CC BY
16
Некоторые пути улучшения отдаленных результатов лечения рака почки
Ф.Ш. Ахметзянов, И.В. Шаймарданов, Р.М. Шаймарданова, Р.Ф. Ахметзянова
Курс онкологии Казанского государственного медицинского университета, городской онкологический диспансер, Казань
SOME WAYS OF IMPROVING LONG-TERM RESULTS OF TREATMENT FOR RENAL CANCER
F.Sh. Akhmetzyanov, I.V. Shaimardanov, R.M. Shaimardanova, R.F. Akhmetzyanova
Course of Oncology, Kazan State Medical University; Municipal Cancer Dispensary, Kazan
Objective: to estimate the incidence of local recurrences and distant metastases, and the long-term results of treatment for renal cancer (RC) in relation to the used treatment option and surgical access.
Subjects and methods. The results of treatment were analyzed in 392patients with RC, by using the 1993-to-2000 materials of the municipal cancer dispensary and other Kazan therapeutic-and-prophylactic institutions.
Results. With a laparotomic access, there were no local recurrences in any patients whereas with a lumbar access, local recurrence rate was 25%, which is, in the authors' opinion, associated with the disintegration of Gerota's fascia and with the spread of cancer cells. With the application of lumbotomic and transabdominal accesses, the incidence of metachronous distant metastases was 38.9 and 15.1%, respectively. With the laparatomic access, 3- and 5-year survival was also 10—20% higher than that with the lumbotomic access. Postoperative radiotherapy and/or hormonotherapy does not affect the incidence of local recurrences and distant metastases at all stages of the disease.
Conclusion. Midline laparotomy with hardware access correction with Sigal-Kabanov retractors (SKR-10) should be considered to be the access of choice in treating RC.
Заболеваемость раком почки (РП) составляет 2—3% от всей злокачественной патологии [1—3] и имеет тенденцию к росту. Если в 1989 г. в Российской Федерации было вновь выявлено 6702 больных РП, то в 1996 г. — уже 11 413.
РП часто диагностируется в запущенной стадии. У большого числа больных в ближайшие сроки после операции диагностируются местные рецидивы и отдаленные метастазы. По данным Б.П. Матвеева [2], рецидив заболевания диагностируется при стадии Т2ШМ0 в 14,6% случаев, а при Т3К0М0 -в 52,8% случаев.
Единая тактика лечения больных РП не выработана. Между специалистами нет согласия относительно оперативного доступа при нефрэктомии, целесообразности лимфаденэктомии и адъювантной лучевой и лекарственной терапии.
Материалы и методы
Мы проанализировали результаты лечения 392 больных РП по материалам городского онкологического диспансера и других лечебно-профилактических учреждений Казани в период с 1993 по 2000 г.
Нами проведены:
— изучение зависимости возникновения местных рецидивов от применяемого оперативного доступа;
— анализ результатов лечения больных РП в зависимости от метода лечения;
— изучение зависимости возникновения отдаленных метастазов РП от применяемого метода лечения и оперативного доступа;
— изучение отдаленных результатов лечения РП в зависимости от применяемого метода лечения и оперативного доступа.
Распределение больных по стадиям по классификации ВОЗ (1997) было следующим: I стадия — 2%, II — 25%, III — 61%, IV — 12%.
В урологических отделениях Казани применялся поясничный (299 больных, 76%), в городском онкологическом диспансере — лапаротом-ный (93 больных, 24%) доступ. Еще 103 больных с РП исключены из этой части исследования, так как они в момент установления диагноза имели отдаленные метастазы и характер лечения был паллиативным. В исследуемой группе мужчин было 218 (55,6%), средний возраст 58 лет; женщин — 174 (44,4%), средний возраст 60 лет. Чисто хирургическое лечение проведено 179 (45,6%) больным. 116 (29,6%) больных после нефрэкто-мии получали лучевую терапию на область ложа удаленной почки. В этой группе все больные оперированы транслюмбальным доступом. В 1990—2000 гг. 65 (16,6%) больным в послеоперационном периоде в программу лечения включена гормонотерапия (тамоксифен, провера, депо-провера). 32 (8,2%) больных получали лучевую и гормональную терапию.
Анализ нашего материала показывает, что вид хирургического доступа является важным элементом операции. От успешно созданного доступа зависят и успешность проводимого вмешательства, и отдаленные результаты лечения. Внедрение в практику ранорасширителей Сигала — Кабанова (РСК-10) улучшило доступ к органам забрюшин-ного пространства, в частности к воротам почки, и позволило выполнять нефрэктомию и адекватную лимфаденэктомию в воротах почек, по ходу брюшного отдела аорты и нижней полой вены от бифуркации аорты до диафрагмы, в необходимых случаях и по подвздошным сосудам с расширением срединной раны вниз.
