CC BY
34
Т.И. Шраер, В.Н. Сергеев, Л.М. Путинцев, В.А. Луценко, И.З. Емельянова
ПУТИ СНИЖЕНИЯ КОЛИЧЕСТВА И УРОВНЯ АМПУТАЦИЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ ПРИ СИНДРОМЕ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ
Кемеровская областная клиническая больница (Кемерово)
В перечне всех осложнений сахарного диабета СДС занимает лидирующие позиции, так, например, 40 — 70 % всех нетравматических ампутаций нижних конечностей связано с сахарным диабетом. В США ежегодно производится 50000 ампутаций у больных сахарным диабетом. Постам-путационная летальности составляет до 40 % — в течение первого года жизни и от 39 до 68 % в течение последующих пяти лет.
Ведение таких пациентов с СДС требует длительного пребывания в стационаре, повторных операций, неоднократных госпитализаций, что выливается в значительные материальные затраты. Сложилось так, что поиски «универсального» хирургического лечения способствовали широкому повсеместному распространению ампутаций нижних конечностей в качестве метода выбора. Обращает на себя внимание большой процент ампутаций на уровне бедра. Так даже в клиниках Москвы этот показатель составляет 85 % всех высоких ампутаций, в то время как ампутации на уровне голени составляют 15 %.
Учитывая большую медико-социальную значимость проблемы сахарного диабета и синдрома диабетической стопы, в марте 2002 года на базе отделения сосудистой хирургии ОКБ г. Кемерова был организован центр «Диабетическая стопа». В октябре 2002 года он вошел в состав Областного Диабетологического центра.
Цель исследования — повысить эффективность лечения больных с СДС, разработать мероприятия по снижению количества и уровня ампутаций нижних конечностей.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
За период с 2002 по 2004 годы на базе отделения сосудистой хирургии ОКБ, находилось на лечении 138 больных страдающих сахарным диабетом, в возрасте от 26 до 91 года. Для диагностики состояния артериального кровотока осуществлялось ультразвуковое исследование АСи80№128 ХР/10, исследование оксигенации кожи при помощи транскутанного измерения насыщения кислорода с проведением фармакологических проб (прибор — RADЮMETR ТСМ-400, Дания), рентгеноконтрастная ангиография с обязательным контрастированием дистального артериального русла, капилляроскопия.
Проведенные исследования выявили нарушение проходимости артерий нижних конечностей в 70 % случаев (у 96 больных). Из них у 44 больных отмечалось поражение дистальных отделов берцовых артерий.
Первым этапом хирургического лечения у больных с ишемическим и нейроишемическим типом диабетической стопы (по классификации ВОЗ, Женева, 1987) выполнялась прямая или непрямая реваскуляризация конечности. В качестве методов прямой реваскуляризации выполнялись: в 13 случаях — эндартерэктомии из подвздошнобедренного и бедренно-подколенного сегмента, у 9 больных — профундопластика с использованием заплаты из аутовены, ксеноперикарда, у 4 больных — аортобедренное протезирование и шунтирование с применением синтетических протезов различных фирм-изготовителей, 14 больным выполнено бедренно-подколенное протезирование аутовеной, ксенобиопротезом.
В раннем послеоперационном периоде у 7 больных (14 %) развились осложнения — тромбозы шунтов и протезов, нагноение послеоперационной раны, арозивные кровотечения. В 3 случаях выполнены повторные реконструктивные операции, в 4 ампутации на различных уровнях. Всего умерло 4 больных.
Из непрямых методов реваскуляризации у 37 больных выполнялись поясничная симпатэктомия и реваскуляризирующие остеотрепанации нижних конечностей.
Вторым этапом, чаще после перевода влажной гангрены в сухую, проводились некрэктомии и малые ампутации. Осуществлялись перевязки с современными перевязочными средствами — гидрогелями: сорбционными салфетками, салфетками с иммобилизированными ферментами и мазями.
Всем больным проводилось консервативное лечение с использованием актовегина, сулодекси-да, вазапростана, антибактериальных препаратов, различных методов ФТЛ.
Лечение проводилось совместно с эндокринологом и кардиологом. Проводилось обучение больных отделения в школе Диабета.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Ранее ежегодно в отделении выполнялось около 60 ампутаций при различной патологии, из них только 5 % ампутаций на уровне голени. Комплексный подход в лечении пациентов с синдромом диабетической стопы позволил улучшить результаты хирургического лечения, снизить количество ампутаций и летальных исходов. Удалось сохранить конечности 102 больным, но и тем больным, которым пришлось потерять конечности, в 37 % была выполнена ампутация в пределах стопы в 34 % на уровне голени и лишь 11 больным выполнена ампутация на уровне бедра, что составило 29 % от всех выполненных ампутаций.
