CC BY
1344
УДК 616-02 © Русина Н.А., 2013 ПСИХОТЕРАПИЯ ПАЦИЕНТА ПСИХОСОМАТИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ
Аннотация. В статье рассмотрены особенности психосоматических заболеваний. Представлена подробная характеристика механизмов протекания и причин возникновения данных заболеваний.
Ключевые слова: психосоматика,, психосоматическая регрессия, алекситимия, психотерапевтическая триада «мишеней», человеческая экзистенция.
© Rusina N.A., 2013 PSYCHOTHERAPY OF PATIENTS WITH PSYCHOSOMATIC PROFILE
Abstract. The article describes the features of psychosomatic diseases. There is presented a detailed description of the mechanisms and causes of these diseases.
Key words: psychosomatic, psychosomatic regression, alexi-thymia, psychotherapeutic triad «targets», human existence.
В современной медицине раздел психосоматики представляют исследования, освещающие роль стресса в патогенезе соматических заболеваний, связь патохарактерологических и поведенческих особенностей с чувствительностью или устойчивостью к определенным соматическим заболеваниям, зависимость реакции на болезнь от типа личностного склада, возраста, влияние некоторых методов лечения на психическое состояние. Частота психосоматических расстройств достаточно высока и колеблется в населении от 15 до 50%, а в общемедицинской практике - от 30 до 57%. Б.Д. Карвасарский и его ученики считают, что формирование симптомов при психосоматических болезнях зависит от ряда факторов: неосознанный внутри- или межличностный конфликт; неудовлетворение какой-либо потребности; свойства личности и темперамента; спо-
собы переработки эмоций; установление основных защитных механизмов; индивидуальный опыт, условия жизни; вид и сила актуальной психотравмы.
В процессе терапевтического лечения, несмотря на соматический дискомфорт, психологическое состояние может улучшаться, болезнь приобретает самостоятельный смысл и является оправданием несоответствия условиям, как на уровне организма, так и на уровне психики.
Актуальный конфликт, формирующийся на базе психической травмы (стресса), по мнению Н. Пезешкиана [6], складывается из жизненных событий и микротравм, роль которых особенно выделяется этим автором. Подобные микротравмы, действуя ежедневно и монотонно, способны сформировать внутри-личностный конфликт. На первый план выступают не столько важность или интенсивность психотравмирующего воздействия, сколько повторяемость, однотипность и длительность микротравм. Ведущими механизмами этиопатоге-неза психосоматических заболеваний признаются психосоциальные факторы, среди которых важную роль играют длительное психическое напряжение, ин-трапсихический невротический конфликт, а также острые психотравмирующие ситуации в сочетании с личностными особенностями субъекта.
Неразрешимый конфликт мотивов (так же, как и неустранимый стресс) порождает в конечном итоге реакцию капитуляции, отказ от поискового поведения. Это создает наиболее общую предпосылку к развитию психосоматических заболеваний и проявляется в виде явной или скрытой, маскированной, депрессии. Какие конкретно органы и системы органов поражаются при этом - зависит от наследственной предрасположенности или от особенностей развития личности. Последние определяют и преобладание примитивных протективных механизмов психологической защиты, и слабую выраженность копинг-стратегий [7, 8, 9, 10].
А. Менегетти отмечает, что, если психика не находит решения в сознательной или бессознательной форме, то вмешивается соматика, предлагая аль-
тернативное решение. Соматическая и психическая энергия различаются по скорости действия: соматическая - наиболее медленная, поэтому органическое заболевание представляет собой форму приспособления. При этом патологический симптом представляет собой чрезвычайное, частичное решение, принимаемое с целью ослабления напряжения и выполняющее двойную функцию: удерживает запретное влечение (или стремление, рассматриваемое субъектом как недостойное) вытесненным и одновременно удовлетворяет его на бессознательном уровне. Не существует никакого таинственного скачка от психики к соме, а мы имеем дело с непрерывностью, идентичностью, выраженной на разных языках одной и той же формы идентичного оперативного значения, смыслового содержания, т.е. энергия и информация представляют собой совместно действующие формы [3].