Методика трансабдоминального доступа, применяющаяся в нашей клинике, схематически сводится к следующим этапам.
Больного укладывают на спину на небольшом валике, как при оперативном вмешательстве на органах брюшной полости. На наш взгляд, может применяться как интубационный наркоз, так и регионарная субарахноидальная и перидуральная анестезия.
Первый этап. Выполняют верхне-средне-срединную лапаротомию. Аппаратную коррекцию оперативного доступа проводят с помощью четырех ретракторов РСК-10. При этом две стойки располагают ближе к изголовью больного, две нижние — у гребешков подвздошных костей. С помощью верхних ретракторов удается отодвинуть реберные дуги практически до уровня купола диафрагмы, с помощью нижних создается доступ до входа в малый таз.
Осуществляют тщательную ревизию органов брюшной полости на предмет выявления диссеми-нации в брюшной полости, метастазов в печени и лимфатических узлах — оценивают возможность радикального хирургического вмешательства. После этого производят мобилизацию правой или левой половины толстой кишки в зависимости от стороны поражения почек, в медиальном направлении. Вследствие проведения манипуляций почка, мочеточники, ворота почки, брюшная часть аорты, подвздошные артерии, нижняя полая вена оказываются в пределах «окна» хирургического доступа. Создаются благоприятные условия для выполнения лимфаденэктомии по ходу брюшной аорты и нижней полой вены.
Второй этап. Производят мобилизацию мочеточника и гонадных сосудов в области развилки подвздошных сосудов с перевязкой и пересечением их. При опухолях, исходящих из почечной лоханки, или опухолях, прорастающих в почечную лоханку, удаление мочеточника до уровня стенки мочевого пузыря считаем необходимым, так как
есть вероятность возникновения имплантацион-ных метастазов в слизистой мочеточника. Во всех случаях резекционную линию мочеточника изучают цитологически и гистологически. Далее выполняют мобилизацию жировой клетчатки с лимфатическими узлами по ходу аорты и нижней полой вены до удаляемого препарата, не нарушая их фасциальный футляр, с отведением их к удаленному препарату. Лимфаденэктомию выполняют от уровня бифуркации аорты и подвздошных сосудов до истоков почечных сосудов. При этом крупные кровеносные лимфатические сосуды перевязывают, мелкие подвергают коагуляции. Далее производят разрез по нижнему краю поджелудочной железы, последнюю отводят кверху, затем выполняют лим-фаденэктомию в пределах поджелудочной железы вдоль аорты в направлении сосудов почек. Далее лимфаденэктомию проводят по ходу почечных сосудов на протяжении, необходимом для их лигирования. Таким образом лимфаденэктомия завершается. До начала перевязки этих сосудов они должны быть полностью свободны от окружающей клетчатки.
Третий этап. Выполняют последовательную раздельную перевязку и пересечение почечной вены и артерии у их истоков с прошиванием. Этот этап, как нам кажется, является наиболее важным элементом операции. До этого не рекомендуется проводить какие-либо манипуляции с пораженной опухолью почкой. По нашему мнению, такое бережное отношение к пораженному опухолью органу уменьшает вероятность гематогенного метаста-зирования во время оперативного вмешательства, что подтверждается, по данным наших исследований, уменьшением частоты возникновения отдаленных метастазов. (Естественно, что в некоторых случаях не удается соблюдать этапность, особенно при огромных опухолях, закрывающих полностью место отхождения почечной артерии и впадения почечной вены, но это бывает нечасто.) Далее со всех сторон проводят мобилизацию удаляемого препарата с перевязкой встречающихся сосудов; при этом требуется очень бережное отношение, в зависимости от стороны поражения, к печени, поджелудочной железе, селезенке и надпочечникам. Для осуществления этой задачи по мере необходимости проводят тракцию раны в разных направлениях.