ВЫВОДЫ
Мультидисциплинарный подход к лечению синдрома диабетической стопы, тесное взаимодействие хирурга и эндокринолога, ранняя диагностика патологии магистральных артерий ниж-
них конечностей и соответствующее хирургическое лечение, направленное на реваскуляризацию конечности, позволяет значительно уменьшить количество высоких ампутаций, снизить летальность и улучшить качество жизни пациентов.
A.B. Щербатых, П.Е. Крайнюков, М.В. Мазур, Н.С. Плюта
ОСОБЕННОСТИ МИКРОФЛОРЫ ГНОЙНОЙ РАНЫ У БОЛЬНЫХ С ПАНАРИЦИЕМ
Иркутский государственный медицинский университет (Иркутск) Военный госпиталь соединения РВСН (Иркутск)
Гнойные заболевания пальцев кисти являются одной из наиболее частых форм патологии, встречающейся в амбулаторной практике хирургов поликлиники и достигают 10,0 — 25,0 % от общего числа больных хирургического профиля, обратившихся за медицинской помощью (Савин А.М., 1991).
Несмотря на достижения современной медицины, а также применение новых методов в лечении данной патологии, по-прежнему остается высокой частота неудовлетворительных результатов лечения (Деточкин А.Н., 2001; Конычев А.В., 2003).
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Изучение спектра и особенностей микрофлоры послеоперационной раны у больных с гнойными заболеваниями пальцев кисти
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
В основу данного сообщения мы положили результаты исследования 232 пациентов с гнойными заболеваниями пальцев кисти, у которых был изучен спектр и особенности микрофлоры. Возраст больных составил 18 — 45 лет. Наблюдалось преимущественное поражение ногтевых фаланг первых пальцев. Причиной заболевания практически во всех случаях была микротравма. Бактериологическое исследование в исследуемых группах было выполнено трехкратно на 1, 3, 7-е сутки.
При обследовании больных использовались стандарты диагностики, предложенные Институтом хирургии имени А.В. Вишневского РАМН (Светухин А.М., 2000). Бактериологическое исследование гнойного очага включало в себя посев материала на элективные питательные среды для выделения чистой культуры возбудителя с последующим определением чувствительности к анти-инфекционным препаратам. Забор материала производился в предоперационном периоде или же интраоперационно. Техника забора и транспортировка биологического материала для микробиологического обследования соответствовала всем необходимым требованиям (Яковлев С.В., Яковлев В.П., 2002). Определение чувствительности проводилось диско-диффузионным методом и
включало широкий спектр антибактериальных препаратов.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
При целенаправленном изучении микрофлоры гнойных очагов при панарициях установлено, что золотистый стафилококк является доминирующей инфекцией (p < 0,05). При бактериологических посевах на микрофлору и чувствительность к антибиотикам после вскрытия гнойников он высевался в 185 (79,7 ± 2,64 %) наблюдениях. В 20 (8,6 ± 1,84%) наблюдениях обнаружили St. epidermidis, Streptococcus — в 21 (9,1 ± 1,89 %) случае; в 2,6 ± 1,04 % наблюдений роста микрофлоры в исследуемом материале не было.
Контрольные посевы у больных проводились с кожи и окружающих тканей. Соответствие микрофлоры очагу воспаления не выявлено ни одном случае.
Бактериологическому исследованию были подвергнуты все раны у пациентов с глубокими формами панариция — 91 (25,5 ± 2,31 %) наблюдение, при поверхностных формах у 141 (39,5 ± 2,59 %) пациента. В первые сутки во всех группах достоверно преобладает St. aureus (p < 0,05). Значимых различий между группами по характеру микрофлоры не получено (р < 0,01). У пациентов исследуемых групп наибольшая чувствительность золотистого стафилококка определялась к гентамицину и цефазолину: 74,6 ± 2,86 % и 80,6 ± 2,60 % соответственно. К пенициллину высокая чувствительность отмечалась лишь в 37,9 ±3,19 % наблюдений. Стрептококк и эпидермальный стафилококк высокочувствителен практически ко всем тестируемым антибиотикам.
Кроме того, часть возбудителей была восприимчива к таким препаратам, как тетрациклин, эритромицин, и даже левомицитин. Эти препараты относительно недорогие, есть в большинстве отделений, и именно на них в первую очередь ориентировано наше исследование.
Полученные результаты соотносятся с литературными данными о главенствующей роли стафилококка как основного возбудителя гнойных заболеваний кожи и подкожной клетчатки. Поэтому
