CC BY
36
ПУТИ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ АНТИХЕЛИКОБАКТЕРНОЙ ТЕРАПИИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ РЕЦИДИВА ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ
В.В. Чернин, В.М. Бондаренко, В.М. Червинец
Государственная медицинская академия, г. Тверь НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Н.Ф. Гамалеи
В последние 20 лет активно обсуждается значение пилорических хе-ликобактерий в возникновении язвенной болезни. Разработаны десятки схем эрадикационной антихеликобактерной терапии, включающие различные сочетания антибактериальных и антисекреторных препаратов.
Хорошо известно, что у здоровых людей в гастродуоденальной зоне имеется относительно устойчивый микробный биоценоз, обеспечивающий ряд функций для нормальной жизнедеятельности организма [3, 6, 8,10]. При рецидиве язвенной болезни возникает усиливающий воспалительно-некротические реакции ульцерозного процесса избыточный рост внутри-просветной микрофлоры, укладывающийся в дисбактериоз II и III степени [1, 2,11, 12]. Имеются сведения, что при патологии гастродуоденальной зоны избыточному росту микрофлоры способствует снижение барьерных функций слизистой оболочки и бактерицидных свойств желудочного сока [4,5,7,9]. Тем не менее, при разработке схем эрадикации Н. pylori и оценки их эффективности эти факты практически не учитываются.
В связи с изложенным, целью работы явилось выяснение места пилорических хеликобактерий в микробиоценозе гастродуоденальной зоны у здоровых людей и при рецидиве язвенной болезни, а также определение возможностей совершенствования их эрадикации.
Обследовано 246 больных язвенной болезнью и 17 здоровых лиц (добровольцев). Помимо общеклинического обследования, изучения функций желудка, проведения фиброгастроскопии и гистологического исследования биоптатов слизистой оболочки с использованием микробиологических методик, определялся качественный и количественный состав мукозной микрофлоры гастродуоденальной зоны.
Исследованиями установлено, что микрофлора из биоптатов слизистой оболочки гастродуоденальной зоны здоровых лиц выделялась в 90% наблюдений. Она была немногочисленной и представляла собой монокультуры или сочетания двух-четырех культур микроорганизмов 12 родов: Streptococcus spp., Staphilococcus spp., Lactobacillus spp., Candida spp., Bacillus spp., Corinebacterium spp., Micrococcus spp., Enterobacteriaceae spp., Bacteroides spp., Actinomices spp. и Neisseria spp. и H. pylori в количестве от 2,54 до 4,0 lg КОЕ/г. При этом Н. pylori из антрального отдела желудка выделялся в 44,1%, из фундального - в 33,3%, а из двенадцатиперстной кишки - в 5,5%. В монокультуре данный микроорганизм не встречался.
Спектр ферментативной активности микрофлоры был узким (уреаза, гемолизин, казеиназа, РНК-аза). По одному-два фермента выявлялось только у 1/4 полученных из биоптатов культур микроорганизмов, а в остальных наблюдениях их не было. Цитотоксичностью выделенные штам-
мы не обладали. Такое состояние микробиоценоза расценивалось нами как эубиотическое (нормомикробиоценоз).
В острую фазу рецидива язвенной болезни (1-2 недели заболевания), когда у пациентов при эндоскопическом исследовании определяют язвенный дефект и выявляют микроциркуляторные, воспалительно-некротические изменения, отмечается избыточный рост мукозной микрофлоры, особенно выраженный в периульцерозной зоне (см. рисунок).
■ периульцерозная зона □ рубец
Микрофлора периульцерозной зоны и области рубца (в % выделения).
Микроорганизмы выделялась у всех пациентов в сочетаниях двух-восьми (в среднем 5,3) культур 22 родов в количестве 2,8-5,76 Ig КОЕ/г. В виде монокультур микробы не встречались. По частоте выявления (50-100%) и в количественном отношении доминировали Staphilococcus spp., Streptococcus spp., Corinebacterium spp., Lactobacillus spp., дрожжепо-добные грибы рода Candida.
Реже (26-39%) выделялись Bacteroides spp., Micrococcus spp., бактерии семейства Enterobacteriaceae spp., H. pylori, Veilonella spp., Actinomices spp. Редко (4,2-12%) были идентифицированы микроорганизмы родов Enterobacter spp., Pseudomonas spp., Sarcine spp., Bifidobacterium spp., Peptococcus spp., Prevotella spp, Gemella spp., Neisseria, spp. Ферменты патогенности определялись у всех выделенных микроорганизмов. Они включали уреазу, гемолизин, казеиназу, РНК-азу ДНК-азу, желатиназу, лецитиназу, плазмокоагулазу и каталазу. Наиболее агрессивными были штаммы стафилококков (7 ферментов патогенности), по 4-6 ферментов патогенности определялись у Pseudomonas spp., грибов рода Candida spp., Enterococcus spp., а у остальных - по 1-3. Цитотоксичность встречалась у 68% штаммов микроорганизмов. Такие изменения микрофлоры гастродуоденальной зоны с учетом кпассифи-
каций Е.А. Беюл, И.Б. Куваевой [2], а также В.В. Чернина и соавт. [13] соответствовали дисбактериозу III степени, требующему лечения.
