CC BY
58
УДК 61:378.147-311.3
пути повышения эффективности клинической лекции
В.Д. Трошин, ГОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия Росздрава»
Контактная информация: Трошин Владимир Дмитриевич, д м. н., профессор - раб. тел. - 438-91-83
В настоящем обзоре описываются принципы и подходы к повышению эффективности клинической
лекции. Автором на примере кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики Нижегородской государственной академии описывается опыт построения клинической лекции по клинической неврологии.
Principles and approaches for clinic effectivization are described in the given overview. The author describes the experience of writing clinic lecture in clinical neurology on the basis of the example of the Department of Neuroscience, Neurosurgery and Medical Genetics of Nizhniy Novgorod State Academy.
Национальные программы «Здоровье» и «Образование» поставили ряд серьёзных задач в области улучшения качества подготовки специалистов в нашей стране с учётом современных требований инновационных технологий.
Лекция, рассматриваемая в настоящее время как метод, так и форма обучения, является основным информационным компонентом в учебном процессе высшей школы. Общая задача лекции состоит в формировании фундаментальных и прикладных знаний и умения логически и диалектически мыслить, воспринимать клиническую дисциплину на основах диалектического мировоззрения.
В лекционном преподавании необходимо добиваться, чтобы в лекции и отдельных её частях нашли отражение основные дидактические принципы высшей школы: принцип связи теории с практикой, практического опыта с наукой; принцип системности (системно-интегративный подход) и последовательности; принцип сознательности, активности и самостоятельности студентов в учёбе; принцип соединения индивидуального поиска знаний с учебной и научной работой на кафедре; принцип интеграции абстрактности мышления с наглядностью в преподавании; принцип прочности усвоения знаний и практических навыков; принцип доступности научных знаний. Все эти принципы являются обобщением огромного педагогического опыта и имеют важное практическое значение. Несоблюдение хотя бы одного из них может привести к нежелательным явлениям. Например, если лектор в начале лекции не указал на её цель и значимость для практи-
ческой медицины, т. е. ограничился лишь одним названием и не указал на связь с предыдущим материалом, то здесь можно отметить нарушение дидактического принципа сознательности, а с точки зрения психологии обучения это означает некоторое снижение мотивации студентов к учению, что, в свою очередь, может отразиться на успеваемости. Кроме того, наш 50-летний опыт показал, что это привело к уменьшению прочности запоминания, поскольку материал лекции был менее эффективно включён в общую систему знаний студентов. В то же время известно, что связи между элементами учебного материала являются опорой для долговременной памяти. Лекционное преподавание имеет ограничения, связанные с психологией усвоения знаний. Известно, что характер усвоения зависит от вида деятельности, доступной обучаемому в той или иной форме обучения. По мнению Н.Ф. Талызиной и В.П. Беспалько, на лекции можно достичь лишь уровня общей ориентировки в предмете, т. е. уровня знакомства. Достигаемый на лекциях уровень знакомства не может снизить значения лекции как формы обучения в вузе, т. к. этот уровень (знакомства) может быть в ряде случаев вполне достаточным и является принципиально важным для достижения других более высоких уровней усвоения.
Современная вузовская лекция - двуединый процесс, творческое общение лектора со студентами и не просто общение, а контакт, взаимодействие между слушателями и преподавателем. «Между слушателями и преподавателями... образуется необходимая магнетическая связь, с обеих сторон деятельная,
сначала они будто чужие друг другу, но мало-помалу между ними устанавливается уровень, и когда он приходит в сознание обоих, тогда взаимодействие растёт быстро, слова увлекают слушателей, и аудитория, срастающаяся в одно нравственное лицо, увлекает говорящего.»
В вопросе о контакте лектора и аудитории необходимо принимать во внимание проблему установки. Как полагает Ш.А. Надирашвили, человек при любом общении из одного и того же устного сообщения получит больше информации в том случае, если у него будет сформировано положительное отношение к теме сообщения и его автору (лектору), чем тогда, когда такая установка не сформирована [6].
Говоря о лекционном преподавании нельзя обойти стороной и её социально-психологические аспекты. Лекционную аудиторию можно рассматривать как социально-психологическую общность во главе с демократическим лидером (лектором). И характер отношений, который существует в большой аудитории, т. е. однонаправленное монологическое воздействие, вызывает стиль «демократического лидерства». Эксперименты, проведённые Н.Д. Никандровым, показали, что в аудитории всегда существует «ядро» слушателей, отражающее в обобщённом виде отношение к лектору, к содержанию излагаемого материала и даже в некоторой степени понимание и усвоение. Это «ядро» формируется по характерологическим особенностям слушателей (например, экстраверты).
