CC BY
13клинике внутренних болезней. Особенности клинических проявлений, их совокупность и устойчивость могут приобретать определенные отличительные черты, свойственные тем или другим видам внутренней патологии. Но систематическое изучение кислородного обмена в условиях клиники дает возможность уловить отмеченную уже последовательность, своеобразную стадийность гипо-ксических состоянии, которые помогут специалистам в постановке точного диагноза и разработать наиболее эффективную терапию.
По представленным результатам влияния тех или иных возбудителей хеморецепторов гломуса можно сделать вывод, что механизм кислотного возбуждения каротидных клубочков можно рассматривать в качестве одного из приспособлений регуляции кислотно-щелочного равновесия в организме, а само кислотное возбуждение, как информацию центральной нервной системы об ацидоти-ческих сдвигах в организме.
Если учесть, что в организме имеются весьма мощные дублирующие системы, которые способны, при отсутствии каротидных клубочков обеспечить возбуждение дыхания даже при значительном сдвиге рН в кислую сторону. Поэтому, наиболее вероятно, что в основе этого механизма лежит нарушение обмена макроэргических соединений, главным образом АТФ. И можно с уверенностью сказать, что в отличие от кислотного и ацетилхоли-нового возбуждения гломусов их возбуждение при гипоксии и соответствующих ей условиях является информацией центральной нервной системы об угрозе окислительным процессам и, главным образом, энергетическому обмену тканей.
Принимая во внимание участие хеморецепто-ров периферических сосудов и тканей и их роль в поддержании гомеостазиса и возможного изменения возбудимости в условиях кислородного голодания, можно дать однозначный ответ, что в условиях не длительной и соответственно не глубокой степени эгзогенной и циркуляторной гипоксии инте-
роцептивные рефлексы с хеморецепторов периферических сосудов усиливаются, причем в основе этого лежит повышение возбудимости периферического конца интероцептивного анализатора. Но в то же время, нельзя исключать и того, что при таких же условиях возбудимость центральной части инте-роцептивного анализатора оказывается также увеличенной.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:
1. Агаджанян Н.А., Алтухов Г.В. Регуляция дыхания и кровообращения при дыхании кислородом под повышенным давлением, IX съезд Всес. об-ва физиол. биохим. и фармакол., т. 1, Тезисы докладов, М. - Минск, 1959, с. 9 - 11.
2. Барбашова З.И. Акклиматизация к гипоксии и ее физиологические механизмы, М. - Л., АН СССР, 1960, 216 с.
3. Белоножко В.М. Значение гипоксии в клинике заболеваний миокарда при гипертонической болезни, в сб. : «Физиол. и патол. дыхания, гипоксия и оксигенотерапия», К., 1958, с. 276 - 281.
4. Ардашникова Л.И. Значение различных хе-морецепторных областей в регуляции дыхания при недостатке кислорода, Труды Ин-та (Ин-т нормальной и патол. физиол. Акад. мед. наук СССР), т. 3, 1959, с. 64 - 73.
5. Бритван Я.М. О центрально-нервных механизмах регуляции при патологических состояниях организма. Вопросы регуляции в норме и патологии, Тр. Ин-та норм. и патол. физиол. АМН СССР, т. 5, 1959, с. 94 - 107.
6. Гурвич Г.И. К вопросу о механизмах развития и компенсации острого кислородного голодания в условиях эксперимента, IX съезд Всес. об-ва физиол. биохим. и фармакол., т. 1, Тезисы докладов, М. - Минск, 1959, с. 176 - 178.
7. Беллер Н.Н. Значение интрорецепторов в регуляции насыщения артериальной крови кислородом, Бюлл. эксперим. биол. и мед. т. 43, № 6, 1957, с. 12 - 18.
THE PSYCHOVEGETATIVE STATUS AND EPISODES OF NONPAINFUL THE ISCHEMIA OF THE MYOCARDIUM AT МЕТАBOLIC HEALTHY ADIPOSITY AT WOMEN IN THE OF MENOPAUSAL
TRANSITION PERIOD
Dmitriev A.
The doctor of medical sciences, the professor of chair offaculty therapy and endocrinology the Ural state
medical university of Ministry of Health of Russia
Khabibulina M.
