Психотерапия в стоматологической практике

Карпов Анатолий Михайлович; Горячев Дмитрий Николаевич; Кирюхина Марина Васильевна; Бадертдинов Ибрагим Ильясович

УДК 616.31-08:616.89-008.441.1]:615.851-052 ББК Р66-57

ПСИХОТЕРАПИЯ

В СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ

А.М. Карпов1, Д.Н. Горячев2, М.В. Кирюхина1, И.И. Бадертдинов2

1Казанская государственная медицинская академия, Казань, Россия 2Казанский государственный медицинский университет, Казань, Россия

Эффективная деятельность в оказании медицинской помощи больным и профилактической помощи здоровым в современном здравоохранении справедливо связывается со стратегиями биопсихосоциального подхода, когда и здоровый, и больной рассматриваются во всей совокупности их биологических, психологических и социальных проявлений и детерминант развития [6, 11, 12]. На этом подходе также основаны предлагаемые нами инновационные стратегии сохранения здоровья всего населения страны и ее каждого жителя [7-9].

Биопсихосоциальная концепция в стоматологической практике ориентирует специалиста на учет в работе психологических особенностей пациента, а также на включение в арсенал профессиональных средств лечебного воздействия на больного определенных психотерапевтических приемов. Ведь очень часто для пациента острая зубная боль, появившаяся внезапно в самый неподходящий момент, необходимость обращения к врачу-стоматологу, крушение планов на ближайшие дни, очереди на прием, кусачие цены, неизбежные болезненные манипуляции в полости рта, длительное фиксированное неудобное положение в кресле с широко открытым ртом, ограничение свободы действий, вид крови, шум бормашины являются причинами возникновения чувства опасности, тревоги, страха, протеста, желания поскорее от этого избавиться. Данное состояние чаще квалифицируется как дентофобия [1, 15, 21, 23].

Необычные ощущения потери чувствительности языка и губ, психотропное седативное действие анестетиков, нарушения глотания, невозможность речевого контакта с врачом-стоматологом, дефицит информации о происходящем и будущем способствуют возникновению дереализации и деперсонализации. Эти биологические и психологические составляющие стоматологических заболеваний для большинства пациентов являются стрессом и сопровождаются психическими расстройствами, соответствующими

рубрике F43.0 по МКБ-10 - Острая реакция на стресс. Обычно при стоматологических вмешательствах она бывает легкой степени, но все ее конструктивные элементы обнаруживаются: тревога, страх, растерянность, дереализация, деперсонализация, сужение сознания происходящим испытанием, мышечное напряжение, обездвиженность, ограничение свободы, эмоциональный протест, который нельзя проявить, необходимость напряжения механизмов контроля и сдерживания чувств и действий и др. [2, 18, 19, 31].

Поведение пациента во время стоматологического лечения в значительной степени зависит от его психического состояния. Из-за сильного страха (фобии) многие больные откладывают обращение к врачу-стоматологу до последней степени, когда максимально развиваются патофизиологические и психические проявления и уменьшаются возможности для эффективного лечения [1]. Исследователи отмечают, что предикторами избегания посещения стоматолога чаще становятся частота курения и чистки зубов, копинг-стратегии, восприятие посещения стоматолога как неконтролируемое и непредсказуемое действие, тревога в связи с онемением, отсутствие информации о том, что стоматолог собирается делать, а также стоимость оплаты [15]. Депрессивные расстройства также способствуют снижению мотивации к лечению и прогрессированию стоматологических заболеваний [25].

Высокая распространенность и значимость стрессовых, фоби-ческих, тревожных, депрессивных, а также возможность истерических, ипохондрических, бредовых и других психических расстройств у стоматологических больных требует определенной подготовки врачей-стоматологов по психиатрии и психотерапии [3, 10, 13, 16]. В настоящее время психотерапия получает все большее распространение в стоматологической практике [30, 33], в том числе и потому, что на приеме у стоматолога могут быть и пациенты, имеющие серьезные психологические проблемы [25].