Здесь лектор, опираясь на реакцию этого «ядра» и, не забывая о действии в аудитории фактора заражения, может и должен управлять своим поведением, по ходу лекции корректировать её содержание, т. е. лектор может создать модель аудитории [8]. Однако, следует отметить, что это возможно лишь в том случае, если лектор свободно владеет материалом и не привязан к конспекту.
Говоря о лекционном преподавании, не следует забывать, что лекция требует, с другой стороны, очень большого внимания слушателей. По различным неопубликованным исследованиям загрузка внимания на лекции составляет 60-80% [7]. При такой высокой загрузке внимания лектор должен уметь его возбуждать, поддерживать и возвращать. Недогрузка внимания, как показал ряд исследований психологов, может создать предпосылки для рассеянности и полной потери интереса.
Во время лекции лектор призван создать у аудитории положительную мотивацию отношения к лекции, выработать установку на понимание и запоминание материала как данной конкретной темы.
Для приведения знаний в систему, для установления связей (внутрипредметных, т. е. между отдельными темами и межпредметных) особенно большое значение имеют начало и конец лекции. У. Брэгг полагает: «Если выясняется, что времени явно не хватает, следует урезать среднюю часть лекции: это будет мало заметно. В начале и в конце лекции торопиться не следует» [2].
На устойчивость и распределение внимания у студентов кроме содержания ещё влияют использование голосовых воз-
можностей лектором, использование пауз, а также выделение «малого и большого круга внимания» (К.С. Станиславский), темп речи. Говоря о лекционном преподавании нельзя обойти и вопросы связи.
По нашим представлениям, лекция, как правило, не может претендовать на полноту изложения проблемы и является введением к соответствующей главе учебника с освещением последних достижений биологии и медицины. При этом немаловажная задача лекции - заинтересовасть студентов, показать важность данной темы, её актуальность, перспективность, т. е. создать так называемую мотивационно-проблемную ситуацию. Лекция должна выкристаллизовывать главное, содержать квинтэссенцию темы, её «азбуку», на базе которой необходимо затем развить современные представления, гипотезы и теории. Новое, как правило, привлекает внимание аудитории, доставляет ей пищу для размышления и дискуссий. Дополнение темы новыми сведениями усиливает её, так сказать, последствие и способствует улучшению усвоения материала. Это положение отвечает требованиям подготовки высококвалифицированных врачей, чутких к последнему слову науки, к новым методам диагностики, лечения и профилактики. Строгий отбор информации следует распространять и на подготовку лекционных иллюстраций. Наличие в распоряжении лектора таблиц, схем, слайдов, дискет и кинофильмов способствует усвоению материала. Однако перенасыщенность иллюстративным материалом вызывает рассеивание внимания, приводит к большим потерям времени и обычно не даёт желаемого результата. Если позволяют размеры аудитории, не нужно пренебрегать доской и мелом. Рисунки на доске, сопровождаемые пояснениями, всегда доходят лучше, чем готовые таблицы, и воспроизводятся студентами в конспектах.
Среди других путей повышения эффективности усвоения лекции определённую роль играет способ изложения материала. Прежде всего хочется подчеркнуть необходимость разъяснения студентам терминологии. По нашим наблюдениям, понимание терминов - залог усвоения студентами таких разделов, как, скажем, «Геномика, протеономика, клон», где к настоящему времени сложился свой международный биологический язык. Доходчивость лекции неразрывно ассоциируется с простотой изложения материала. Достигнуть этой простоты подчас бывает не так уж просто, но к этому нужно стремиться. Отдельные моменты лекции становятся доступнее благодаря удачно подобранным сопоставлениям, сравнениям. Этот приём, как и прибегание к цитатам, метким выражениям и тому подобное, способствует запоминанию.
Простоту и доступность изложения не следует понимать как адаптирование материала до уровня среднего студента. Лекция должна удовлетворять запросы и самых способных, эрудированных слушателей, пробуждать у них творческую инициативу.
Как же должна быть построена клиническая лекция по клинической неврологии? Должна ли она освещать всю программу
курса нервных болезней или отражать её отдельные вопросы?