После окончания мобилизации и удаления препарата осуществляют тщательный гемостаз. Ложе почки рекомендуем дренировать двухпро-светным активным дренажем через дополнительный разрез кожи в подвздошных областях. Дренажная трубка выполняет роль эвакуатора жидкости, которая может накопиться в почечном ложе,
Таблица 1. Частота местных рецидивов РП
в зависимости от оперативного доступа и стадии болезни
Стадия
процесса
Люмботомный доступ число местные
больных рецидивы (%)
Трансабдоминальный доступ число местные
больных рецидивы
Т2ШМ0
Т3ШМ0
Т4ШМ0
Т3—4№М0
Т3—4ЮМ0
Всего
82
188
13
13
3
299
17 (20,7) 47 (25)
1 (7,6)
8 (61,5) 2(66,6) 75 (25)
25
50
12
6
0
93
■
и является средством контроля гемостаза в раннем послеоперационном периоде. Рекомендуем также дренирование полости малого таза через прокол в подвздошной области с противоположной стороны. В ушивании дефекта брюшины в боковом канале живота нет необходимости. При левосторонней нефрэктомии на ложе удаленной почки укладывают свободную часть большого сальника. В случаях резекции кишечника после восстановления целостности кишечного тракта ушивают окно в брыжейке кишечника.
Результаты
Всего выявлено 75 (25%) случаев местных рецидивов (табл. 1). Все эти больные ранее перенесли радикальную нефрэктомию транслюмбальным доступом. Местные рецидивы диагностированы у больных в разные сроки при проведении УЗИ, рентгеновской компьютерной томографии области ложа удаленной почки и в ряде случаев — при повторной операции.
Ни у одного из 93 больных с различными стадиями болезни, оперированных с использованием лапаротомного доступа, местных рецидивов не об-
наружено (см. табл. 1). При применении поясничного доступа местные рецидивы найдены у 75 (25%) из 299 оперированных больных, что, по нашему мнению, связано с нарушением целостности фасции Героты во время хирургической операции и распространением раковых клеток в зоне действий хирурга, что подтверждается во время повторных операций по поводу рецидива, когда обнаруживали неудаленную и пораженную опухолью околопочечную клетчатку или рецидив вдоль всей раны.
Отдаленные метастазы, диагностированные в разные сроки после нефрэктомий (табл. 2), выполненных люмботомным доступом, возникли у 119 (38,9%) из 299 больных, трансабдоминальным — у 14 (15,1%) из 93.
Таким образом, четко прослеживается разница в отдаленном метастазировании РП в зависимости от применяемого оперативного доступа. Это, по нашему мнению, связано с первичной перевязкой сосудов почки до ее мобилизации. Именно первичную перевязку сосудов почки мы считаем принципиальной. Это, по-видимому, способствует уменьшению гематогенного метастазирования вследствие отсутствия манипуляций на удаляемом препарате до перевязки сосудов.
В настоящее время для лечения больных РП применяют хирургические, лучевые, химиогор-мональные и иммунные методы лечения. Мы здесь рассматриваем результаты лечения отдельно для хирургического метода и комбинации хирургического лечения с адъювантной лучевой и гормонотерапией (тамоксифен, провера, депо-провера).
Зависимость возникновения местных рецидивов РП и сроков их возникновения от применяемого метода лечения и по стадиям болезни представлена в табл. 3.
Только хирургическое вмешательство проведено 179 (45,6%) больным. Местные рецидивы в стадии Т1—2К0М0 выявлены у 9 (14,3%) из 63 больных, в стадии Т3—4К0М0 — у 17 (14,6%) из 116.
У 116 (29,5%) больных хирургическое лечение дополнено лучевой терапией на ложе
Таблица 2.
