CC BY
114
УДКБ1Б.33/.34-002.44-08
РАБОЧИЕ ГИПОТЕЗЫ О НОВОМ ОРГАНОСОХРАНЯЮШЕМ СПОСОБЕ ЛЕЧЕНИЯ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ЖЕЛУДКА И 12-ПЕРСТНОЙ КИШКИ
(ПЕРВЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ)
В.Л. Мартынов1, А.Г. Семенов1, М.Г. Рябков1, Д.И. Булдаков2, В.А. Курилов2,
1ФГОУ Институт ФСБ России, 2ГБУЗ НО «Городская клиническая больница № 12», г. Н. Новгород
Мартынов Владимир Леонидович - e-mail: hirurgia12@mail.ru
Авторы поддерживают точку зрения, что язвенная болезнь (ЯБ) - это дисбаланс между факторами агрессии и зашиты гастродуоденальной зоны. К факторам агрессии относят рефлюкс инфицированного за счет восходяшей инфекции при несостоятельности баугиниевой заслонки (НБЗ) дуоденального содержимого в условиях хронического нарушения дуоденальной проходимости (ХНДП). Объем хирургического пособия заключается в выполнении баугинопластики, рассечении связки Трейтца при расстоянии между аортой и верхней мезентериальной артерией на уровне нижнегоризонтальной части 12-перстной кишки более 20 мм и наложением дуоденоеюноанастомоза при указанном расстоянии менее 20 мм. 52 пациентам выполнена баугинопластика, в 10 случаях она дополнена рассечением связки Трейтца, а в 42 - дуоденоеюностомией. В группе пациентов, где баугинопластика дополнена дуоденоеюностомией в сроки 1-4 года после операции, наблюдалась стойкая ремиссия в течении ЯБ.
Ключевые слова: язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, несостоятельность баугиниевой заслонки, хроническое нарушение дуоденальной проходимости, баугинопластика, рассечение связки Трейтца, дуоденоеюностомия.
The authors support the point of view that ulcer disease (UD) is the disbalance between the factors of aggression and protection of gastroduodenal zone. The factors of aggression are the reflux of the infected person due to ascending infection in case of incompetence of ileocolic valve, duodenal content in terms of chronic disorder of duodenal patency. The surgical treatment consists of bauginoplastics, of incision of ligament of Treitz at the distance between aorta and upper mesenterial artery at the level of lower horizontal part of duodenum more than 20 mm. and of duodenojejunostomosis at the mentioned distance of less than 20 mm. 52 patients had bauginoplastics, in 10 cases there was added the incision of ligament of Treitz, and in 42 - duodenojejunostomia. The stabile remission in the course of UD was observed in the group of patients with bauginoplastica and duodenojejunostomia during 1-4 years after operation.
Key words: peptic ulcer and 12-duodenal ulcer, failure of bauginievoy valves, chronic disorder of duodenal patency, bauginoplastika, plicotomy Treyttsa, duodenoeyunostomiya.
Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки (ЯБЖ и 12-ПК) одно из широко распространенных заболеваний. В США язвенной болезнью страдали в 1980 году 20 млн человек, из которых около 100 тыс. подвергались оперативному вмешательству, а 6 тыс. умирали от осложнений. На 2002 год благодаря иррадикации Н. pylori в США распространенность ЯБ снизилась с общепринятых 7-10% до 2,5%, что составляет 5 млн человек, хотя в абсолютном исчислении эта цифра огромна. В России по данным Минздрава РФ в 1995 г. зарегистрирован 1 721 340 больных ЯБ, за 2 года их число увеличилось на 2,2%, а в 1997 г. составило 1 759 818. Число пациентов с прободными и кровоточащими язвами увеличилось в 3-4 раза. Аналогичная картина отмечена и в Нижегородской области (таблица 1).
ТАБЛИЦА 1.
Динамика количества больных ЯБЖ и 12-ПК, осложненной прободением и кровотечением, по Нижегородской области
Год 1988 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003
Прободная язва 409 7S0 S79 901 SS0 1194 1066 1010 S57 764
Кровоточащая язва 1S9 404 492 443 456 504 3S4 345 325 292
Уменьшение у нас в стране и за рубежом числа плановых операций при неосложненных гастродуоденальных язвах совпало по времени с широким внедрением в практику новых противоязвенных препаратов. Так, в России это число уменьшилось в 2 раза, в Швеции - в 7 раз, на 72% - в Норвегии, на 80% - в Шотландии, на 48,5% - в Италии.
