CC BY
24
| Пятая международная конференция
= «Российская школа колоректальной хирургии»
Москва, 23-24 июня 2011 г.
Б.Н. Башанкаев, И.А. Тулина, А.Ю. Кравченко
Отделение колопроктологии и хирургии тазового дна РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН, Москва
Прогресс современной колопроктологии и онкопроктологии в частности неразрывно связан с развитием высокоточных методов дооперационной диагностики, хирургической технологии и комбинированных методов лечения.
К бесспорным достижениям современной медицины следует отнести эволюцию современных диагностических методов — компьютерной и магнитно-резонансной томографии (КТ и МРТ). Применение только этих методов исследования позволяет весьма точно определить объем опухолевого поражения, оценить его распространенность и на дооперационном этапе планировать не только объем предстоящего оперативного вмешательства, но и необходимость комбинированного лечения.
Внедрение в клиническую практику анатомоэмбриологического подхода выделения прямой кишки в пределах мезоректальной фасции, введенного в практику Биллом Хилдом (R.J. Heald, Великобритания), позволило значительно уменьшить частоту рецидивов рака. Накопленный опыт лучевой терапии, использование современных химио- и биологических препаратов обеспечивает высокоэффективный локальный и системный контроль над опухолью. Наконец, специализированный подход к патоморфологическому изучению удаленного препарата, пионером которого является Фил Кверк (P. Quirke), позволяет проводить тщательную оценку качества хирургических вмешательств, добиваться более точного стадирования заболевания, а значит, более целенаправленно проводить наблюдение и применять дополнительные методы лечения.
Динамичное развитие отраслей медицины, сконцентрированных вокруг проблемы лечения рака прямой кишки (РПК), явилось причиной бурного прогресса онкопроктологии. В настоящее время ведущие колопрок-тологические центры практикуют мультидисциплинар-ный принцип в лечении колоректального рака, который заключается в совместном консультативно-лечебном ведении больного врачами различных специальностей. Такой подход предполагает многостороннее взаимодействие хирургов-колопроктологов, лучевых диагностов, химиотерапевтов, лучевых терапевтов и патологов. Коллегиальный подход и использование достижений современной медицины позволили значительно улучшить результаты лечения и обеспечить качественно иной уровень оказания медицинской помощи столь непростой
группе пациентов. Большую роль во внедрении мульти-дисциплинарного подхода сыграли образовательные мероприятия, регулярно проводимые в странах Западной Европы, США и Азии.
23—24 июня в Москве в отеле Рэдиссон САС Славянская состоялась Пятая международная конференция «Российская школа колоректальной хирургии», которая была посвящена мультидисциплинарному лечению РПК. В различных странах мира, так же как и в нашей стране, ранее проводились мероприятия, посвященные различным проблемам лечения РПК, как в рамках онкологических, так и в рамках коло-проктологических симпозиумов и съездов. Впервые в истории отечественной да и, пожалуй, мировой онкопроктологии проведено 2-дневное специализированное мероприятие, привлекшее ведущих отечественных и зарубежных лидеров в лечении РПК, сопровождаемое насыщенной дидактической частью и прямой трансляцией «живой» хирургии. Более 700 участников из 16 стран СНГ, Западной и Восточной Европы, Азии смогли обсудить вопросы мультидис-циплинарного подхода в лечении РПК.
Конференция началась с приветственного слова председателя организационного комитета Школы, заведующего отделением колопроктологии и хирургии тазового дна Российского научного центра хирургии (РНЦХ) им. акад. Б.В. Петровского РАМН профессора П.В. Царькова. Он поблагодарил участников за проявленный интерес и выразил надежду, что основной образовательный компонент, заложенный в идею конференции, получит широкое применение в практической деятельности участников и поможет улучшить качество лечения больных РПК. Заместитель директора по научной работе РНЦХ академик РАМН В.А. Сандриков от имени администрации центра особо подчеркнул, что это мероприятие является одним из нескольких образовательных проектов, проводимых в рамках «Дней науки», посвященных памяти академика Бориса Васильевича Петровского. Заместитель директора Московского научно-исследовательского онкологического института (МНИОИ) им. П.А. Герцена проф. А.В. Бутенко приветствовал участников конференции и подчеркнул значение подобного рода инновационных образовательных программ для улучшения результатов лечения РПК не только в рамках
высокоспециализированных учреждении, но и на национальном уровне.
