CC BY
30УДК 611+371.335
ПУТИ УЛУЧШЕНИЯ ОБЕСПЕЧЕНИЯ АНАТОМИЧЕСКИМ МАТЕРИАЛОМ БАЗОВЫХ МОРФОЛОГИЧЕСКИХ КАФЕДР МЕДИЦИНСКИХ ВУЗОВ
Малов А. Е., Кутя С. А., Фоминых Т. А., Овчаренко В. В.
Кафедра нормальной анатомии, Медицинская академия имени С. И. Георгиевского ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В. И. Вернадского», 295051, бульвар Ленина, 5/7, Симферополь, Россия.
Для корреспонденции: Малов Анатолий Евгеньевич, кандидат медицинских наук, доцент кафедры нормальной анатомии Медицинской академии имени С.И. Георгиевского, e-mail: [email protected]
For correspondence: Malov A.E., PhD, associate professor of department of normal anatomy Medical Academy named after S.I. Georgievsky of Vernadsky CFU, e-mail: [email protected]
Information about authors:
Malov A. E., http://orcid.org/0000-0002-9034-8152 Kutia S. A., http://orcid.org/0000-0002-1145-4644 Fominykh T. A., http://orcid.org/0000-0001-6572-2387 Ovcharenko V. V., http://orcid.org/0000-0001-5261-7545
РЕЗЮМЕ
Целью работы явился поиск новых путей улучшения обеспечения анатомическим материалом базовых морфологических кафедр медицинских вузов. В исследовании обобщены материалы национального законодательства, актуальных исследований в области медицинского права, а также наш собственный опыт обеспечения анатомическим материалом базовых морфологических кафедр Медицинской академии имени С.И. Георгиевского. В исследовании сделаны акценты на особенностях работы анатомических музеев морфологических кафедр, организации образовательного процесса, основных принципах архитектурного планирования и логистики базовых морфологических кафедр, с точки зрения улучшения обеспечения трупным материалом. Также в работе проведен детальный анализ организационно-правовых аспектов получения трупного материала для учебных целей, отражена история вопроса, представлены основные проблемы и намечены возможные пути их решения.
Ключевые слова: анатомический материал, обеспечение морфологических кафедр, учебный процесс, совершенствование законодательства.
WAYS OF IMPROVING THE PROVISION OF ANATOMICAL MATERIAL FROM THE BASE OF THE MORPHOLOGICAL DEPARTMENTS OF MEDICAL UNIVERSITIES
Malov A. E., Kutia S. A., Fominykh T. A., Ovcharenko V. V.
Medical Academy named after S.I. Georgievsky of Vernadsky CFU, Simferopol, Russia
SUMMARY
The aim of the investigation was to find new ways the increase in the supply of anatomical material for the base of the morphological departments of medical universities. The study summarizes the materials of national legislation, actual studies in the field of medical law and our own experience in providing anatomical material for basic morphological departments of the Medical Academy named after S.I. Georgievsky. The study focuses on the features of the working anatomical museums of morphological departments, the organization of the educational process, the basic principles of architectural planning and logistics of basic morphological departments, in terms of improving the provision of cadaveric material. The paper provides a detailed analysis of the organizational and legal aspects of obtaining cadaveric material for educational purposes, the history of the question was presented, the main problems are presented and possible ways of their solution are outlined.
Key words: anatomical material, provision of morphological departments, educational process, improvement of legislation.
Образовательный процесс на кафедрах морфологического профиля медицинских вузов существенно отличается от такового на других теоретических и клинических кафедрах. Во-первых, в учебном и образовательном процессе на этих кафедрах широко используется трупный материал, для адекватной консервации которого используются высоколетучие ядовитые жидкости, такие как формальдегид, спирт, фенол. Во-вторых, данные
кафедры зачастую оснащаются музеями, в экспозиции которых используются гигантские фонды различного биологического материала.
