CC BY
27Психовегетативные расстройства и боли у женщин с дисменореей
С.П.Сергееван, Л.С.Александров
ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М.Сеченова Минздрава России. 119991, Россия, Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2
Цель: выявление зависимости между выраженностью психовегетативного и болевого синдромов у женщин с дисменореей.
Пациенты и методы: 46 женщин (средний возраст 22,3±6,2 года) с дисменореей. По степени тяжести проявлений сформированы 3 группы: с легкой, умеренно выраженной и тяжелой дисменореей.
Результаты. Между выраженностью болевого синдрома по визуальной аналоговой шкале и величиной остальных параметров выявлены следующие корреляции: с выраженностью тревоги по шкале Шихана (г=0,644, р<0,01), депрессии по шкале Гамильтона (г=0,824, р<0,01), расстройств вегетативной нервной системы по опроснику Вейна (г=0,442, р<0,05), с удовлетворенностью функционированием репродуктивной системы (г=0,702, р<0,01) и общим качеством жизни по опроснику SF-36 (г=0,615, р<0,01). При дисперсионном анализе зависимости балла по шкале Гамильтона и балла по опроснику Вейна от группы по преобладающему изменению концентрации половых гормонов, кластеризации по параметру наличия тяжелой дисменореи было получено, что у пациенток с тяжелой дисменореей балл по шкале Гамильтона и выраженность психовегетативного синдрома достоверно выше.
Заключение. Тяжелая дисменорея, вероятно, является «желтым флажком» психосоциального неблагополучия пациентки и требует разработки определенной стратегии терапии. В статье также приведены патофизиологические механизмы взаимосвязи между психовегетативным синдромом, болью и изменением концентрации гормонов, регулирующих менструальный цикл. Ключевые слова: психовегетативные расстройства, боль, дисменорея. ^уе11апара1па@таП.ги
Для цитирования: Сергеева С.П., Александров Л.С. Психовегетативные расстройства и боли у женщин с дисменореей. Гинекология. 2016; 18 (2): 71-74.
Psychovegetative disorders and pain at women with dysmenorrhea
S.P.SergeevaH, L.S.Aleksandrov
I.M.Sechenov First Moscow State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation. 119991, Russian Federation, Moscow, ul. Trubetskaia, d. 8, str. 2
The aim: to identify the relationship between the severity of psychovegetative and pain in women with dysmenorrhea.
Patients and methods: 46 women (mean age 22.3±6.2 years old) with dysmenorrhea. 3 groups: mild, moderate and severe dysmenorrhea were distinguished as symptoms severity.
Results. The correlations between the pain severity according to numerical pain intensity scale (NPIS) and the values of other parameters: with the anxiety severity Shee-han scores (r=0.644, p<0.01), depression on the Hamilton scale (r=0.824, p<0.01), disorders the autonomic nervous system by questionnaire Wayne (r=0,442, p<0.05), reproductive system functioning satisfaction numerical scale (r=0.702, p<0.01), and the overall life quality on the SF-36 questionnaire (r=0.615, p<0.01) were identified. Patients with severe dysmenorrhea score on the Hamilton scale and severity of psycho-vegetative syndrome was significantly higher it was found when variance analysis depending on the Hamilton scale score and score on the questionnaire Wayne from a group at the prevailing sex hormones concentration changes, clustering parameter for the severe dysmenorrhea presence.
Conclusion. Severe dysmenorrhea is probably a "yellow flag" patient psychosocial distress and requires the development of specific therapeutic strategies. The article also shows the relationship between the pathophysiological mechanisms of psycho-vegetative syndrome, pain and disorders of regulate the menstrual cycle hormones. Key words: psychovegetative disorders, pain, dysmenorrhea! Hsvetlanapalna@mail.ru
For citation: Sergeeva S.P., Aleksandrov L.S. Psychovegetative disorders and pain at women with dysmenorrhea. Gynecology. 2016; 18 (2): 71-74.
