CC BY
65
4. Попелянский Я.Ю. Ортопедическая неврология (вертеброневрология): Руководство для врачей. - М., 2003.
5. Ситель А.Б. // Мануальная тер. - 2001. - № 2. -С. 4 -17.
6. Хабиров Ф.А., Хабиров Р.А. Мышечная боль. -Казань, 1995.
7. Ханин Ю.Л. Спилбергера - Ханина тест: Краткое руководство к применению шкалы реактивной и личностной тревожности / Под ред. Ю.Л. Ханина. -Л., 1976.
8. Dijk J.L How safe are the new guidelines of the community of European railways for locomotive drivers with a heart disease / J.L. Dijk // First International Meeting "Actual Questions of Railway Medicine" Moscow, April 15-16, 2004. - С. 56 - 58.
Поступила 22.09.06.
ARTERIAL HYPERTENSION IN LOCOMOTIVE DRIVERS WITH MYOFASCIAL NECK PAIN SYNDROME
V.N. Kruglov
S u m m a r y
The role of cervical spine condition and myofascial pain syndrom as pathogenetic reasons for development of arterial hypertension were studied in 400 men working as locomotive drivers and driver assistants. New effective prophylactic and therapeutic measures for arterial hypertension were introduce according to stage of myofascial pain syndrom in these workers.
УДК 616. 37 - 002. 1 - 089. 82
ПУНКЦИОННЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ДЕСТРУКТИВНЫМИ ФОРМАМИ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА
И.С. Малков, А.М. Зайнутдинов, И.Ф. Шарафисламов, А.П. Киршин
Кафедра общей и неотложной хирургии (зав. - доц. Р.Ш. Шаймарданов) Казанской государственной медицинской академии последипломного образования
Пункционные методы дренирования полостных образований брюшной полости и забрюшинных пространств, выполняемые под контролем УЗИ и компьютерной томографии, позволили пересмотреть взгляды на лечение многих хирургических заболеваний и осложнений, в том числе панкреонекроза (см. табл.) [1]. По данным зарубежных исследований [4, 6], у 75% пациентов, у которых были показания к открытым хирургическим вмешательствам, при инфицированных формах панкреонек-роза были успешно использованы пункци-онные методы лечения. Данный подход основан на работах Hans G. Beger и Rainer Isenmann [7]. Ими было установлено, что у большинства пациентов с асептическим панкреонекрозом положительный результат был достигнут с помощью консервативной терапии. В последующие годы, по данным различных авторов, успешность консервативного лечения больных с асептической формой панкреонекроза варьировала от 40 до 98%, летальность - от 2 до 11%.
Был разработан оригинальный метод некрсеквестрэктомии [6], выполняемый под контролем компьютерной томографии (КТ), с расширением пункционного канала специальным урологическим бужом с оптической канюлей и баллонным дилата-
Результаты хирургического лечения больных с панкреонекрозом
Вид операции Годы Число Летальность,
пациентов %
Дренирующие
Smadja 1986 38 42
Wilson 1988 14 29
Teerenhovi 1989 12 17
Howard 1989 36 3
Villazon 1991 18 22
Fernandez del-Castillo 1998 64 6
Бойко В. В. 2002 398 19
Гальперин Э.И. 2003 43 13,9
Козлов К.К. 2003 132 12,1
Итого 755 17,8
Открытые/ Полуот-
крытые
Wertheimer 1986 10 20
Garcia-Sabrido 1991 28 21
Waclawiczek 1992 43 16
Orlando 1993 15 20
Bradley 1993 71 14
F?gger 1995 125 32
Tsiotos 1998 72 25
Кригер А. Г. 2002 28 17,9
Галимзянов Ф.В. 2003 94 14
Брискин Б. С. 2003 86 19,7
Итого 572 20
тором. Пункционный канал к очагу инфекции проходил в большинстве случаев через поясничную область между селезенкой и толстой кишкой или через правое подре-
nt, HAKU«YANQV,IWl..S »IMffKlghINT
Abd/Gen
PANCREASE C5-2«RAbdiGen
13ttfB;c5 SO OptGcn
гемм nmuanw
03:ввЧа5н-1 mRWWWSM M PAMCREASE
Act
!Ш 0[(!C
1
2
3
Рис. 1. Эхограмма хвоста и тела поджелудочной железы больного Х. с острым панкреатитом средней тяжести (SIRS-2) на 7-е сутки консервативного лечения: 1- контуры поджелудочной железы, 2 - селезеночная вена, 3 - детритная ткань, 4 - острое скопление жидкости.