Психотерапевт Р. Дальке считает, что болезнь - это язык, речь субъекта и представляет собой путь человека [1,2]. Немецкий врач Р. Вирхов отмечает, что болезнь есть стесненная в своих проявлениях жизнь.
Болезнь есть поиск состояния гомеостаза в регрессивной ситуации. Нередко болезнь становится катарсисом, духовным лекарством, если она осознается субъектом.
Говоря о личности психосоматического больного, предполагают существование препсихосоматического радикала личностных особенностей, которые приводят к заболеванию. Для психосоматических личностей характерны обостренность чувства достоинства, эгоцентричность, сужение интересов, искажение иерархии ценностей, целей и потребностей, что проявляется в неадекватности притязаний, составляющих жизненный замысел индивида, инфантилизм. Психосоматический субъект отделен от своего бессознательного и привязан к окружающему миру. Психосоматическая регрессия расценивается как регрессия «Я» на примитивный защитный уровень с тенденциями в виде соматизации. Психосоматическая структура личности в большой степени определяется поня-
тием «алекситимия». Для больных характерны неспособность выражать чувства, ограниченность способности фантазировать, идентифицирование с объектом. Поэтому потеря ключевой фигуры обнаруживается как провоцирующая ситуация в начале болезни.
Психотерапевтическая триада «мишеней» пациентов психосоматического профиля - «телесная скованность», «подавленные отрицательные эмоции» и «неконгруэнтность смыслов».
Начальный этап работы - подбор психологического инструментария обследования, адекватного нозологии. Для того чтобы приблизить психологическую диагностику к практике, психолог должен направить ее на выбор психотерапевтической мишени. Актуален анализ личностных и средовых ресурсов пациента. Важно использовать не только психологические тесты, но и уметь диагностировать поведение пациента по значимым ситуациям. Благоприятной основой является умение раскрыть внутренний мир пациента, выявить неосознаваемые мотивы его поведения, скрытые от него самого и являющиеся средой для развития личности в болезни, семейные проблем и актуальные способности.
Психолог провоцирует процесс, при помощи которого мобилизуются блокированные персональные силы в человеке. Задача психолога/психотерапевта - следить за невербальными проявлениями пациента. Маркеры эффективности работы - появление реакций, которые сопровождаются изменениями в теле: жестикуляция, блеск в глазах, эмоциональность в речи, слёзы. Итогом диагностической ситуации должно стать проявление внутреннего конфликта пациента между его природной эмоциональностью и необходимостью сдерживать подсознательную агрессию на ситуации, с которыми он не может, но вынужден мириться в силу привычки. Он становится готовым к «встрече с самим собой». Пациент должен осознать, как конфликт заставляет его реагировать определенной частью тела, органом: «беззастенчиво разрастаться», «реагировать кожей», «сдерживать дыхание», «плакать сердцем» и т.п.
Для работы с «мышечным панцирем» используем методы телесно-ориентированной терапии; методы саморегуляции (мышечная релаксация, аутотренинг, глубокое дыхание, изометрические упражнения); визуализацию; медитацию; самогипноз; процессуальные техники; оздоровительные мероприятия; водные процедуры; движения (гимнастика, танцы, йога, спорт, прогулки). Другая группа проблем больного: ограниченный репертуар действий, уход в работу, игнорирование болезни, пассивный суицид. Важно научить больного и родственников следить за состоянием. Используем методы поведенческой терапии. Необходимые приемы: обучение уходу за собой, контроль состояния, умение слышать свой организм, режим, сон, питание, дневники самонаблюдения. Работает «Школа больного».
