программного комплекса требуются дополнительные затраты на отдельный сервер для развертывания базы данных, лицензия на систему управления базой данных, широкий канал передачи данных. Самостоятельные запросы заказчика к базам данных разработчиками не приветствуются. Дополнительное подключение автоматизированных рабочих мест требует лицензирования.
Основываясь на проведенном анализе, мы приняли решение о разработке собственного программного комплекса, дальнейшее сопровождение которого будет осуществляться силами ГКУЗ «ВОМИАЦ» и не потребует дополнительных затрат.
Первый этап заключался в разработке системы сбора статистических данных, представленных в отчетных формах, в единое хранилище с дальнейшей возможностью хранения, обработки и анализа полученных данных и состоял из следующих шагов:
• проработка задачи (структура данных, операции, связи между данными);
• выбор оптимального инструментального средства и хранилища, настройка
связки инструмента сбора и хранилища;
• разработка пилотной версии для сбора одной формы отчета;
• обучение операторов автоматизированных мест Системы;
• тестирование, доработка Системы;
• опытная эксплуатация Системы.
На реализацию первого этапа ушло пять месяцев, все работы выполнены силами специалистов ГКУЗ «ВОМИАЦ».
Посредством Системы в полном объеме осуществляется мониторинг реализации региональных программ модернизации здравоохранения на 2011—2012 годы согласно приказу Минздравсоцразвития РФ №1240н на территории Волгоградской области. Кроме того, возможен дифференцированный подход к сдаче отчетности по отдельным профилям медицинской помощи, при этом собранная информация автоматически поступает в сводную федеральную форму, утвержденную Минздрав-соцразвития РФ. Такой способ существенно облегчает сбор информации с подведомственных учреждений региона.
Разработана автоматическая сверка данных между формами, поддерживается нарастающий итог, реализована интеграция с федеральной системой сдачи отчетности, заблокирован ввод плановых цифр на уровне медицинских учреждений.
Реализовано взаимодействие органа исполнительной власти в сфере здравоохранения, ТФОМС и страховых компаний, осуществляющих деятельность на территории Волгоградской области по исполнению приказов Минздравсоцразви-тия РФ №1240н и ФФОМС №240, что позволило сократить сроки и ресурсы на сопоставление собранных показателей.
На текущий момент в рамках работ по второму этапу осуществляется развитие аналитического функционала Системы.
Выводы
Опыт разработки автоматизированного модуля сбора отчетности рекомендуется использовать большинству регионов. Этот шаг необходим для снижения бюджетных расходов, оперативности сбора и обработки информации, облегчения масштабируемости в рамках региона.
Пути оптимизации общей анестезии в лечении гигантских послеоперационных грыж
Китиашвили И. З., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой анестезиологии и реаниматологии с курсом общего ухода за больными, АстрГМА, г. Астрахань; Кадацкий Д. А., госпиталь ФБУ «1602 ОВКГ» МО РФ, г. Ахтубинск; Крайнюков П. Е., к.м.н., начальник ФБУ «1602 ОВКГ» МО РФ, г. Ростов-на-Дону
Современные методики общей анестезии, базирующиеся на применении управляемых внутривенных и ингаляционных анестетиков, анальгетиков, обеспечивают быстрое пробуждение пациентов, однако нередко сопровождаются выраженным болевым синдромом. Увеличение доз опиоидов, способных эффективно уменьшить послеоперационную боль, приводит к развитию известных побочных эффектов, таких как тошнота, рвота, пролонгированная седация и иммобилизация, что ведет к увеличению сроков госпитализации [1, 2, 3, 4].
Мы считаем, что комбинированная общая анестезия — сочетание эндотрахеального наркоза и эпиду-ральной анальгезии — является методом выбора анестезии при операциях по поводу гигантских вентральных грыж. Эндотрахеальный компонент анестезии позволяет обеспечить адекватную защиту во время операции, вентиляционную поддержку и хорошую релаксацию мышц. Эпидуральный вид анальгезии позволяет расширить (при необходимости) границы сенсорного блока во время операции, а также обеспечить адекватное послеоперационное обезболивание.
Материалы и методы
Нами за период с 2005 по 2011 годы оперировано 270 больных с послеоперационными и рецидивными вентральными грыжами передней брюшной стенки. Из них хирургические вмешательства под эндотрахе-альным наркозом выполнялись 188 пациентам (I группа) и с использованием комбинированной эндотрахеально-эпидуральной анестезии — 82 больным (II группа).
