CC BY
18
МАТЕРИАЛЫ КОНФЕРЕНЦИИ
кве в средней дозе 52 мг/сутки при приеме в течение 1 месяца продемонстрировали хороший проти-воишемический эффект. Изосорбида динитрат и изо-сорбида 5-мононитрат существенно не отличались по уменьшению количества приступов стенокардии и увеличению толерантности к физической нагрузке, но эффективная доза изосорбида 5-мононитрата была в 1,5-2 раза ниже, чем изосорбида динитрата. Кроме того, прием изосорбида 5-мононитрата достоверно реже вызывал появление побочных реакций в виде головной боли. Так, на головную боль при приеме Кардикета жаловались 4 пациента (10 %), при приеме Моночинкве — лишь 1 пациент (4 %).
В последующем часть больных из II группы, 10 человек с Ш-ГУ ФК стенокардии, были переведены на ретардированную форму изосорбида-5-мононит-рата — Моночинкве 50 мг, предназначенную для длительной терапии стенокардии, предупреждающую болевые приступы и безболевые эпизоды ишемии миокарда в течение 12-19 часов при однократном ежедневном приеме. Применение ретардированного изо-сорбида-5-мононитрата позволило (по сравнению с обычной формой) снизить кратность приема препарата до 1 раза в сутки, что, в свою очередь, является удобным для пациента и улучшает комплаен-тность. На фоне 1-кратного приема антиангиналь-ная активность препарата сохранялась.
ВЫВОДЫ
Таким образом, несмотря на то, что в настоящее время существует значительное количество антиан-гинальных препаратов, применение нитратов не утратило своей актуальности. Основное показание для
назначения нитратов — купирование и профилактика приступов стенокардии. Современные ретарди-рованные формы изосорбида-5-мононитрата имеют ряд существенных преимуществ, к которым, в первую очередь, следует отнести существенно меньшую вероятность развития толерантности. При развитии толерантности к препаратам изосорбида динитрата целесообразна их замена на ретардированную форму изосорбида 5-мононитрата.
ЛИТЕРАТУРА:
1. Применение нитратов в медицине /Данковцева Е.Н., Затейщиков Д.А., Сидоренко Б.А., Егорова Н.А. //Фарматека. - 2002. -№ 5. - С. 55-62.
2. Ольбинская, Л.И. Эндотелиальная дисфункция у больных ише-мической болезнью сердца, осложненной хронической сердечной недостаточностью, и возможности коррекции изосорбид-5-мононитратом /Ольбинская Л.И., Сизова Ж.М., Ушакова А.В. //Кардиол. - 2001. - № 3(41). - С. 29-32.
3. Марцевич, С.Ю. Роль нитратов в современной терапии ишемичес-кой болезни сердца /Марцевич С.Ю. //Рус. мед. журн. - 2002. -Т. 10, № 21. - С. 955-957.
4. Белоусов, Ю.Б. Преимущественная эффективность ретардирован-ных форм изосорбид-5-мононитрата у болъньк стенокардией напряжения /Белоусов Ю.Б., Егорова Н.А. //Междун. мед. журн. -1999. - № 11-12. - С. 663-666.
5. Waller, D.G. Optimal nitrate therapy with a once-daily sustained-release formulation of isosorbide mononitrate /Waller D.G. //J. Card. Pharm. - 1999. - N 34. - P. 21-27.
6. ACC/AHA/ACP-ACIM Guidelines for the management of patients with chronic stable angina. A report of the American College of Cardiology: Am. Heart Ass. Task Force on Pract. Guidelines //J. Am. Col. Card. - 1999. - N 33. - P. 2092-2198.
Шелихов В.Г., Вавилов А.М.