Трупный материал является важным компонентом учебного процесса для целого ряда морфологических дисциплин, таких, как: нормальная анатомия, топографическая анатомия и оперативная хирургия, гистология, патологическая анатомия, судебная медицина. Его использование крайне необходимо для качественной
подготовки будущих врачей, поскольку морфологические знания являются тем базисом, на котором строится дальнейшее успешное усвоение студентами последующих теоретических и клинических дисциплин [3]. Однако в последние годы большинство морфологических кафедр России столкнулись с проблемами получения новых анатомических препаратов, и, как следствием, резким сокращением количества натуральных наглядных пособий, что приводит к снижению качества подготовки специалистов [1; 2]. Следует отметить, что на некоторых па-тологоанатомических и судебно-медицинских кафедрах отсутствие поступления трупного материала остается несколько нивелированным, в основном за счет расположения таких кафедр на базах областных, краевых или республиканских бюро патологической анатомии или судебно-медицинской экспертизы, где проходит большое количество текущих вскрытий. В свою очередь, за счет обособленности, на кафедрах нормальной анатомии, а также топографической анатомии и оперативной хирургии, на сегодняшний день проблема дефицита трупного материала поднялась в полный рост, и угрожает качеству подготовки будущих врачей. Главным образом, такое положение вещей связано с пробелами в действующем законодательстве России, противоречием некоторых законов между собой, отсутствием стройного, законодательно отлаженного механизма предоставления анатомического материала для учебных и научных целей. В доступной литературе содержится мало работ, посвященных изучению данных вопросов [1, 2], а имеющиеся не рассматривают проблему целиком и носят фрагментарный характер. Всё это не позволяет основательно подойти к решению данной проблемы и существенно улучшить обеспечение базовых морфологических кафедр анатомическим материалом. В этой связи целью настоящего исследования явился поиск новых путей улучшения обеспечения анатомическим материалом базовых морфологических кафедр медицинских вузов России на законодательном, организационно-правовом, техническом уровнях.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Материалом для исследования послужили: действующее законодательство в сфере обеспечения учебного процесса трупным материалом, отечественные источники литературы, а также наш собственный опыт обеспечения образовательного процесса на кафедрах морфологического профиля Медицинской академии имени С.И. Георгиевского (г. Симферополь). В работе использованы историче-
ский и формально-логический методы исследования, а также системный анализ и синтез.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
В историческом аспекте проблемы обеспечения учебного процесса на морфологических кафедрах медицинских вузов ранее не существовало. Так, в советское время обеспечение медицинских вузов трупным материалом регламентировалось Приказами Министерства здравоохранения СССР от 20.06.1959 г. № 316 и от 10.04.1962 г. № 166, которые разрешали передачу медицинским учебным учреждениям трупов людей, не востребованных в течение трех суток после смерти [6, 7]. Первые серьезные проблемы морфологических кафедр страны, связанные с обеспечением учебного процесса трупным материалом, возникли в 1996 году после принятия федерального закона № 8-ФЗ «О погребении и похоронном деле» [9]. В представленном законе нет ни одной статьи, которая бы прямо предусматривала передачу трупного материала медицинским учебным заведениям. Кроме того, ст. 7 данного закона гарантирует каждому человеку, умершему на территории Российской Федерации, право на погребение с учетом его волеизъявления. С той поры поступление трупного материала на базовые морфологические кафедры практически прекратилось.
В период с 1996 г. по 2011 г. вопрос обеспечения трупным материалом морфологических кафедр никак не регламентировался в действовавшем на тот момент федеральном законодательстве. Первые подвижки в решении данного вопроса наметились после принятия ФЗ № 323 от 21.11.2011 г. «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» [10]. Данный закон включает в себя статью 68, которая предоставляет возможность использовать тело, органы и ткани умершего человека для учебных и научных целей. Однако, с юридической точки зрения, без последующей детализации в подзаконных нормативно-правовых актах представленная выше статья федерального закона вступает в правовую коллизию со ст. 7 ФЗ № 8 «О погребении и похоронном деле», которая гарантирует каждому человеку, умершему на территории Российской Федерации право на погребение [9]. С целью нивелирования данной правовой коллизии с одной стороны, и наполнения практическим содержанием ст. 68 ФЗ № 323 с другой стороны, 21 июля 2012 г. постановлением Правительства Российской Федерации № 750 были утверждены «Правила передачи невостребованного тела, органов и тканей умершего человека для использования в медицинских, научных и учебных целях, а
также использования невостребованного тела, органов и тканей умершего человека в указанных целях» [5]. Данное постановление дает возможность отсрочить процедуру захоронения анатомического материала, используемого в учебных и научных целях, на срок до 10 лет. На наш взгляд, такая отсрочка существенна, однако она юридически не дает возможности создания новых и обновления существующих музейных фондов анатомических препаратов для морфологических кафедр. Как известно, в таких морфологических музейных экспозициях препараты хранятся не один десяток лет. С нашей точки зрения, необходимо увеличить до неопределенной величины сроки захоронения анатомического материала, используемого для создания музейных фондов. Кроме того, представленное выше постановление правительства является подзаконным нормативно-правовым актом, который по иерархии находится после закона. В этой связи необходимо дальнейшее совершенствование действующего законодательства, в котором на уровне федерального закона следует прописать особенности обеспечения анатомическим материалом морфологических кафедр.