The candidate of medical sciences, the senior lecturer of chair ofpolyclinic therapy, ultrasonic and functional diagnostics the Ural state medical university of Ministry of Health of Russia
ПСИХОВЕГЕТАТИВНЫЙ СТАТУС И ЭПИЗОДЫ БЕЗБОЛЕВОЙ ИШЕМИИ МИОКАРДА ПРИ МЕТАБОЛИЧЕСКИ ЗДОРОВОМ ОЖИРЕНИИ У ЖЕНЩИН В ПЕРИОДЕ МЕНОПАУЗАЛЬНОГО ПЕРЕХОДА
Дмитриев А.Н.
д.м.н., профессор кафедры факультетской терапии и эндокринологии Уральского государственного медицинского университета Министерства здравоохранения Российской Федерации
Хабибулина М.М.
к.м.н., доцент кафедры поликлинической терапии, ультразвуковой и функциональной диагностики Уральского государственного медицинского университета Министерства здравоохранения Российской
Федерации
Abstract
Inspection of 194 women with metabolic healthy adiposity (MHO) in the menopausal transition period (MTP) establishes connection of episodes the without a pain myocardium ischemia (NPFMI) with psycho-vegetative infringements, increase of a tone of sympathetic nervous system an level decrease of estradiol and communication episodes NPFMI with spasm of coronary vessels is proved. The assumption is come out that NPFMI at MHO in MTP can be considered as the without a pain variant cardiac syndrome Х and can be addition of IА type NPFMI in classification P. Cohn (1993).
Аннотация
Обследованием 194 женщин с метаболически здоровым ожирением (МЗО) в периоде менопаузаль-ного перехода (ПМП) установлена связь эпизодов безболевой ишемии миокарда (ББИМ) с гипоэстрогене-мией, психовегетативными нарушениями и гиперсимпатикотонией и доказана связь эпизодов ББИМ при кардиалгии с коронароспазмом. Высказано предположение, что ББИМ при МЗО в ПМП может рассматриваться как безболевой вариант кардиального синдрома Х и быть дополнительным вариантом IA типа ББИМ в классификации P. Cohn (1993).
Keywords: the without a pain myocardium ischemia, the mеtabolic healthy adiposity, the menopausal transition period.
Ключевые слова: безболевая ишемия миокарда, метаболически здоровое ожирение, период периме-нопаузального перехода.
Введение. Заболевания сердечно-сосудистой системы (ССЗ), по данным ВОЗ (Информационный бюллетень № 317, январь 2015) в большинстве стран остаются ведущей причиной смертности. Доля умерших от ССЗ в структуре смертности населения составляет в странах Европы 47%, а в Российской Федерации - 55,9%, причем 40,5% женщин умирает в возрасте 25-64 лет [1, а 5]. Тревожным является показанный в работах последних лет ежегодный рост сердечно-сосудистой смертности среди женщин в возрасте 35-45 лет на 1,3%, а в 45-55 лет -на 2,5% [2, а 5].
Факторами риска развития сердечно-сосудистых осложнений, согласно рекомендациям Российского медицинского общества по артериальной гипертензии (2013) и Европейского кардиологического общества (2013), являются, наряду с АГ, отягощенный наследственный сердечно-сосудистый анамнез, курение, низкая физическая активность, нарушение углеводного обмена, дислипидемия и ожирение, а у женщин - ещё и дефицит эстрогенов, существенно увеличивающий риск преждевременной смерти [3, 685 а; 4, 38; 5, с.22].
По данным ВОЗ (2014) 2,1 млрд. населения планеты имеют избыточную массу тела (ИМТ = 24,9 -26,9 кг/м2), в том числе 671 млн. - ожирение (ИМТ >
30 кг/м2). За последние три десятилетия распространенность избыточной массы тела и ожирения в мире возросла на 27,5% у взрослых и на 47,1% - у детей. В Российской Федерации распространенность избыточной массы тела составляет 59,2%, а ожирения -24,1%, в США - 67,4 и 33,3%, в Великобритании -63,6 и 25,8% соответственно [5, с.22].
Результаты ряда исследований свидетельствуют, что ожирению не всегда сопутствуют кар-диоиметаболические расстройства, в связи с чем в 1982 году E. Sims [6, с.219] было введено понятие «метаболически здоровое» ожирение (МЗО)1. Вместе с тем, обращает внимание отсутствие единого стандарта определения МЗО [7, с.781] и использование в настоящее время около 30 различных его дефиниций [8, с.75] . Это может быть связано как с полигенностью наследования, так и с вариабельностью фенотипа МЗО - от 7% в Финляндии до 69% в России [9, с.14].