Подавление эмоций является маркером психосоматической природы заболевания. В работе с больными можно получить описание ситуации без внешних проявлений эмоций. Назвать их пациенты не могут в силу алекситимичности и бедности эмоционального словаря. Больные затрудняются с маркировкой своего эмоционального состояния, не могут «проигрывать» его. На первом этапе следует применять приемы эмотивной психотерапии: маркировку эмоциональных состояний; обучение «отреагированию» эмоций; «выпускные клапаны для гнева»; «слёзы»; перевод отрицательных эмоций в физическую активность; фокусирование на внутренних переживаниях, а не на внешних событиях; «проговаривание» эмоционального состояния; различение между чувствами и телесными ощущениями; создание новой доминанты; творчество; юмор; методы саморегуляции, дыхательные упражнения, стресс-айкидо. Второй этап - работа по осознанию связи между эмоциями и физиологическим состоянием, трудностей понимания и выражения чувств. Задача психотерапевта помочь пациенту маркировать эмоциональное состояние и перейти к тренировке способности распознавания эмоций и сопровождающих когнитивных процессов, расширения эмоционального
словаря. Третий этап работы - изменение негативной установки пациента по отношению к отрицательным эмоциям, выявление причин, кто и когда «запретил» ему выражать их, фокусировка внимания на модусе переживания. Как только пациент начинает отслеживать ситуации, в которых у него возникает ухудшение самочувствия, и научается связывать болезненное состояние с эмоциональным сдерживанием, переходим к четвертому этапу: обучению адекватному выражению эмоций, моделям совладания. Применимы техники нейролингвистического «якорения» ресурсных состояний пациента, в которых ему комфортно, медитативные техники, мышечная релаксация и глубокое дыхание, гештальт-терапия и психодрама.
Значимая проблема психосоматических больных - неконгруэнтность смыслов. Пациенты перерабатывают проблемы интеллектуально, с ограничивающими убеждениями, ригидностью, стереотипными установками. Приемы, которые можно использовать в работе с пациентами: фокусирование на проблемах; переформулирование базисных убеждений; подавление нежелательных мыслей; перевод ограничивающих убеждений в конструктивные; перевод «отрицательного» в «положительное»; перевод иррациональных мыслей в рациональные; «теория относительности» отрицательных событий; принципы «золотого сечения»; притчи.
Для больных актуальны вопросы смысла жизни, вины, тревоги, смерти, одиночества. Работа с этими категориями эффективна в парадигме экзистенциальной терапии. Возможные приёмы работы: диагностика понимания понятий «ценности», «цели», «жизненный смысл», выявление личных ценностей; построение жизненной стратегии; метафорическое и телесно-пространственное создание «образа жизни»; сказки; метафоры; притчи; осознание причинно-следственных связей в жизни личности; гармонизация первичных и вторичных способностей, духовного и материального, психической и телесной сфер.
Главный вопрос больных: как жить в этом мире, как жить со своей болезнью, как принять себя таким. Экзистенциальный анализ А. Лэнгле [4,5] направлен не на личность как на изолированную психическую целостность, но на человека как бытие-в-мире, на его ЖИЗНЬ.
Итак, если актуализация базовой отрицательной подавляемой эмоции и осознание больным ее связи со своим физиологическим состоянием решена, проработка жизненного и семейного контекста проблем, межличностных затруднений проведена, то Person обретает собственное существование.
Следующее направление психотерапевтической работы - соотнесение с заданностями и условиями экзистенциальной ситуации, т.е. научение пациента жить в привычных для него ситуациях по-новому.
Согласно теории экзистенциального анализа, человеческая экзистенция проявляется в 4-х реальностях:
1) «мир» - то, что окружает человека;
2) «жизнь» предполагает понимание, как человек «вносит себя в неё», взаимодействует с этой жизнью;
3) «бытие самим собой» требует от Person аутентичности, задает вопрос «что делает меня ценным?»;
4) «будущее» предполагает нахождение в более широком контексте: семья, общество, смысл жизни.
