CC BY
27
Г.К. Жерлов, Н.П. Резанцева, Д.В. Зыков, A.B. Карпович
ОПТИМИЗАЦИЯ РЕАБИЛИТАЦИОННЫХ МЕРОПРИЯТИЙ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ НА ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЕ ПО ПОВОДУ УЗЛОВОГО ЗОБА
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Улучшить результаты лечения больных, оперированных по поводу узлового коллоидного зоба, путем оптимизации лечебно-реабилитационных мероприятий в послеоперационном периоде.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
В исследование включено 120 больных, оперированных по поводу узлового коллоидного зоба (УКЗ), наиболее частого гистологического варианта узловых образований щитовидной железы (ЩЖ). Сформированы две группы пациентов: ж I группу составил 61 больной. Этим больным проводился комплекс послеоперационных реабилитационных мероприятий, включающий назначение в ранние сроки нестероидного противовоспалительного препарата — нимесулида и микроволновой терапии на область ЩЖ, тиреоидные гормоны в зависимости от объема оперативного лечения и уровня тиреотропных гормонов (ТТГ);
ж II группу составили 59 пациентов, схема ведения которых в послеоперационном периоде не включала комплекс лечебно-профилактических мероприятий, а если проводились, то нерегулярно или не в полном объеме.
В I группе больных после операции на ЩЖ проводили комплексное воздействие на пораженный орган медикаментозно и физиотерапевтически с целью уменьшения местных воспалительных реакций (боль, экссудация, гиперемия, нарушение микроциркуляции), предупреждения развития послеоперационного гипотиреоза.
НИИ гастроэнтерологии СибГМУ (Северск)
В послеоперационном периоде, в первые сутки и на протяжении 14 — 20 дней, назначали нестероидный противовоспалительный препарат (ниме-сулид 200 мг в сутки).
На 7 — 9 сутки после операции на область ЩЖ применяли микроволновую терапию (СМВ) по 2 — 3Вт — по 3 — 5 мин., 5 — 7 сеансов в слаботепловом режиме.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
В результате проведенных реабилитационных мероприятий было достигнуто улучшение субъективных ощущений (боль при глотании, слабость, недомогание).
При объективном обследовании со стороны послеоперационной раны отмечалось уменьшение отека, рана заживала первичным натяжением, с формированием нежного косметического рубца. Субфебрильная температура сохранялась на протяжении не более 2-х дней, боль со стороны раны исчезала на 3 — 4 сутки. Сократились сроки временной утраты трудоспособности до 16 ± 2 суток (в группе без комплекса реабилитационных мероприятий 21 ±3).
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Применение в послеоперационном периоде схемы, включающей нестероидные противовоспалительные препараты (нимесулид), физиотерапию (микроволновые токи), позволило уменьшить местно-воспалительные явления со стороны раны, улучшить социальную адаптацию пациентов.
Г.К. Жерлов, А.П. Кошель, Н.Э. Куртсеитов
ПУТИ УЛУЧШЕНИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ПОСТГАСТРОРЕЗЕКЦИОННЫМ СИНДРОМОМ
НИИ гастроэнтерологии СибГМУ (Северск)
В настоящее время во всем мире отмечается уменьшение числа плановых операций по поводу язвенной болезни желудка и ДПК и, вместе с тем, рост числа операций выполняемых в экстренном порядке по поводу осложнений язвы. При этом зачастую операция ставит своей целью сохранение самой жизни, а не восстановление качества ее. Подтверждением этому служит значительное число осложнений раннего и отдален-
ного послеоперационного периода. Среди поздних осложнений резекции желудка ведущее место занимают рефлюкс-гастрит, демпинг-синдром, пептическая язва гастроэнтероанастомоза и др. Зачастую единственным способом восстановления качества жизни при постгастрорезек-ционных расстройствах является выполнение реконструктивной операции. Вместе с тем, примерно в 1/4 случаях эта операция не несет облегче-
ние больному, а в отдаленные сроки возможен рецидив заболевания.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Под нашим наблюдением находятся 36 пациентов с различными формами болезни оперированного желудка, которым ранее выполнялась резекция желудка по способу Billroth II. Длительность заболевания составила 7,3 ±2,1 года (от 1,5 до 23 лет).