Согласно программе BioSHaRE-EU (Biobank Standardization and Harmonization for Research Excellence in the European Union, 2013), к «метаболически здоровым» отнесены пациенты с ожирением (ИМТ >30 кг/м2), не имеющие ни одного проявления метаболического синдрома (МС) по критериям
1 Термин «метаболически здоровое ожирение» используется лишь в отношении факторов кардиометаболиче-ского риска [7, 781].
Третьей Национальной образовательной программы по гиперхолестеринемии США (NCEP ATP III), или с наличием у них не более 1 из 6 факторов кардиометаболического риска - повышения уровня артериального давления, триглицеридов, гликемии натощак, С-реактивного белка, снижения липопро-теинов высокой плотности и чувствительности рецепторов к инсулину [10, с. 9].
Мнение о том, что МЗО имеет благоприятный прогноз в отношении развития сердечно-сосудистых катастроф, явилось причиной многочисленных дискуссий. Поводом к ним явились работы, свидетельствующие о том, что МЗО является изменчивым состоянием, и постепенно риски возникновения сахарного диабета 2-го типа и/или сердечно-сосудистой патологии и/или перехода в категорию осложненного ожирения возрастают почти у половины людей, отнесенных к группе МЗО со значением ИМТ > 30 кг/м2 [11, с.781; 12, с.320]. Увеличению перечисленных рисков у женщин с МЗО в периоде менопаузального перехода могут способствовать свойственные ему психовегетативные и гормонально-метаболические расстройства: при снижении уровня эстрогенов их "защита" теряется и резко повышается вероятность развития сердечно-сосудистой патологии и различных осложнений, нередко носящих фатальный характер [4, с.38].
Всё изложенное определяет необходимость дальнейших исследований, уточняющих сущность МЗО, роль психовегетативных и гормонально-метаболических нарушений в развитии ББИМ у женщин в периоде меноапузального перехода (ПМП).
Цель исследования. Установить состояние психовегетативного, гормонально-метаболического статуса и коронарного кровотока у женщин с МЗО2 в ПМП и роль их нарушений в развитии ББИМ у данной категории пациенток.
Задачи исследования:
1. Охарактеризовать состояние психовегетативного, гормонально-метаболического (эстрогенного) статуса и коронарного кровотока у женщин с МЗО в периоде «менопаузального перехода» (ПМП).
2. Установить связь психовегетативных расстройств и гипоэстрогенемии с безболевой ишемией миокарда у женщин с МЗО в ПМП.
Объекты и методы исследования.
Объекты: 194 женщины 41,9±5,6 лет с МЗО в ПМП (ИМТ = 34±2,82 кг/м2, АГ 1 ст. (ВОЗ) длительностью 4,57±l,6 лет): 58 - в позднем репродуктивном и l36 - в пременопаузальном возрасте (ПРВ и ПреМВ) с АГ 1 ст. (основная группа)3. 38 женщин в возрасте 42±5,38 лет с нормальным уровнем АД, эстрадиола и отсутствием хронических заболеваний, оказы-вающих негативное влияние на внутрисердечную и системную гемодина-мику составили группу контроля.
Методы:
а) общеклинические - сбор и анализ кардиологических жалоб, использование опросников «Питание», «Физическая активность», «Холестерин» и «Гипертония» (PAHO, 2002), а также критериев диагностики позднего репродуктивного (ПРВ) и пременопаузаль-ного возраста (ПреМВ), объединяющихся понятием «период менонаузального перехода» (ПМП) [3, с.685];
б) лабораторные - общий и биохимический анализ крови (определение уровня глюкозы, общего холестерина, холестерина ЛПНП, ЛПВП и триглицеридов ферментативным методом на автоматическом биохимическом анализаторе «Cobas Mira» фирмы «Hoffman-La Roche» (Швейцария) с помощью наборов фирмы «Human» (Германия); для подтверждения абсолютного дефицита эстра-диола в фолликулиновую фазу менструального цикла проведено троекратное определение уровня эстрадиола и ФСГ иммунохемилюминисцентным методом на аппарате IMMULITE 2GGG ANALIZER фирмы Siemens (США);
в) инструментальные - ХМ ЭКГ (аппаратно-программный комплекс «Кардиотехника 4000» -ИНКАРТ, Санкт-Петербург), кардоритмография (аппаратно-программный комплекс «Валента» (Санкт-Петербург, НПП «НЕО»), коронароангио-графия (ангиограф Innova 3100 - General Electric Medical Systems, Германия)4;
г) статистическая обработка данных проведена с использованием программ MatLab, Statistika 6.0.