Введение
Менструальные боли в структуре обращаемости женщин за медицинской помощью занимают одну из лидирующих позиций [1]. Существует тесная связь между субъективной оценкой интенсивности боли, наличием стрессорных воздействий, тревогой, депрессией, типом стратегии преодоления боли [2]. Известно, что гормоны, регулирующие менструальный цикл, оказывают модулирующее действие на геном нейронов и глиального комплекса, их мембранную функцию и спраутинг, в том числе и в лимбических отделах мозга, ответственных за эмоции и поведение. Эстрогены, потенцируя серотонинергическую, норадренергическую и опиатергическую активность в этих отделах мозга, оказывают возбуждающее действие и положительно влияют на настроение. Прогестерон, точнее ряд его активных метаболитов (аллопрегнанолон, прегненолон и прегненолон сульфат), воздействуя на ГАМКергические механизмы, оказывают преимущественно анксиогенное действие [3].
Цель данного клинического наблюдения - выявление зависимости между выраженностью психовегетативного и болевого синдромов у женщин с дисменореей.
Материалы и методы
Проведено проспективное клиническое наблюдение 46 пациенток репродуктивного возраста, обратившихся за медицинской помощью на амбулаторный прием в связи с хроническими тазовыми болями, обусловленными первичной дисменореей. Все пациентки также были обследованы гинекологом, урологом. Критерием исключения считали
вторичную дисменорею, связанную с наличием наружного генитального эндометриоза, воспалительных заболеваний половых органов, миомы матки, пороков развития половых органов. Все женщины были обследованы по единому плану: пациенткам в полном объеме было проведено клиническое обследование, включающее сбор и изучение анамнестических данных и жалоб, общий осмотр и гинекологическое исследование с применением функциональных проб, лабораторные методы обследования, кольпоско-пию, ультразвуковое исследование органов малого таза.
Для оценки выраженности болевого синдрома использовали балльную визуальную аналоговую шкалу (ВАШ), где 0 баллов соответствовало отсутствию, а 10 - нестерпимой боли. Также были использованы шкала самооценки тревоги Шихана (Sheehan Patient-Rated Anxiety Scale, SPRAS), шкала Гамильтона для оценки депрессии (Hamilton Rating Scale for Depression, HDRS), оценка вегетативных изменений производилась по опроснику А.М.Вейна (1991 г.), для оценки качества жизни пациенток использовали неспецифический опросник SF-36. Использовали ВАШ для выражения субъективной оценки репродуктивной функции (ВАШ РФ), где 0 баллов - полная неудовлетворенность состоянием репродуктивной системы, 10 баллов - уверенность в полном отсутствии каких-либо проблем. Лабораторные исследования включали: измерение концентрации эстрадиола на 2-7-й день, прогестерона на 22-23-й день менструального цикла. Для анализа фактических данных использовали следующие статистические методы: дисперсионный, корреляционный, регрессионный, кластерный анализ данных.
Данные были проверены на нормальность распределения по тесту Шапиро-Уилка. Использовались параметрические (1>тест Стьюдента) и непараметрические (и-тест Манна-Уитни) критерии оценки статистической значимости различий. Различия считались достоверными при £<0,05.
Результаты
Средний возраст обследованных пациенток составил 22,3±6,2 года. Продолжительность болевого синдрома составляла от 4 до 6 лет (в среднем 3,8±1,7 года). По степени тяжести проявлений выделяли 3 группы: с легкой, умеренно выраженной и тяжелой формой болевого синдрома. Менструальную боль считали легкой, если она присутствовала только в 1-й день менструации, не имела сопутствующих системных проявлений и не нарушала обычную активность женщины. Если болевой синдром длился в течение первых 2-3 дней менструации, сочетался с системными жалобами, нарушал привычный образ жизни пациентки, но при этом не отмечалось потери трудоспособности или отказа от учебы, то такую дисменорею считали умеренно выраженной. Критерием тяжелой дисменореи считали наличие выраженного болевого синдрома до начала менструации длительностью от 2 до 7 дней в сочетании с проявлениями социальной дезадаптации: ограничение социальной активности, ориентированность на ожидание боли, наличие поведенческой стратегии избегания физической и интеллектуальной нагрузки в дни предполагаемого начала менструальной боли, т.е. снижения и потери трудоспособности.
Проявления психовегетативного синдрома в основном включали: раздражительность, тревожность, пониженный фон настроения, повышенную утомляемость, невозможность сосредоточиться, плаксивость, эпизоды несистемных головокружений, ощущение перебоев в работе сердца, сдавленности в грудной клетке, невозможность глубоко вдохнуть, потливость, инсомнию, эпизоды повышения/понижения артериального давления.