Такая же тенденция наблюдается в Нижегородской области (таблица 2).
ТАБЛИЦА 2.
Динамика числа плановых операций по поводу ЯБЖ и 12-ПК по Нижегородской области
Год 1988 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003
Количество плановых операций 1070 868 841 961 691 937 526 460 528 347
По данным литературы большинство пациентов, до развития указанных осложнений, получали длительное консервативное лечение, как правило, с положительным клиническим результатом. При кровотечениях длительность язвенного анамнеза от 2 до 15 лет отмечена у 77,4% больных, от 1 года до 20 лет - у 51% [1]. При перфоративных язвах язвенный анамнез свыше 2 лет отмечен от 51,8 до 88% [2]. По некоторым наблюдениям частота хронических язв при кровотечениях доходит до 96,9% [3], а при перфоративных язвах - до 91% [2].
Результаты современного консервативного лечения ЯБЖ и 12-ПК оцениваются по разному. Так, грамотно проведенная иррадикация Н. Pylori снижает риск рецидивов в течение первого года после рубцевания язв с 70 до 4-5% [4]. С другой же точки зрения быстрое рубцевание язвы при применении современных лекарственных средств ставит на первое место проблему предупреждения обострений, которые возникают в 70-80% случаев уже в течение 1,5-2 лет после окончания терапии [5]. Одни полагают, что в настоящее время нет никаких оснований расширять показания к хирургическому лечению при язвенной болезни [6], и даже ограничение показаний к хирургическому лечению при язвенной болезни считается сегодня одним из наиболее значимых достижений современной гастроэнтерологии [7]. Такая точка зрения существует несмотря на признание актуальной проблемы, обусловленной нередкими рецидивами язвенных кровотечений (примерно у 1/3 пациентов в течение первых 1-2 лет), а также тем, что, несмотря на новые лекарственные препараты и совершенствование техники остановки кровотечений, летальность при них, начиная с 1945 г., не снижается, составляя 10-14% [6]. Другие же считают, что от 1/2 до 2/3 больных ЯБЖ и 12-ПК неоправданно долго лечатся консервативными средствами [8], при современном консервативном лечении более или менее стойкое заживление наблюдается у 35-40% больных, а различные хирургические осложнения язвенной болезни развиваются у 30-60% больных [9].
Результаты хирургического лечения ЯБЖ и 12-ПК также оставляют желать лучшего. Велик рецидив язвы и после
ваготомии. Так, в течение 10 лет рецидив язвенной болезни выявляется в среднем у 10% больных [10], различные так называемые постваготомические синдромы могут проявляться в различные сроки после органосохраняющих операций в 20-69,3% наблюдений [11]. Резекция желудка в связи с достаточно высокой послеоперационной летальностью от 3 до 7% [12, 13, 14], развитием различных форм пострезекци-онных синдромов более чем у половины больных [15] стала терять популярность. Необходимо полностью согласиться с мнением профессора В.И. Оноприева [16]: «Нужно отказаться от постулата, что та операция хороша, которой хорошо
владеет хирург. Нужно найти в себе силы и отказаться от хирургического «вандализма»: удалять антральный отдел, разрушать привратник, резецировать желудок, пересекать стволы блуждающего нерва, создавать патологические соустья только потому, что хирург их выполняет хорошо. Нужно пересмотреть столетние взгляды и отказаться в пользу современных научных достижений в лечении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки».
Таким образом, на сегодняшний день медицина не располагает безопасным, надежным и эффективным органосберегающим методом лечения ЯБЖ и 12-ПК, что заставляет продолжить исследование этиопатогенеза указанной патологии и методов ее коррекции.
Язвенная болезнь возникает на фоне нарушения нервногуморальной регуляции функции желудка и 12-ПК вследствие агрессивного воздействия кислотно-пептического компонента желудочного сока на слизистую оболочку с ослабленными защитными свойствами. Основным агрессивным фактором при язве 12-ПК является соляная кислота и пепсин, а при язве желудка - сочетание их действия с желчными кислотами, изолейцином, панкреатическим соком, поступающих в желудок вследствие дуоденальногастрального рефлюкса (ДГР). Защитный барьер слизистой оболочки желудка образуют: 1) слой густой слизи, покрывающий эпителий желудка и содержащиеся в нем ионы бикарбоната (слизисто-бикарбонатный барьер); 2) апикальная мембрана клеток; 3) базальная мембрана клеток. Роль ДГР в поражении стенки желудка и 12-ПК показана в экспериментальных исследованиях.