Стадия
процесса
Частота отдаленного метастазирования РП в зависимости от оперативного доступа и стадии заболевания
Люмботомный доступ число отдаленные
больных метастазы (%)
Трансабдоминальный доступ число отдаленные
больных метастазы (%)
Т2ШМ0
Т3ШМ0
Т4ШМ0
Т3—4№М0
Т3—4ЮМ0
Всего
82
188
13
13
3
299
21 (25,6) 81 (43,1) 4(30,7) 10 (76,9) 3(100) 119(39,8)
25
50
12
6
0
93
2 (8)
6 (12)
4 (33,3) 2 (33,3) 0
14 (15,1)
■
Таблица 3. Местные рецидивы РП в зависимости
от метода лечения по стадиям и по срокам возникновения
Метод лечения
Стадия процесса Число больных
Сроки возникновения местных рецидивов до 1 года от 1 года до 3 лет 3—5 лет
Всего рецидивов (%)
Т1-2ШМ0 63 3 3 3 9(14,3)
Хирургический Т3-4ШМ0 116 7 7 3 17 (14,6)
Т3-4№М0 0 0 0 0 0
Хирургический Т1-2ШМ0 23 3 1 0 4(17,3)
Т3-4ШМ0 80 4 9 4 17 (21,6)
+ лучевая терапия Т3-4№М0 13 4 3 1 8 (61,5)
Хирургический Т1-2ШМ0 11 0 1 1 2(18,2)
Т3-4ШМ0 48 7 2 1 10 (20,8)
+ гормонотерапия Т3-4№М0 6 0 0 0 0
Хирургический Т1-2ШМ0 10 1 1 0 2 (20)
+лучевая терапия Т3-4ШМ0 19 2 2 0 4(21,1)
+ гормонотерапия Т3-4ЮМ0 3 2 0 0 2 (66,6)
Всего
392
33
29
13
75 (19,1)
■
I
удаленной почки. Местные рецидивы в стадии Т1—2К0М0 возникли у 4 (17,3%) из 23 пациентов, оперированных люмботомным доступом, в стадии Т3—4К0М0 — у 17 (21,6%) из 80. Из 13 оперированных больных, имевших на момент операции метастазы в регионарные лимфатические узлы в воротах почки, местные рецидивы возникли у 8 (61,5%). Больным, оперированным с использованием трансабдоминального доступа, адъювантная лучевая терапия на ложе удаленной почки не проводилась и у них местные рецидивы не выявлены.
65 больным с различными стадиями РП после радикальной нефрэктомии назначено лечение с применением оксипрогестерона капроната (17-ОПК), форлутала, проверы, депо-проверы. В этой группе больных при стадии процесса Т1 — 2К0М0 местные рецидивы наблюдались у 2
(18,2%) из 11, а в стадии Т3—4К0М0 — у 10 (20,8%) из 48. В эту группу вошли 6 больных, оперированных трансабдоминальным доступом и имевших на момент операции регионарные метастазы в лимфоузлах ворот почки. Этим больным проводилась лимфаденэктомия по вышеописанной методике, в течение пяти лет наблюдения местные рецидивы у них не диагностированы.
У 32 больных в план послеоперационного лечения включена лучевая и гормональная терапия. В этой группе больных в стадии Т1—2К0М0 местные рецидивы диагностированы у 2 (20,0%) из 10, в стадии Т3—4ШМ0 — у 4 (21,1%) из 19.
Из трех больных, оперированных люмботом-ным доступом и имевших на момент операции метастазы в регионарные лимфоузлы, местные рецидивы выявлены у двух.
Таблица 4. Отдаленные метастазы РП в зависимости
от проведенного лечения по стадиям и срокам возникновения
„. „г Сроки возникновения отдаленных метастазов Всего больных с отдаленными
Метод лечения Стадия процесса Число больных , , - - , /гу,
до 3 лет от 3 до 5 лет 5 лет и более метастазами (%)
Т1-2ШМ0 63 10 4 0 14 (22,2)
Хирургический Т3-4ШМ0 116 28 6 4 38 (32,8)
Т3-4№М0 0 0 0 0 0
Хирургический Т1-2ШМ0 23 4 1 0 5(21,7)
Т3-4ШМ0 80 25 4 0 29 (36,3)
+ лучевой Т3-4№М0 13 10 0 0 10(76,4)
Хирургический Т1-2ШМ0 11 0 2 0 2 (18,2)
Т3-4ШМ0 48 18 3 0 21 (43,7)
+ гормонотерапия Т3-4№М0 6 2 0 0 2 (33,3)
Хирургический Т1-2ШМ0 10 1 1 0 2 (20)
+лучевой Т3-4ШМ0 19 5 2 0 7 (36,8)
+ гормонотерапия Т3-4ЮМ0 3 3 0 0 3 (100)
Всего
392
106
23
133 (33,9)
4
Таблица 5. 3- и 5-летняя выживаемость (в %)
больных РП по стадиям в зависимости от оперативного доступа
Стадия 3-летняя выживаемость 5-летняя выживаемость
процесса лапаротомный люмботомный лапаротомный люмботомный
Т2ШМ0 91,6 80,4 87,5 66,6
Т3ШМ0 83,4 62,2 81,8 58,0
Т4ШМ0 75 61,5 62,5 42,8
Т3ШМ0 50 0 50 0
Т4ШМ0 50 0 50 0
Отдаленные метастазы РП диагностированы в разные сроки наблюдения после проведенного радикального лечения во всех сравниваемых группах больных. Отдаленные метастазы РП возникали во всех стадиях заболевания и во всех четырех сравниваемых группах (табл. 4). После радикальной нефрэктомии в стадии Т1—2К0М0 они диагностированы у 14 (22,2%) из 63 больных, в стадии Т3— 4ШМ0 — у 38 (32,8%) из 116.