Результаты и их обсуждение.
Клинические и лабораторные параметры обследованных женщин с МЗО в ПМП (позднем репродуктивном и пременопаузальном возрасте -ПРВ, ПреМВ) представлены в Табл. 1 и 2.
2 К МЗО отнесены женщины в ПМП с ИМТ >30 кг/м2 и АГ 1 ст. (ВОЗ).
3 Верификация диагноза АГ проводилась в соответствии с Российскими рекомендациями по профилактике, диагно-
стике и лечению артериальной гипертензии (2010). Практически важная, по нашему мнению, возрастная градация (поздний репродуктивный и пременопаузальный возраст) основывалось на критериях, предложенных В.П. Сметник
[4, с.38]: ПРВ - возраст 35-44 лет при сохранности физиологического менструального цикла, ПреМВ - возраст 4555 лет при возможности нарушения ритма и характера менструаций.
4 Её выполнение предполагалось лишь в диагностически сложных случаях при наличии заверенного подписью пациента информированного согласия на проведение КАГ.
Таблица 1. Общая характеристика пациенток с МЗО в ПРВ
Группы обследованных С нормальным Со снижением
Клинико-лабораторная уровнем эстра-диола уровня эстра-диола Р 1-2
характеристика ^__ (n = 27) (П = 31)
Возраст, годы 39,14±3,97 40,11±3,21 >0,05
Индекс массы, кг/м2 31,3±0,9 32,8±1,4 >0,05
Длительность заболевания, годы 5,1±2,1 5,3±1,9 >0,05
Эстрадиол, пкг/мл 0,58±0,07 0,26±0,08 <0,001
ФСГ, мМЕ/мл 7,1±1,64 17,37±1,93 <0,001
САД ср., мм рт.ст. 151,8±8,7 153,3±9,6 >0,05
ДАД ср., мм рт.ст. 98,8±6,5 99,44±6,7 >0,05
ТГ, ммоль/л 1,19±0,5 1,31±0,3 >0,05
ОХС, ммоль/л 5,1±0,21 5,2±0,15 >0,05
ХС ЛПНП, ммоль/л 2,9±0,5 3,1±0,3 >0,05
ХС ЛПВП, ммоль/л 1,56±0,4 1,51±0,4 >0,05
Глюкоза, ммоль/л 4,6±0,3 4,8±0,2 >0,05
Таблица 2. Общая характеристика пациенток с МЗО в ПреМВ
Группы обследованных Клинико- лабораторная характеристика С нормальным уровнем эстрадиола (n = 66) Со снижением уровня эстрадиола (п = 70) Р 1-2
Возраст, годы 41,52±3,31 42,92±2,72 >0,05
Индекс массы, кг/м2 32,5±2,1 32,9±2,7 >0,05
Длительность заболевания, годы 4,9±1,9 5,0 ±1,6 >0,05
Эстрадиол, пкг/мл 0,60±0,08 0,31±0,07 <0,001
ФСГ, мМЕ/мл 6,89±0,42 13,71±1,64 <0,001
САД ср., мм рт.ст. 148,7±6,8 149,3±7,4 >0,05
ДАД ср., мм рт.ст. 96,9±5,7 97,5±6,4 >0,05
ТГ, ммоль/л 1,17±0,4 1,21±0,4 >0,05
ОХС, ммоль/л 4,9±0,13 5,1±0,12 >0,05
ХС ЛПНП, ммоль/л 2,8±0,4 3,0±0,2 >0,05
ХС ЛПВП, ммоль/л 1,58±0,3 1,53±0,3 >0,05
Глюкоза, ммоль/л 4,9±0,2 5,2±0,3 >0,05
Психоэмоциональное состояние тревожности, более выраженной в ПреМВ (при
обследованных выразилось в пре-обладании более низком уровне эстрадиола) - Табл. 3.