На кафедре неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики Нижегородской государственной медицинской академии накоплен определённый опыт преподавания неврологии, отражённый в учебнике «Нервные болезни» (2004) и в 3-томных руководствах «Основы неврологии» (1998), «Профилактическая неврология» (1995-1998), «Нервные болезни детей и подростков» (2004). Руководства рекомендованы УМО Минздрава РФ в качестве учебного пособия для врачей и студентов медицинских вузов. На лекциях большое внимание уделяется методологическим проблемам неврологии. В свете современных представлений биологии и медицины наш организм рассматривается как духовно-интегративная, многоуровневая, индивидуализированная, саморегулирующаяся, открытая система. Человек - высшая качественно новая ступень развития живых биологических систем. В процессе биологической эволюции на новом её этапе решающими в развитии человека стали, в первую очередь, общественноисторические факторы. Они послужили важнейшим условием формирования духовности, мышления, сознания и других высших психических функций, поэтому у человека как социального существа появилась новая - духовная сторона бытия. В ходе эволюции духовный и социальные факторы тесно взаимодействуют, интегрируют с биологической сущностью человека. В результате все сферы жизнедеятельности находятся в диалектическом единстве.
Человек является многоуровневой, живой системой, в которой следует выделять три уровня её организации: духовнопсихологический, нервно-психический и физический. Каждый из них имеет свою внутреннюю структуру и служит предметом исследования частных наук. Каждый человек - это особая неповторимая индивидуализированная система; каждый человек неповторим в своей организации, является уникальной, неповторимой личностью. Человек - саморегулирующая система, и она, как всякая живая система, сама себя регулирует, воспроизводит, обновляет, тем самым сохраняя себя. Человек относится к категории открытых систем. Между ним и окружающей средой постоянно совершается обмен веществом, энергией и информацией.
В соответствии с духовно-интегративной парадигмой медицины нами сформулирована концепция гармонии здоровья. Согласно современным воззрениям в критерии здоровья в качестве непременного условия входит возможность полноценно, активно, без всяких ограничений заниматься трудовой и общественно-полезной деятельностью. В наше определение вносится поправка и на духовный уровень здоровья, поэтому в трактовке здоровья необходимо выделять физический, нервно-психический и духовный уровни здоровья. Теоретической основой концепции гармонии здоровья является рефлекторная теория И.М. Сеченова, И.П. Павлова и теория функциональных систем П.К. Анохина, К.В. Судакова.
Топическая неврология вбирает в себя достижения нейро-биологических (нейрофизиология, нейроанатомия, нейрогенетика и др.) и клинико-неврологических (клиническая неврология, нейропсихология, клиническая неврология, психиатрия, нейрохирургия и др.) наук. Поэтому она по праву может считаться синтетической наукой! Клиническое своеобразие топической неврологии определяется тремя факторами:
1) анатомической локализацией патологического процесса;
2) наличием функциональных нарушений нервной системы;
3) возникновением сопутствующих патологических изменений на уровне клеточных, межклеточных тканевых структур. Анатомо-топографический уровень поражения характеризует локализацию патологического процесса в ткани мозга, а функциональный уровень отражает расстройство функции поражённого участка нервной системы. Однако здесь следует подчеркнуть, что расстройство функции часто не соответствует анатомо-структурному уровню. По современным представлениям, функция есть проявление системной деятельности нервной системы в целом, а не только одной изолированной структуры.
В топической диагностике поражений нервной системы важное значение имеют методологические аспекты, которые позволяют более правильно понять сложные вопросы семиотики и диагностики. Среди методологических проблем в неврологии и в топической диагностике важную роль играют эволюционно-динамический и адаптационно-компенсаторный подходы.
Эволюционно-динамический подход включает в себя изучение закономерностей развития и течения патологических процессов, возникающих на различных этапах онтогенеза, и влияние на них качественных особенностей предшествующего онто- и филогенеза. Индивидуальность развития и чувствительность к неблагоприятным факторам детерминирована в той или иной степени генетической программой, которая обеспечивает весь жизненный человеческий цикл.
Эволюционно-динамический подход в топической неврологии имеет важное значение для разработки «нормативов нервно-психического здоровья» неврологической семиотики и синдромологии для каждого возрастного периода, что позволяет дифференцировать варианты нормального (физиологического) развития нервной системы от патологического. Повседневная клиническая практика показывает, что нормативы «нервного» здоровья весьма вариабельны и зависят от возраста, пола, биоритмики, гелиогеофизиче-ских факторов и др.