берье между толстой кишкой и печенью кпереди от двенадцатиперстной кишки. Каждые 7-10 дней производились программированные санации абсцесса до очищения его полости. Авторы добились значительного снижения летальности.
С целью разработки и усовершенствования методов пункционного дренирования под УЗ контролем нами были проанализированы результаты лечения, а также морфологические изменения в поджелудочной железе на фоне лечения у 125 больных с панкреонекрозом различной тяжести, поступивших в клинику за период с 2002 по 2004 г. Для оценки прогнозирования течения панкреонекроза и анализа результатов лечения мы используем модифицированную нами систему оценки тяжести состояния больных. Она состоит из двух разделов, включающих основные и дополнительные признаки тяжести заболевания [1]. Согласно данной системе оценки тяжести заболевания, к 1-й группе (5) были отнесены больные, у которых в первые сутки от начала заболевания регистрировались 2 основных признака или 1 основной и 2 дополнительных признака тяжести состояния (тяжелая форма панкреонекроза), ко 2-й группе (120) -пациенты, у которых имелись только 2 дополнительных признака тяжести (панкрео-некроз средней тяжести). При развитии инфицированной формы панкреонекроза мы оценивали тяжесть состояния пациен-
Рис. 2. Доступы к поджелудочной железе для пункционного дренирования в левом (1) и правом (2) подреберьях.
тов по синдрому системного воспалительного ответа (SIRS-systemic inflammatory response syndrome). Наличие 3 признаков системной воспалительной реакции (SIRS 3), локальное скопление негомогенного образования в сальниковой сумке, в забрюшин-ном пространстве и неэффективность пункционного метода лечения мы считали показаниями к открытому методу лечения инфицированного панкреонекроза.
Все поступившие больные получали патогенетическую интенсивную терапию. 104 больным, состояние которых соответствовало средней тяжести, была назначена консервативная терапия с динамическим УЗ контролем без хирургических вмешательств (рис. 1). Показанием к пункцион-ному дренированию у 21 пациента под уль-трасоно-графическим контролем служило наличие инфицированных жидкостных
2
4
Рис. 3. Доступ к поджелудочной железе для пункционного дренирования в поясничной области слева: 1 — ультразвуковой датчик, 2 - пункционная игла, 3 - поджелудочная железа, 4 - дренаж, установленный после пункции.
скоплений в сальниковой сумке, параколи-ческой клетчатке, забрюшинном пространстве и брюшной полости.
Основными методами определения деструктивных изменений в поджелудочной железе являлись УЗИ и КТ. Давая сравнительную оценку диагностической значимости этих методов исследования, мы отметили высокую информативность (90,2%) КТ, когда патологический процесс переходит на забрюшинную клетчатку. Информативность же УЗИ при этом составила 88,6%. Диагностика инфицированных форм панкреонекроза осуществлялась под лучевым контролем путем чрескожной пункции брюшной полости и забрюшинно-го пространства с последующей окраской экссудата по Граму и микроскопией. В настоящее время, по данным зарубежных авторов, имеется рост грамположительной и грибковой флоры, причина которого точно не установлена [7]. Тем не менее некоторые специалисты находят взаимосвязь грибковой флоры с неблагоприятным исходом заболевания [3].
Нами применялись оригинальные доступы к локализованным очагам инфицированного панкреонекроза. Манипуляции выполнялись с помощью троакара.