После кратких вступительных слов был представлен первый лектор конференции.
Президент Американского общества колоректальных хирургов, академический руководитель и заведующий отделением колоректальной хирургии Кливлендской клиники во Флориде, США, Стивен Векснер (S. Wexner) прочел мемориальную лекцию имени Б.В. Петровского, посвященную эволюции и современному состоянию лечения РПК в США. В лекции были подробно освещены вопросы лечения РПК и обоснованы современные позиции американских колоректальных хирургов. Профессор С. Векснер рассказал о развитии правил онкологической безопасности в лечении РПК и о основополагающих работах Фила Кверка (Philip Quirke) в этой области. Традиционно были разобраны этапы развития учения и применения на практике тотальной мезоректумэктомии (ТМЭ) как метода хирургической профилактики рецидивов, а также схемы и принципы применения комбинированного лечения. С. Векснер подробно остановился на методах реконструкции после низкой резекции прямой кишки, проанализировал недостатки и преимущества прямого колоректального анастомоза, колопластического резервуара и обосновал функциональные преимущества толстокишечного J-образного резервуара. Как один из пионеров лапароскопической колоректальной хирургии, профессор рассказал о применении метода в США и в мире, использовании других минимально-инвазивных методов, в том числе трансанальной микрохирургии в лечении ранних форм РПК. Особое внимание лектор уделил животрепещущей теме — неоперативному лечению РПК после полной регрессии опухоли на фоне химиолучевого лечения (T0N0M0) и разобрал обширный опыт бразильской группы колоректальных хирургов под руководством Анжелиты Абр-Гамы (Angelita Habr-Gama).
Сразу после лекции началась прямая трансляция из операционной РНЦХ, где совместной бригадой, состоящей из Билла Хилда (Великобритания) и профессора П.В. Царькова (Россия) была выполнена открытая передняя резекция прямой кишки с ТМЭ. В очередной раз слушатели Школы смогли воочию увидеть все этапы этой операции в высоком качестве и разрешении в исполнении легенды мировой онкопроктологии, «отца» ТМЭ. В зале отеля Рэдиссон САС Славянская происходящее в операционной комментировала международная группа экспертов — Стивен Векснер (США), Марио Тромпетто (Mario Trompetto, Италия), Младен Янич (Mladen Janic, Сербия) и профессор А.В. Бутенко (Россия). Эксперты и слушатели задавали вопросы, а операторы подробно комментировали каждый этап и технический прием, который демонстрировали. После окончания операции были представлены результаты МРТ больного и ex vivo МРТ-
исследование полученного макропрепрепарата прямой кишки. Материалы МР-диагностики были прокомментированы сотрудником отделения КТ- и МРТ-диагностики РНЦХ Ниной Бриндар и самым известным специалистом по МРТ РПК в Европе Джиной Браун (Gina Brown, Великобритания). После этого внимание слушателей Школы было перенесено в патологоанатомическое отделение РНЦХ, где еще одна живая легенда, теперь уже морфологии, — Фил Кверк (Великобритания) провел исследование удаленного препарата в режиме реального времени. Профессор досконально разобрал классификацию качества выполнения мезоректумэктомии, которую используют большинство патологов западных стран, отметил высокое качество удаленного препарата, наглядно показал приемы, используемые для маркировки свежего препарата.
Во время кофе-брейка участники смогли не только обменяться полученными впечатлениями, но и посетить сателлитный мастер-класс, посвященный МРТ-диагностике РПК. Модераторами мастер-класса были общепризнаный лидер и основоположница современного метода МР-исследования прямой кишки Джина Браун и заведующий отделением КТ- и МРТ-диагностики РНЦХ Валерий Ховрин. Была представлена и подробно разобрана серия клинических случаев, что помогло наглядно продемонстрировать слушателям возможности метода. Вполне ожидаемо этот дополнительный образовательный проект получил значительный отклик не только у профильных специалистов, но и у колопроктологов, хирургов и онкологов. В нем приняли участие более 100 человек.
