CC BY
56
E-mail: biorgmu@mail.ru.
ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
© Авторы, 2013 УДК 616.37-003.4-089
ПУНКЦИОННО-ДРЕНИРУЮЩИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА
ПОД КОНТРОЛЕМ УЗ-АППАРАТА В ЛЕЧЕНИИ ПАЦИЕНТОВ
С КИСТОЗНЫМИ ПОРАЖЕНИЯМИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
С.В. ТАРАСЕНКО, И.В. КАРЮХИН, Т.С. РАХМАЕВ, О.В. ЗАЙЦЕВ
PERCUTANEUS ULTRASOUND-GUIDED PUNCTURE-DRAINING
INTER VENTIONS IN TREATMENT OF PATIENTS WITHPANCREATIC CYSTS
S.V. TARASENKO, I.V. KARYUKHIN, T.S. RAKHMAEV, O.V. ZAITSEV
ГБОУ ВПО РязГМУ Минздрава России
Выполнен анализ результатов транскутанных пункционно-дренирующих вмешательств при лечении кист поджелудочной железы. Первым этапом лечения выполнялась перкутанная тонкоигольная аспирацион-ная пункция содержимого полости кисты под контролем ультразвукового аппарата или же производилась установка дренажной трубки в полость кистозного образования на длительный срок. Минимально инвазивные пункци-онно-дренирующие манипуляции оказались эффективными у 35 (87,5%) пациентов. У 5 (12,5%) больных пришлось прибегнуть к открытым операциям в связи с неэффективностью малоинвазивного лечения.
Ключевые слова: киста поджелудочной железы, УЗИ, пункционно-дренирующие вмешательства, лечение.
The analysis of results percutaneus puncture-draining interventions at treatment ofpancreatic cysts is made. As the first stage of treatment the ultrasound-guided percutaneus fine-needle aspiration of cyst content was carried out or a drainage tube installation in a cyst lumen for a long term was manufactured. Percutaneus puncture-draining interventions have appeared effective at 35 (87,5 %) patients. 5 (12,5 %) patients were to be operated due to inefficiency of mini-invasive treatment.
Key words: pancreatic cysts, ultrasound, punction-draining interventions, treatment.
Современная хирургическая панкреатология имеет значительный опыт диагностики и лечения заболеваний поджелудочной железы. При этом у клиницистов отсутствует единое мнение по поводу хирургической тактики при панкреатических кистах (ПК) [1, 2, 10].
Вследствие значительного роста заболеваемости острым и хроническим панкреатитом, возрастания частоты развития деструктивных и осложненных форм заболеваний, а так же все более активного применения современных инструментальных методов диагностики (УЗИ, ретроградная холангиопанкреатография, магнитно-резонансная томография -МРТ, компьютерная томография -КТ), количество диагностируемых кистозных поражений поджелудочной железы сильно возросло [5, 14].
Относительная техническая простота выполнения транскутанной пункции полости панкреатической кисты под контролем современных средств медицинской визуализации, одновременная возможность выполнения малоинвазивной лечебнодиагностической манипуляции независимо от тяжести состояния пациента привлекает внимание многих исследователей к данной группе вмешательств у пациентов с панкреатическими кистами [6, 11].
В качестве средства медицинской визуализации предпочтение отдавалось КТ, т.к. данный метод обеспечивал высокую точность, однако дороговизна этого метода и большая лучевая нагрузка на пациента и меди-
цинский персонал обусловили преимущественное применение ультразвукового аппарата (УЗА).
Некоторые авторы, получившие неудовлетворительные результаты при пункционно-дренирующих малоинвазивных вмешательствах (ПДВ) в лечении ПК, рассматривают данный способ как паллиативное вмешательство, которое имеет место для применения в случаях подготовки к оперативному лечению и не имеет самостоятельного существенного значения [3, 12].