Lawson (1964) [17] на собаках воспроизвел рефлюкс желчи, чистого панкреатического сока и дуоденального содержимого в желудок. Во всех случаях через 6 месяцев выявлена несомненная макро-, а затем и микроскопическая картина поражения в антральном отделе. Наиболее тяжелые формы поражения имели место при введении смеси желчи и панкреатического сока.
Особо показательна работа Lawson (1972) [18] по обратимости изменений слизистой оболочки. Для создания рефлюкс-гастрита 6 собакам была произведена резекция желудка по способу Рейхель-Полиа. У всех собак гастрит был доказан морфологически. При повторной операции с целью устранения ДГР на 60 см ниже желудочно-кишечного анастомоза было наложено межкишечное соустье по способу Ру (с полным пересечением и ушиванием приводящей петли). У всех собак после повторной операции ранее вызванный гастрит ликвидировался. Kirk (1970) [19] после вшивания желчного протока в желудок крыс получил образование язв у 13 животных из 30 оперированных.
Чернов В.Д. и соавт. (1992) [20] выполнили модель ХНДП с развитием ДГР на кроликах. Г истологическая картина после этого характеризовалась дистрофическими изменениями слизистой оболочки желудка, приближающаяся к её атрофии в пилорической зоне, разрастанием соединительной ткани в более глубоких слоях и полиморфно-клеточной инфильтрацией лимфоцитами, плазматическими клетками, фибробластами, единичными эозинофиламииполиморфно-ядерными лейкоцитами. Эти изменения значительно регрессировали после устранения ХНДП. Бактериальный фон желудка при формировании ХНДП с ДГР менялся в сторону повышения концентрации условно-патогенных
форм (до 106/мл и >) и появления патогенных форм микроорганизмов. После снятия ХНДП и ДГР содержимое микроорганизмов в желудочном содержимом закономерно снижалось вплоть до исчезновения патогенных форм.
Язвообразование в желудке возможно и без кислотного фактора, что противоречит общепризнанному тезису «нет кислоты - нет язвы». Это доказывает эксперимент Кокк! М. и соавт. (1970) [17]. У свиней оперативным путем удаляли зону фундальных желез и накладывали холецистогастростому. Опыт продолжался от 25 до 360 суток. Под наркозом проводили фиброгастродуоденоскопию. У 2 из 7 образовались хронические язвы, при этом фундальных желез не найдено. Авторы делают вывод, что язвы под влиянием желчи могут образовываться и в отсутствие париетальных клеток, вырабатывающих соляную кислоту.
В этом отношении операция холецистогастростомия по
Н.А. Богоразу, а также гастроэнтеростомия не оправдали надежд хирургов добиться заживления язв, т. к. в половине случаев развилась еще более тяжелая патология - пептические язвы.
Для понимания нашего подхода к этиопатогенезу и лечению ЯБ нужно напомнить некоторые моменты уже забытой кортико-висцеральной теории язвообразования. Так, раздражение механо- и хеморецепторов илеоцекальной области может заметно сказаться на функции желудка, нарушая гемодинамику в сосудах его стенки и вызывая явления воспалительного и деструктивного характера [21]. Такие условия могут складываться при наличии острого и хронического процесса в илеоцекальной области, формировании спаек. По нашим данным такие условия могут складываться при несостоятельности илеоцекального запирательного аппарата (баугиниевой заслонки). Возникновение ДГР, реализация его патологического действия - следствие хронического нарушения дуоденальной проходимости (ХНДП) и несостоятельности баугиниевой заслонки (НБЗ) [22]. В значительном проценте случаев ЯБЖ и 12-ПК начинается в детском возрасте. Следует отметить, что формирование баугиниевой заслонки заканчивается к 5-6 годам жизни, обуславливая до этого срока функциональную НБЗ. Именно в этом возрасте часто возникают воспалительные изменения в тонкой и толстой кишке, которые могут легко привести к высоким мезентериальным лимфаденитам и перидуоденитам, нарушающим моторно-эвакуаторную функцию желудка и 12-ПК. Семейная предрасположенность