Наиболее частым осложнением было сочетание демпинг-синдрома и пептической язвы — 30 (83,3 %) пациентов. При этом у 18 (50 %) больных имел место демпинг-синдром тяжелой степени, приведший к стойкой инвалидизации пациентов.
Анализируя истории развития постгастроре-зекционных расстройств у пациентов после операций на желудке, мы пришли к выводу о том, что более чем у половины (21 из 36) пациентов они возникли в течение первого года после хирургического вмешательства. У 12 пациентов по-стгастрорезекционные расстройства проявились после периода компенсации, который продолжался от 1 до 4 лет. Менее чем через 1 год после первого вмешательства оперирован один больной, в сроки от 2 до 3 лет — 14, от 3 до 5 лет — 8 и один пациент оперирован через 8 лет после первой операции.
В нашей клинике разработан и внедрен в практику способ лечения болезни оперированного желудка, заключающийся в редуоденизации с обязательным формированием пилороподобного гастродуоденоанастомоза с клапаном в двенадцатиперстной кишке (Патент РФ № 2173094 от 10.09.2001).
В послеоперационном периоде применяли комплексное клинико-инструментальное исследование, включающее клинические и биохимические анализы крови, фиброэндоскопию, рентгеновское исследование желудочно-кишечного тракта, ультрасонографию.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
В сроки от 1 мес. до 7 лет после операции обследовано 36 больных. Основным критерием оценки исхода оперативного лечения болезни оперированного желудка считается восстановление качества жизни пациентов. С этой целью все пациенты до и в различные сроки после операции заполняли анкету, позволяющую определить гастроинтестинальный индекс (ГИ) качества жизни (GIQL).
В предоперационном периоде ГИ не превышал 95 баллов, составляя в среднем 86 ± 7,3. В раннем послеоперационном периоде у 22 (61,1 %) пациентов отмечался рост ГИ до 111 — 119 баллов, а у 14 (38,9 %) больных имелось снижение его до 78 — 83. Такая картина, на наш взгляд, обусловлена происходящими компенсаторно-восстановительными процессами. Характерным для этой группы больных был длительный анамнез болез-
ни оперированного желудка. Однако уже через 6 мес. после операции у всех пациентов отмечался рост ГИ, который составил в среднем 121 ± 8,3 (от 118 до 132). В дальнейшем только у одного пациента с клиникой хронического панкреатита отмечалось некоторое снижение ГИ, у остальных больных он оставался на прежнем уровне, либо имелся его умеренный рост.
Рентгенологическое исследование проведено всем пациентам до операции и в различные сроки после нее. Восстановление трансдуоденального пассажа пищи привело к нормализации мотор-но-эвакуаторной функции культи желудка и тонкой кишки. Исследования проводились с бариевой взвесью и рентгеноконтрастной пищевой смесью. По результатам исследования получены следующие данные. До операции эвакуация бариевой взвеси из культи желудка происходила по типу «провала», в среднем за 15,3 ± 1,45 мин., после редуоденизации время полной эвакуации составило 65 ± 4,5 мин. При этом эвакуация становится порционной и ритмичной. Данной картине в немалой степени способствует сформированный инвагинационно-клапанный гастродуо-деноанастомоз.
Пассаж по тонкой кишке после редуодени-зации также отличается от дооперационных исследований. Если до операции у большинства больных имело место ускоренное продвижение контраста по тонкой кишке, и уже через 60 — 90 минут отмечалось поступление контраста в проксимальные отделы толстой кишки, то после ре-дуоденизации первая порция контраста поступает в слепую кишку спустя 5 — 6 часов от начала исследования. Таким образом, после восстановления естественного трансдуоденального пассажа пищи создаются оптимальные условия для медленной и ритмичной эвакуации из культи желудка и трансплантата, более равномерного продвижения химуса по тонкой кишке, что способствует нормализации кишечного пищеварения и предотвращает развитие демпинг-реакции.
По данным ультрасонографии и радиоизо-топного сканирования дискинезия желчного пузыря по гипомоторному типу отмечена у 12 больных до операции, после операции гипермо-торная дискинезия желчного пузыря зарегистрирована у 5 больных, у 4 сохранялась гипомоторика. Время максимального накопления в желчном пузыре 39 ± 3,3 мин., латентное время — 10,5 ± 1,5 мин.
