CC BY
12
ОПЫТ ЛЕЧЕБНЫХ УЧРЕЖДЕНИИ
Ии1атЯИЯая1ии81дпиВ1и1диЯдидВия
ПУТИ УЛУЧШЕНИЯ ОТДАЛЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ РАКОМ ПОЧКИ
И.В. Шаймарданов
Казанский государственный медицинский университет, курс онкологии (зав. курсом доцент Ф.Ш. Ахметзянов)
Шаймарданов Ильсур Василович, зам. главного врача онкологического центра Клинического онкологического диспансера Минздрава Республики Татарстан, г. Казань, Сибирский тракт, 29, тел. 8 (843) 19-27-75, e-mail: onko@mi.ru
Заболеваемость раком почки с каждым годом увеличивается по Республике Татарстан и в городе Казань.
Изучены трех- и пятилетняя выживаемость больных, а также частота и сроки возникновения местных рецидивов и отдаленных, метастазов. Были проанализированы результаты лечения больных, в сравниваемых, группах, которые позволили выявить ряд общих, закономерностей и специфику влияния вида хирургического доступа на отдаленные результаты при хирургическом лечении рака почки.
Ключевые слова: нефрэктомия, лучевая терапия, гормональная терапия
52
THE WAYS OF LATE FATES IMPROVEMENT IN CURING CARRIERS SUFFERING FROM RENAL CELL CARCINOMA
I.V. SHAIMARDANOV
Kazan State Medical University
Course of oncology (head, associate professor F. Sh. Akhmetzyanov)
The renal cell carcinoma rate in the Republic of Tatarstan and in its capital Kazan increases annually. Both three- and five-year survival rates, terms and frequency of local recurrence and distant metastasis have been studied. There were different groups of patients. The results of their treatment were compared and analyzed. These results have revealed some regularities. They also proved the influence of a specific way of surgical approach on the late fates during the surgery of renal cell carcinoma.
The key words: nephractomy, radiation therapy, endocrinotherapy.
Введение
Вопросы лечения больных раком почки (РП) является одной из нерешенных в онкологии. Это связано, прежде всего, с частой диагностикой опухолевого процесса в запущенной стадии, раннего гематогенного и лимфогенного метастази-рования, большого числа больных, у которых в ближайшие сроки после операции диагностируются местные рецидивы и отдаленные метастазы. До 70% пациентов при обращении к врачу уже имеют Ш-^ стадию заболевания. Гематогенные и лимфогенные метастазы на момент установления диагноза выявляются у 25 - 57% больных. У 50% больных, перенесших радикальную нефрэк-томию, в последующем появляются метастазы [1,2,3,4,5,14].
Заболеваемость раком почки составляет 2-3,6% от всей злокачественной патологии [1,3,4,8]. Заболеваемость раком почки с каждым годом увеличи-
вается по Республике Татарстан и в городе Казань. Если в 1991 году в городе Казань заболевших раком почки насчитывалось 7,5 человек на 100000 населения, то в 2007 году этот показатель составил 15,1. Отмечается постоянное увеличение запущенных форм заболевания.
Основным методом лечения рака почки считается радикальное хирургическое вмешательство, либо его сочетание с лучевой, иммунной и таргет-ной терапией. В настоящее время почти общепризнанной стала максимальная хирургическая активность. Такого мнения придерживаются многие авторы [1,3,4,5,14,15].
Но нет единого мнения в вопросах оперативного доступа для нефрэктомии, о целесообразности лимфодиссекции, лучевой и лекарственной терапии в послеоперационном периоде. И,наконец, нет единого мнения в вопросах, связанных с лечением первично распространенных форм заболевания
MülirSfHd Piu 32 imt.m En; lu4i
KV 1101-ü I»: 27*C
BHNT Ji.flcr STWV
А 124 CHltiMl L'lO ftiipSllWr, каглл
DtHMv O. Я ЭТ И/СКИЭ DOS: in Jim 1371 ÜU 4dr liUOU »2
kv ia
HuiS* 1ги1ек: 11 Larje Body 4
Till: O.II 0.75 ЛЕ- вЭ:
Xitgl« SD 2: ¡liijunce U6m, SHH1F 2 iTTliilamre 15Б», angle £1
2:
F ¿24
ww Sßwi s
[1,3,4,8,15]. В работах, касающихся оперативного доступа, рассматриваются только вопросы, связанные с ранним послеоперационным периодом. Возникает необходимость изучения различных аспектов, связанных с хирургическим доступом при операциях по поводу рака почки.