Первая пленарная сессия Школы была посвящена вопросам лучевой диагностики РПК. Джина Браун, руководитель проекта MERCURY, установившего новые стандарты диагностики опухолей прямой кишки на предоперационном этапе, прочла лекцию: «Магнитно-резонансная томография малого таза — золотой стандарт диагностики рака прямой кишки». Тесное сотрудничество специалистов лучевой диагностики и патологоанатомов позволило МРТ выйти на качественно новый уровень. Доктор Браун отметила, что точность данного исследования в определении многих важных показателей при РПК (циркулярная граница, поражение лимфатических узлов, периневральная и лимфоваскулярная инвазия и т. д.) значительно приблизилась к патоморфологическим показателям. Заведующий отделением КТ- и МРТ-диагностики РНЦХ В.В. Ховрин прочел лекцию о возможностях различных методов лучевой диагностики, их месте в современной онкопроктологии и опыте, накопленном в РНЦХ. Председателями сессии были Фил Кверк, академик РАМН В.А. Сандриков и академик РАМН В.Т. Ивашкин.
Вторая сессия Школы была посвящена зарубежному и отечественному опыту мультидисциплинарно-го подхода в лечении РПК. Один из основоложников
События
События
и популяризаторов метода Билл Хилд на основе опыта центра Pelican (Великобритания) рассказал о месте мультидисциплинарной команды в планировании стратегии лечения РПК. Заведующий отделением онкопроктологии МНИОИ к.м.н. Д.В. Сидоров поделился российским опытом использования многопрофильного принципа лечения больных РПК на примере одного из ведущих онкологических центров России, представивший уникальный опыт проведения экстремально сложных оперативных вмешательств в объеме эвисцераций таза.
В третьей сессии лучевые и химиотерапевты представили 3 доклада о комбинированном лечении РПК. Заведующая отделением лучевой терапии МНИОИ профессор А.В. Бойко с позиций доказательной медицины, отечественного и зарубежного опыта рассказала о имеющихся преимуществах предоперационной химиолучевой терапии в лечении РПК. Докладчик особо подчеркнула, что как нигде в онкологии, ЛТ РПК за последние несколько 10-летий достигла значительных результатов и продемонстрировала свою эффективность в снижении числа рецидивов. Тем не менее сегодня наступила эра избирательного использования этого эффективного метода, в первую очередь у больных с высоким риском развития рецидива. Более того, даже в этой группе больных необходимо продолжать научные поиски, направленные на установление более точных биологических предикторов эффективности назначаемой терапии. После этого доктор Диана Тэйт (Diana Tait, Великобритания) прочла лекцию о существующих недостатках предоперационной ЛТ. Особенно интересно было услышать это от такого широко известного лучевого терапевта, участника основных британских и европейских исследований по колоректальному раку (EXPERT C и т. д.), секретаря и председателя комитета по клиническому аудиту Королевского колледжа радиологов Великобритании. Английский лектор детально разобрала имеющиеся негативные стороны неоадъювантного лучевого лечения и разобрала проблему развития отсроченных лучевых реакций. Диана Тэйт упомянула об отдельном факторе, влияющем на качество жизни пациента, который достаточно редко поднимается в отечественной медицине, — это влияние длительных 5—6-недельных курсов терапии на образ и стиль жизни больных, которые вынуждены подстраиваться под лечение в ущерб своей социально-трудовой активности. Заключительной частью этой сессии было выступление заведующего отделением химиотерапии 62-й городской онкологической больницы г. Москвы, к.м.н. Д.Л. Строяковского, который в очередной раз прочел блестящую лекцию о нео-адъювантной ХТ и новых перспективах улучшения прогноза лечения больных РПК. Благодаря доступной форме и ориентированности на практикующих врачей лекция получила широкий отклик не только у онкологов и химиотерапевтов, но и у колопроктологов, лучевых диагностов и патологоанатомов.
В завершающей, 4-й сессии первого дня Школы была представлена анатомическая видеопрезентация профессора Айхана Кузу (ЛуИап Киш, Турция) — «Удивительная анатомия прямой кишки и тазового дна — изучать и обучать стало просто!». Работа этого хирурга заслуживает высокой оценки. Слушателям была предоставлена возможность ознакомиться с кадаверной анатомией брюшной полости с позиций нервосохранящей хирургии, а анатомия малого таза была представлена на основании анатомо-эмбриологического учения Билла Хилда. Профессор Кузу наглядно продемонстрировал строение забрюшинного пространства, анатомию фасциальных пространств полости малого таза. Трудоемкая работа турецкого ученого и его детализированный интерес к структурам брюшной полости и малого таза, недооцененным в традиционной анатомии и топографической анатомии, могут оказать огромное влияние на вопросы стандартизации выполнения современных видов оперативных вмешательств при РПК.
