиопатий (ишемическая болезнь сердца, нарушения мозгового кровообращения; диабетическая стопа и связанные с ней флегмона и гангрена нижних конечностей.).
Эпидемиологические исследования, проведенные во многих странах мира, предоставили нам неопровержимые доказательства тесной связи сахарного диабета и сердечно-сосудистых заболеваний. Не случайно в России сахарный диабет считается важнейшим фактором риска развития ишемической болезни сердца (ИБС), ускоряющим формирование атеросклеротического поражения коронарных артерий, а в Национальной программе США по снижению холестерина он рассматривается как эквивалент ИБС. К сожалению, в повседневной амбулаторной практике сосудистые осложнения сахарного диабета нередко диагностируются тогда, когда они уже необратимы даже при самом активном лечении. Кроме того, сосудистые осложнения сахарного диабета некоторые врачи относят к так называемому «позднему диабетическому синдрому», возникающему, по их мнению, через много лет с момента клинической манифестации болезни.
Во многих странах мира (в том числе и в России) сахарный диабет определен в качестве национальных приоритетов среди наиболее важных проблем здравоохранения, и все виды медицинской помощи таким больным оказываются за счет государства, что приводит к огромным прямым и косвенным расходам и составляет весьма значительную часть всего бюджета здравоохранения. Поэтому так важен поиск оптимальных терапевтических подходов, повышающих медицинскую и экономическую эффективность лечения сахарного диабета и его сосудистых осложнений. Сосудистые осложнения могут оказаться клинической манифестацией сахарного диабета и выявляются уже при первом посещении больным врача-эндокринолога, однако они расцениваются как исключения из общего правила.
Целью нашей работы явилась оценка степени сосудистого риска и сердечно-сосудистых нарушений при впервые выявленном сахарном диабете 2 типа (СД 2) и при предшествующем заболеванию состоянии нарушенной толерантности к глюкозе (НТГ) согласно критериям European Diabetes Policy Group (1999).
Под нашим наблюдением находилось 98 пациентов: 53 больных с впервые выявленным СД 2 и 45 лиц с НТГ. В число обследуемых не включались лица старше 60 лет. Всем обследованным проведены осмотр и физикальное обследование; измерение артериального давления; определение антропометрических показателей: роста, веса,
объема талии (ОТ), объема бедер (ОБ), расчет индекса массы тела (ИМТ), соотношения ОТ/ОБ. Они проконсультированы невропатологом и окулистом. Проведенные инструментальные исследования включали электрокардиографию, велоэрго-метрию, сфигмографию сосудов нижних конечностей, в необходимых случаях — ультразвуковую допплерографию сосудов ног. Лабораторно определяли общий анализ крови и мочи, липидный профиль, уровень глюкозы в капиллярной крови натощак и после еды, содержание в плазме крови продуктов деградации фибриногена-фибрина (ПДФ) и перекисного окисления липидов — малонового диальдегида (МДА).
У подавляющего большинства обследованных с НТГ и больных СД 2 зарегистрировано наличие абдоминального ожирения (71 и 87% соответственно). Высокий риск формирования диабетических ангиопатий обнаружен у половины лиц с НТГ, о чем свидетельствует выявление у них факторов риска сосудистых осложнений: особенно часто отмечались повышение уровня постпрандиальной гликемии и содержания холестерина липопротеи-дов низкой плотности, подъем артериального давления. ИБС диагностирована у 8, а снижение кровотока в нижних конечностях — у 15 пациентов с НТГ. В дебюте СД 2 высокий риск повреждения сосудов имеется у большинства больных (83%), причем он обусловлен наличием практически всех факторов риска ангиопатий, отражающих состояние углеводного, липидного обмена и артериального давления. ИБС зарегистрирована у 22 больных СД 2, снижение магистрального кровотока в нижних конечностях обнаружено у 25 обследованных с впервые выявленным сахарным диабетом. У лиц с НТГ отмечено повышение в крови уровня малонового диальдегида (МДА), свидетельствующего о развитии окислительного стресса, а так же концентрации ПДФ, являющейся маркером внутрисосудистого свертывания крови. Эти процессы достоверно более активны у больных с клинической манифестацией СД 2. Характер повреждения сосудов у лиц с НТГ и больных с впервые выявленным СД 2 носит однонаправленный характер, но при субклиническом нарушении углеводного обмена сила повреждающих факторов, воздействующих на сосуды, значительно меньше, чем при СД.
Приняв во внимание обнаруженные тенденции, всем обследованным лицам с НТГ было проведено анкетирование, с помощью которого выявлено 39 лиц, изъявивших желание заниматься в «школе грамотного пациента» — для профилактики СД. Этим пациентам на срок 3 месяца были назначены диетотерапия, бигуаниды (сиофор 500 мг 2 раза в сутки) для коррекции нарушений углеводного и жирового обмена, антиоксиданты (альфа токоферол 600 мг в сутки) и препараты альфа-липоевой кислоты (берлитион 300 мг в сутки). Каждые 14 дней у них контролировался уровень гликемии. В течение этого периода времени
обследуемые посещали занятия в «школе грамотного пациента».