В категориях экзистенциальной терапии «экзистенция» - наполненность жизни. Задача человека - иметь внутренне согласие, формировать свою жизнь, быть автором своей жизни. При внутреннем согласии в каждой из этих реальностей возникает ощущение внутренней свободы, наполненности жизни. Нарушения экзистенции, внутреннего согласия приводят к стрессам, к клиническим расстройствам, к заболеваниям.
Нарушения взаимодействия с «миром» порождает страх, у пациента нет защиты от опасности. Возникают страхи операции, манипуляций, смерти;
тревога; ощущение, что «я не могу быть».
Нарушения на уровне «жизнь» формируют депрессии. Больной не способен адекватно воспринимать положительные эмоции, у него нарушен баланс категории «мне нравится», а отрицательные эмоции подавлены.
Нарушение на уровне «быть самим собой» приводит к тому, что пациент не может быть в мире с самим собой. Нарушается баланс категории «Я имею право быть таким, какой я есть». Последствия болезни приводят к нарушению Я - концепции, самоотношения, отвержению себя. Возникают психогенные переживания и личностные расстройства.
Утрата «горизонта», напряжение в сфере смысла жизни вызывает нарушение баланса категории «я должен». Пациент не может выполнять то, что считает должным. Это приводит к риску пассивного и активного суицида.
Все вместе нарушает наполненность жизни, формирует экзистенциальный страх. Для анализа необходима работа со всеми измерениями (уровнями) экзистенции: физическим, социальным, психологическим и духовным.
Физическое измерение отражает степень приспособления к физической среде. Оцениваем состояние: степень астении, дыхание, степень скованности, напряженности. Предлагаем упражнения на расслабление мышц. Можно применить технику парадоксальной интенции в отношении психосоматических симптомов.
Социальное измерение означает, что мир отношений с другими людьми является одним из факторов создания нашего собственного мира. Диагностируем по ситуациям отношения с родными, близкими, в коллективе, с друзьями.
Личное, психологическое измерение охватывает отношения с самой собой и близкие отношения с другими, чувство самости, чувство «Я есть». На сеансах анализируем, как пациент понимает окружающий его мир, то есть самость, сердцевину личного мира. Оцениваем степень эгоцентризма, самооценку,
самоотношение. Выявляем «значимого другого» в жизни пациента.
Духовное измерение - мир отношений с ценностями, смыслами. Раскрытие и формулирование ценностей, согласно которым строится жизнь, является первым шагом в преодолении проблем на первых 3-х уровнях. Смысл - компас в океане жизни. Выясняем желания пациента. Часто оказывается, что пациент не задумывался над тем, чего он хочет в жизни и как он живет. Просто желает быть таким, как раньше. Осмысление ситуации, анализ отношения жизни, к себе позволяют ему понять, что в прежней роли ему уже не быть и следует менять эти отношения и конструировать новые ценности.
Заключение пациента после сеансов часто звучит следующим образом: «мне не надо пытаться вернуться в то, прошлое состояние, я должен стать другим и жить по-другому. Того состояния уже не вернуть, но и жалеть о нем не надо».
Обозначаем для себя и демонстрируем наличие внутриличностного конфликта для пациента. На сеансе пациенту необходимо показать, как его эмоции уходят в тело. Отрицательные эмоции подавлены, что создает депрессивный фон.
Страх и тревога не дают возможности пациенту иметь внутреннюю опору («я не могу быть таким, как раньше»), что формируют патологический симптом. Внутренняя работа пациента должна привести к мысли, что его субъективные ощущения нарушений могут иметь место, потому что это даст ему возможность Быть.
На уровне экзистенциального анализа происходит следующее: у страха есть смысл, но человек его неправильно понимает. Страх - сигнал того, что с экзистенцией что-то не в порядке. «Я ищу не в том месте»! В случае с пациентом это страх того, что он не может стать таким, как прежде. На самом деле, если он примет решение, что ему не надо быть таким, как прежде, но следует попробовать стать другим, и ему можно будет жить, но по-другому, средства, с помощью которого он хочет удержаться в прежней роли, перестанут иметь смысл. Симптом исчезнет.