Кемеровская государственная медицинская академия,
г. Кемерово
ПУТИ ОПТИМИЗАЦИИ ОБУЧЕНИЯ НА КАФЕДРЕ ПРОПЕДЕВТИКИ ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ
Пропедевтика внутренних болезней — базовая клиническая дисциплина, дающая начала диагностики. Без знания семиотики, клинической картины болезней и владения методами исследования невозможен диагностический процесс [1]. Несмотря на все большее применение в современной медицине параклинических методов исследования, клинические методы (субъективное и физическое исследование) остаются приоритетными [2]. Не случайно вопросы совершенствования преподавания пропедевтики внутренних болезней чаще касаются практической работы студентов с больными [1, 2].
С целью выяснения наиболее общих для студентов трудностей при обучении пропедевтики внутренних болезней были проанализированы результаты программированного входного контроля, устного опроса, клинических разборов курируемых студентами больных. Использовался также материал, полу-
ченный при собеседовании со студентами, их пожелания.
Выявлены некоторые общие для студентов проблемы, мешающие овладеть дисциплиной. Среди этих проблем чаще выделяются следующие: неумение выделять основные, наиболее важные моменты теоретической части при подготовке задания; стремление вызубрить материал, а не осмыслить логически; неуверенность в своих возможностях при освоении практических навыков; робость в общении с больными; низкая мотивация к обучению; недостаточный уровень базовых знаний; отсутствие тематических больных в день проведения занятия; плохое знание русского языка у части студентов.
Привычка обучения, заложенная в общеобразовательной школе, обращать внимание на наиболее важные положения, выделенные или жирным шрифтом, или рамочкой и закрепленная необходимостью
. И № 4 2005 233
в Кузбассе
АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ КЛИНИЧЕСКОЙ И ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ, МЕДИЦИНСКОЙ НАУКИ И ОБРАЗОВАНИЯ
усвоения латинской терминологии, например, в учебниках анатомии, способствуют у части студентов обязательному запоминанию преимущественно выделенного. Такой подход к обучению первые годы приводил к хорошей и отличной успеваемости в академии. А как быть, если нет «рамочек» или» «жирного шрифта»? Основная учебная литература по пропедевтике внутренних болезней, доступная студентам, за исключением пособия [3], не выделяет наиболее важные моменты в раскрытии темы. За счет хорошей способности к запоминанию студент может какое-то время находиться в лидерах, но уже к концу обучения на третьем курсе начинает отставать. Научить студента выделять наиболее важные моменты теоретической части можно быстрее, если практическому занятию предшествует лекция, на которой лектор освещает узловые, наиболее важные и сложные вопросы темы. Способствует выделению наиболее важной информации при подготовке к занятию и такой педагогический прием, как детальное планирование задания в конце предыдущего занятия, когда преподаватель дает не только вопросы следующей темы, но и останавливается на узловых моментах, объясняет суть и значимость нового материала, особенности его усвоения.
Приобретение определенного объема знаний на 95 % зависит от студента. Логическое осмысление учебного материала способствует развитию у студентов клинического мышления. Далеко не всегда этот процесс идет параллельно с получением информации. На кафедре есть возможности ускорить логическое осмысление новой информации, как во время разбора темы, уделив большее внимание диагностическому значению изучаемого материала, так и во время самостоятельной работы у постели больного с последующим разбором больного. Роль преподавателя в этом процессе определяющая, и не случайно врачи, вспоминая своих наставников, выделяют в первую очередь тех, кто научил их клиническому мышлению.
В процессе приобретения практических навыков часть студентов иногда встречается со сложностями их освоения. Причины бывают различными, но, независимо от этого, если студент не освоил тот или иной навык, он в дальнейшей практической работе его не применяет. Минимальный объем обязательных практических навыков могут освоить все студенты, но с каждым необходима индивидуальная работа.