Исследованиями последних лет доказано, что воздействие вредных экзогенных факторов в первом триместре беременности приводит к грубым порокам развития нервной системы плода. Патологические воздействия на более поздних стадиях беременности и в перинатальный период, как правило, приводят к задержке роста и дифференциации мозговых структур, грубому искажению программы
развития нервной системы. В этих случаях не только задерживается проявление новых форм реагирования, но и наблюдается угасание первоначально заданных автоматизмов, реакций, действий. Эти формы реагирования доминируют, препятствуя тем самым усложнению рефлекторной деятельности, формированию межанализаторных связей и афферентного синтеза в целом. Следует отметить, что перинатальная патология нервной системы нередко служит резидуальным органическим фоном формирования неврологических синдромов у взрослых. Эволюционный подход в топической неврологии на основе современных методов функциональной диагностики позволяет более полно раскрыть механизмы пато- и саногенеза неврологического синдрома.
Адаптационно-компенсаторный подход отражает динамику неврологических расстройств (функциональной организации нервной системы) в зависимости от факторов внешней среды, механизмов пато- и саногенеза патологического процесса. Под адаптационными реакциями нервной системы понимают любые проявления адаптации организма к факторам внешней среды, а под компенсаторными реакциями - восстановление функции нервной системы в процессе патологии. Таким образом, понятие «адаптационный» шире понятия «компенсаторный». В целом оба эти процесса отражают реакцию нервной системы на факторы внешней среды в условиях нормы и патологии. Особенно высоки компенсаторные возможности детского мозга. Детский мозг, обладая высокой пластичностью, обеспеченной гетерохромностью созревания различных функциональных систем, позволяет компенсировать сформировавшиеся дефекты. В процессе развития адаптационнокомпенсаторных процессов мозга возникает функциональная реорганизация систем и структур нервной системы, которая и определяет восстановление её интегративной деятельности.
С позиций адаптационно-компенсаторного подхода неврологический синдром и нервная система, в целом, рассматривается как динамическая система. В настоящее время под адаптацией понимают все виды врождённой и приобретённой приспособительной деятельности организма с процессами, протекающими на клеточном, органном, системном и организационном уровнях. Этим термином пользуются для обозначения как явлений приспособления в жизни индивидуума, так и сдвигов, происходящих на протяжении нескольких лет.
Ввиду обширной информации, которая должна быть изложена за небольшое количество часов, мы считаем, что на лекции должны освещаться принципиальные положения нейронаук, а подробно лучше остановиться на наиболее важных вопросах программы. К ним отнесли диагностику и лечение наиболее часто встречающихся заболеваний нервной системы (перинатальных, сосудистых, воспалительных, периферических и травмы), а также тот круг вопросов,
которыми занимается кафедра. Студентам на лекции излагается всё новое, что ещё не получило отражения в печати,
содержание съездов, симпозиумов и конференций по нашей специальности. В лекционном курсе (как и на практических занятиях) главное внимание уделяется развитию у студентов клинического мышления, логическому построению диагноза, возможным ошибкам и основным принципам диагностики и лечения.
Кроме содержания для успешного усвоения лекции большое значение имеет эмоциональное воздействие, та атмосфера, которую создаёт лектор. На наш взгляд, наибольшее значение имеет свободное изложение материала, отсутствие записок и конспектов, чёткая дикция, хорошее настроение, доброжелательность, убеждённость, любовь к профессии, т. е. лектор должен быть артистом.
Наглядность лекции складывается из умелого показа таблиц, слайдов, дискет, презентаций, кинофильмов и т. д. Однако мы считаем, что главное для клинической лекции -правильно подобранные тематические больные. На примере этих больных показывают все новейшие достижения в области современных методов лечения. Особое внимание отводится новациям кафедры (электромагнитотерапии, озонотерапии и др.), ставятся нерешённые задачи в области ангионеврологии, нейропедиатрии. Умелый расспрос больного, обращение к нему врача является хорошим наглядным примером для студента.
Серьёзный этический вопрос - выполнение врачебного долга. Студенту подчёркивают, что вся система медицинского образования - удивительный гуманизм. Особое внимание вопросам клинической этики уделяется при проведении элективного курса «клиническая этика». Разработан специальный курс [2]. Неврологический больной страдает физически и психологически. Его внутренний мир понятен только чуткому душевному врачу. Это особенно важно для тех больных, лечение которых может оказаться не эффективным, поэтому внушение врача имеет здесь большое значение. Очень важно на лекциях по неврологии и нейрохирургии показывать хорошие отдалённые результаты лечения больных и приглашать длительно живущих пациентов, в прошлом перенесших нейрохирургическое вмешательство. Интеграция обучения и воспитания - неразрывное целое в лекционном курсе.