Таким образом, на сегодняшний день можно говорить лишь о создании некоторых фрагментов правовой основы для передачи анатомического материала образовательным и научным учреждениям. Практическая реализация действий по передаче анатомического материала высшим учебным заведениям на сегодняшний день сопряжена с рядом сложностей правового, административного и этического характера. В этой связи главные врачи лечебных учреждений и руководители базовых морфологических кафедр столкнулись с серьезной «бумажной волокитой», которая значительно усложняет получение анатомического материала для учебных и научных целей. В первую очередь указанное положение вещей обусловлено тем, что для быстрого получения трупа необходимо оформление множества согласований различных ведомств, вплоть до главы райгосад-министрации. Как показывает практика, на это уходит значительное время - от недели до двух. Таким образом, перед руководством лечебного учреждения стоит дилемма: либо выдать труп кафедре для консервации до оформления всех согласований заранее, под так называемое «честное слово», и, тем самым, нарушить закон, либо дождаться оформления всех согласований, а затем выдать тело, физико-химические, биологические показатели которого будут крайне низкие. В последующем такой материал становится практически непригодным для тонкой анатомической препаровки, используемой в
образовательном и научном процессе. Поэтому даже те кафедры, которые успешно преодолели все бюрократические процедуры, чаще всего получают анатомический материал крайне низкого качества, используемый только для производства макропрепаратов суставов и костей. В этой связи мы солидарны с точкой зрения, представленной в статье Алексеевой Л. и соавторов, и решение представленной выше проблемы видим в создании межведомственной инструкции, регламентирующей направление трупного материала на учебные кафедры [1]. Мы считаем, что в данном документе необходимо прописать необходимые совместные шаги всех субъектов права, занимающихся решением данного вопроса, и обязать руководителей смежных ведомств (МВД, прокуратура, муниципальные власти) оказывать максимальное содействие данному процессу в кратчайшие сроки.
В свою очередь, специфика получаемого анатомического материала такова, что препарат нужно как можно быстрее консервировать в 10% растворе нейтрального формалина. Если это целый труп, то классическая методика консервации не позволяет проводить его вскрытие до завершения процесса консервации 10% нейтральным формалином. Данная особенность технологии классической консервации трупа значительно сужает когорту экземпляров, пригодных к их передаче на учебные цели, т.к. далеко не всегда действующее законодательство позволяет не проводить аутопсию, а после проведения таковой выполнение консервации всего тела по классической методике уже не возможно. В этой связи важным является поиск и разработка новых методик консервации как отдельных органов и тканей, так и всего трупа, которые бы позволяли осуществить надежную фиксацию анатомического материала даже после проведения аутопсии. В качестве одного из вариантов решения данного вопроса можно рекомендовать широкое внедрение в практику методики пошаговой инфильтрационной консервации органов и тканей, предложенной специалистами донецкой анатомической школы.
К сожалению, в настоящее время большинство медицинских ВУЗов России и ближнего зарубежья имеют базовые морфологические кафедры (нормальной анатомии, топографической анатомии, гистологии), значительно удаленные от клинических баз. В этой связи их обеспечение необходимым анатомическим материалом вызывает объективные правовые и организационные трудности. На наш взгляд, большую часть проблем, связанных с обеспечением трупным материалом морфологических кафедр, можно снять при правильном архитектурно-планиро-
вочном подходе при строительстве и проектировании новых областных, краевых, республиканских многопрофильных лечебных учреждений. По организационно-правовой форме такие учреждения обязательно должны иметь статус клиник, т.е. предусматривать нахождение на их базе клинических кафедр. Кроме того, вместе с помещением патологоанатомического отделения целесообразно располагать помещения для базовых кафедр морфологического профиля. Такая «локализация с инкапсуляцией» будет особо полезной ввиду проведения на данных клинических базах большого количества текущих патологоанатомических вскрытий, анато-мо-гистологических исследований секционного и операционного материала, на основании которых возможно построить часть учебного процесса на базовых морфологических кафедрах. И что самое главное, после проведения необходимых секционных исследований с обязательным добавлением к ним учебно-научного компонента, анатомический материал без изъятий и задержек может быть подвергнут захоронению или утилизации с соблюдением всех норм действующего законодательства.
В имеющихся на сегодняшний день реалиях можно порекомендовать руководителям здравоохранения субъектов федерации предоставить высшим медицинским учреждениям часть помещений для создания филиалов базовых морфологических кафедр в центральных патологоанатомических отделениях или судебно-медицинских бюро областных, краевых, республиканских клинических учреждений.