Изменения мукозной микрофлоры уменьшались в подострую фазу рецидива язвенной болезни, а в фазу рубцевания и эпителизации укладывались в дисбактериоз I степени и даже эубиоз.
Было изучено влияние антибиотиков, фторхинолонов и метронидазо-ла на рост микроорганизмов, выделенных из гастродуоденальной зоны у больных в период рецидива язвенной болезни. Оказалось, что из 22 выделенных родов подавляют рост бактерий 16-20 родов следующие группы препаратов: офлоксацин, гентамицин, норфлоксацин, ципрофлок-сацин, хлорамфеникол, ампициллин, тетрациклин, кларитромицин, амок-сициллин. Именно они могут использоваться в виде монотерапии. Подавляют рост бактерий 9-13 родов рифампицин, пенициллин, оксациллин, олеандомицин, линкомицин. Эти препараты следует использовать в сочетании друг с другом. Метронидазол подавляет рост 5 родов микроорганизмов, то есть он имеет низкие антибактериальные свойства, и мы не рекомендуем использовать его для подавления избыточного роста мукозной микрофлоры гастродуоденальной зоны при лечении рецидива язвенной болезни.
Следует отметить, что указанные препараты не влияли на рост грибов и подавляли жизнедеятельность лакто- и бифидобактерий. В связи с этим при лечении рецидива язвенной болезни для подавления избыточного роста мукозной микрофлоры гастродуоденальной зоны в комплекс терапии, помимо антибактериальных препаратов, мы включали антифун-гинальные средства сроком на 5, реже 7 дней, а заканчивался курс лечения назначением на 2-4 недели лакто- и бифидосодержащих пробиотиков и синбиотиков (лактобактерин, аципол, линекс, бифилиз, нормофлори-ны). Такое лечение способствовало ликвидации избыточного роста мукозной микрофлоры, восстановлению нормомикробиоценоза гастродуоденальной зоны, на 6-8 дней ускоряло рубцевание язв.
Антисекреторные препараты включались в комплекс терапии коротким курсом только при выраженном повышении продукции соляной кислоты, поскольку длительный их прием способствует снижению бактерицидных свойств желудочного сока.
Слизистая оболочка гастродуоденальной зоны у здоровых людей не является изолированной стерильной зоной, а составляет часть единого микробиоценоза желудочно-кишечного тракта, включающего Н. pylori. Рецидив язвенной болезни сопровождается избыточным ростом мукозной микрофлоры, укладывающимся в дисбактериоз II-III степени и способствующим активации ульцерозного процесса.
Антибактериальные препараты, входящие в схемы эрадикации Н. pylori, обладают широким спектром действия, подавляют жизнедеятельность большинства представителей мукозной микрофлоры и не влияют на рост грибов. Антисекреторные средства, используемые в схемах эрадикации, снижают бактерицидные свойства желудочного сока и должны назначаться только при выраженной гиперацидности.
Лечение дисбактериоза гастродуоденальной зоны при рецидиве язвенной болезни должно проводиться на фоне охранительного режима, лечебного питания и патогенетической терапии с включением антибактериальных и антифунгиальных препаратов, лакто- и бифидосодержащих пробиотиков и синбиотиков.
ЛИТЕРАТУРА
1. Базлов С.Н., Червинец В.М., Чернин В.В.и др. // Рос.журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. -2001. -№2. -С. 15-16.
2. Беюл Е.А., Куваева И.Б. // Клин. мед. - 1986. - № 7. - С. 37-44.
3. Бондаренко В.М., Червинец В.М., Воробьев A.A. // Журн. микробиол., эпи-демиол. и иммунобиол. - 2003. - № 4. - С. 11-17.
4. Григорьев П.Я., Исаков В.А. //Тер. арх. - 1991. - № 2. - С. 27-30.
5. Гриневич В.Б., Успенский Ю.П., Григорьев Е.П., Калинин A.B. // Клин. мед. -1994. - №6. - С. 35-37.
6. Егорова E.H. Микробная флора и лизоцим слизистой оболочки гастродуоденальной зоны при язвенной болезни и возможности их коррекции /Автореф. дис.... канд. мед. наук. -СПб., 1999.
7. Комаров Ф.И., Серебрянская М.В., Рапопорт С.И. и др. // Клин. мед. - 1989. - № 8. - С. 44-47.
8. Ленцнер A.A. //Журн. микробиол. - 1972. - № 2. - С. 157-160.
9. Логинов A.C. // Тер. арх. - 1989. - № 2. - С. 3-7.
10. Павлина С.Ю., Веселов А.Я. // Современные проблемы медицины и биологии: Материалы XXIX обл. научно-практич. конф. - Курган, 1977. - С. 71-72.
11. Преображенский В.Н. Механизмы формирования длительно незаживающих язв желудка и двенадцатиперстной кишки и новые методы патогенетического воздействия / Автореф. дис. ... докт. мед. наук. - М., 1987.
12. СытникС.И.//Антибиотики. - 1980. - № 10. - С. 743-747.
13. Чернин В.В., Червинец В.М., Бондаренко В.М., Базлов С.Н. Язвенная болезнь, хронический гастрит и эзофагит в аспекте дисбактериоза эзофагога-стродуоденальной зоны. - Тверь, 2004. - 199 с.