Психотерапия наиболее часто используется в системе комплексного лечения пациентов с различными стоматологическими заболеваниями: орофасциальной болью [29], миофасциальным темпоромандибулярным расстройством [27], генерализованным периодонтитом [24], в том числе в работе с детьми [18, 20].

В данной работе представлены рекомендации по психотерапевтическому сопровождению стоматологической помощи, сжато обобщающие описанный в литературе и опирающийся на собственную практическую деятельность клинический опыт. У врача-стоматолога нет времени и специальных навыков для проведения

дифференцированной, квалифицированной психотерапии, поэтому обозначим и поясним только те приемы, которые органично сочетаются с манипуляциями и не требуют времени и отдельной специализации по психотерапии.

Алгоритм оказания помощи при остром стрессе реализуется по двум направлениям. Первое - это устранение реальной и предполагаемой травмы, угрозы, опасности. Для этого необходимо снятие боли, воспаления, кровотечения и т.п. Если слишком сильно выражены эмоциональные проявления - страх, тревога, напряженность, растерянность, их нужно купировать транквилизаторами - мебикаром, фе-назепамом, грандаксином, фенибутом. Специальными исследованиями установлено, что под влиянием мебикара повышается не только порог болевой чувствительности твердой ткани зуба, но и порог выносливости боли [5]. У пациентов уменьшается страх перед стоматологическими манипуляциями, улучшается переносимость болезненных процедур. То есть имеется научно обоснованная рекомендация до визита к врачу-стоматологу принять мебикар 0,3-0,6 г или его аналог адаптол 0,5 г. Это помогает снять стресс, страх, тревогу и боль, улучшить адаптацию пациента и его поведение во время лечения.

Для снятия страха и тревоги, а также для преодоления рвотного рефлекса могут использоваться гипнотические техники [16, 17, 21], когнитивно-поведенческая терапия [13, 19, 22, 26], музы-котерапия [32], релаксация [33], что значительно снижает дозы фармакологических средств, используемых для анальгезии или седации [16, 17].

Второе направление оказания помощи при стрессе - устранение дефицита информации о происходящем и деструктивности в переживаниях и поведении. Это достигается в результате объяснения причин болезни, наличия способов ее лечения и профилактики, гарантий сохранения жизни и социальной адаптации. Пациенту нужно восстановить психологические, социальные и поведенческие конструкции, внезапно нарушенные болезнью. Дать понятные, приемлемые и выполнимые рекомендации по долечиванию и мотивировать на их выполнение, т.е. провести мотивационное интервью [1, 2]. В литературе описана и несколько непривычная направленность психотерапевтического воздействия в стоматологической практике - обращение к суггестивным воздействиям для уменьшения саливации у пациента во время лечения [28].

Практическая реализация этих принципов начинается с установления психотерапевтического контакта с пациентом, с использования психологической техники присоединения к нему. Врачу-

стоматологу с первого взгляда на пациента, вошедшего в кабинет, понятны его чувства, желания и ожидания. Надо показать это понимание и соучастие и готовность помочь. Приветливо взглянуть, поздороваться, пригласить в кресло, задать несколько вопросов для уточнения задачи. Нужно принять роль доброго, сочувствующего, сильного, спокойного, грамотного, опытного, уверенного доктора. Для этого называть симптомы, которые пациент еще не успел назвать, проявлять к нему интерес и показывать свой профессионализм. В интонациях, позе, жестах сохранять спокойствие, уверенность и оптимизм.

Поскольку пациент страдает в большей степени от своих представлений о болезни, нужно проводить рационально-психотерапевтическую коррекцию «внутренней картины болезни». Говорить, объяснять, устранять дефицит информации, для того чтобы демонтировать субъективные, устрашающие психологические конструкции пациента о болезни и создать адекватные, оптимистичные конструкции из представлений о выздоровлении, возвращении к нормальной жизни и мотиваций на их выполнение [2].