Таблица 3. Показатели психологического статуса женщин с МЗО в ПМП
^^^^^Дараметры статуса Группы ^— Опросник HADS (баллы) Р
Тревожность Депрессия
ПРВ с нормальным уровнем эстрадола (п = 27) 7,13±0,51 5,63±1,82 <0,05
ПРВ со сниженным уровнем эстрадиола (п = 31) 8,54±0,91 6,53±1,61 <0,01
ПреМВ с нормальным уровнем эстрадола (п = 66) 8,31±0,20 6,54±1,43 <0,05
ПреМВ со сниженным уровнем эстрадиола (п = 70) 9,52±0,21 7,20±1,02 <0,01
Состояние вегетативного гомеостаза у 27 Связь между уровнем эстрадиола и тревожно- женщин с МЗО при нор-мальном уровне стью характеризовалась обратной зависимостью и эстрадиола в ПРВ (46,1% случаев) и у 70 пациенток отчетливой тенденцией к росту коэффициента кор- (53,9%) с гипоэстрогенемией отражено в рис. 1. реляции (г = -0,33; р<0,05 и г = -0,46; р<0,05 соответственно).
60,00% 50,00% 40,00% 30,00% 20,00% 10,00% 0,00%
МЗО в ПРП с норм эстрадиолом
МЗО в ПРП с гипоэсрогенемией
I йсимпатикотония* йваготония Оэйтония*
*, ** - различия достоверны (р<0,01).
Рис. 1. Состояние тонуса вегетативной нервной системы у пациенток с МЗО в позднем репродуктивном возрасте при различном уровне эстрадиола
Представленные результаты показывают, что состояние вегетатив-ной эйтонии достоверно чаще встречалось среди пациенток с МЗО без эстрогенодефицита, чем с таковым (в 54,3% и 31,4% случаев соответ-ственно; р<0,001), повышение тонуса симпатического отдела ВНС встречалась чаще у пациенток с гипоэстрогенемией - в каждом втором случае, тогда как среди пациенток с нормальным уровнем эстрадиола - у каждой третьей (в 50% и 32,9% случаев соответственно; р<0,01), в то время как ваготония диагностировалась практически с равной частотой среди пациенток с гипо- и нормоэстрогенемией (18,6% и 12,8% соответственно). Обращает внимание, что выраженность гиперсимпатикотонии у обследованных находилась в
обратной зависимости от уровня эстрадиола (г = -0,47; р<0,05). Выраженность гиперсимпатикотонии в ПреМВ имела отчетливую тенденцию к увеличению, при этом в обеих группах установлена её прямая связь с АД: г = 0,43 в ПРВ (р<0,05), г = 0,58 в ПреМВ (р<0,05).
Частота кардиалгии у женщин с МЗО в ПРВ не зависела от уровня эстрадиола. Суточным монито-рированием ЭКГ установлено, что эпизоды безболевой ишемии миокарда (ББИМ)5 имели место уже в ПРВ, но лишь среди женщин с гипоэстрогенемией (Табл. 4).6
Таблица 4. Частота кардиалгии и безболевой ишемии миокарда у женщин с МЗО в ПМП в зависимости от
ровня эстрадиола
Характер болевого синдрома и наличие ББИМ 1 группа с нормоэстрогенемией 2 группа с гипоэстрогенемией Р 1-2
Сердечно-болевой синдром в ПРВ с характеристикой кардиалгии (п = 58) 27 31 >0,05
в том числе эпизоды БИММ 0 (0%) 7 (22,6%) <0,001
Сердечно-болевой синдром в ПреМВ с характеристикой кардиалгии (п = 132) 65 (49,2%) 67 (50,7%) >0,05
в том числе эпизоды ББИМ 0 (0 %) 30 (44,8 %) <0,001
Общее количество безболевых эпизодов депрессии сегмента 8Т у пациенток с МЗО при дефиците эстрадиола и наличием в анамнезе кардиалгии составило в среднем 8,91+1,8; глубина смещения -2,3+0,5 мм, суммарная продолжительность ББИМ составила 29,41+3,6 минуты.
5 За ишемию миокарда принимали горизонтальную или
косо-нисходящую депрессию сегмента ST на 1 мм и более на расстоянии 0,08 сек. от точки J или медленное косо-восходящее снижение сегмента ST со снижением точки J на 2 мм продолжительностью более 1 минуты.
Обращает внимание двукратное учащение эпизодов ББИМ у женщин с МЗО и дефицитом эст-радиола в ПреМВ в сравнении с таковыми в ПРВ.
Установленная при этом отрицательная корреляционная связь (г = -0.46; р<0,05) между уровнем эстрадиола в сыворотке крови и суммарной продолжительностью ББИМ, указывает на эндотелий- и
6 В группе «контроля» эпизодов ББИМ не зарегистрировано.