Прокол кожи производился перпендикулярно к ее поверхности методом "Free Ьап^'под контролем ультразвукового датчика. Инструмент продвигали к гнойному очагу, обходя прилежащие органы. В большинстве случаев использовался доступ в левом подреберье (рис. 2). Некоторые зарубежные авторы [5, 6] отдавали предпоч-
тение доступу через поясничную область слева, когда пункционный канал проходил между селезенкой и толстой кишкой. Пункция в левом подреберье применялась в связи с наличием так называемого " акустического окна", проходящего через lig. gastro-colicum между большой кривизной желудка и поперечной ободочной кишкой. Он был применен у 13 пациентов для дренирования сальниковой сумки. Второй по частоте доступ располагался в правом подреберье (рис. 2) и был осуществлен у 11 больных при локализации патологического очага в области головки и тела поджелудочной железы. Пункционный канал проходил впереди двенадцатиперстной кишки между желудком и поперечной ободочной кишкой. Доступ в поясничной области слева (рис. 3) использовали в 2 случаях в комбинации с другими вариантами. При этом пункционный канал проходил при абсцессах, локализованных в области хвоста поджелудочной железы или параколической клетчатки, между селезенкой и толстой кишкой. Редкое использование данного доступа связано с опасностью повреждения сосудов в области ворот селезенки и стенки ободочной кишки. У 3 пациентов при абсцедировании параколической клетчатки использовали доступ у spina iliaca posterior superior (рис. 4). У одного пациента проводилось двойное дренирование вблизи абсцесса больших размеров ввиду неэффективности ранее установленного дренажа. В одном случае выполнялось дренирование двумя многодырчатыми дренажами, установленными навстречу друг к другу.
Рис. 4. Доступ 3 у spina iliaca anterior слева к па-раколической клетчатке.
В большинстве случаев полостные образования дренировали двумя трубками. При отграниченных скоплениях обьемом более 100 мл осуществляли ежедневный лаваж раствором диоксидина в течение 28±21 суток. У одного пациента производились 8-кратные пункции полостных образований до полного разрешения патологического процесса. У одного больного после многократных пункций возникли показания к переходу на лапаротомию вследствие образования тонкокишечных свищей и аррозив-ного кровотечения из ложа поджелудочной железы.
После лапароскопических санаций брюшной полости при остром деструктивном панкреатите у 5 больных через 9±3 суток сформировались полостные гнойные очаги, которые дренировали в сальниковой сумке и забрюшинном пространстве под УЗ контролем. При затруднении ультрасоно-графического осмотра поджелудочной железы на фоне метеоризма использовалась методика "интракорпорального экрана", позволяющая визуализировать структуру поджелудочной железы, сальниковой сумки и забрюшинного пространства [2]. Для этого баллон, находящийся в желудке, заполняли физиологическим раствором, что позволяло повысить разрешающую способность эхосонографии.
Несмотря на эффективность пункцион-ных методов дренирования у больных с
панкреонекрозом под ультразвуковым контролем, в 15 (71,4%) случаях были выполнены хирургические вмешательства. Основными задачами открытых методов хирургического лечения являлись широкое дренирование парапанкреатического пространства, некрсеквестрэктомия, дополнительная санация очагов некроза.
Больные, которым производились пункции под УЗ контролем, были разделены по тяжести состояния на 2 группы: группа средней (16) и тяжелой (5) степени. В группе средней тяжести отмечались ранние ток-семические осложнения в виде острой сердечно-сосудистой недостаточности (1 больной) и пневмонии (1), а также поздние постнекротические осложнения: абсцесс параколического пространства (1), нагноения ран (2), кишечные свищи (1). В группе тяжелой степени ранние токсемические осложнения в виде пневмоний возникли у 2 больных. Поздние постнекротические осложнения представляли собой абсцессы забрюшинного пространства (2), нагноения раны (2), кишечные свищи (1), аррозивное кровотечение (1). Общая летальность составила 12% (в группе средней тяжести -9%, тяжелой - 15%).
В 63% случаев выявлялась грамотрица-тельная флора панкреонекроза, в 37% она носила смешанный характер, что требовало назначения дополнительных антибактериальных препаратов. Выявляемость кан-дидозной флоры в пунктатах достигала 50%, что связано, на наш взгляд, с нозоко-миальной инфекцией на фоне длительного антибактериального лечения и, возможно, антибиотикопрофилактики.
Накопленный опыт позволяет рекомендовать для пункционного лечения панкрео-некроза под УЗ контролем 4 доступа к ограниченным инфицированным очагам панк-реонекроза. Наиболее безопасной к сальниковой сумке считаем пункцию из левого подреберья, где в большинстве случаев имеется " акустическое окно".