Для исключения неожиданных для пациента травмирующих и пугающих воздействий нужно проявлять максимальную предупредительность. Сообщать ему, когда будет больно и как быстро это ощущение пройдет. Все свои логические и физические действия врачу желательно объяснять пациенту. У него на это очень большой запрос. Тем более, что с открытым ртом он сам ничего спросить и сказать не может. Нужно, чтобы ему было все понятно, и он был бы партнером, соучастником лечебного процесса, ответственным за его результат. Это отвлекает от болезни, обеспечивает занятость мышления и создает позитивный настрой.

Информационная и эмоциональная психотерапевтическая поддержка пациента ведется с учетом психического и соматического состояния, возраста, темперамента, личностных качеств, особенностей поведения, настроения. Большинство людей в состоянии острого стресса становятся «бестолковыми», плохо понимают инструкции, неправильно их выполняют, ничего не могут запомнить. Врачу к этому нужно быть готовым. Несколько раз повторить инструкции и рекомендации и записать их. Стрессиро-ванный пациент со страха и под действием анестетиков может их забыть, перепутать, сделать все по-своему.

При завершении приема нужно подвести итог. Объяснить, с какими задачами пришел пациент, какие лечебные манипуляции выполнил врач, как дальше должен вести себя пациент. Когда выплю-

нуть тампон, сколько времени не есть и не пить, чем полоскать полость рта, какой зубной пастой и щеткой пользоваться, какие лекарства принимать, когда прийти на контрольный прием, расписание работы, телефоны. Больному трудно сосредоточиться, понять и запомнить даже самые простые рекомендации. Поэтому их нужно записать или подготовить памятку заранее, и обязательно дать больному в руки как материальную гарантию его защищенности. Больше всего стрессированный человек нуждается в информации на актуальную для него тему.

В заключение отметим, что данные вопросы должны быть обязательно включены в образовательные программы для студентов и врачей-стоматологов. Международный опыт свидетельствует, что уже на доклиническом этапе в обучении студентов-стоматологов могут применяться ролевые игры [34]. С другой стороны, повышение психологической грамотности и психотерапевтической компетентности врача положительно соотносится с его самооценкой здоровья, благополучия, собственной личности [4, 14].

ЛИТЕРАТУРА

1. Анисимова Н.Ю. Пациенты с дентофобией на стоматологическом приеме // Вестник Томского государственного педагогического университета. 2014. № 5(146). С. 123-127.

2. Анисимова Н.Ю., Анисимова Е.Н., Рабинович С.А., Сирота Н.А. Использование метода мотивационного интервьюирования при стоматологическом лечении высокотревожных пациентов / / Российская стоматология. 2014. № 1. С. 49-54.

3. Воронин А.Н., Николаев Е.Л. Психологическое исследование личности врача в отношении к профессиональной деятельности // Вестник Чувашского университета. 2013. № 1. С. 79-85.

4. Гартфельдер Д.В., Николаев Е.Л. Оценка удовлетворённости образом собственного тела у врачей и студентов стоматологического профиля // Современные проблемы науки и образования. 2015. № 4; URL: www.science-education.ru/127-21203 (дата обращения: 31.08.2015).

5. Зимакова И.Е., Карпов А.М., Тагирова Т.С. Анализ разнообразных эффектов транквилизатора мебикара в экспериментальной и клинической медицине // Казанский медицинский журнал. 1995. № 2. С. 85.

6. Карпов А.М. Биопсихсоциальный подход к пониманию современного состояния здравоохранения // Дневник казанской медицинской школы. 2014. № 2 (5). С. 28-31.

7. Карпов А.М. Вызовы эпохи охране психического здоровья // Практическая медицина. 2010. № 2(41). С. 6-10.

8. Карпов А.М. Здравствуйте, если хотите: образовательно-воспитательные основы интеграции медицины, экологии, образа жизни и власти. Казань: Медицинская литература, 2008. 223 с.

9. Карпов А.М. Самозащита от кризиса. Казань: Медицинская литература, 2009. 37 с.