кардиопротективный эффект эстрадиола [4, с.38], негативность влияния его дефицита на психовегетативный статус обследованных и возможность со-матизации тревожности и гиперсимпатикотонии посредством автономной нервной системы [13, с.123], а также на небезопасность преходящей депрессии сегмента ST при гиперсимпатикотонии у молодых женщин [14, с.11].
Тяжесть клинических проявлений кардиалгии у одной из 30 пациенток с МЗО и эстрогенодефици-том в ПреМВ и выявленые при ХМ ЭКГ эпизоды
ББИМ, явились причиной диагностической проблемы, побудившей к проведению коронароангио-графии (Рис. 2).
Протокол исследования № 1-29993 от 23.04.2013: Тип кровоснабжения правый. Левая коронарная артерия: ствол - без патологии. Передняя нисходящая артерия и ее ветви без патологии. Огибающая артерия и ее ветви без патологии. Правая коронарная артерия и ее ветви без патологии. Левая вентикулография: нормокинезия, фракция выброса >50%. Умеренное замедление поступления контраста по коронарным артериям - коронароан-гиоспазм?
Рис. 2. Коронароангиограмма больной З., 47лет, с эпизодами ББИМ при МЗО с дефицитом эстрадиола в ПреМВ.
Выявленная при КАГ интактность коронарных сосудов указывает на связь эпизодов ББИМ с функциональными нарушениями коронарного кровотока (коронароспазм), характерными для кардиаль-ного синдрома Х, а также может служить основанием для рассмотрения вопроса о возможности безболевого варианта кардиального синдрома Х и дополнения IA типа ББИМ (по P. Cohn, 1993) «Безболевой ишемией миокарда у женщин с дефицитом эстрадиола в периоде менопаузального перехода».
Полученные результаты свидетельствуют об условности понятия «метаболически здорового ожирения», что согласуется с опубликованными Nataly Eckel et al. 30 мая 2018 г. в журнале Lancet результатами 30-летнего исследования динамики параметров метаболического и соматического здоровья у 90257 женщин США [15, с.829].
Выводы:
1. Психовегетативный статус большинства женщин с МЗО и дефицитом эстрадиола в периоде менопаузального перехода характеризуется признаками повышения тревожности, депрессии и ги-персимпатикотонии.
2. Повышение тревожности и гиперсимпати-котония у женщин с МЗО и дефицитом эстрадиола в периоде менопаузального перехода ассоциируются с учащением сердечно-болевого синдрома и эпизодов ББИМ.
3. Эпизоды ББИМ у женщин с МЗО и дефицитом эстрадиола в периоде менопаузального перехода характеризуются нарастанием их частоты и продолжительности в пременопаузе.
4. Эпизоды ББИМ у женщин с МЗО и дефицитом эстрадиола в периоде менопаузального перехода могут развиваться при интактных коронарных артериях и быть следствием коронароспазма, инициирующегося повышенной тревожностью и ги-персимпатикотонией.
5. Понятие МЗО является условным понятием, неприемлемым в отношении 22,6-44,8% женщин с эстрогенодефицитом в периоде менопаузаль-ного перехода вследствие выявляющейся у из них ББИМ - одного из прогностически неблагоприятных факторов.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:
6. Оганов Р.Г., Масленникова Г.Я. Демографические тенденции в Российской Федерации: вклад болезней системы кровообращения //Кардио-васкулярная терапия и профилактика, 2010 . - Том 11. - № 1. - С. 5-10.
7. Ford E. S., Capewell S. Proportion of the decline in cardiovascular mortality disease dueto prevention versus treatment: public health versus clinical care. Annu Rev Public Health. 2011. Apr 21;32:5-22.
8. Сметник В.П. Руководство по климату:
Руководство для врачей /Под ред. В.И. Кулакова,
B.П. Сметник. - М.: Медицинское информационное агентство, 2001. - 685 с., ил.
9. Сметник В.П., Лечение климактерических расстройств. / Медицинский совет // 2007. - № 4. -
C.38-43.
10. Азаренкова Т.А. Роль заместительной гормональной терапии в модификации факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний у женщин с ранним эстрогенодефицитом /Автореферат дисс. ... к.м.н. - Челябинск, 2011.- 22 с.