Средний возраст менархе составил у обследованных пациенток 13,5±0,3 года, средняя продолжительность менструального цикла - 2 8,1 ±1,7 дня, средняя длительность менструации - 5,5±0,9 дня. Менструальный цикл установился сразу у 37 (80,4%) обследованных. Менструации были в основном регулярными и только у 9 (19,6%) больных -нерегулярными, продолжительностью 44-61 день. Обращает на себя внимание, что болевой приступ у женщин с тяжелой дисменореей сочетался у 84% девушек со рвотой, 71,5% - диареей, 19,7% - головокружением, 14,6% - головной болью и у 10,9% - обмороками.
При статистической обработке полученных результатов между выраженностью тазовой боли по ВАШ и величиной остальных параметров прослеживаются следующие корреляционные связи: с выраженностью тревоги по шкале Шихана (г=0,644, £<0,01), депрессии по шкале Гамильтона (г=0,824, £<0,01), расстройств вегетативной нервной системы по опроснику Вейна (г=0,442, £<0,05), с удовлетворенностью функционированием репродуктивной системы (г=0,702, £<0,01) и общим качеством жизни по опроснику SF-36 (г=0,615, £<0,01).
Математическое ожидание средней концентрации эстрадиола на 2-7-й день менструального цикла и прогестерона на 22-23-й день менструального цикла составило 597,7±0,35 пмоль/л и 43,4±3,5 нмоль/л соответственно. Так как наблюдалась значительная гетерогенность внутри группы исследования по содержанию половых гормонов, при помощи кластерного анализа были сформированы 3 кластера/группы по преобладающему изменению концентрации гормонов: 1-я группа (п=19) характеризовалась гиперэстрогенией в I фазу цикла, 2-я группа (п=20) - гипо-прогестеронемией во II фазу цикла, 3-я группа (п=7) - ги-поэстрогенией в I фазу цикла.
При дисперсионном анализе зависимости балла по шкале Гамильтона от группы по преобладающему изменению концентрации половых гормонов с кластеризацией по параметру наличия тяжелой дисменореи было получено, что у данных пациенток балл по шкале Гамильтона
Рис. 1. Дисперсионный анализ зависимости балла по шкале Гамильтона от группы по преобладающему изменению концентрации половых гормонов, кластеризация по параметру наличия тяжелой дисменореи. По оси абсцисс - группы пациенток, по оси ординат - балл по шкале Гамильтона. Черные ящики - пациентки с тяжелой дисменореей, белые - без.
Рис. 3. Дисперсионный анализ зависимости балла по ВАШ РФ от группы по преобладающему изменению концентрации половых гормонов, кластеризация по параметру наличия тяжелой дисменореи. По оси абсцисс - группы пациенток, по оси ординат - балл по шкале ВАШ РФ. Черные ящики - пациентки с тяжелой дисменореей, белые - без.
Рис. 2. Дисперсионный анализ зависимости балла по опроснику Вейна от группы по преобладающему изменению концентрации половых гормонов, кластеризация по параметру наличия тяжелой дисменореи. По оси абсцисс - группы пациенток, по оси ординат - балл по опроснику Вейна. Черные ящики - пациентки с тяжелой дисменореей, белые - без.
50-
4<Г
30"
20
ю-
0-
достоверно выше и соответствует депрессивному расстройству средней степени тяжести (рис. 1).
При дисперсионном анализе зависимости балла по опроснику Вейна от группы по преобладающему изменению концентрации гормонов с кластеризацией по тому же параметру получено: у пациенток с нарушением менструального цикла по типу дисменореи выраженность нарушений вегетативной нервной системы достоверно выше (рис. 2).
Также кластеризация по параметру наличия тяжелой дис-менореи при дисперсионном анализе зависимости группы по преобладающему изменению концентрации половых гормонов от балла по ВАШ РФ помогла выявить, что наиболее недовольны функционированием своей репродуктивной системы пациентки из этой группы (рис. 3).
Дисперсионный анализ зависимости балла по ВАШ от типа нарушения менструального цикла показал, что женщины с гиперэстрогенией в I фазу цикла без тяжелой дис-менореи оценивали выраженность болевого синдрома по ВАШ для оценки выраженности боли наименьшими значениями.