10. Лапина Н.В. Психотерапевтическая подготовка пациентов стоматологического профиля к ортопедическому лечению и адаптации к протезам // Казанский медицинский журнал. 2011. Т. 92, № 4. С. 510-512.

11. Николаев Е.Л. Кросскультуральное исследование копинг-стратегий в здоровой популяции // Вестник Чувашского университета. 2004. № 2. С. 38-48.

12. Николаев Е.Л., Суслова Е.С., Александров Д.В. Клинико-психологический дискурс исследований здоровья // Вестник Чувашского университета. 2010. № 4. С. 164-170.

13. Парфенов С.А., Володина К.И., Воробьева Н.В. Использование метаболических препаратов и психотерапии при дентальной имплантации у пациентов пожилого возраста // Стоматология. 2013. № 5. С. 4-43.

14. Романов С.Н., Николаев Е.Л., Голенков А.В. Сравнительное исследование адаптивных характеристик личности у студентов и врачей // Вестник Чувашского университета. 2012. № 3. С. 469-473.

15. Armfield J.M. Predicting dental avoidance among dentally fearful Australian adults. Eur. J. Oral. Sci, 2013, Jun., 121(3 Pt 2): 240-6. doi: 10.1111/eos.12036.

16. Facco E., Zanette G., Casiglia E. The role of hypnotherapy in dentistry. SAAD Dig. 2014 Jan; 30:3-6.

17. Griffiths M. Hypnosis for dental anxiety. Dent Update. 2014 Jan-Feb;41(1):78-80, 83.

18. Hamzah H.S., Gao X., Yung Yiu C.K., McGrath C., King N.M. Managing dental fear and anxiety in pediatric patients: A qualitative study from the public's perspective. Pediatr. Dent. 2014 Jan-Feb; 36(1):29-33.

19. Heaton L.J. Behavioral interventions may reduce dental anxiety and increase acceptance of dental treatment in dentally fearful adults. J. Evid. Based Dent. Pract. 2013 Dec; 13(4):160-2. doi: 10.1016/j.jebdp.2013.10.008.

20. Kamath P.S. A novel distraction technique for pain management during local anesthesia administration in pediatric patients. J. Clin. Pediatr. Dent. 2013 Fall; 38(1):45-7.

21. Meyerson J., Uziel N. Application of hypno-dissociative strategies during dental treatment of patients with severe dental phobia. Int. J. Clin. Exp. Hypn. 2014; 62(2): 179-87. doi: 10.1080/00207144.2014.869129.

22. Parfenov S.A., Volodina K.I., Vorob'eva N.V. Use of metabolic drugs and psychotherapy in dental implantation in elderly patients. Stomatologiia (Mosk). 2013; 92(5): 40-3 [Russian].

23. Paul S. Dental phobia... How to overcome it. Todays FDA. 2014; 26(5): 16-9.

24. Priyadarshini D., Nadig P., Deshpande N., Deshpande A. Role of psychotherapy in managing a case of generalised aggressive periodontitis. BMJ Case Rep. 2014 Jul 17; 2014. pii: bcr2013200851. doi: 10.1136/bcr-2013-200851.

25. Raja S., Rajagopalan C.F., Kruthoff M., Kuperschmidt A., Chang P., Hoersch M. Teaching dental students to interact with survivors of traumatic events: development of a two-day module. J. Dent. Educ. 2015 Jan; 79(1): 47-55.

26. Robinson E. Introducing an alternative drug-free technique for pain and anxiety control into a clinical environment cognitive behavioural therapy: a discussion on implementation into dental practice. SAAD Dig. 2014 Jan; 30: 20-4.

27. Roldan-Barraza C., Janko S., Villanueva J., Araya I., Lauer H.C. A systematic review and meta-analysis of usual treatment versus psychosocial interventions in the treatment of myofascial temporomandibular disorder pain. J. Oral Facial Pain Headache. 2014 Summer; 28(3): 205-22. doi: 10.11607/ofph.1241.