Отдаленные результаты пункци-онного лечения ПК при хроническом панкреатите (ХП) по данным литературы противоречивы и несколько разочаровывают, т.к. уровень рециди-вирования заболевания достигает 4070 % [4, 7]. Так же при многократных пункциях часто описываются такие осложнения, как абсцедирование кисты и повреждение смежных с поджелудочной железой органов, а при внутриполостном введении склеро-зантов - развитие панкреонекроза [2, 8]. Тем не менее, существует множество работ, свидетельствующих о высокой эффективности применения ПДВ для лечения ПК при хроническом панкреатите [8, 9, 13].
Анализ неудовлетворительных результатов, а именно возникновения осложнений и рецидивирования заболевания, привел к выводу о низкой эффективности ПДВ по контролем УЗА при панкреатических кистах, имеющих сообщение с протоками ПЖ.
Цель - улучшить результаты лечения кист поджелудочной железы при
хроническом панкреатите с помощью малоинвазивных вмешательств.
Материалы и методы
Обобщены результаты лечения 40 пациентов в возрасте от 24 до 72 лет (в среднем 43,6±8,4 года) с кистами поджелудочной железы при хроническом панкреатите за период с 2008 по 2013 г. Первым этапом лечения выполнялась перкутанная тонкоигольная аспирационная пункция содержимого полости кисты под контролем ультразвукового аппарата (УЗА) (7) или же производилась установка дренажной трубки в полость кистозного образования на длительный срок (33). При неэффективности малоинвазивных вмешательств под контролем УЗА, приходилось прибегать ко второму этапу, который заключался в хирургической операции. Среди пациентов мужчин было 28 (75,0%), женщин - 12 (25,0%). Причинами образования панкреатической кисты были хронический панкреатит
- у 16 пациентов (40,0%) или же перенесенный панкреонекроз - у 24 пациентов (60,0%).
Диагноз панкреатической кисты устанавливали на основании жалоб, анамнеза, физикальных данных, данных УЗИ, обзорной рентгенографии органов брюшной полости, пункци-онной цистографии, МРТ. Связь ПК с панкреатическими протоками устанавливалась до- или интраоперацион-но при проведении цистографии или же по данным МРТ, косвенно связь ПК с ГПП отражала быстрота восстановления первоначального ее объема после полного опорожнения.
У 17 (42,5%) пациентов кисты
располагались в области головки поджелудочной железы, у 21 (52,5%)
- в области тела и хвоста поджелудочной железы, у 2 (5,0%) локализация была множественной. Длительность существования кист у пациентов до начала вмешательств составила от 11 недель до 22 месяцев. У 36 (90,0%) больных кисты располагались экстрапанкреатически, у 4 (4,0%) -интрапаренхиматозно. Одиночный характер панкреатических кист был характерен для 32 (80,0%) пациента, у 8 (20,0%) больных количество панкреатических кист было две и более. Размер кистозного образования колебался от 34 до 152 мм, в среднем 57±9,3 мм.
У 13 (32,5%) пациентов с панкреатическими кистами имели место осложнения кистоносительства:
нагноение - у 5 (12,5%), состоявшееся кровотечение в полость кисты - у 2 (5,0%), механическая желтуха - у 2 (5,0%), субкомпенсированная дуоденальная непроходимость - у 3 (7,5%), реактивный плеврит - у 1 (2,5%).
Транскутанную пункцию кистозного образования проводили под контролем УЗА бимануальным способом. В зоне «акустического окна» при отсутствии в зоне манипуляции интерпозиции селезенки, почек, сосудов и ободочной кишки. В сомнительных случаях для визуализации сосудов выполняли допплерографию.
Результаты и их обсуждение
Тенденции хирургии в лечении пациентов, страдающих хроническим панкреатитом и имеющих кисты поджелудочной железы, на сегодняшний
день к малоинвазивным органосохраняющим вмешательствам могут быть реализованы посредством перкутан-ных ПДВ под контролем УЗА. Отношение исследователей к данному методу до настоящего времени противоречивое, а техника выполнения и показания окончательно не разработаны.
Анализ собственных наблюдений показал, что в 32,5% наблюдений пациенты с кистами поджелудочной железы поступили в клинику с осложнением данного заболевания, при этом у 7 (17,5%) больных они были связаны с патологическим процессом в самой панкреатической кисте. Высокий риск угрожающих жизни осложнений заставил нас отказаться от консервативновыжидательной тактики в лечении таких пациентов и стимулировал выполнять малоинвазивные операции при первом визуальном обнаружении кисты.