Изучение углеводного обмена с помощью пробы Штаубе-Трауготта показало, что до операции у 21 (58,3 %) из 36 больных имели место гликемические кривые с преобладанием второго пика и у 9 (25 %) — двухвершинные кривые с равной высотой подъема (патологические кривые). После редуоденизации 24 (66,7 %) из 36 обследованных, имеют одногорбые или двугорбые гликемические кривые с преобладанием первого пика (нормальные кривые). У 12 (33,3 %) со-
хранялись двухвершинные кривые с равной высотой подъема (10) и кривые с преобладанием второго пика (2). Таким образом, восстановление дуоденального пассажа пищи с включением в процесс пищеварения гепатопанкреатодуоде-нальной зоны способствует нормализации углеводного обмена.
При эндоскопическом исследовании в отдаленные сроки после операции сформированный клапан створка сохраняет свою перистальтическую активность, эффективно предупреждая заброс дуоденального содержимого в культю желудка. При микроскопическом исследовании биопсий слизистой культи желудка признаки характерные для рефлюкс-гастрита имели место у 5,5 %.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Таким образом, операция редуоденизации с формированием инвагинационно-клапанного га-стродуоденоанастомоза является методом выбора в лечении больных с постгастрорезекционными расстройствами, а формируемый «искусственный привратник» способствуют более медленной и ритмичной эвакуации пищи из культи желудка, надежно предупреждая рефлюкс содержимого из нижележащих отделов пищеварительного тракта в вышележащие. Операция редуоденизации дает пациенту шанс на восстановление работоспособности, предупреждает прогрессирование заболевания и возможное развитие тяжелых, опасных для жизни осложнений, способствует трудовой и социальной реабилитации.
A.A. Задорожный, H.A. Задорожная
РАННЯЯ ДИАГНОСТИКА И ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ АНАЭРОБНОЙ ИНФЕКЦИИ
Сибирский государственный медицинский университет (Томск)
Экспериментальное исследование проведено на 256 собаках, 66 кроликах и 239 мышах. Применялись клинические, биохимические, морфологические и рентгенологические методы обследования.
В результате было выявлено следующее: х с первых дней развития анаэробной инфекции в эксперименте возникают: тахикардия, несоответствие между пульсом и температурой, отек и серозное отделяемое из раны, статистически достоверное падение гемоглобина, снижение кожной температуры и венозное давление на пораженной конечности: перечисленные симптомы неспецифичны, так как они наблюдаются при гнойной инфекции и тяжелых травматических поражениях конечностей;
х достоверные симптомы анаэробного процесса (газ в мягких тканях, гангрена кожи, жел-тушность склер, отсутствие в ране грануляций) развиваются поздно и свидетельствуют о его запущенности; в артериях конечности, пораженной анаэробной инфекцией, быстро возникают фазовые функциональные и органические изменения, которые могут служить важными тестами для ранней диагностики этого осложнения, локализации и путей его распространения;
х самым ранним и патогномоничным артери-ографическим симптомом возникновения в ране конечности анаэробной инфекции является спазм магистральных артерий и расширение мышечных коллатералей, наступающий при инъекции токсинов в первые 24 часа, а при заражении ран анаэробными штаммами — в первые трое
суток. Ценность этого симптома состоит в том, что он обнаруживается до развития клинической картины анаэробной инфекции;
х следующим артериографическим симптомом анаэробной инфекции, возникающим на фоне развившегося спазма на 3 — 5 сутки, является тромбоз магистральных артерий;
х газ в мягких тканях выявляется на 4 — 6 сутки, как правило, в тканях лишенных кровоснабжения;
х артериография позволяет в ранние сроки диагностировать анаэробную инфекцию, ее локализацию и пути распространения, не только при быстропрогрессирующих и хронических формах, но и при ее возникновении у иммунизированных и получавших с профилактической целью антибиотики;
х при анаэробной инфекции ран возникают два типа нарушения кровоснабжения мягких тканей: локальный и тотальный.
При первом — нарушение кровоснабжения с последующим развитием некроза наступает в отдельных мышцах или группах их; при тотальном тромбозе некроз развивается в мягких тканях ди-стальнее расстройства кровообращения.
При локальном типе нарушения кровоснабжения в конечности наиболее рациональным является рассечение фасциальных влагалищ над мышцами, лишенными кровоснабжения, с последующим их иссечением; при тотальном — ампутация конечности на уровне тромбоза магистральных артерий.