28. Satzl M., Schmierer A., Zeman F., Schmalz G., Loew T. Significant variation in salivation by short-term suggestive intervention: a randomized controlled cross-over clinical study. Head Face Med. 2014 Nov 27; 10: 49. doi: 10.1186/1746-160X-10-49.

29. Tomoyasu Y., Higuchi H., Mori M., Takaya K., Honda Y., Yamane A., Yabuki A., Hayashi T., Ishii-Maruyama M., Jinzenji A., Maeda S., Kohjitani A., Shimada M., Miya-waki T. Chronic orofacial pain in dental patients: retrospective investigation over 12 years. Acta Med. Okayama. 2014; 68(5): 269-75.

30. Wahlund K., Nilsson I.M., Larsson B. Treating temporomandibular disorders in adolescents: a randomized, controlled, sequential comparison of relaxation training and occlusal appliance therapy. J Oral Facial Pain Headache. 2015. Winter; 29(1): 41-50. doi: 10.11607/ofph.1285.

31. Wiederhold M.D., Gao K., Wiederhold B.K. Clinical use of virtual reality distraction system to reduce anxiety and pain in dental procedures. Cyberpsychol. Behav. Soc.Netw. 2014 Jun; 17(6): 359-65. doi: 10.1089/cyber.2014.0203.

32. Xu X, Zhang L, Jiang Y, Huang Y, Huang S, Yang S. Clinical research of music in relieving orthodontic pain. Hua Xi Kou Qiang Yi XueZaZhi. 2013 Aug; 31(4): 365-8. [Chinese].

33. Zhang Y., Montoya L., Ebrahim S., Busse J.W., Couban R., McCabe R.E., Bieling P., Carrasco-Labra A., Guyatt G.H. Hypnosis/Relaxation therapy for temporomandibular disorders: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. J. Oral Facial Pain Headache. 2015 Spring; 29(2): 115-25. doi: 10.11607/ofph.1330.

34. Zhu L.L., Qiu L.H., Qu L., Xue M., Yan L. Application of role-play simulation in preclinical practice of the fourth grade students in department of endodontics. Shanghai Kou Qiang Yi Xue. 2014 Oct; 23(5): 634-7 [Chinese].

REFERENCES

1. Anisimova N.Yu. Patsienty s dentofobiei na stomatologicheskom prieme [Patients with dentophobia on the dental admission]. Vestnik Tomskogo gosudarstvennogo pedagogicheskogo universiteta [Bulletin of Tomsk State Pedagogical University], 2014, no. 5(146), pp. 123-127.

2. Anisimova N.Yu., Anisimova E.N., Rabinovich S.A., Sirota N.A. Ispol'zovanie metoda motivatsionnogo interv'yuirovaniya pri stomatologicheskom lechenii vysoko trevozhnykh patsientov [The use of motivational interviewing during dental treatment is highly anxious patients]. Rossiiskaya stomatologiya [Russian dentistry], 2014, no. 1, pp. 49-54.

3. Voronin A.N., Nikolaev E.L. Psikhologicheskoe issledovanie lichnosti vracha v otnoshenii kprofessional'noideyatel'nosti [Psychological study of physician personality in attitude to professional activity]. VestnikChuvashskogo universiteta, 2013, no. 1, pp. 79-85.

4. Hartfelder D.V., Nikolaev E.L. Otsenka udovletvorennosti obrazom sobstvennogo tela u vrachei i studentov stomatologicheskogo profilya [Assessment of body-image satisfaction in stomatologists (doctors and students)]. Sovremennye problemy nauki i obrazovaniya [Modern problems of science and education]. Available at: www.science-education.ru/127-21203 (Accessed 28 Jan. 2015).

5. Zimakova I.E., Karpov A.M., Tagirova T.S. Analiz raznoobraznykh effektov trankvi-lizatora mebikara v eksperimental'noi i klinicheskoi meditsine [Analysis of a variety of effects tranquilizer mebicar in experimental and clinical medicine]. Kazanskii meditsinskiizhurnal [Kazan Journal of Medicine], 1995, no. 2, pp. 85.