Обсуждение
При физиологически протекающем процессе циклического отторжения эндометрия выделяют 5 стадий: мен-струально-постменструальную реэпителизацию, эндомет-риальную пролиферацию в ответ на стимуляцию эстрадио-лом, обильную эпителиальную секрецию в ответ на комбинированное воздействие эстрадиола и прогестерона, предменструальную ишемию и собственно менструацию [4-6].
Одним из важных механизмов развития предменструальной ишемии эндометрия является нейрогенный спазм артерий. Этот эффект связан с увеличением адренергических влияний на фоне повышения уровня прогестерона до значений, свойственных полноценной лютеиновой фазе цикла. Сенсибилизация а-адренорецепторов под влиянием прогестерона также способствует повышению сократительной способности матки, которая наиболее высока в менструальные дни. В развитии данного ишемического состояния также важное значение имеет гуморальный механизм, включающийся в результате локального высвобождения прессорных агентов в железистом эпителии и миомет-рии: вазопрессина, катехоламинов, окситоцина, брадики-нина, аргинина, релаксина. В результате происходит высвобождение длинноцепочечных жирных кислот из фосфо-липидов мембраны клеток с последующей активацией фос-фолипазами каскада арахидоновой кислоты. В ткани накапливаются продукты этого каскада: тромбоксаны, про-стациклины, лейкотриены и простагландины, действие которых сопровождается отеком, еще большей вазокон-стрикцией эндометриальных спиральных артерий, стазом, коллапсом в них и десквамацией всех, кроме глубоких, слоев эндометрия [7, 8].
Данный ряд клеточных и тканевых реакций приводит к высвобождению алгогенных медиаторов (простагланди-нов, нейрокининов, брадикинина, гистамина, серотонина и прочих), которые служат непосредственными стимулами, возбуждающими ноцицепторы, и являются причиной их сенситизации, так как увеличивают проницаемость катионных каналов для ионов Na+, Са2+ и K+, что ведет к повышению возбуждения ноцицепторов и усилению ноци-цептивного афферентного потока [9]. Гистологически но-цицепторы представляют собой свободные или, точнее говоря, неинкапсулированные нервные окончания. Они находятся главным образом в адвентициальной оболочке мелких кровеносных и лимфатических сосудов близ их просвета, в соединительнотканных промежутках и в эндо-неврии [10].
В задних рогах спинного мозга кратковременные болевые стимулы вызывают непродолжительную активацию ноци-цептивных нейронов за счет действия глутамата на АМРА-рецепторы, это физиологическая боль. Однако в случае повторяющейся продолжительной стимуляции происходит активация ^метил-О-аспартат-рецепторов, приводящая к значительному увеличению возбудимости чувствительных нейронов заднего рога спинного мозга (wind up-эффект). Также повышается активность близлежащих чувствитель-
ных нейронов, что проявляется расширением области ги-пералгезии (феномен вторичной гипералгезии) [11].
Восходящий поток ноцицептивной информации модулируется нисходящими антиноцицептивными влияниями (ядра шва в продолговатом, голубое пятно - в среднем мозге и пр.) на каждом этапе передачи болевого импульса вплоть до перцепции - субъективного эмоционального ощущения, за которое отвечает кора. Основные медиаторы антиноцицепции: ß-эндорфин, мет- и лейэнкефалины, эн-доморфин, динорфин (опиоидергическая система), серо-тонин (серотонинергическая система), норадреналин (но-радренергическая система), у-аминомасляная кислота (ГАМК) и каннабиноиды. Недостаточность нисходящих противоболевых систем является одним из механизмов формирования хронических болей.
Учитывая физиологическую модель событий, предшествующих десквамации эндометрия, следует, что, вероятно, в большинстве случаев основной причиной дисменореи является не избыток ноцицептивного входа, а недостаток супраспинальных модулирующих влияний антиноцицеп-тивной системы.
Этим можно объяснить полученные зависимости при статистической обработке данных представленных клинических наблюдений. А именно, у пациенток с тяжелой дисменореей балл по шкале Гамильтона достоверно выше и соответствует депрессивному расстройству средней степени тяжести, а также достоверно выше выраженность нарушений вегетативной нервной системы по шкале А.М.Вейна.