Второй день Школы был ознаменован торжественным событием. Председатель организационного комитета Школы, профессор П.В. Царьков объявил о принятом специальной комиссией РНЦХ решении — наградить профессора Билла Хилда мантией Почетного профессора РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского. В качестве почетного профессора РНЦХ Билл Хилд прочел знаковую для современной колопроктологии лекцию — «Тотальная мезоректумэктомия — промежуточная станция или конечная остановка в хирургии рака прямой кишки?». Слушатели Школы смогли услышать не только сухие данные о результатах лечения с использованием метода ТМЭ, но и определение будущего хирургии прямой кишки. Лекторский талант этого великого хирурга и ученого был по достоинству оценен залом.
Далее внимание участников Школы было перенесено в операционные РНЦХ, откуда в высоком разрешении транслировались 2 операции по поводу РПК. Первая операция — лапароскопическая низкая передняя резекция прямой кишки с формированием толстокишечного J-образного резервуара и резервуароректального анастомоза, которая была выполнена бригадой в составе Стивена Векснера и Бадмы Башанкаева. Во время операции президент Американского общества колоректальных хирургов охотно комментировал свои действия и используемую методику. Профессор Векснер показал филигранную технику лапароскопического вмешательства, используя лишь 2 рабочих инструмента, что вызвало искреннее восхищение модераторов и аудитории. Сразу после лапароскопического вмешательства совместная бригада профессоров Йошихиро Мория (^ОбЫЫго Мопуа, Национальный Центр по изучению рака, Япония) и Петра Царькова (Россия) выполнила интерсфин-ктерную резекцию прямой кишки с латеральной лимфаденэктомией. Каждый из операторов смог продемонстрировать свои приемы в трудоемком этапе —
билатеральной тазовой лимфодиссекции. Традиционно операторы детально комментировали свои действия в режиме реального времени, подробно останавливались на важных этапах операции. Модераторы сессии Д.А. Хубезов, И.Е. Хатьков, О.Э. Луцевич комментировали происходящее в операционной. По окончании хирургической части заведующая отделением патана-томии Кливлендской клиники во Флориде Мариана Берхо (Mariana Berho, США) провела предварительное патоморфологическое исследование препарата прямой кишки по американской методике, которая была прокомментирована Филом Кверком.
В перерыве после трансляции слушатели Школы могли участвовать в ланч-симпозиуме, посвященном вопросам тромбопрофилактики в колоректальной хирургии, которую провел научный сотрудник отделения ко-лопроктологии и хирургии тазового дна РНЦХ к.м.н. Александр Кравченко. Доктор Кравченко не только рассказал о современных стандартах тромбопрофилактики и обобщил российский и мировой опыт в решении данной проблемы, но и на конкретных клинических примерах продемонстрировал недостатки существующих схем, применяемых в онкоколопроктологической практике. Более того, впервые такой мастер-класс проходил в режиме образовательной тренинг-программы, подробно разбирающей действия всех участников протокола, направленного на профилактику тромботических и эмболических осложнений, — врача, пациента, среднего медицинского персонала, родственников пациента.
Пятая сессия была посвящена новым технологиям в хирургическом лечении РПК. Стивен Векснер прочел лекцию под интригующим названием «Почему лапароскопические резекции еще не стали стандартом лечения рака прямой кишки?» В детальном анализе современного состояния дел в лапароскопической хирургии пионер этого направления тщательно разобрал существующие данные литературы и собственные результаты о равнозначности лапароскопического метода по отношению к открытой хирургии прямой кишки в руках эксперта. Он упомянул о том, что после окончания серии текущих исследований (американского COST2, европейского COLOR2, японского JCOG), возможно, будет сделан окончательный вывод о преимуществах какого-либо из методов. А. Кравченко рассказал о революционном методе брюшнопромежностной экстирпации (БПЭ), которая была предложена лектором и оператором Второй Школы — Торбьерном Хольмом (Torbjorn Holm, Швеция). Лектор осветил существующие проблемы БПЭ: высокую частоту положительной циркулярной границы резекции, повреждение мезоректальной фасции и просвета кишки, высокую частоту рецидивов. В докладе были разобраны технические детали выполнения цилиндрической БПЭ, особенности переворота больного в положение «перочинного ножа», проведен анализ мировой литературы и собственного опыта.