Подготовка к оперативному вмешательству осуществлялась по общепринятой схеме. Чтобы уменьшить беспокойство, вызванное операцией, большинству больных требуется не только медикаментозная премедикация, но и хорошая психологическая подготовка. С целью достижения психоэмоционального и позиционного комфорта вечером накануне операции назначали один из транквилизаторов (феназепам по 1 таблетке). Утром в день операции премедикацию проводили в полном объеме: атропин 0,1°% — 0,1 мг/кг, димедрол 1% — 0,14 мг/кг или су-прастин 0,15 мг/кг, наркотический анальгетик морфин 1% — 5—10 мг или омнопон 2% — 20 мг. У больных с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией для предотвращения реакций кровообращения вышеуказанный транквилизатор
www.akvarel2002.ru №3(30) • 2012
назначали также за 2—3 часа до анестезии или заменяли внутримышечным введением реланиума 10 мг.
При проведении комбинированной общей анестезии начинали с проведения эпидуральной анестезии. Блокаду эпидурального пространства (ЭП) выполняли в операционной. Перед началом процедуры измеряли АД и ЧСС, а также обеспечивали надежный венозный доступ и начинали инфузию с 0,9% раствором натрия хлорида. После двукратной обработки кожи 0,5% спиртовым раствором хлоргексидина выдерживали 2-минутную экспозицию. Пункцию и катетеризацию ЭП не осуществляли при влажной коже. Пункцию эпидурального пространства выполняли в большинстве случаев в положении пациента лежа на боку с максимально приведенными к животу коленями, подбородком, приведенным к груди, и максимально согнутым позвоночником. Место пункции анестезировали 2—3 мл 1% раствором лидокаина. Срединным доступом осуществляли пункцию эпидурального пространства на уровне ТИ11-Ь2. Идентификацию эпидурального пространства определяли с помощью теста потери сопротивления. Убедившись, что игла Туохи находится в ЭП, катетеризировали ЭП. Катетер проводили за просвет иглы Туохи в краниальном направлении на 4—5 см. Проводили аспи-рационную пробу (АП). При отрицательном результате АП присоединяли бактериальный фильтр и вводили тест-дозу 2% лидокаина 4 мл (80 мг). В течение 5 минут наблюдали за пациентом, чтобы убедиться в отсутствии признаков развития спинального блока. Перед индукцией внутривенно вводили также 1 мг ардуана. После оксигенации чистым О2 проводили вводный наркоз путем внутривенного введения тиопентала натрия из расчета 4—6 мг/кг и фен-танила 0,005% — 0,0032 мг/кг. Миорелаксация достигалась листеноном — 1,5—2 мг/кг, а затем осуществляли интубацию трахеи трубкой с раздувной манжетой фирмы Рог1ех. ИВЛ продолжали аппаратом «Анемат 8», по полузакрытому контуру в режиме нормовентиляции. В эпидуральное пространство вводился 1% наропин из расчета 1,5—2 мл на сегмент в объеме 16—18 мл (160—180 мг).
Тактику инфузионной терапии (ИТ) определяли объемом кровопотери, а также исходным статусом пациента. ИТ осуществляли коллоидно-кристаллоидными растворами в дозе 8—10 мл/кг/час. Средний объем инфузии 2000— 2500 мл. Соотношение коллоидов/кристаллоидов 1:3.
С целью оценки состояния больных во время анестезии и операции применяли комплекс клинических, лабораторных и инструментальных методов и тестов. В процессе анестезии проводилось наблюдение за ее клинической картиной. Оценивали изменение сознания больных под влиянием средств общей анестезии, состояние дыхания, цвет и влажность кожных покровов, величину зрачков, состояние мышечного тонуса, наличие или отсутствие болевых ощущений.
Показатели кровообращения являются основными критериями оценки адекватности анестезии в клинической анестезиологии. Известно, что реакция сердечнососудистой системы на операционную травму при недостаточной анестезии носит гипердинамический (сим-патикомиметический) характер: артериальная гипертен-зия, тахикардия. В этих условиях представляет интерес взаимоотношение между медикаментозным (ваготониче-ским) действием анестетиков и стимулирующим (симпати-комиметическим) действием операционной травмы [3].
В исходном состоянии гемодинамические параметры у больных определялись при поступлении в стационар и на операционном столе непосредственно перед началом обезболивания (они брались за исходные величины) и контролировались затем на следующих этапах: после премедикации, после вводного наркоза, после интубации трахеи, в начале оперативного вмешательства, на высоте травматизма, по окончании операции и общей анестезии.