к ЯБ, а она отмечена примерно у 25% больных, может быть объяснена врожденными отклонениями, приводящими к ХНДП в виде артериоме-зентериальной компрессии, высокой фиксации дуоденального перехода и др. Характерная сезонность обострения в весенние и осенние месяцы, связанная с колебаниями метеорологических факторов, (барометрического давление), находит свое объяснение в барорецепторном регулировании (тельца Фатер-Пачини), функции связки Трейтца и ее мышцы, усиленных в этом месте мышечных волокон 12-ПК. Но это не характерно (обострение в ЯБ) для местностей с ровным в течении года климатом, что было отмечено еще на 1-я Всероссийском съезде гастроэнтерологов. ЯБ 12-ПК чаще всего предшествует ЯБЖ, что связано с умеренной степенью рефлюкса, выявить который не всегда легко, с самыми начальными формами ХНДП. При ЯБЖ степень нарушений значительна, ДГР массивный, постоянный, выявляется легко
и у всех больных. Именно ДГР в начальных стадиях ЯБ пере-
раздражает С-клетки антрального отдела желудка, что сопровождается гиперпродукцией гастрина и последующей продукцией соляной кислоты, пепсина, это характерно для ЯБ 12-ПК. По мере хронизации процесса и ДГР наступает атрофия слизистой оболочки желудка, ее энтеролизация, обуславливающие понижение секреции, характерное для ЯБЖ.
Удлинение сроков эвакуации желудочного содержимого у больных с ЯБ, несмотря на ускоренное ее начало, также связано с ХНДП. Обратное поступление пищевых масс, перемешанных с щелочными соками 12-ПК, и является мощным стимулом желудочной секреции. Замедление сроков эвакуации послужило основанием для создания теории антрального стаза как причины язвообразования [23]. Повышение кислотности желудочного сока у больных с зажившими под влиянием консервативной терапии язвами и увеличение числа обкладочных клеток в желудке, свидетельствующих о восстановлении нормальной структуры слизистой оболочки, убедительно говорят в пользу достоверности рефлюкс-ной теории патогенеза ЯБ и большой пластичности регенераторных процессов в слизистой оболочке. Довольно частая неэффективность консервативного лечения ЯБ, особенно с желудочной локализацией, связана с наличием неустранен-ных ХНДП и ДГР [24]. Наличие ночной голодной секреции у больных с ЯБ 12-ПК можно объяснить ДГР, который определяется горизонтальным положением тела во время сна, а другие раздражители отсутствуют.
Подобное понимание патогенеза ЯБ с позиции рефлюксов не противоречит существующим теориям язвообразования, а лишь отводит им определенное место.
Цель исследования: разработать новые органосохраняющие методы лечения больных, страдающих ЯБЖ и 12-ПК с позиций клапанной гастроэнтерологии.
Задачи: выявить у больных, страдающих ЯБЖ и 12-ПК, клинические проявления, обусловленные, на наш взгляд, несостоятельностью баугиниевой заслонки и хроническим нарушением дуоденальной проходимости с объективным доказательством НБЗ и ХНДП.
Материалы и методы
У 106 пациентов в возрасте от 29 до 61 года, страдающих ЯБЖ и 12-ПК, выявлены жалобы, характерные, по нашему опыту, для НБЗ и ХНДП (таблица 3).
52 пациентам (3 с ЯБЖ и 49 с 12-ПК) произведено обследование: ирригоскопия, рентгеноскопия 12-ПК с зондом без гипотонии, поэтажная манометрия методом открытого катетера, ФГДС, определено расстояние между аортой и верхней мезентериальной артерией на уровне нижнегоризонтальной части 12-ПК методами УЗИ и КТ (АМК - артериомезен-териальная компрессия). Из таблицы видно, что пациенты с ЯБЗ и 12-ПК предъявляют жалобы, характерные для НБЗ и ХНДП, а выполнение лишь одной баугинопластики резко уменьшает жалобы гастроэнерологического характера. При ирригоскопии у всех пациентов определялся заброс контраста в подвздошную кишку - НБЗ.
При определении артериомезентериальной компрессии нижнегоризонтальной части 12-ПК (АМК) получены результаты: АМК в 5-6 мм - у 21 пациента, в 7-8 мм - у 10, в 11-15 мм - у 10, в 16-20 мм у 1 пациента, среднее значение -8,1 мм.