Следующим потенциальным резервом улучшения обеспечения морфологических кафедр анатомическим материалом мы видим широкое использование в учебном процессе операционных отходов хирургических стационаров. В настоящее время большинство таких отходов просто идет на утилизацию без всякой практической пользы. Хотя возможно их использование в курсе оперативной хирургии с топографической анатомией для отработки практических навыков студентами при выполнении разрезов и наложении тех же кишечных, сосудистых, кожных швов. По нашему мнению, никакой искусственный муляж не сможет заменить естественный тургор и сопротивление тканей человека, что так важно для наработки практических навыков будущих клиницистов. Также возможно применение таких отходов в курсе нормальной анатомии, когда из ампутированной конечности создаются определенные учебные препараты для курсов остеологии и артросиндесмологии.
Большим юридическим препятствием для рационального использования хирургических
отходов в учебном процессе морфологических кафедр являются принятые в Российской Федерации в 1999 г. Санитарные правила и нормы 2.1.7.728-99 «Правила сбора, хранения и удаления отходов лечебно-профилактических учреждений» измененные в 2010 году на Санитарно-эпидемиологические требования к обращению с медицинскими отходами: СанПиН 2.1.7.279010 от 09.12.2010 г. [8]. Данный документ относит органические операционные отходы к классу Б (опасные, представляющие эпидемиологическую угрозу) и поэтому к ним применяется особый подход к сбору, хранению, утилизации. Мы считаем, что для устранения данного юридического препятствия необходимо внести изменения в действующий СанПиН, а именно включить отдельный пункт, которым разрешить передачу некоторых неинфекционных органических операционных отходов медицинским учебным заведениям для учебных и научных целей.
Еще одним резервом улучшения обеспечения учебного процесса на базовых морфологических кафедрах является широкое внедрение 3^ моделирования и 3^ печати при изготовлении тех или иных муляжей анатомических препаратов. По нашему опыту, часть задач для организации печати анатомически достоверных 3^ моделей могут успешно решать студенты в рамках учебно-исследовательской работы кружка кафедры [4]. В частности, студенты могут заниматься поиском подходящих электронных версий 3^ моделей на специализированных сайтах в сети интернет с последующей их доработкой для получения анатомически достоверных моделей и дальнейшей распечаткой на 3^ принтере. Как показала наша практика, наиболее натуралистичными и пригодными для использования в учебном процессе являются распечатанные муляжи костей скелета, головного мозга и его фрагментов. Менее натуралистичными выглядят распечатанные мышцы, фасции, однако их использование в учебном процессе также возможно.
Таким образом, исходя из всего вышеизложенного, для решения представленных в статье проблем, можно сделать следующее выводы:
1. Необходимо дальнейшее совершенствование действующего законодательства, в котором на уровне федерального закона следует прописать особенности обеспечения анатомическим материалом морфологических кафедр.
2. На законодательном уровне следует расширить сроки использования анатомического материала, применяемого для создания музейных экспозиций кафедр морфологического профиля.
3. Следует внести изменения в действующие санитарные нормы и правила, в которых разрешить передачу некоторых неинфекционных органических операционных отходов медицинским учебным заведениям для учебных и научных целей.
4. При проектировании и строительстве новых медицинских вузов целесообразно располагать кафедры нормальной анатомии, а также топографической анатомии и оперативной хирургии рядом с патологоанатомическими отделениями многопрофильных лечебных центров.
5. Создать пошаговую межведомственную инструкцию по направлению трупного материала на учебные и научные цели. В данном документе необходимо прописать необходимые совместные шаги всех субъектов права занимающихся решением данного вопроса и обязать руководителей смежных ведомств (МВД, прокуратура, муниципальные власти) оказывать максимальное содействие данному процессу.
6. Широко внедрять 3-D моделирование и печать анатомически достоверных муляжей на базовых морфологических кафедрах страны.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Conflict of interest. The authors have no conflict of interests to declare.
ЛИТЕРАТУРА
1. Алексеева Л., Седова П., Железнова К., Уварова Н., Кузьмина Н., Менькова А. Мертвые не учат [Электронный ресурс]: Будущие врачи изучают тело человека только по муляжам // АиФ. 2013. №50. URL: http://www.aif.ru/investigation/mertvye_ne_uchat_ buduschie_vrachi_izuchayut_telo_cheloveka_tolko_po_ mulyazham (дата обращения: 21.02.2019).