В шестой сессии Школы были обсуждены вопросы патанатомии и определены позиции патоморфолога как важного звена в мультидисциплинарной команде. Знаменитый патолог из Великобритании, ученый, работы которого впервые продемонстрировали доминирующее значение циркулярной линии резекции в развитии рецидива РПК, Фил Кверк рассказал о роли патоморфолога в планировании стратегии лечения РПК. Американский патолог, профессор клинической патологии Университета Майами Мариана Берхо описала методики изучения препарата, особенности изучения прямой кишки и мезоректума после неоадъювантной терапии и значение исследования лимфатических узлов в определении прогноза и дальнейшего лечения больных РПК. Сотрудник отделения абдоминальной онкологии Радиологического научного центра, г. Обнинск, д.м.н. Алексей Невольских представил опыт своего учреждения по изучению проблемы циркулярной и дистальной границ резекции и комбинированного лечения больных РПК.
В перерыве было проведено видеопредставление вручения Биллу Хилду мантии Почетного профессора РНЦХ РАМН, поздравление с 60-летним юбилеем известного сербского колопроктолога Михаила Чернышевского и награждение победителей традиционного Конкурса научных работ, проводимого на Школе. Первое место заняло отечественное мультицентровое проспективное исследование результатов использования цилиндрического принципа БПЭ, авторы получили денежную премию.
Интересные данные были представлены в седьмой сессии, которая была посвящена хирургическому лечению распространенных форм РПК. В докладе профессора П.В. Царькова были разобраны современные позиции радикального удаления местно-распространенного первичного РПК. Были представлены собственная классификация оценки распространенности опухолей, ее прогностическая ценность и собственные результаты. Ведущий японский онкопроктолог профессор Йошихиро Мория поведал о японском опыте применения наиболее противоречивой методики хирургического лечения для западных и японских колопроктологов — латеральной лимфодиссекции при РПК. Крайне обстоятельный и скомпонованный доклад руководителя отделения колоректальной хирургии Национального центра по изучению рака (Токио, Япония) заставил по-новому взглянуть на проблему европейскую часть слушателей Школы.
Заключительная, восьмая сессия была посвящена частным вопросам хирургии РПК. Марио Тромпетто остановился на крайне неприятном осложнении хирургии прямой кишки — несостоятельности анастомоза. Будущий президент итальянского общества коло-проктологов подробно разобрал различные подходы в диагностике, методы и тактику лечения этого грозного осложнения. Руководитель отделения колопрок-тологии, профессор Игорь Анатольевич Нечай пред-
События
События
ставил лекцию на тему «Как и кому необходимо формировать превентивную и разгрузочную стому». Лектор из Санкт-Петербурга описал современные тенденции в формировании стомы в хирургии прямой кишки, особенности колостомирования и илеостоми-рования, преимущества и недостатки каждого метода.
Таким образом, проведенная Пятая международная конференция «Российская школа колоректальной хирургии» является уникальным образовательным мероприятием в Восточной Европе. Сочетание инновационного подхода, «живой» хирургии, блестящего международного лекторского состава, характерного для мировых симпозиумов, постоянно привлекают новых участников, о чем говорит пятикратное увеличение слушателей с момента проведения Первой Школы в 2008 г.
По многочисленным просьбам участников конференции было принято решение о подготовке печатного издания, посвященного мультидисциплинарному подходу в лечении РПК. Авторский состав включает
основных лекторов конференции — ведущих экспертов в обсуждаемых областях лечения РПК. Презентация книги будет проведена в рамках Шестой международной конференции «Российская школа колоректальной хирургии» в апреле 2012 г.
Участие российских колопроктологов, онкологов, хирургов, лучевых и химиотерапевтов, лучевых диагностов и патологов позволило получить информацию о современном мультидисциплинарном командном подходе в лечении РПК. Подобные образовательные инициативы наряду с прошедшей в РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН конференцией в мае 2011 г., посвященной памяти профессора В.И. Кныша, являются великолепными возможностями проведения специализированного дополнительного постдипломного образования врачей, что, безусловно, будет способствовать улучшению качества медицинской помощи и развитию здравоохранения в Российской Федерации.