Методы проведения этой работы различны. В одних случаях это требование последовательного проведения расспроса и осмотра, в других — проведение перкуссии с правильной постановкой пальца-плессиметра и методически верным нанесением удара пальцем-молоточком, но всегда обязательным является требование к студенту сделать заключение по результатам исследования. Нередко для лучшего освоения методов физического исследования используются собственные разработки. Так, для выделения тонов сердца в течение многих лет используется аускультативно-визуальная методика распоз-
навания тонов сердца у больного, с помощью которой студенты намного быстрее осваивают звуковые характеристики тонов и шумов.
Методы физического исследования, освоенные в учебных аудиториях, закрепляются у постели больного. Не все студенты одинаково хорошо сразу могут контактировать с больными. Естественная робость при первом общении, особенно при слабых навыках субъективного и объективного исследования, мешает достижению должного результата. И в данной ситуации есть пути оптимизации. Никогда не следует направлять студентов на курацию в палату без предварительного инструктажа, касающегося личностных особенностей больного, степени тяжести его состояния, точного объема исследования, необходимости обсуждения некоторых данных обследования только в учебной комнате. Преподаватель должен лично убедиться в возможности курации больного, создать необходимый психологический контакт. В процессе курации больного преподаватель контролирует выполнение методик и, при необходимости, корректирует работу студента. Это требование к преподаванию не новое, однако, конкретное выполнение всегда индивидуально; именно на этом этапе происходит практическое освоение методов обследования больного, желание познакомиться с дополнительными теоретическими знаниями, результатами параклинических методов обследования, закрепляются навыки клинического мышления, формируется врач-исследователь.
При таком подходе к преподаванию пропедевтики в процесс неминуемо вовлекаются и больные. Видя желание студентов разобраться в их клиническом случае, больные редко отказываются от обследования, что в наше время имеет большое значение. Самостоятельная работа у постели больного под контролем преподавателя способствует также практическому освоению основ биомедицинской этики, что в дальнейшем помогает установлению большего контакта с пациентами.
Одной из объективных трудностей в работе является отсутствие тематических больных в день разбора конкретной темы. Как правило, в первом семестре обучения пропедевтике, когда изучаются методы исследования больных и семиотика, с подбором больных сложностей нет. Во втором семестре проводится закрепление навыков исследования больных, приобретенных в первом семестре, на примере исследования больных с наиболее распространенными заболеваниями внутренних органов. Учитывая это, при планировании занятия можно несколько изменить последовательность изучения тем с целью обследования тематических больных, находящихся в стационаре. Иногда используется и такой прием, как приглашение тематического больного из поликлиники для консультации.
Важным аспектом в процессе обучения студентов является умение преподавателя заинтересовать их в стремлении овладеть методами исследования и диагностики заболеваний. Причин плохой домашней подготовки к занятию много. С первого занятия же-
23л № 4 2005 ^Упвшиина
в Кузбассе
ОЫккщи.
МАТЕРИАЛЫ КОНФЕРЕНЦИИ
лательно выяснить их и, по возможности, подсказать пути преодоления, а на последующих занятиях мягко, неназойливо корректировать пробелы с учетом психологических особенностей студента и группы, положения студента в ней. Большую роль в приобретении высокой мотивации к обучению имеет построение практической части занятия с требованием обязательной оценки каждого проводимого навыка. Необходимо своевременно, по ходу работы, одобрять правильные моменты в работе студента. Опыт показывает, что не нужно жалеть времени занятия на индивидуальную работу, так как в последующем умение правильно обследовать больного и оценивать полученные результаты неминуемо заставит студента работать более активно. Он уже самостоятельно будет искать объяснение найденному в беседах с коллегами, преподавателем, в учебнике пропедевтики внутренних болезней, в монографии, — а это уже элемент клинического мышления.
Правильный подбор больных, индивидуальное задание кураторам, постоянный контроль над самостоятельной работой студентов со своевременной коррекцией проводимых исследований, настоятельное требование обязательного доклада курирующих студентов о больном перед группой и коллективное обсуждение полученных результатов всегда способствует более высокой мотивации к обучению. Практическая работа у постели больного закрепляет полученные навыки, дает студентам уверенность в своих возможностях, и преподаватель обязан всегда это подчеркивать.