34^ №3(30) • 2012 www.akvarel2002.ru
Определение артериального давления (АД) и частоты сердечных сокращении (ЧСС) начинали сразу же после поступления больных в операционную и регистрировали их каждые 5 минут в процессе анестезии и операции с помощью портативного интаоперационного монитора фирмы Samsung.
Состояние газообмена определялось по РаСО2 в артериальной крови и рН. Определение кислотно-щелочного состояния (КЩС) производилось на следующих этапах: после премедикации, в конце периода насыщения, в травматичный этап операции, в конце операции после экс-тубации (микроанализаторы AVL-993 Radiometer, Дания).
Результаты и обсуждение
При исследованных методах анестезии не отмечено достоверных изменений показателей кровообращения. Динамика клинических показателей кровообращения указывает на отсутствие стрессовых реакций, связанных с операционной травмой, у больных обеих групп. Следует отметить, что в первой группе у 48 пациентов в наиболее травматичные моменты операции отмечалось кратковременное повышение АД и ЧСС с быстрой нормализацией после введения дополнительных доз анестетика. Величины АД, как систолического, так и диастолического, во время анестезии и операции достоверно не отличались от исходных (табл. 1).
Как видно из таблицы 1, средняя ЧСС достоверно отличалась от исходной (+16—20 ударов в минуту) только на этапах после премедикации и в начале индукции, что связано с действием атропина. В процессе анестезии и операции тахикардия нивелировалась.
У больных II группы при комбинированном методе анестезии отмечались отдельные случаи брадикардии до 50 ударов в минуту. Это указывает на то, что ваготроп-ное действие анестезии преобладало над стимулирующим влиянием операционной травмы. Коррекция брадикардии была быстро и успешно проведена путем дополнительного введения атропина (в/в 0,3—0,5 мл 0,1% раствора).
Данные клинического наблюдения за параметрами дыхания подтверждаются объективными показателями оксигенации крови ^аЮ2) по пульсовому оксиметру, рО2 и рСО2 по данным лабораторного газового анализа. В обеих группах во время анестезии и операции не происходило статистически значимых изменений показателей гемодинамики и рН (табл. 1, 2).
Можно отметить, что средние показатели рСО2 в конце операции у больных первой группы несколько превышали исходные данные (40,7—41,1 мм рт. ст.), однако эти изменения не были статистически достоверными (табл. 1).
Динамика метаболического компонента КОС характеризовалась постепенным увеличением дефицита оснований к концу операции, которое у больных I группы оказалось статистически достоверным р<0,05 (табл. 1). Необходимости в коррекции ацидоза не возникло ни у одного пациента.
Снижение SаtO2 во время анестезии и операции не превышало 1 —3% у больных обеих групп.
Учитывая характер основной хирургической патологии и объем оперативного вмешательства, больные после окончания операции переводились в отделение реанимации. С целью профилактики острой дыхательной недостаточности на фоне возможного развития «компартмент-синдрома» продолжали ИВЛ. Через сутки при восстановлении сознания, мышечного тонуса, а также при отсутствии элементов дыхательной недостаточности больные экстубировались.