2. Закондырин Д.Е. Правовые основы обеспечения биологическим материалом симуляционного обучения врачей-нейрохирургов. Медицинское право. 2015;6:47-50. eLibrary ID:24277773
3. Малов А.Е., Пикалюк В.С., Овчаренко В.В. Компетентностный подход в образовательном процессе на кафедре нормальной анатомии Крымской медицинской академии. Медицинское образование XXI века: компетентностный подход и его реализация в системе непрерывного медицинского и фармацевтического образования. Материалы Республиканской научно-практической конференции с международным участием. Витебск, 2017:309-313. eLibrary ID: 32578633
4. Овчаренко В.В., Пикалюк В.С., Малов А.Е., Плеханова К.А. 3D реконструкция, 3D моделирование и 3D печать как форма внеаудиторной самостоятельной учебно-исследовательской работы студентов (УИРС) на кафедре нормальной анатомии человека Медицинской академии имени С.И. Георгиевского. Крымский
журнал экспериментальной и клинической медицины. 2016;6(3):240-245. eLibrary ID: 27319138
5. Постановление Правительства РФ от 21 июля 2012 года № 750 «Об утверждении Правил передачи невостребованного тела, органов и тканей умершего человека для использования в медицинских, научных и учебных целях, а также использования невостребованного тела, органов и тканей умершего человека в указанных целях», СЗ РФ. - 2012. - № 31. - ст. 4371.
6. Приказ Минздрава СССР от 10.04.1962 № 166 «О мерах улучшения судебно-медицинской экспертизы в СССР».
7. Приказ Минздрава СССР от 20.06.1959 № 316 «Об укреплении патологоанатомической службы и повышении ее роли в улучшении качества диагностики и лечения больных».
8. Санитарно-эпидемиологические требования к обращению с медицинскими отходами : СанПиН 2.1.7.2790-10 от 09.12.2010 г
9. Федеральный закон от 15 января 1996 года № 8-ФЗ «О погребении и похоронном деле». СЗ РФ. -1996. - № 3. - ст. 146.
10. Федеральный закон от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». СЗ РФ. - 2011. - № 48. - ст. 6724.
REFERENCES
1. Alekseeva L., Sedova P., Zheleznova K., Uvarova N., Kuzmina N., Menkova A. the Dead do not teach [Electronic resource]: Future doctors study the human body only by models // AIF. 2013. No. 50. URL: http:// www.aif.ru/investigation/mertvye_ne_uchat_buduschie_ vrachi_izuchayut_telo_cheloveka_tolko_po_mulyazham (date accessed: 21.02.2019).
2. Zakondyrin D. E. Legal basis of providing biological material for simulation training of neurosurgeons. Medical law. 2015;6: 47-50. eLibrary ID:24277773
3. Malov A. E., Pikaluk V. S., Ovcharenko V. V. Competence approach in educational process at the Department of normal anatomy of the Crimean medical Academy. Medical education of the XXI century: competence approach and its implementation in the system of continuous medical and pharmaceutical education. Materials of the Republican scientific-practical conference with international participation. Vitebsk, 2017: 309-313. eLibrary ID: 32578633
4. Ovcharenko V. V., Pikalyuk V. S., Malov A. E., Plekhanova K. A. 3D reconstruction, 3D modeling and 3D printing as a form of out-of-class independent educational and research work of students (UIRS) at the Department of normal human anatomy of S. I. Georgievsky Medical Academy. Crimean journal of experimental and clinical medicine. 2016;6 (3):240-245. eLibrary ID: 27319138
5. Decree of the Government of the Russian Federation of July 21, 2012 № 750 «on approval Of the rules of transfer of unclaimed body, organs and tissues
of the deceased person for use in medical, scientific and educational purposes, as well as the use of unclaimed body, organs and tissues of the deceased person for these purposes» // Sz RF. - 2012. - №31. - article 4371.
6. Order of the Ministry of health of the USSR of 10.04.1962 № 166 « on measures to improve the forensic medical examination in the USSR.»
7. Order of the Ministry of health of the USSR of 20.06.1959 № 316 « on strengthening the pathology
service and increasing its role in improving the quality of diagnosis and treatment of patients.»
8. Sanitary and epidemiological requirements for the treatment of medical waste: SanPiN 2.1.7.2790-10 from 09.12.2010
9. Federal law of January 15, 1996 № 8-FZ «on burial and funeral business». Sz RF. - 1996. - № 3. - article 146.
10. Federal law of 21 November 2011 No. 323-FZ «About bases of health protection of citizens in Russian Federation». SZ RF. - 2011. - № 48. - article 6724.