При изучении параклинических методов исследования, например ЭКГ, после самостоятельной работы с пленками и обсуждения результатов полезно показать студентам истории болезни больных отделения с заключениями ЭКГ и спросить студентов, что из заключения врачей они не смогли бы сделать и почему.
Нет лучше способа повышения мотивации к обучению, чем укрепление веры студента в правильности проводимого исследования и знание диагностических возможностей каждого метода.
Недостаточное знание базовых дисциплин часто является непреодолимой помехой в обучении пропедевтике. Вариант чтения лекций, проведения практического занятия выбирается с учетом уровня курса, потока, группы. Однако в любом случае минимальный объем знаний, необходимых для освоения пропедевтики внутренних болезней необходимо вспомнить. Слабый студент в сильном коллективе, при хорошем психологическом климате в группе и достаточной самоподготовке, постепенно способен усвоить основные вопросы пропедевтики. Использование таких принципов педагогики, как постепенность и последовательность способствует росту знаний у слабых студентов. Иногда приходится работать со студентами с очень слабой базовой подготовкой. Все изложенные выше пути оптимизации обучения для таких студентов подходят. Необходимо только более тща-
тельно соблюдать принцип постепенности в обучении, постараться «раскрыть» студента для контакта и подготовить его к восприятию и логическому осмыслению учебного материала. Слабые студенты требуют большего внимания к себе.
Одной из особенностей слабых студентов, как неоднократно приходилось убеждаться, часто является способность их относительно неплохо осваивать практические навыки, так как для этого нужны минимальные знания по базовым дисциплинам. Используя их приобретенные практические умения, необходимо каждый раз ставить перед ними задачу дать диагностическое значение выявленному симптому. Только при уверенных ответах можно переходить к изучению синдрома.
Своевременное согласование минимального объема знаний, получаемых студентами на кафедрах нормальной анатомии, гистологии и нормальной физиологии, с учетом требований пропедевтики внутренних болезней по новой программе в соответствии с Болонским соглашением, — одно из направлений оптимизации обучения на кафедре в свете современных требований.
Плохое знание русского языка у части студентов объективно мешает им овладеть пропедевтикой внутренних болезней, развитию клинического мышления. Однако нередко приходится сталкиваться с довольно беглым общением таких студентов на русском языке по вопросам, не касающимся изучаемой темы. При действительном желании студентов учиться, они неплохо осваивают практические навыки, но для приобретения теоретических знаний пропедевтики требуют большей индивидуальной работы, чем со слабыми студентами, владеющими русским языком. Для работы с такими студентами желательно выделять более опытных преподавателей, в контракте оговаривать большее время обучения. Необходимо предусмотреть занятия по изучению русского языка на младших курсах.
В заключение следует отметить, что и в современных условиях ведущее значение при обучении пропедевтике внутренних болезней следует уделять изучению методов клинического исследования больного, развитию клинического мышления у студентов, что более всего способствует преодолению выявленных выше проблем. Важнейшее значение в оптимизации обучения имеет доброжелательная атмосфера в клинике, индивидуализация работы со студентами в процессе проведения занятия.
ЛИТЕРАТУРА:
1. Малов, Ю.С. К вопросу преподавания пропедевтики внутренних болезней /Малов Ю.С., Смирнова Е.В. //Клин. мед. - 2003. - № 3. -С. 70-74.
2. Дронова, Т.А. К вопросу о преподавании пропедевтики внутренних болезней /Дронова Т.А. //Клин. мед. - 2003. - № 3. - С. 67-70.
3. Основы семиотики заболеваний внутренних органов: Атлас /Струтынский А.В., Баранов А.П., Ройтберг Г.Е., Гапоненков Ю.П. -М., 1997.
ОЛ^ищт
. и № 4 2005 235
в Кузбассе