Послеоперационное обезболивание осуществляли как в плановом порядке, так и по требованию пациентов. Хирургическая ликвидация гигантских вентральных грыж — высокотравматичная процедура, способная вызвать глубокие физиологические изменения как во время операции, так и в раннем послеоперационном периоде. Эти изменения
Таблица 1
Динамика основных показателей состояния больных на этапах анестезии и операции в первой группе
Показатели IV V
АДс, мм рт. ст. 137,3±15,2 141,6±16,1 138,1±17,3 148,1±12,8 137,5±11,9
АДд, мм рт. ст. 89,6±11,2 82,4±12,9 91,5±11,3 89,1±10,1 82,4±9,6
ЧСС, в мин. 72,9±8,1 98,8±10,1* 97,9±11,4* 91,6±8,7* 89,7±7,2
SаtO2, % 96±3,8 95,6±3,4 96,8±2,1 96,6±2,3
рН 7,39±0,02 7,36±0,03 7,37±0,05
рСО2, мм рт. ст. 39,2±3,8 42,7±3,8 43,1±4,1*
рО2, мм рт. ст. 72,3±6,7 70,7±3,5 71,1±4,1
ВЕ -1,2±0,3 -3,1±0,8* -3,7±0,4*
Примечание: * - Р<0,05 по сравнению с исходными данными
I - исходные данные
II - после премедикации
III - травматичный этап операции
IV - конец операции
V - через сутки после окончания операции
Таблица 2
Динамика основных показателей состояния больных на этапах анестезии и операции во второй группе
Показатели I | II | III IV V
АДс, мм рт. ст. 134,8±12,6 138,4±11,5 126,2±9,7 121,6±8,2 122,1±9,3
АДд, мм рт. ст. 82,2±10,2 82,8±8,1 76,8±4,8 75,3±5,8 76,3±6,1
ЧСС, в мин. 76,1±5,7 98,5±4,9* 79,3±8,2 77,8±5,6 76,3±5,1
SаtO2, % 97,8±1,7 97,6±2,1 97,9±1,7 98,1±1,4
рн 7,36±0,04 7,34±0,02 7,36±0,02
рСО2, мм рт. ст. 38,8±4,1 40,8±2,3 41,1±1,8
рО2, мм рт. ст. 76,8±2,8 74,8±6,7 75,6±3,8
ВЕ -1,1±0,7 -1,8±0,3 -2,1±0,2
Примечание: * - Р<0,05 по сравнению с исходными данными
I - исходные данные
II - после премедикации
III - травматичный этап операции
IV - конец операции
V - через сутки после окончания операции
характеризуются возрастанием симпатоадреналовой активности, нейроэндокринной деятельности, а также увеличением синтеза цитокинов. Острая боль является результатом «хирургического стресса». Она усиливает нагрузку практически на все жизненно важные системы организма. Сами по себе острые болевые ощущения составляют лишь часть проблемы, в то же время являясь первопричиной развития патологического послеоперационного синдромо-комплекса, способствуя развитию осложнений [1, 4]. Прежде всего эти осложнения касаются систем кровообращения и дыхания (АД, тахикардия, нарушение ритма сердца, учащение дыхания, уменьшение дыхательного объема, жизненной емкости легких, функциональной остаточной емкости и альвеолярной вентиляции) [6].
К другим клиническим проявлениям дискомфорта, обусловленного болью в раннем послеоперационном периоде, относятся снижение двигательной активности, повышение ригидности дыхательных мышц грудной клетки, вынужденное положение больного, нарушение эвакуации бронхиального секрета, неспособность глубоко дышать, способствующая ателектазированию легочной ткани и тем самым создающая благоприятные условия для развития легочной инфекции, а также депрессивное состояние пациентов. В свою очередь, снижение физической активности при послеоперационном болевом синдроме может привести к венозному застою, повышенному риску тромбоза глубоких вен и эмболии легочной артерии. К тому же боль может оказать неблагоприятное влияние на перистальтику кишечника и мочевого тракта, что, в свою очередь, ведет к послеоперационному парезу кишечника, тошноте, рвоте и задержке мочи. Эти проблемы особенно нежелательны для больного, которому выполнена пластика передней брюшной стенки, и могут увеличить
время пребывания его в стационаре и, что особенно нежелательно, привести к рецидиву заболевания [1, 4].
При назначении любых анальгетиков мы основывались на строгом соответствии используемых средств обезболивания интенсивности болевого синдрома. В основном послеоперационную боль оценивали на основе субъективных ощущений пациента.
Клинически оценивали развитие послеоперационного болевого синдрома на основании показателей, признанных Международной ассоциацией по изучению боли в качестве критериев, отражающих его динамику. Такими критериями являлись:
а) время первого требования анальгетика, то есть длительность безболевого периода после окончания операции;
б) средняя интенсивность боли по 4-балльной визуально-аналоговой шкале (ВАШ) в течение 24 часов после операции;
в) средний расход омнопона и адъювантных средств на протяжении 24 часов после операции;
г) количество пациентов, не нуждающихся в послеоперационном обезболивании.
Во всех группах применяли единую тактику купирования послеоперационной боли, которая была основана на строгом соответствии назначаемых средств обезболивания интенсивности боли и форме статистического учета. Интенсивность боли устанавливали по простой балльной шкале (от 0 до 4 баллов), предложенной проф. Н. А. Осиповой, где 0 баллов означает отсутствие боли, 1 — легкую боль, 2 — умеренную боль, 3 — сильную боль и 4 — очень сильную боль.