Цели исследования
1. Улучшение отдаленных результатов лечения больных раком почки путем обоснования преимуществ трансабдоминального хирургического доступа.
2. Изучение и сравнение параметров трансабдоминального и люмботомного хирургических доступов для радикальной нефрэктомии; исследование зависимости частоты и сроков возникновения местных рецидивов рака почки от параметров опухолевого роста, применяемого оперативного доступа; оценка зависимости частоты и сроков возникновения отдаленных метастазов рака почки от применяемого оперативного доступа; сравнительный анализ отдаленных результатов хирургического лечения больных раком почки, выполненных люмботомным и трансабдоминальным доступами.
Материалы и методы
Настоящее исследование посвящено сравнительной оценке результатов лечения 495 больных раком почки. Радикальные операции были проведены у 392 больных в Казанском городском онкологическом диспансере (курс онкологии КГМУ) и в других лечебных учреждениях г. Казани в течение 10 лет. Они разделены на две группы в зависимости от примененного хирургического доступа (таблица 1). Группа А - 299 больных, оперированных люмботомным доступом в различных лечебных учреждениях г. Казани; группа В - 93 больных, оперированных трансабдоминальным доступом в онкологическом диспансере.
Таблица 1
Распределение оперированных больных по хирургическому доступу и стадиям болезни
Стадия процеса Доступы
люмботомный группа А трансабдоминальный группа В
число больных % число больных %
T1-2N0M0 82 20,90 25 6.40
T3N0M0 188 47,80 50 12,80
T4N0M0 13 3,30 12 3,46
T3-4N1M0 13 3,30 6 1,64
T3-4N2M0 3 0,70 0 0
Всего 299 76,0 93 24,0
Изучены параметры трансабдоминального и люмботомного доступов применительно к различным отделам операционного поля, непосредственно к почке, почечным сосудам, аорте и нижней полой вене (рис. 1).
Рис. 1. РКТ органов забрюшинного пространства
В работе также представлен анализ результатов лечения рака почки в зависимости от применяемых методов лечения.
В зависимости от примененных методов лечения, больные были распределены на 4 группы:
I группа: 179 больных, которым проведена не-фрэктомия;
II группа: 116 больных, которым проведена не-фрэктомия и адъювантная лучевая терапия;
III группа: 65 больных, которым проведена не-фрэктомия и гормональная терапия;
IV группа: 32 больных, которым проведена не-фрэктомия, адъювантная лучевая терапия и гормональная терапия.
Результаты исследования были проанализированы в контексте влияния характера хирургического доступа при операциях по поводу рака почки на отдаленные результаты, в частности, зависимость частоты и сроков возникновения местных рецидивов в ложе удаленной почки и отдаленных метастазов.
Результаты
Изучены трех- и пятилетняя выживаемость больных, а также частота и сроки возникновения местных рецидивов и отдаленных метастазов. Были проанализированы результаты лечения больных в сравниваемых группах, которые позволили выявить ряд общих закономерностей и специфику влияния вида хирургического доступа на отдаленные результаты при хирургическом лечении рака почки. Результаты сравнительной оценки в зависимости возникновения местных рецидивов РП от оперативного доступа и стадии опухолевого процесса представлены в таблице 2.