6. Karpov A.M. Biopsikhsotsial'nyi podkhod k ponimaniyu sovremennogo sostoyaniya zdravookhraneniya [Biopsychosocial approach to understanding the current state of health]. Dnevnik kazanskoi meditsinskoi shkoly [Diary of the Kazan Medical School], 2014, no. 2, pp. 28-31.

7. Karpov A.M. Vyzovy epokhi okhrane psikhicheskogo zdorov'ya [Calls of era of mental health]. Prakticheskaya meditsina [Practice medicine], 2010, no. 2, pp. 6-10.

8. Karpov A.M. Zdravstvuite, esli khotite: obrazovatel'no-vospitatel'nye osnovy inte-gratsii meditsiny, ekologii, obraza zhizni i vlasti [Be healthy, if you want: education and educational bases of integration of medicine, ecology, lifestyle and power]. Kazan, Meditsinskaya literature Publ., 2008, 223 p.

9. Karpov A.M. Samozashchita ot krizisa [Self-defense against the crisis]. Kazan, Meditsinskaya literature Publ., 2009, 37 p.

10. Lapina N.V. Psikhoterapevticheskaya podgotovka patsientov stomatologicheskogo profilya k ortopedicheskomu lecheniyu i adaptatsii k protezam [Psychotherapy training of dental profile patients for orthopedic treatment and adapt to prostheses]. Kazanskii meditsinskiizhurnal [Kazan Journal of Medicine], 2011, no. 4, pp. 510-512.

11. Nikolaev E.L. Krosskul'tural'noe issledovanie koping-strategii v zdorovoi popu-lyatsii [Cross-culture study of coping strategies in healthy population]. Vestnik Chuvashskogo universiteta, 2004, no. 2, pp. 38-48.

12. Nikolaev E.L., Suslova E.S., Aleksandrov D.V. Kliniko-psikhologicheskii diskurs issledovanii zdorov'ya [Clinical and psychological discourse of Health Researches]. Vestnik Chuvashskogo universiteta, 2010, no. 4, pp. 164-170.

13. Parfenov S.A., Volodina K.I., Vorob'eva N.V. Ispol'zovanie metabolicheskikh preparatov i psikhoterapii pri dental'noi implantatsii u patsientov pozhilogo vozrasta [Using of metabolic drugs and psychotherapy at a dental implantation to elderly patients]. Stomatologiya [Dentistry], 2013, no. 5, pp. 4-43.

14. Romanov S.N., Nikolaev E.L., Golenkov A.V. Sravnitel'noe issledovanie adaptive-nykh kharakteristik lichnosti u studentov i vrachei [Comparative study of personality adaptive traits in medical students and doctors]. Vestnik Chuvashskogo universiteta, 2012, no. 3, pp. 469-473.

15. Armfield J.M. Predicting dental avoidance among dentally fearful Australian adults. Eur. J. Oral. Sci, 2013, Jun., 121(3 Pt 2): 240-6. doi: 10.1111/eos.12036.

16. Facco E., Zanette G., Casiglia E. The role of hypnotherapy in dentistry. SAAD Dig. 2014 Jan; 30:3-6.

17. Griffiths M. Hypnosis for dental anxiety. Dent Update. 2014 Jan-Feb;41(1):78-80, 83.

18. Hamzah H.S., Gao X., Yung Yiu C.K., McGrath C., King N.M. Managing dental fear and anxiety in pediatric patients: A qualitative study from the public's perspective. Pediatr. Dent. 2014 Jan-Feb; 36(1):29-33.

19. Heaton L.J. Behavioral interventions may reduce dental anxiety and increase acceptance of dental treatment in dentally fearful adults. J. Evid. Based Dent. Pract. 2013 Dec; 13(4):160-2. doi: 10.1016/j.jebdp.2013.10.008.

20. Kamath P.S. A novel distraction technique for pain management during local anesthesia administration in pediatric patients. J. Clin. Pediatr. Dent. 2013 Fall; 38(1): 45-7.