Слабый болевой синдром (1 балл) устраняли с помощью анальгетиков периферического действия (кеторол, кето-ролак, диклофенак, анальгин, парацетамол или др.).
www.akvarel2002.ru №3130) • 2012Д 35
При умеренной боли (2 балла) назначали опиоидный анальгетик центрального действия трамадол, не относящийся к наркотическим средствам, в сочетании с ненаркотическими анальгетиками периферического и центрального действия.
Такая тактика назначения средств обезболивания позволяла предотвратить назначение наркотиков не нуждающимся в них пациентам и избежать возможных осложнений.
Обезболивание считали достаточным не только в покое, но и при движении, при наличии оценки по ВАШ при откашливании (3 балла и ниже) у 78 пациентов из II группы. Эти больные при таких значениях ВАШ были в состоянии двигаться, довольно глубоко дышать и эффективно откашливаться, что снижало риск развития легочных и тромботических осложнений.
Как доказывает наш практический опыт, эпидураль-ная анальгезия может уменьшить эти явления, улучшить качество обезболивания в послеоперационном периоде, ускорить восстановление функции миокарда, внешнего дыхания, желудочно-кишечного тракта.
Пациенты из I группы, получавшие наркотические анальгетики, находились в состоянии избыточной седа-ции, в то время как качество послеоперационного обезболивания было ниже достаточного. У них отмечалась выраженная гипоксемия, которая сохранялась в течение суток после операции, что связанно с формированием микроателектазов на фоне проведения ИВЛ (табл. 1). Во II группе, в которой купирование болевого синдрома в послеоперационном периоде осуществлялось введением местных анестетиков (наропин) в ЭП (больным II группы в послеоперационном периоде в эпидуральное простран-
ство продолжали вводить 0,2% наропин через шприц-дозатор со скоростью 5—10 мл/час), отмечено улучшение показателей БаЮ2 и КОС (табл. 2). А также отмечена тенденция к снижению частоты легочных и гемореологиче-ских послеоперационных осложнений.
Таким образом, применение общей анестезии на основе комбинации эндотрахеального варианта наркоза и эпиду-ральной анальгезии представляет собой наиболее адекватный, эффективный метод антистрессовой защиты пациента при операции по поводу гигантских вентральных грыж и, следовательно, этот метод предпочтительнее традиционного эндотрахеального вида общей анестезии с Ы20+О2+НЛА.
Литература
1. Гаряев Р. В. Длительная эпидуральная анальгезия и артериальная гипотензия // Регионарная анестезия и лечение острой боли. — 2011. — Т. 5. — №1. — С. 25—33.
2. Горобец Е. С., Гаряев Р. В., Шин А. Р. Одноразовые инфузионные помпы сделали реальным широкое применение послеоперационной эпидуральной анальгезии // Регионарная анестезия и лечение острой боли. — 2011. — Т. 5. — №3. — С.14—20.
3. Григорьевич С. Регионарная анестезия у пожилых пациентов // Регионарная анестезия и лечение острой боли. — 2011. — Т. 5. — №2.
4. Осипова Н. А. Принципы клинического применения наркотических и ненаркотических анальгетических средств при острой и хронической боли / Методические указания. — М, 2005.
®@® ЯТшЯЯЭПЭЯЯШЗаППЭ щша
МТЦ <МЕДАЛАНА> ПРЕДЛАГАЕТ ЭНДОХИРУРГИЧЕСКОЕ И ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ОБОРУДОВАНИЕ ПРОИЗВОДСТВА ООО НПФ <ЭЛЕПС> Г. КАЗАНЬ:
Эндоскопические комплексы ЭХВЧ
Портативные диагностические комплекты: «ЛОР-Диагност», «УРО-Диагност», «РЕКТО-Диагност» на базе эндоскопической видеокамеры ЭВК-001 и ноутбука Шейверы, инструменты, комплект оборудования для трансиллюминационной шейверной флебэктомии
ИНФОРМАЦИОННАЯ И ТЕХНИЧЕСКАЯ ПОДДЕРЖКА КЛИЕНТАМ ОБЕСПЕЧИВАЕТСЯ ПО СПЕЦИАЛЬНОЙ ПРОГРАММЕ
По вопросу закупок просим обращаться в ООО
«МТЦ «Медалана»:
357600, Ставропольский край, г. Ессентуки, пер. Котовского, 50 тел./факс: (87934) 2-43-33, 5-55-22 e-mail: medalana@mail.ru, ICQ 470303719, Skype medalana2002
№3(30) • 2012
www.akvarel2002.ru