54
ОПЫТ ЛЕЧЕБНЫХ УЧРЕЖДЕНИЙ
КрйяТиВняЯюипУпВийиитнКдиЯвия
Таблица 2
Зависимость местных рецидивов у больных
Таблица 3
Зависимость отдаленного метастазирова-ния РП от стадии процесса и оперативного до-
с РП от вида оперативного доступа
Стадия А группа Люмботомный доступ В группа Трансабдоминальный доступ
нрицеииа местные 2
ж ы рецидивы X ы ди
.л ьн л ци
№ TNM о б о с U число частота цидивов (%) о б о с с е е тн с
р е м
1 T2N0M0 82 17 20,73 25 0
2 T3N0M0 188 47 25,00 50 0
3 T4N0M0 13 1 7,69 12 0
4 T3-4N1M0 13 8 61,54 6 0
5 T3-4N2M0 3 2 66,67 0 0
Всего 299 75 25,08 93 0
ступа
Группа А Люмботомный Группа В Трансабдоминаль-
Стадия процесса доступ ный доступ
ж отдаленные ж отдаленные
л метастазы л метастазы
№ стадия ль о б о с с ич число частота,% ль о б о с с ич число частота,%
1 T2N0M0 82 21 25,6 25 2 8
2 T3N0M0 188 81 43,1 50 6 12
3 T4N0M0 13 4 30,7 12 4 33,3
4 T3-4N1M0 13 10 76,9 6 2 33,3
5 T3-4N2M0 3 3 100 0 0 0
Всего 299 119 39,8 93 14 15,1
Как видно из таблицы 1, при выполнении не-фрэктомии люмботомным доступом местные рецидивы рака почки возникали при всех стадиях заболевания, причем с увеличением индекса Т частота возникновения местных рецидивов повышалась.
Местные рецидивы при люмботомной не-фрэктомии выявлены у 75 из 299 оперированных (25,08%), что, по нашему мнению, связано с нарушением целостности фасции Герота и распространением раковых клеток в зоне действий хирурга.
Из 93 больных, перенесших операцию лапаро-томным доступом, при всех стадиях болезни местные рецидивы не найдены.
Среди больных группы А основная часть (83,9%) местных рецидивов возникает в первые три года наблюдения, и только 16,1 % рецидивов диагностированы после трех лет наблюдения после проведенной операции.
Отдаленные метастазы рака почки в группе А диагностированы у 119 из 299 оперированных больных (39,8%), а в группе В процент отдаленных метастазов составил 15,1 (у 14 из 93 больных). По стадиям заболевания эти показатели приведены в таблице 3.
Как видно из таблицы 3, отдаленные метастазы рака почки возникали во всех стадиях заболевания, в обеих группах больных. С увеличением стадии заболевания, индекса Т увеличивается и частота возникновения отдаленных метастазов. При трансабдоминальном доступе частота отдаленных метастазов встречается почти в 3 раза реже (15,1% против 39,8%). Отдаленные метастазы в 79,7% случаев диагностируются в первые три года наблюдения (в сроки от трех до пяти лет у 17,3% и свыше пяти лет у 3% больных). Таким образом, можно констатировать, что с увеличением срока наблюдения больных раком почки уменьшается вероятность метастази-рования, наиболее опасным в смысле отдаленного метастазирования можно считать первые три года после проведенной нефрэктомии.
Результаты лечения больных раком почки в зависимости от применяемых методов лечения. Местные рецидивы и отдаленные метастазы РП диагностированы в различные сроки наблюдения после проведенного радикального лечения во всех сравниваемых группах. Достоверной разницы в возникновении местных рецидивов и отдаленных метастазов в зависимости от методов лечения не выявлено (таблицы 4, 5)
Таблица 4
Местные рецидивы РП в зависимости от метода лечения по стадиям и по срокам возникновения (%)
Сроки
Ж возникновения
л местных в
Метод лечения Стадия процесса ль о рецидивов го иво
б о в а а ед си ва я
-л £ д о ^ о д д о га - ет ч in - га е
I группа Хирургический T1-2N0M0 63 3 3 3 9 (14,3%)
T3-4N0M0 116 7 7 3 17 (14,6%)
T3-4N1M0 0 0 0 0 0
II группа Хирургический + T1-2N0M0 23 3 1 0 4 (17,3%)
T3-4N0M0 80 4 9 4 17 (21,6%)
лучевая терапия T3-4N1M0 13 4 3 1 8 (61,5%)
III группа Хирургический + T1-2N0M0 11 0 1 1 2 (18,2%)