У 116 больных хирургическое лечение дополнено адъювантной лучевой терапией на ложе удаленной почки. В стадии Т1—2К0М0 отдаленные метастазы диагностированы у 5 (21,7%) из 23 больных, в стадии Т3—4ШМ0 — у 29 (36,3%) из 80. Из 13 больных, оперированных в стадии Т3—4К0М0, за первые 3 года наблюдения отдаленные метастазы диагностированы у 10 (76,9%).
В группе больных, которым проводилась послеоперационная гормонотерапия (65 человек), в стадии Т1—2К0М0 отдаленные метастазы выявлены у 2 (18,2%) из 11, а в стадии Т3—4К0М0 — у 21 (36,3%) из 48. У двух из шести оперированных в стадии Т3—4К0М0 также диагностированы отдаленные метастазы. В группе больных, получавших в послеоперационном периоде адъювантную лучевую и гормонотерапию, в стадии Т1—2К0М0 отдаленные метастазы возникли у 2 (20,0%) из 10,
а в стадии Т3—4К0М0 — у 7 (36,8%) из 19.
У всех трех больных, имевших на момент операции регионарные метастазы, оцениваемые индексом N2, в первые 3 года наблюдения возникли отдаленные метастазы, что явилось причиной смерти этих пациентов.
Для демонстрации отдаленных результатов лечения РП считаем уместным привести показатели 3- и 5-летней выживаемости больных (табл. 5) в зависимости от применяемого оперативного доступа и по стадиям. Здесь также прослеживается улучшение 3-и 5-летней выживаемости в соответствующих стадиях заболевания (на 10—20%) при лапаро-томном доступе.
Таким образом, оптимальным доступом для радикальной нефрэктомии при РП следует считать срединную лапаротомию с аппаратной коррекцией доступа ранорасширителями РСК-10. Этот доступ является наименее травматичным для здоровых тканей и самой опухоли, создает хорошие условия для анатомичной препаровки и перевязки почечных сосудов и адекватного объема лимфаденэктомии без нарушения целостности «блока» удаляемых тканей. Это подтверждается отсутствием местных рецидивов, уменьшением частоты развития отдаленных метастазов (39,8% против 15,1%) после операций, выполненных ла-паротомным доступом. Проведение послеоперационной лучевой терапии и гормонотерапии или применение этих методов в комплексе не влияет на частоту возникновения местных рецидивов и отдаленных метастазов при всех стадиях заболевания. Это позволяет отказаться от лучевой терапии в случаях отсутствия прорастания опухолью фасции Героты.
Рекомендованная литература
1. Аль-Шукри С.Х., Комяков В.К., Горелов С.И. Оперативное лечение больных раком единственной почки. Пленум Всероссийского общества урологов: тезисы докладов. Кемерово, 14—16 июня 1995 г. Кемерово; 1995.
с. 48—9.
2. Матвеев Б.П. Клиническая онкоурология. М.; 2003.
3. Ткачук В.Н., Аль-Шукри С.Х. Хирургическое лечение больных раком почки. Пленум Всероссийского общества урологов: тезисы докладов. Кемерово, 14—16 июня 1995 г.
Кемерово; 1995. с. 141—2.
4. Аляев Ю.Г., Пытель Ю.А. Лимфаденэктомия при раке почки.
Урол инефрол 1996;(3):12—5.
5. Ахметзянов Ф.Ш., Шаймарданов И.В., Шаймарданова Р.М Зависимость частоты местных рецидивов рака почки от применяемого доступа. VI Всероссийский съезд онкологов: тезисы докладов. Ростов-на-Дону, 10—14 октября 2005 г. Ростов н/Д; 2005. с. 120.
6. Ахметзянов Ф.Ш., Шаймарданов И.В., Шаймарданова Р.М. Зависимость частоты местных рецидивов рака почки
от применяемого метода лечения. VI Всероссийский съезд онкологов: тезисы докладов. Ростов—на—Дону, 10—14 октября 2005 г. Ростов н/Д; 2005. с. 120—1.
7. Давыдов М.И., Матвеев В.Б. Хирургическое лечение местно-распостраненного и метастатического рака почки. М.; 1999.
8. Давыдов М.И. Частота метастазирования рака почки. Пленум Всероссийского общества урологов: тезисы докладов. Кемерово, 14—16 июня, 1995 г. Кемерово; 1995. с. 65—6.