11. Sims EAH. Characterization of the syndromes of obesity. In: Brodoff BN, Bleicher SJ, editors. Diabetes Mellitus and Obesity. Baltimore: Williams and Wil-kins; 1982. p. 219-26.
12. Rey-Lopez JP, de Rezende LF, Pastor-Valero M, Tess BH. The prevalence of metabolically healthy obesity: a systematic review and critical evaluation of the definitions used. Obes Rev. 2014;15(10):781-90.
13. Романцова Т.И., Островская Е.В. Метаболически здоровое ожирение: дефиниции, протек-тивные факторы, клиническая значимость. // Альманах клинической медицины. - 2015, том 13. - № 21. - С. 75-86.
14. Robertson L.L., Aneni E.C., Maziak W., et al. Metabolically healthy obese phenotype & its association with clinical/subclinical cardiovascular disease and all-cause mortality - a systematic review. // BMC Public Health. 2014;14:14.
15. Biobank Standardisation and Harmonisation for Research Excellence in the European Union From 2010-12-01 to 2015-11-30, project 261433. - цит. по
Романцова Т. И. Метаболически здоровое ожирение: дефиниции, протективные факторы, клиническая значимость / Т. И. Романцова, Е. В. Островская // Альманах клинической медицины -2015. - Т. 13 - № 21. - 75-87с.
16. Rey-^pez JP, de Rezende LF, Pastor-Valero M, Tess BH. The prevalence of metabolically healthy obesity: a systematic review and critical evaluation of the definitions used. Obes Rev. 2014;15(10):781-90.
17. Muñoz-Garach A, Cornejo-Pareja I, Ti-nahones FJ. Does Metabolically Healthy Obesity Exist? //Nutrients. 2016 Jun 1;8(6). pii: E320. doi: 10.3390/nu8060320. Review.
18. Николаенко О.В. Артериальная гипертен-зия у женщин в позднем репродуктивном периоде: вклад эстрогенного дефицита в развитие кардио-васкулярных и вегетативных нарушений : дис. ... канд. мед. наук: Николаенко О.В.; Уральская государственная медицинская академия. - Екатеринбург, 2010. - 130 с.
19.
' Сычев О.С. Амбулаторное холтеровское мониторирование ЭКГ // Укр. кардюл. журн. -2005. - Додаток 5. - С. 11-36.
20.
' Nathalie Eckel, Yanping Li, Olga Kuxhaus, Norbert Stefan, Frank B Hu, Matthias B Schulze. Transition from metabolic healthy to unhealthy phenotypes and association with cardiovascular disease risk across BMI categories in 90 257 women (the Nurses' Health Study): 30 year follow-up from a prospective cohort study. The Lancet Diabetes & Endocrinology, 2018; DOI: 10.1016/S2213-8587(18)30137-2.
ON THE ISSUE OF MAIN DIRECTIONS OF ORGANIZATION OF AIR-MEDICAL EVACUATION IN
RUSSIA
Gumenyuk S.
candidate of medical sciences, associate professor, deputy Director of the Scientific Practical Center of Emergency Medical Care of the Moscow Healthcare Department, Moscow, Russia
Zagoruychenko A.
research assistant, Department of Economic Research in Public Health, FGBNU «The N.A. Semashko National Research Institute of Public Health», Moscow, Russia
К ВОПРОСУ ОБ ОСНОВНЫХ НАПРАВЛЕНИЯХ ОРГАНИЗАЦИИ АВИА-МЕДИЦИНСКОЙ
ЭВАКУАЦИИ В РОССИИ
Гуменюк С.А.
кандидат медицинских наук, доцент, заместитель директора по медицинской части, ГБУЗ «Научно-практический центр экстренной медицинской помощи Департамента здравоохранения города
Москвы» (Москва, Россия) Загоруйченко А.А.
научный сотрудник, отдел экономических исследований в здравоохранении, ФГБНУ «Национальный
НИИ общественного здоровья им. Н.А. Семашко» (Россия, Москва)
Abstract
The article covers topical issues related to particular organizational aspects of air-medical evacuation in the Russian Federation. The main tasks, purpose and conditions of functioning of air medical teams are determined. The regulatory legal support of national air medical service is considered. Аннотация
Статья посвящена актуальным вопросам, связанным с отдельными организационными аспектами авиа-медицинской эвакуации в Российской Федерации. Определены основные задачи, цель и условия работы авиамедицинских бригад, нормативно-правовое обеспечение отечественной системы санитарной авиации.