Дефицит основных медиаторов антиноцицепции - но-радреналина и серотонина - играет ведущую роль в развитии депрессии и психовегетативного синдрома. Большинство норадренергических нейронов локализуется в области мозгового ствола - в голубом пятне. Норадренер-гические пути широко представлены в головном мозге и участвуют в формировании многих функций помимо контроля боли. Проекции в префронтальную кору модулируют настроение и внимание; в лимбическую область -психомоторную активность и утомляемость. Большинство серотонинергических нейронов локализуется в ядрах шва ствола мозга. Серотонинергические проекции во фронтальную кору регулируют настроение. Проекции в базальные ганглии участвуют в контроле движений, формировании обсессивно-компульсивного поведения. Проекции в лимбическую систему формируют тревогу и панику, в гипоталамус - регулируют аппетит и пищевое поведение, в центры сна мозгового ствола - медленновол-новой сон [12, 13].
Норадреналином, дофамином, серотонином, ацетилхо-лином, катехолэстрогенами, опиоидами и ГАМК в аркуат-ных ядрах гипоталамуса обеспечивается пульсирующий цирхоральный характер секреции люлиберина и гонадот-ропных гормонов (гонадотропин-рилизинг-гормона). Частота и, в меньшей степени, уровень импульсной секреции гонадолиберина влияют на концентрацию и соотношение лютеинизирующего/фолликулостимулирующего гормона в плазме крови, в результате чего нарушение синхронного действия гонадотропинов вызывает нарушение созревания фолликулов, расстройство овуляции и может быть причиной хронической ановуляции.
Характер пульсирующего ритма гонадотропин-рили-зинг-гормона, лютеинизирующего и фолликулостимули-рующего гормона меняется в зависимости от фаз менструального цикла, что объясняется особенностями изменения концентрации стероидных гормонов в яичниках и их влиянием на разные уровни гипоталамо-гипофизарной области. В настоящее время установлено, что эстрадиол по механизму «обратной связи» снижает амплитуду «выбросов» гонадотропинов в кровь на уровне аденогипофиза, в то время как прогестерон снижает частоту «пульсации», воздействуя на аркуатные ядра гипоталамуса [14].
Последовательное превращение прегненолона в прогестерон, а затем в андрогены и эстрогены происходит при непосредственном участии лютеинизирующего гормона. Большая часть эстрогенов в организме женщины синтезируется в яичнике и меньшая - в коре надпочечников за счет ароматизации андрогенов в эстрогены. В яичниках секре-
ция эстрогенов регулируется гонадотропными гормонами гипофиза, в надпочечниках - адренокортикотропным гормоном [15].
В экспериментальных работах на животных выявлена параллель между содержанием половых стероидных гормонов в плазме крови и уровнем насыщения биоаминпози-тивных структур яичника моноаминами. Было показано, что нарастание эстрогенового фона и повышение гормон-продуцирующей активности яичников в фазу проэструса сопровождается значительным увеличением содержания серотонина и катехоламинов в структурах овариального внутриорганного комплекса биоаминового обеспечения. Потребность яичников в повышенных концентрациях моноаминов перед овуляцией может объяснить снижение уровня биогенных аминов в крови и перитонеальной жидкости в стадиях позднего диэструса и проэструса как отражение их полезной утилизации структурами гонад [16, 17].
С другой стороны, согласно экспериментальным и клиническим данным половые гормоны обладают значительным модулирующим действием на функционирование как центральной, так и периферической нервной системы.
Так, среди эффектов эстрадиола: активация глутаматер-гической трансмиссии посредством аллостерической стимуляции N-метил-О-аспартат-рецепторов, увеличение высвобождения ГАМК в синапс, снижение чувствительности ванилоидного рецептора в нейронах корешков спинного мозга, уменьшение механической гипералгезии ноцицеп-тивных нейронов дорзальных ганглиев в эксперименте, снижение обратного захвата серотонина [18]. Это объясняет результаты исследования касательно того, что женщины с гиперэстрогенией в I фазу цикла без тяжелой дис-менореи оценивали выраженность болевого синдрома по ВАШ для оценки выраженности боли наименьшими значениями.