T3-4N0M0 48 7 2 1 10 (20,8%)
гормонотерапия T3-4N1M0 6 0 0 0 0
IV группа T1-2N0M0 10 1 1 0 2 (20%)
Хирургический + лучевая терапия+ гормонотерапия T3-4N0M0 19 2 2 0 4 (21,1%)
T3-4N2M0 3 2 0 0 2 (66,6%)
Всего 392 33 29 13 75 (19,1%)
Таблица 5
Отдаленные метастазы РП в зависимости от проведенного метода лечения по стадиям и по срокам возникновения
Методы лечения Стадия процесса ж ы ■а л Сроки возникновения отдаленных метастазов 1 1 1 * = 5
о ts о GQ ■ л £ до 3 лет от 3 до 5 лет 5лет и более О щ ¡0 = ШШ ш ? S u е g GB ц
I группа T1-2N0M0 63 10 4 0 14(22, 2%)
Хирургический T3-4N0M0 116 28 6 4 38(32,8%)
T3-4N1M0 0 0 0 0 0
II группа T1-2N0M0 23 4 1 0 5(21,7%)
Хирургический + лучевой T3-4N0M0 80 25 4 0 29(36,3%)
T3-4N1M0 13 10 0 0 10(76,4%)
III группа T1-2N0M0 11 0 2 0 2(18,2%)
Хирургический + гормонотерапия T3-4N0M0 48 18 3 0 21(43,7%)
T3-4N1M0 6 2 0 0 2(33,3%)
IV группа T1-2N0M0 10 1 1 0 2(20%)
Хирургический+ лучевой + гормонотерапия T3-4N0M0 19 5 2 0 7(36,8%)
T3-4N2M0 3 3 0 0 3(100%)
Всего 392 106 23 4 133(33,9%)
Хирургический метод лечения этой патологии является наиболее эффективным, а использование его в комплексе с лучевым воздействием или же с гормональными препаратами не приводит к снижению числа местных рецидивов и отдаленных метастазов у больных раком почки.
Местные рецидивы и отдаленные метастазы рака почки возникают во всех стадиях заболевания, и с увеличением размеров опухоли частота местных рецидивов и отдаленных метастазов повышается.
Проведение послеоперационной лучевой терапии и гормонотерапии и применение этих методов в комплексе не влияют на частоту возникновения местных рецидивов и отдаленных метастазов при всех стадиях заболевания.
Установлено, что только адекватно проведенная нефрэктомия через трансабдоминальный доступ, включающая в себя паракавально-парааортальную лимфодиссекцию, достоверно предупреждает вероятность возникновения местных рецидивов.
При сравнительной оценке показателей трехи пятилетней выживаемости больных, перенесших только радикальную нефрэктомию, нефрэктомию в сочетании с послеоперационной лучевой терапией, нефрэктомию в сочетании с послеоперационной гормонотерапией и нефрэктомию в сочетании с лучевой и гормонотерапией, нами достоверных различий не было выявлено.
Показатели трех- и пятилетней выживаемости значительно выше во II группе при всех стадиях заболевания.
Таблица 6
Трех- и пятилетняя выживаемость больных РП в зависимости от оперативного доступа и стадии заболевания
Стадия процесса Трехлетняя выживаемость Пятилетняя выживаемость
В группа А группа В группа А группа
T2N0M0 91,6% 80,4% 87,5% 66,6%
T3N0M0 83,4% 62,2% 81,8% 58,0%
T4N0M0 75% 61,5% 62,5% 42,8%
T3N1M0 50% 0 50% 0
T4N1M0 50% 0 50% 0
Рис. 2. Зависимость трехлетней выживаемости больных РП от стадии заболевания при лапаротомном ( — ) и люмботомном (---) доступах
Рис. 3. Зависимость пятилетней выживаемости больных РП от стадии заболевания при лапаротомном ( — ) и люмботомном (---) доступах
Рис. 4. Сравнительная зависимость вероятности выжить у больных РП по годам при лапаротомном ( — ) и люмботомном (---) доступах
56
ОПЫТ ЛЕЧЕБНЫХ УЧРЕЖДЕНИЙ
КрйяТ|и1ияЯ1Хип1пВий1и1днКВиЯвия
ВЫВОДЫ
1. Оптимальным доступом для радикалъной нефрэктомии при раке почки является срединная лапаротомия с аппаратной коррекцией доступа четырьмя ранорасширителями М.З. Сигала - К.В. Кабанова (РСК-10). Этот доступ является наименее травматичным для здоровых тканей и самой опухоли, создает хорошие условия для анатомичной препаровки и перевязки почечных сосудов и адекватного объема лимфодиссекции без нарушения целостности «блока» удаляемых тканей.