Психотерапевтическая работа должна включать элементы когнитивной,
эмотивной, поведенческой, телесно-ориентированной терапии. Но главный акцент - экзистенциальная терапия, итогом которой должно стать обретение пациентом нового смысла через особого рода обращение с ситуацией и ее преобразование, заключение нового контракта с жизнью, обретение аутентичности.
Первая фундаментальная мотивация экзистенции [4] - соотнесение с миром как онтологическая опора экзистенции: «Я есть, но каким образом мне справиться со своим бытием?» - заключается в поиске внутренней опоры и развитии фундаментального доверия, чтобы научиться выдержать увиденное и принять как факт, принять свою болезнь. Переформулирование ограничивающих убеждений: «насколько необходимо быть таким, как прежде?», перевод отрицательного в положительное: «для чего мне нужна моя болезнь?», перевод иррациональных убеждений в рациональные: «я хочу что-то делать, но почему-то я этого не делаю».
Вторая фундаментальная мотивация - соотнесение с жизнью как основа для переживания ценностных оснований. Выявление жизненных интересов и ценностей: «Я есть, но как сделать, чтобы мне хорошо было здесь жить?», «Чего я хочу? - «Я хочу...».
Третья фундаментальная мотивация - встреча как источник аутентичности (нахождение себя). Психосинтез через согласование противоречивых субличностей пациента: «Я есть, но имею ли я право быть собой?» - «Я не могу быть тем, каким был. Я должен стать другим. И там будет другая жизнь».
Четвертая фундаментальная мотивация: смысл как перспектива действия. Оценка и переоценка ценностей, конструирование новых смыслов, целеустроение: «Я есть, но каков смысл моей жизни в этом мире?» - бытие ради чего-либо, или кого-либо.
Задача психотерапевта - помочь пациенту, задача пациента - научиться жить аутентично, с чувством внутреннего согласия, найти свою подлинность,
заключить «новый контракт» с жизнью. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Дальке Р. Болезнь как язык души. СПб.: Издательская группа «Весь», 2009. 336 с.
2. Дальке Р. Болезнь как путь. СПб.: Издательская группа «Весь», 2004.
320 с.
3. Менегетти А. Психосоматика. Новейшие достижения. М.: ННБФ «Он-топсихология», 2003. 318 с.
4. Лэнгле А. Фундаментальные мотивации экзистенции как действенная структура экзистенциально-аналитической терапии // Экзистенциальный анализ. № 1. М.: ИЭАПП, 2009. С. 9-29.
5. Лэнгле А. Дотянуться до жизни... Экзистенциальный анализ депрессии. М.: Генезис, 2010. 128 с.
6. Пезешкиан Н. Психосоматика и позитивная психотерапия. М.: Медицина, 1996. 538 с.
7. Русина Н.А. Психологическая диагностика пациента как средство выбора психотерапевтической мишени // Клиническая психология: Итоги. Проблемы. Перспективы: сб. материалов Всерос. науч.-практ. конф. с междунар. участием (27-28 апреля 2010 г., АОУ ВПО «Ленинградский государственный университете им. А.С. Пушкина). СПб.: Айсинг, 2010. С. 477-482.
8. Русина Н.А. Адаптационные ресурсы онкологических больных // Профилактическая и клиническая медицина. 2011. № 2. Том II (39). С. 283-285.
9. Русина Н.А. Психологический статус и адаптационные ресурсы онкологических больных // Российский медико-биологический вестник им. акад. И.П. Павлова. 2012. № 3. С.115-121.
10. Русина Н.А. Адаптивные ресурсы онкологических и хирургических больных // Развитие психологии в системе комплексного человекознания. Ч.2. М.: Институт психологии РАН, 2012. С. 620-623.