Роль отечественных учёных (М.М. Сеченов, И.П. Павлов, В.М. Бехтерев, Н.К. Боголепов, Н.В. Верещагин, А.М. Вейн, Е.М. Бурцев) в развитии нейронаук и современной неврологии является предметом обсуждения на лекциях [3, 5, 9, 13, 14].
В повышении эффективности лекции не следует забывать, по нашему мнению, о важном значении научного
потенциала вуза и кафедры. На современном этапе совершенствования форм учебно-воспитательного процесса принцип неразрывности процесса обучения в вузе и непосредственного участия студентов и преподавателей в
научно-исследовательской работе приобретает всё более доминирующее положение.
Научный кружок по неврологии на протяжении многих лет занимает лидирующее место в академии. В последние годы под руководством проф. В.Н. Григорьевой успешно проводятся олимпиады «Прогресс нейронаук и здоровье человека». Качество подготовки врача во многом определяется научным потенциалом вуза. Нижегородская медицинская академия по ряду показателей занимает ведущее место в России. В научных исследованиях занято 90% профессорско-преподавательского состава и 30% студентов. Активное участие в научной работе принимают 130 докторов медицинских наук (из них 1 академик, 1 член-корреспондент РАМН, 8 заслуженных деятелей наук) и 400 кандидатов медицинских наук. За последние годы значительно повысилась материально-техническая база нашего института, многие кафедры и ЦНИИ располагают современным и учебным оборудованием.
Анализ научно-исследовательской и учебно-воспитательной работы показывает, что качество лекций находится?! прямой взаимозависимости с научной работой кафедры, студенты активнее посещают лекции, где сложились солидные научные школы и традиции.
Общее признание научной общественности получили школы академика Б.А. Королёва, член-корр. РАМН В.В. Шкарина, засл. деятеля науки, проф. А.П. Фраермана, Б.Е. Шахова, А.В. Густова, В.А. Овчинникова, В.Ю. Шахова. Содержание лекции значительно возрастает, если лектор,
раскрывая содержание проблемы, подробно анализирует вклад кафедры, отдельных преподавателей в разрешении отдельных научных вопросах, иллюстрируя фактическими полученными данными. При этом необходимо также отражать участие студентов в этих исследованиях.
ЛИТЕРАТУРА
1. Беспалько В.П. Программированное обучение. Дидактические основы. М.: Высшая школа, 1970.
2.Брыгг У.Л. Искусство научной беседы. Наука и жизнь, 1968; 7.
3. Бурцев Е.М., Трошин В.Д., Трошин А.В. Основы неврологии: Руководство для врачей и студентов. Т. 1. Н. Новгород: Изд-во НГУ, 1998. с. 339.
4. Герцен А.И. Собрание сочинений в тридцати томах. М.: АН СССР; т. II; 1953.
5. Гусев Е.И., Коновалов А.Н., Бурд Г.С. Неврология и нейрохирургия: Учебник. И.: Медицина, 2000. с. 656.
6. Надирашвили Ш.А. Значение социальных установок в процессе коммуникации. В кн.: Общение как предмет теоретических и прикладных исследований. Л.: Изд-во ЛГУ; 1973.
7. Научная организация учебного процесса. Новосибирск: НЭТИ; 20; 1971.
8. Никандров Н.Д. Лекционное преподавание как предмет систематического исследования. Современная высшая школа 1976; 4.
9. Пиковский Д. Клиническая лекция. Медицинская газета, 1976; 17.09; с. 3.
10. Скоромец А.А., Скоромец Т.А. Топическая диагностика заболеваний нервной системы: Руководство для врачей. СПб.: Политехника, 2000. с. 399.
11. Талызина Н.Ф. Управление процессом усвоения знаний. М.: Изд-во МГУ; 1975.
12. Трошин В.Д., Добротина Н.А., Фатыхов P.P., Назаров В.М. Биомедицинская этика. Монография. Н. Новгород: Изд-во ВОН; 2002. с. 432.
13. Беленков Ю.А. Фестиваль медицинской науки и практики. Медицинская газета 2008; 38: 8.
14. Шкарин В.В., Буланов Г.А. Внутривузовская система управления качеством учебного процесса в медицинском вузе. Метод рекомендации. Н. Новгород: Изд-во НГМА; 2002. с. 14.