При заключительном исследовании через 3 месяца лечения в этой группе пациентов с НТГ снижение массы тела составило от 3,9 до 6,2 кг, у 18 человек нормализовались показатели глюкозотолерантного теста, а 16 пациентов с НТГ отметили значительное снижение уровня постпрандиальной гликемии; у 70% обследованных нормализовался уровень ПДФ, а у 53% лиц с НТГ снизилось содержание МДА в крови. У 27 пациентов с НТГ достоверно улучшились показатели кровотока в нижних конечностях.
Повышение уровня знаний больных в «школе грамотного пациента» о роли нарушений углеводного, липидного обмена и артериального давления в развитии заболевания, обучение лиц с НТГ и впервые выявленным СД 2 практическим навыкам определения сахара в крови, расчета калорийности питания и интенсивности физических нагрузок, правилам ухода за ногами и т. п. способствует формированию здорового образа жизни. Коррекция метаболических нарушений на доклинической стадии нарушения углеводного обмена - это реальный способ профилактики развития сахарного диабета 2 типа и его сосудистых осложнений в амбулаторных условиях.
НЕКОТОРЫЕ АСПЕКТЫ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИКО-САНИТАРНОЙ ПОМОЩИ В МУНИЦИПАЛЬНОМ ЗДРАВООХРАНЕНИИ
Мамонова Н.С., Мамонова А.С.
ГОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко Росздрава»
Согласно приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации №633 от 13.10.2005 г. терапевтическая, педиатрическая помощь и общеврачебная практика в рамках первичной медико-санитарной помощи в муниципальном районе организуется в амбулаториях, центрах общеврачебной практики, участковых больницах, центральной районной больнице, поликлиниках, доме сестринского ухода, хосписах. Сегодня в малых городах и селах проживает более половины населения России. Поэтому состояние муниципального здравоохранения тема актуальная. От работы ЛПУ в малых городах и селах напрямую зависит здоровье нации.
Амбулаторно-поликлиническая помощь населению является наиболее доступным и массовым видом медицинского обслуживания. От организации работы в амбулаторно-поликлинических учреждениях, качества работы врачей зависит правильная ранняя диагностика заболеваний, своевременно начатое лечение, исходы заболеваний. Важным аспектом работы врачей амбулаторно-поликлини-ческого звена являются профилактические мероприятия в отношении самого больного и окружающего населения.
Организационные формы оказания медицинской помощи в период реформирования здравоохранения определяются состоянием экономики страны, внедрением и наличием новых медицинских технологий, системой управления службой, уровнем подготовки специалистов, их готовностью к работе в новых условиях.
Стратегической целью государства при реализации национальных проектов является внедрение новых высокотехнологичных видов медицинской помощи с использованием новых организационных форм оказания медицинской помощи, включая и самые отдаленные районы. В амбулаторнополиклиническом звене предусмотрено развитие стационарозамещающих форм оказания медицинской помощи, что означает упорядочение и экономически более рентабельное использование
стационарного фонда. Опыт работы дневных стационаров на базе поликлиник свидетельствует о положительных изменениях в системе лечебнопрофилактических мероприятий при работе в современных условиях.
До Постановления Правительства «Об организации денежных выплат врачам-терапевтам участковым, врачам-педиатрам участковым, врачам общей практики (семейным врачам), медицинским сестрам участковым врачей-педиатров участковых, медицинским сестрам врача общей практики и медицинскому персоналу «скорой медицинской помощи» от 07.03.2006 г. укомплектованность участковыми терапевтами, педиатрами в амбула-торно-поликлинических учреждениях муниципального здравоохранения была очень низкой и не позволяла решать задачи первичного звена здравоохранения. В настоящее время проблема кадров в амбулаторно-поликлиническом звене муниципального здравоохранения на территории Воронежской области успешно решается. Это связано не только с материальным стимулированием работников первичного звена здравоохранения, но и с улучшением условий труда, улучшением материально-технической базы поликлиник муниципальной службы.
Важным направлением реформирования амбула-торно-поликлинической службы является развитие системы семейной медицины не как альтернативной, а параллельной амбулаторно-поликлини-ческой помощи населению. Но при этом прослеживаются некоторые проблемы в работе врачей общей практики и участковых терапевтов, педиатров. Например, число посещений врачей общей практики значительно больше в связи с инфекционными и паразитарными болезнями, болезнями эндокринной системы, а по классу некоторых болезней почти в 2 раза больше. Материалы по анализу структуры посещений населением врачей общей практики и участковых врачей могут быть использованы при планировании деятельности амбулаторно-поликлинических учреждений, что повысит качество оказания медицинской помощи.