По нашему мнению, при наличии небольшой ПК (до 5-7 см диаметром), не связанной с ГПП, наиболее целесообразным методом вмешательства являются повторные лечебные транскутанные пункции образования под контролем УЗА. Несмотря на то, что перкутанное наружное дренирование необходимо считать операцией выбора, в лечении небольших кистозных образований данный метод не всегда представляется возможным к осуществлению из-за технических сложностей проведения дренажа и затруднений фиксации дренажной трубки в малых размерах полости.
Выявление факта инфицирован-ности кисты во время пункционного лечения считали показанием к наружному чрескожному дренированию в
сочетании с соответствующим местным лечением.
У пациентов с крупными ПК (более 7 см в диаметре), не сообщающимися с ГПП, операцией выбора является длительное перкутанное дренирование поливинилхлоридными трубками, введенными через просвет тонких троакаров под контролем УЗА. Постоянная аспирация содержимого кистозной полости может дополняться введением в полость антибактериальных препаратов и промыванием ее растворами антисептиков, а так же введением склерозантов.
Послеоперационные осложнения после чрескожных пункционно-дренирующих вмешательств наблюдались у 7 (17,5%) наших пациентов: у двоих возникло нагноение кисты, у третьего возник послеоперационный панкреатит, связанный, вероятнее всего, с введением раствора контрастного вещества при проведении фисту-лоцистографии и попадания его в протоковую систему поджелудочной железы. У 4 (10,0%) из них в позднем послеоперационном периоде наблюдалась миграция дренажной трубки из кистозной полости, однако затека кистозного содержимого в брюшную полость ни в одном из случаев отмечено не было. В двух случаях имело место выпадение трубки наружу, в двух других случаях при трансгастральном дренировании имело место миграция дренажа в полость желудка, что не послужило поводом для завершения миниинвазивного лечения, а потребовало повторного дренирования. Ни у одного из пациентов не было отмечено формирования наружно-
го панкреатического свища после удаления дренажной трубки.
Синдром механической желтухи, наблюдавшийся в результате сдавления общего желчного протока стенкой панкреатической кисты у 2 (5,0%) пациентов, купировался через 2-3 пункции.
Пациентам, у которых выявлялось сообщение полости панкреатической кисты с протоковой системой поджелудочной железы, выполнялись открытые оперативные вмешательства. В то же время при выявлении цистопанкреатических сообщений, перкутанное наружное дренирование полости кисты может применяться для устранения осложнений кист поджелудочной железы, таких как механическая желтуха, сегментарная портальная гипертензия, дуоденальная непроходимость и другие, обусловленные компрессией соседних органов стенкой панкреатической кисты, как предварительный этап перед открытым оперативным вмешательством. Именно такая тактика была применена нами у 5 (12,5%) пациентов.
Нами были изучены отдаленные результаты лечения пациентов с кистами поджелудочной железы при хроническом панкреатите в сроки от 6 месяцев до 5 лет. Всего было исследовано 40 пациентов после выполнения пунк-ционно-дренирующих вмешательств. Анализ данных ультразвуковой диагностики показал, что после применения транскутанных ПДВ в лечении ПК полное их отсутствие наблюдалось у 33 (82,5%) пациентов. Тем не менее, у подавляющего большинства наблюдае-
мых нами пациентов сохранялись ультразвуковые и клинические признаки хронического панкреатита.
Таким образом, именно заболевание хроническим рецидивирующим панкреатитом с проявлениями секреторной и эндокринной недостаточности определяет дальнейшее качество жизни у пациентов, оперированных по поводу кистозных образований поджелудочной железы при ХП.
Выводы
1. Лечение всех пациентов с кистами поджелудочной железы при хроническом панкреатите необходимо начинать с транскутанной тонкоигольной аспирационной пункции полости ПК при отсутствии данных о ее связи с ГПП. При наличие такой связи данные методы играют роль подготовительных вмешательств перед открытыми оперативными вмешательствами.