Прогестерон оказывает анксиолитический, снотворный, противосудорожный эффект посредством модулирования работы рецепторов ГАМК. Другие взаимодействия между прогестероном и системами нейромедиаторов включают стимуляцию выпуска дофамина в ткани стриатума, стимуляцию высвобождения гонадолиберинов нейронами гипоталамуса и блокированием опиоидных рецепторов. Проге-стины могут уменьшать уровень 5-гидроксииндол-уксус-ной кислоты и гомованилиновой кислоты, которые являются метаболитами серотонина и дофамина. Прогестерон участвует в ремиелинизации поврежденных нервных волокон. Так, в эксперименте после повреждения аксона и блокирования действия прогестерона ремиелинизация значительно замедлялась, а после его введения - ускорялась. Прогестерон и аллопрегненолон понижают высвобождение субстанции Р и развитие нейрогенного отека у животных при экспериментальной черепно-мозговой травме. Субстанция Р и ее аналоги участвуют в регуляции центральных процессов - порога болевого воздействия, обучения, сна, устойчивости к стрессу [19-22].
Таким образом, существование тесной взаимосвязи между психовегетативным синдромом, болью и нарушениями менструального цикла, т.е. соотношения регулирующих его гормонов, очевидно. Описанные зависимости ней-роэндокринной системы при стартовом отклонении одного из параметров превращаются в патологические порочные круги, многократно усиливая действие исходного фактора, который уже перестает к тому времени играть свою решающую роль. В представленном наблюдении эта связь прослеживается достаточно четко даже на небольшой выборке. Тяжелая дисменорея, вероятно, является «желтым флажком» психосоциального неблагополучия пациентки и требует разработки определенной стратегии терапии.
Выводы:
1. Выявлена связь между наличием тревожных, депрессивных расстройств, расстройств вегетативной нервной системы, выраженностью тазовой боли и гормональным фоном у женщин с первичной дисменореей.
2. Для первичной тяжелой дисменореи характерны выраженные проявления психовегетативного синдрома, отличающиеся значимой субъективной оценкой интенсивности боли.
3. Первичная тяжелая дисменорея, вероятно, является «желтым флажком» психосоциального неблагополучия пациентки и требует разработки определенной стратегии терапии.
Литература/References
1. Лесной ИИ, КлимчукЛВ, Лесная ИН. Особенности восприятия боли у женщин Мед. аспекты здоровья женщины. 2010; 8 (37): 68-71. / Lesnoj П., Klimchuk LV., Lesnaja IN. Osobennosti vosprijatija boli u zhensh-hin.Med. aspekty zdorov'jazhenshhiny.2010; 8 (37): 68-71.[inRussian]
2. Яхно НН, Кукушкин МЛ. Хроническая боль: медико-биологические и социально-экономические аспекты. Вестн РАМН. 2012; 9: 54-8. / Jahno NN, Kukushkin ML. Hronicheskaja bol: mediko-biologicheskie i so-cialno-jekonomicheskie aspekty. Vestn.RaMN. 2012; 9:54-8. [inRussian]
3. Le Melledo JM, Baker G. Role of progesterone and other neuroactive steroids in anxiety disorders. Exp Rev Neurotherapeutics 2004; 4 (5): 851-60.
4. Buckley CH, FoxH. Biopsy pathology of the endometrium.. NY: Arnold, 2002.
5. Давыдова НИ, Михнина ЕА., Комаров ЕК Влияние гормональной недостаточности яичников на морфофункциональные характеристики эндометрия у женщин с нарушением фертильности. Russian J Immunol2007; 19 (4): 77-8./ DavydovaN1,MihninaEA.,KomarovEK Vijanie gormonalnoj nedostatochnosti jaichnikov na morfofunkcionalnye harakteristiki jendometrija u zhenshhin s narusheniemfertilnosti. Russian J Immunol2007; 19 (4): 77-8.[inRussian]
6. Побединский НМ, Балтуцкая ОИ., Омельяненко АИ. Стероидные рецепторы нормального эндометрия. Акушерство и гинекология. 2000; 3: 5-8. /PobedinskijNM., Baltuckaja Ol, Omeljanenko AI. Steroid-nye receptory normalnogo jendometrija. Akusherstvo i ginekologija. 2000; 3:5-8. [in Russian]
7- Лебедев ВА, Буданов ПВ, Пашков ВМ. Современные подходы к лечению первичной дисменореи. Мед. аспекты здоровья женщины. 2010; 7 (35):37-42-/ LebedevVa.,BudanovPV.,Pashkov VM.Sovremennyepod-hody k lecheniju pervichnoj dismenorei. Med. aspekty zdorovja zhenshhiny. 2010; 7 (35): 37-42.[inRussian]