Итак, пункционные манипуляции под эхолокационным контролем наиболее эффективны у больных с различными формами панкреонекроза при отсутствии свободно лежащих секвестров ткани поджелудочной железы, являющихся основным источником интоксикации. Данная методика лечения позволяет снизить летальность при средней тяжести до 9% и тяжелом течении заболевания до 15%, а также количество
ранних токсемических и поздних постнекротических осложнений. Благодаря методике "интракорпорального экрана" можно комбинировать лапароскопию и эхолокаци-онное исследование.
ЛИТЕРАТУРА
1. Вашетко Р.В., Толстой А. Д., Курьгин А.А. и др. Острый панкреатит и травмы поджелудочной железы. -СПб, 2000. —С.185—191.
2. Малков И.С., Алукаев М.И., Зайнутдинов А.М., Шарафисламов И.Ф., Киршин А.П. Способ диагностики патологии органов брюшной полости и забрю-шинного пространства//Положительное решение о выдаче патента на изобретение РФ № 2003120741 / 021929 от 07.07.2003.
3. Рудаков А.А., Дуберман Б.Л. //Анн. хир. гепа-тол.— 1998. — № 2. —С. 94—99.
4. Cuschieri A. //Semin. Laparosc. Surg. —2002.— Mar. № 9.—P. 54—63.
5. Freeny P.C., Hauptmann E., Althaus S.J. et al. / Amer. J. Roentgenology.- 1998. -Vol. 170.-P. 969-975.
6. Johnson C.D., Imrie C.W. Pancreatic disease.London, Springer.-2004. -P. 383-399.
7. Hans G. Beger, Rainer Isenmann. //J. Hepatobil. Pancreat. Surg. -2002.-Vol. 9. -P. 436-442.
Поступила 22.03.06.
PUNCTURE METHODS OF TREATMENT OF
PATIENTS WITH DESTRUCTIVE FORMS OF PANCREONECROSIS
I.S. Malkov, A.M. Zainutdinov, I.F. Sharafislamov, A.P. Kirshin
S u m m a r y
A new method for surgical treatment of patients with destructive forms of pancreatitis was developed and introduced. This method increased the treatment results, decreased the mortality of patients with severe forms, as well as reduced early toxemic and late postnecrotic complications.
УДК 616. 36 - 004 - 02 : 616. 831 - 08
ВЫБОР ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ ПРИ ПЕЧЕНОЧНОЙ ЭНЦЕФАЛОПАТИИ
А.Г. Иванов, В.В. Трусов
Кафедра внутренних болезней с курсами лучевых методов диагностики, лечения и военно-полевой терапии (зав. - проф. В.В. Трусов) Ижевской государственной
медицинской академии
Печеночная энцефалопатия (ПЭ) -сложный синдром, охватывающий весь комплекс потенциально обратимых психических и неврологических нарушений, развивающихся вследствие острой или хронической печеночной недостаточности и портосистемного шунтирования крови [2, 3, 5, 8]. Чаще всего патогенетический механизм связывают с эффектом нейротоксических метаболитов (аммиак, меркаптаны, коротко- и среднецепочечные жирные кислоты и др.), поступающих из кишечника, синтезом " ложных" нейротрансмиттеров из ароматических аминокислот и усилением ГАМКергической передачи нервных импульсов в головном мозге [1, 2, 7, 8]. Отсутствие единой причины и доказательства роли многих факторов повышают актуальность изучения ПЭ с целью оптимизации ее контроля. Таким образом, проблема ПЭ выдвигается на одно из ведущих мест в современной гепатологии. Ее актуальность определяется медико-социальной значимостью - неврологические и психические нарушения не только ухудшают показате-
ли качества жизни пациентов, но и являются причиной ранней инвалидизации [4].
Лечение и профилактика ПЭ представляют определенные трудности, так как во многом зависят от степени печеночной недостаточности. Традиционные комбинации лекарственных средств не всегда оказываются достаточно эффективными, и это предопределяет необходимость усиления терапевтического подхода к элиминации многочисленных повреждающих факторов. С этой целью в комплекс лечения ПЭ мы предлагаем включить эфферентный метод гемокоррекции - криоаферез. В последние годы в клинической практике широко используются методы эфферентной терапии, среди которых особое место занимает криоаферез [6].
Цель исследования - углубленная оценка выбора методов терапевтического воздействия при печеночной энцефалопатии у больных циррозом печени.
В соответствии с поставленной целью было проведено комплексное клиническое обследование 55 больных (мужчин - 34,