2. Эффективность лечения ПК при ХП может быть повышена за счет правильного выбора показаний к пунк-ционным, дренирующим или же открытым традиционным хирургическим методам лечения при строгом соблюдении техники их выполнения.
3. Транскутанные ПДВ под контролем УЗА возможно выполнять независимо от локализации кисты, возраста и общего состояния пациента, а так же степени зрелости капсулы кистозного образования, что устраняет необходимость в консервативно-выжидательном ведении пациентов с кистами поджелудочной железы, страдающих ХП.
Литература
1. Гришин И.Н. Кисты, свищи поджелудочной железы и их осложнения / И.Н. Гришин, В.Н. Гриц, С.Н. Лаго-дич. - Mинск: Выш. шк., 2009. - 272 с.
2. Данилов M3. Хирургия поджелудочной железы / M3. Данилов,
В.Д. Федоров. - M.: Mедицина, 1995. - 510 с.
3. Диагностика и выбор метода лечения кист поджелудочной железы с использованием ультразвукового исследования / Л.В. Поташов [и др. ] // Вестн. хирургии им. Грекова.
- 2002. - Т. 161, №6. - С. З5-38.
4. Mаев И.В. Хронический панкреатит: мифы и реальность / И.В. Mаев, Ю.А. Кучерявый, А.Б. Mоскалева // Гастроскоп. - 2011. - № 1. - С. 8-10.
5. Mалоинвазивная хирургия в лечении псевдокист поджелудочной железы / А.И. Лобаков [и др.] // Mалоинвазивные вмешательства в хирургии: сб. науч. тр. - M., 1996. -Т. 99. - С. 215-217.
6. Пункционное лечение ложных кист поджелудочной железы / MP. Има-налиев [и др.] // Проблемы неотложной хирургии: сб. трудов конференции, посвященной 90-летию со дня рождения академика В.И. Стручкова. - M., 1998. - №6. - С. З1.
7. Современные методы миниинва-зивной хирургии в лечении хронического кистозного панкреатита (обзор литературы) / Н.Г. Корнилов [и др.] // Сибирский медицинский журнал. - 2009. - №6. - С. 13-17.
Тарасенко Сергей Васильевич - д.м.н.,
ГБОУ ВПО PязГMУ Mинздрава России.
З90026, г. Рязань, ул. Высоковольтная, д. 9.
E-mail: root@ryazgmu.ryazan.ru.
8. Узденов М.Б. Дифференцированный выбор метода хирургического лечения кист поджелудочной железы: ав-тореф. дис. ... канд. мед. наук / М.Б. Узденов. - Ставрополь, 2010. - 29 с.
9. Хронический панкреатит: руководство для врачей / С.Ф. Багненко [и др.]. - СПб.: Питер, 2000. - 416 с.
10. A unifying concept: pancreatic ductal anatomy both predicts and determines themajor complications resulting from pancreatitis. / W.H. Nealon [et al.] // J. Am. Coll. Surg. - 2009. -Vol. 208. - P. 720-729.
11. Basturk O. Pancreatic cysts: pathologic classification, differential diagnosis, and clinical implications / O. Basturk, I. Coban, N. Adsay // Arch. Pathol. Lab. Med. - 2009. -Vol. 133. - P. 423-438.
12. Degen L. Cystic and solid lesions of the pancreas / L. Degen, W. Wiesner,
C. Beglinger // Best Practice and Research Clinical Gastroenterology. -2008. - Vol. 22, № 1. - P. 91-103.
13. Minimally Invasive Management of Pancreatic Abscess, Pseudocyst, and Necrosis: A Systematic Review of Current Guidelines / B.P.T. Loveday [et al.] // Wld J. Surg. - 2008. - №32.
- P. 2383-2394.
14. Pain mechanism in chronic pancreatitis: of a master andhis fire / E. Ihsan [et al.] // Langenbecks Arch Surgery.
- 2011. - Vol. 396. - P. 151-160.
проф., зав. кафедрой госпитальной хирургии
Карюхин Илья Вячеславович - очный аспирант ГБОУ ВПО РязГМУ Минздрава России. 390026, г. Рязань, ул. Высоковольтная, д. 9.