8. Rapkin AJ, Rasgon NI, Berkley KJ. Neurobiology of Pain and Analgetisic Action. NY: Raven Press, 1995.
9. Кукушкин М.Л. Общая патология боли. Руководство для врачей. М.: Медицина, 2004. / Kukushkin M.L. Obshhaja patologija boli. Rukovodstvo dlja vrachej. M.: Medicina, 2004. [in Russian]
10. Schneiderman GA. The Pars Defect as a Pain Source: A Histologic Study Spine 1995; 20 (16): 1761-4.
11. Herrero JF, Laird JMa, Lopez-Garcia JA. Wind-up of spinal cord neurones andpain sensation: much ado about something?Progr Neurobiol 2000; 61 (2): 169-203.
12. Вознесенская ТГ, Вейн АМ. Хроническая боль и депрессия. Фарма-тека. 2008; 160 (6): 10-5. / Voznesenskaja T.G., Vejn AM. Hronicheskaja bol i depressija.Farmateka. 2008; 160 (6): 10-5. [inRussian]
13. Fishbain DA, Cutler R, Rossomoff HL. Chronic pain assotiated depression. A review. Clin J Pain 1997; 13:116-3714. Cho BN, SeongJY, Cho H, Kim K. Progesterone stimulates GnRH gene expression in the hypothalamus of ovariectomized, estrogen treated adult rats. Brain Res 1994; 652 (1): 177-80.
15. Серов ВН, Прилепская ВН, Овсянникова ТВ. Гинекологическая эндокринология. М.: МЕДпресс-информ, 2004. / Serov VN., Prilepskaja VN., Ovsjannikova TV. Ginekologicheskaja jendokrinologija. M.: MEDpress-in-form, 2004. [in Russian]
16. Диндяев С.В, Виноградов СЮ. Биогенные амины крови и перитоне-альной жидкости крыс в процессе полового цикла. Курский науч.-практ. вестн. Человек и его здоровье. 2006; 3: 15-21. /Dindjaev SV., Vinogradov SJu. Biogennye aminy krovi i peritonealnoj zhidkosti krys v processe polovogo cikla. Kurskij nauch.-prakt. vestn Chelovek i ego zdorov'e. 2006; 3:15-21. [in Russian]
17- Диндяев СВ., Погорелое Ю.В. Внутриорганный комплекс биоамино-вого обеспечения (ВКБО) яичников: его составные элементы и их кооперация. Успехи физиол. наук 1993; 24 (4): 71-8. / Dindjaev SV., Pogoreloe Ju.V. Vnutriorgannyj kompleks bioaminovogo obespechenija (VKBO) jaichnikov: ego sostavnye jelementy i ih kooperacija. Uspehi fiziol. nauk 1993; 24 (4): 71-8. [in Russian]
18. Карева ЕН, Олейникова ОМ, Панов В.О. Эстрогены и головной мозг. Вестн. РАМН. 2012; 2: 48-59. /Kareva EN, Olejnikova OM, Panov V.O. Jestrogeny i golovnoj mozg Vestn RAMN. 2012; 2:48-59. [in Russian]
19. Gruber CJ, Huber JC. Differential effects of progestins on the brain. Maturitas 2003; 46: 71-520. Genazzani AR, Stomati M, Morittu A et al. Progesterone, progestagens and
the central nervous system. Hum Reprod2000; 15 (1): 14-2721. Concas A, Follesa P, Barbaccia ML et al. Physiological modulation of GABA(A) receptor plasticity by progesterone metabolites. Eur J Pharmacol 1999; 375 (1-3): 225-3522. Яковенко Э.П. Абдоминальный болевой синдром: этиология, патогенез и вопросы терапии Клин. фармакология и терапия. 2002; 11 (1): 1-4- / Jakovenko JeP. Abdominalnyj bolevoj sindrom: jetiologija, patogenez i voprosy terapii. Klin.farmakologija i terapija. 2002; 11 (1): 1-4- [in Russian]
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
Сергеева Светлана Павловна - канд. мед. наук, доц. каф. патофизиологии ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М.Сеченова. E-mail: svetlanapalna@mail.ru Александров Леонид Семенович - д-р мед. наук, проф. каф. акушерства и гинекологии №1 ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М.Сеченова. E-mail: leonid.aleks@bk.ru