ФГДС (выявление язвы и признаков ХНДП): у 3 больных
выявлена язва желудка, у 9 - язва 12-ПК, зияние кардии определено в 59%, рефлюкс-эзофагит - в 61%, атрофия слизистой желудка в 31%, зияние привратника - в 73%, ДГР - в 69%, гастродуоденит - в 100% клинических наблюдений.
ТАБЛИЦА 3.
Клинические проявления НБЗ и ХНДП
Симптомы Несостоятельность баугиниевой заслонки Язвенная болезнь
До операции (%) После операции(%)
Да Меньше, реже Нет
Боли в животе 100 17 25 5a 100
Тяжесть в животе после еды 88 4 13 a3 69
Отрыжка воздухом 87 a 22 7O 73
Срыгивание пищей 62 2 4 94 32
Изжога в эпигастрии 59 a 0 94 so
Изжога за грудиной 58 4 2 94 10
Горечь во рту 95 4 2 95 1B
Тошнота 83 4 8 aa 73
Запоры 71 б 10 S4 56
Поносы 65 4 6 9O 21
Послабление стула 86 14 24 62 27
Непереносимость молока 55 ia 4 76 17
Утомляемость 92 17 17 66 95
Снижение веса 58 2O 0 so 46
Запах изо рта 79 a 14 7S 77
Вздутие живота 79 1O 10 so BO
Урчание в животе 95 14 39 47 BO
Рентгеноскопия 12-ПК с зондом без гипотонии: выявлены ДГР - в 79%, антиперистальтика в подкове 12-ПК - в 83%, задержка контраста в с/3 нижнегоризонтальной части 12 ПК - в 78%, позднее опорожнение 12 ПК (позднее 40 сек.) - в 51%, высокий дуоденоеюнальный переход -87%, еюнодуоденальный рефлюкс или остановка контраста у дуоденоеюнального перехода при антиперистальтике в тощей кишке - в 38 % исследований. Последний признак, на наш взгляд, обусловлен процессами гниения и брожения в тонкой кишке при НБЗ и микробной колонизации тонкой кишки, что ликвидируется после адекватной баугинопластики. Этот признак является одним из важнейших звеньев ХНДП, на что внимание практическими врачами не обращается.
Поэтажная манометрия методом открытого катетера выявила: изолированная гипертензия в 12-ПК - 7%, гипертензия в 12-ПК со сбросом в желудок - в 93% клинических наблюдений.
Всем пациентам выполнена баугинопластика по разработанной в клинике методике: 10 пациентам баугинопластика дополнена рассечением связки Трейтца (РСТ); 39 пациентам баугинопластика дополнена дуоденоеюностомией с межки-шечным анастомозом по Брауну и формированием «заглушки» собственной методики (патент РФ № 2253379) на приводящую петлю тонкой кишки в 2-3 см сразу выше межкишеч-ного анастомоза. Из-за высокой вероятности развития несостоятельности соустья 3 пациентам с сопутствующей гормонозависимой формой бронхиальной астмы выполнен отсроченный компрессионный дуоденоеюноанастомоз по собственному разработанному способу (патент РФ № 2290099).
Результаты исследования
Пациентам перед выпиской выполнена контрольная ФГДС. Из 42 больных, которым баугинопластика дополнена дуоденоеюностомией, у 30 определены рубцевание и эпите-лизация области язвенного дефекта, у 12 - значительное уменьшение размеров язвы. Из 10 пациентов, которым баугинопластика дополнена РСТ, эпителизация язвы выявлена у 4, у 4 - уменьшение размеров язвы, у 2 - слабая динамика заживления язвы. При первичном анализе результатов хирургического лечения в сроки от 1 до 4 лет выявлено, что у пациентов, которым выполнена баугинопластика с дуоденоеюностомией, после операции наступила стойкая ремиссия в течении язвенной болезни, у пациентов, которым баугинопластика дополнена РСТ, после операции в те же сроки наблюдения стойкая ремиссия достигнута у 3 пациентов, у 7 пациентов наступил рецидив ЯБ.
Выводы
1. НБЗ и ХНДП - звенья в этиопатогенезе ЯБЖ и 12-ПК.
2. Не существует функциональной формы ХНДП. Чаще
всего их причиной является недиагностируемая АМК, препятствие в области дуоденального перехода и гипертензия в тонкой кишке на почве процессов гниения и брожения при НБЗ.