2. Частота местных рецидивов рака почки возрастает с увеличением размеров опухоли (индекса Т). При наличии метастазов в регионарные лимфоузлы в области ворот почки вероятность возникновения местных рецидивов резко возрастает.
3. С увеличением размеров опухоли и индекса Т и при наличии метастазов в лимфатические узлы вероятность отдаленного метастазирования увеличивается, особенно у больных, которым операция проведена люмботомным доступом. Это подтверждается уменьшением отдаленных метастазов (39,8% против 15,1%) после операций, выполненных лапаротомным доступом.
4. Отдаленные результаты хирургического лечения больных раком почки, выполненных трансабдоминальным доступом, достоверно лучше, чем больных, оперированных с применением люмбо-томного доступа. Показатели трех- и пятилетней выживаемости при всех стадиях заболевания достоверно выше у больных, оперированных трансабдоминальным доступом.
Список литературы
1. Алиев М.Д. Хирургическое лечение метастазов рака почки в кости таза / М.Д.Алиев, Э.Р.Мусаев и др. // Онкоурология. - 2006. - № 2. - С. 21-26.
2. Аль-Шукри С.Х. Опухоли мочеполовых органов / С.Х. Аль-Шукри, В.Н.Ткачук. - СПб., 2000. -С. 17-78.
3. Аляев Ю.Г. Лимфаденэктомия при раке почки / Ю.Г. Аляев, Ю.А. Пытель // Урология и нефрология. - 1996. - № 3. - С. 12-15.
4. Киселева Е.С. Лучевая терапия злокачественных опухолей. - М., 1996. - 464 с.
5. Мавричев А.С. Почечно-клеточный рак: классификация, морфология, диагностика, клиника, лечение / А.С. Мавричев. - Минск, 1996. - С. 296.
6. Матвеев В.Б. Клиническая онкоурология / В.Б. Матвеев. - М., 2003. - С. 717.
7. Матвеев В.Б. Рак почки: конспект врача / В.Б. Матвеев // Медицинская газета. - 2004. -№ 33-34. - С. 8-9.
8. Матвеев В.Б. Рекомендации европейской ассоциации урологов по лечению рака почки / В.Б. Матвеев, М.Н.Волкова // Онкоурология. - 2008 -№ 1. - С. 21-24.
9. Нечипоренко А.З. Оперативный доступ к почке по Нагамацу / Н.А. Нечипоренко // Урология и нефрология. - 1972. - № 3. - С. 48-51.
10. Пытель Ю.А. О выборе наиболее рациональных доступов для нефрэктомии у больных с опухолью почки / Ю.А. Пытель, Ю.Г. Аляев // Урология и нефрология. - 1973. - № 3. - С. 16-22.
11. Русаков И.Г., Алексеев Б.Я., Калпинский А.С. Рак почки / Онкология: национальное руководство // В.И. Чиссов, М.И. Давыдов - М.: ГЭОТАР-Ме-диа, 2008. - С. 759-777.
12. Суконко О.Г. Лимфодиссекция при раке почки / О.Г. Суконко // Здравоохранение. - 2003. -№ 7. - С. 2-5.
13. Blom J., H. M., van Poppel H., Mareshal J. M. et al. Radical nephrectomy with or without Lymph Node Dissection: preliminary Results Protocol 30881 // Eur. Urol. - 1999. - Vol. 36. - P. 565-569.
14. Cancer statistics, 1998 / S.H. Landis, T. Murray, S. Bolden et al. // Cancer J. Clin. - 1998. - Vol. 48. - P. 6-29.
15. Motzer R.J., Hutson T.E.,Tomszak P. et al. Sunitinib versus interferon alfa in metastatic renal carcinoma // N.Enlgl J Med. - 2007. - Vol. 356. - P. 115-124.