3. При расстоянии между аортой и верхней мезентериальной артерией на уровне нижнегоризонтальной части 12-ПК в 20 мм и менее для коррекции ХНДП показана дуоденоеюно-стомия.
4. Адекватная хирургическая коррекция НБЗ и ХНДП явля-
ется перспективным органосохраняющим методом лечения ЯБЖ и 12-ПК. ид
ЛИТЕРАТУРА
1. Гуща А.Л, Некрасов А.В. Лечение гастродуоденальных язв, осложненных кровотечением. В кн.: Диагностика и хирургическое лечение осложненных язв желудка и двенадцатиперстной кишки. Л. 1987. С. 29-31.
2. Чернов В.Ф., Веселов А.Я., Лигман Д.Н. Материалы XXIV научнопрактической конференции врачей Курганской области. Курган. 1992. C. 38-39.
3. Ботвинов A.M. Острые кровотечения из верхнего отдела пищеварительного тракта. М.: Изд-во ЗАО «Медицинская инициатива», 1998. 303 с.
4. Ивашкин В.Т., Баранская Е.К., Шептулин А.А., Лапшина Т.Л., Хакимова Д.Р. Рекомендации по диагностике и лечению язвенной болезни. Москва. 2002. 130 с.
5. Григорьев П.Я., Яковенко Э.П., Диагностика и лечение хронических болезней органов пищеварения. М.: Медицина, 1990. 384 с.
6. Allgower М. Gerfareuswohl bei der chirurgishen Behandlung des gastroduode-nalcus. Langebeers arch. Chirurg. 1977. № 345. Р. 229-236.
7. Lawson H.H. Lancet. 1964. № 1. Р. 469-472.
8. Шептулин А.А. Язвенная болезнь - расширять ли показания к хирургическому лечению? Рос. Журн. Гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. 2003. № 5. С. 4-6.
9. Мартынов В.Л. Рабочие гипотезы о возможностях клапанной гастроэнтерологии. Нижегородский мед. журн. 2002. № 1. С. 114-128.
10. Оноприев В.И., Мануйлов A.M., Пахилина А.М. Не пора ли устранить противоречие? Тезисы докладов 8-го Всероссийского съезда хирургов, Краснодар. 1995. С. 201-203.
11. Риккль А.В. Влияние илеоцекальной области кишечника на деятельность желудка. В кн.: нервно-гуморальная регуляция деятельности пищеварительного аппарата, изд. Академии мед. наук СССР. 1949.
12. Юдин С.С. Этюды желудочной хирургии. М.: Медицина, 1965. 268 с.
13. Кузин М.И., Чистова М.А., Чистов Л.В. Диагностика и хирургическое лечение постгастрорезекционных синдромов. Сов. медицина. 1976. № 2. С. 78-83.
14. Davenport G. Gastroenterology. 1965. № 49. Р. 189.
15. Кузин Н.М. Хирургическое лечение язвенной болезни. В кн.: Василенко
В.Х. и др. Язвенная болезнь. М: Медицина. 1987. С. 245-271.
16. Петров В.П. Выбор метода лечения неосложненной язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Хирургия. 2001. № 7. С. 13-16.
17. Robkle M., Sogaard R., Kruse G., Amdrup E. Bille in duced chronic gastric ulcer in swine with excised oxyntic hand area. Scand. J. Gastroent. 1979. № 14 (5). Р. 521-528.
18. Roth H. What you should know about peptic ulcer? Uccup Health Saf. 1980. № 49 (6). Р. 13-62.
19. Lawson H.H. Brit. Journ.Surg. 1972. № 59 (1). Р. 13-15.
20. Шалимов А.А., Саенко В.Д. Хирургия желудка и двенадцатиперстной кишки. Киев. Здоровя, 1972. 365 с.
21. Черноусов А.Ф., Богопольский П.М. Хирургическое лечение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Клин. мед. 2000. № 8.
С. 88-90.
22. Пахомова Г.В., Ярцев П.А., Утешев Н.С. Прогнозирование результатов ваготомии. Хирургия. 2001. № 2. С. 52-55.
23. Haauerstad R., Morn O., Kannelonning., Line P. Ulcer surgery and antiulcer agent. Tidsskr norska laegeforen. 1994. № 114 (8). Р. 904-907.
24. Витебский Я.Д. Хронические нарушения дуоденальной проходимости и язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. Челябинск: Южноуральское книжное издательство, 1976. 188с.
