CC BY
78КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
© Коллектив авторов, 2014 Для корреспонденции
УДК 616.89-008 Аксенов Михаил Михайлович - доктор медицинских наук,
профессор, ведущий научный сотрудник отделения пограничных
состояний ФГБУ «Научно-исследовательский институт
психического здоровья» СО РАМН
Адрес: 634014, г. Томск, ул. Алеутская, д. 4
Телефон: (3822) 72-32-21
E-mail: max1957@mail.ru
М.М. Аксенов, О.Э. Перчаткина, С.А. Иванова, Л.А. Левчук
Психосоциальные и биологические факторы формирования стрессоустойчивости при диссоциативных состояниях
Psychosocial and biological factors of developing stress tolerance in dissociative states
M.M. Aksenov, O.E. Perchatkina, S.A. Ivanova, L.A. Levchuk
ФГБУ «Научно-исследовательский институт психического здоровья» СО РАМН, Томск
Research Institute of Mental Health, Tomsk
В статье обоснована актуальность проблемы диссоциативных состояний в современных условиях, показано их место в современных классификациях, прослежены возрастная динамика и патоморфоз. Уделено внимание психосоматическим расстройствам, в особенности гипервентиляционному синдрому. Проведено комплексное исследование гормональных показателей, генетических маркеров и мотивационных характеристик при измененных процессах адаптации. Обозначены основные меры профилактики. Выявлены сопряженность между гормональными показателями и характеристиками мотивационной сферы, а также факторы, участвующие в формировании системы психической адаптации и предрасположенности к невротическим, связанным со стрессом расстройствам. Подчеркнута важность комплексного подхода к проводимым при истерии социотерапевтическим и медикаментозным воздействиям. Ключевые слова: диссоциативное состояние, истерические
расстройства, гипервентиляционный синдром, аффективные реакции, стрессоустойчивость
38
The paper substantiates the relevance of the problem of dissociative states that has gained currency in recent years, shows their position in modern classifications, traces age-related dynamics, andpathomorphosis. Psychosomatic disorders, notably hyperventilation syndrome are highlighted. A comprehensive study was carried out of hormonal indicators, genetic markers and motivational characteristics under altered adaptive conditions. Principal preventive measures are outlined. Identified is the association between hormonal indicators and characteristics of motivational sphere as well as factors involved in the formation of the psychic adaptation system and susceptibility to stress-related neurotic disorders. Emphasized is the importance of a comprehensive approach to psychotherapeutic and medical interventions performed in hysteria. Key words: dissociative state, hysterical disorders, hyperventilation syndrome, affective reactions, stress tolerance
М.М. Аксенов, О.Э. Перчаткина, С.А. Иванова и др.
В сложных современных социально-экономических условиях отмечается рост «малой» психиатрии, происходит патоморфоз психических расстройств вообще и истерических расстройств в частности [6, 13]. Истерические расстройства, которые являлись предметом исследования врачей с древнейших времен, не утратили своей актуальности до настоящего момента из-за отсутствия единой точки зрения на их этиологию и патогенез, из-за их постоянного патоморфоза, а также в связи с недостаточной эффективностью имеющихся диагностических и терапевтических методов.
До настоящего времени не решен вопрос, почему в ответ на сходные психотравмирующие ситуации разные индивидуумы отвечают различным в клиническом, биологическом и психологическом аспектах уходом в расстройство адаптации с преобладанием депрессивных реакций или в диссоциативное (конверсионное)расстройство.
В современной психиатрической литературе понятие истерии (диссоциации) имеет двойственный характер. С одной стороны, она рассматривается как комплекс реакций на психическую травма-тизацию [9, 12], с другой - диссоциация включается в круг личностных особенностей, в том числе приобретенных. В современных классификациях МКБ-10 и DSM-IV стремление следовать атеоре-тическому (синдромальному) принципу привело к изменению традиционного понимания истерии как расстройства, характеризующегося патогенетическим единством сенсорных, моторных (конверсионных), а также ментальных (диссоциативных) нарушений. Включение сенсорных расстройств в рубрику «Соматоформные расстройства», а моторных и ментальных - в «Диссоциативные» привело к расщеплению понимания сущности истерии, сужению границ и утрате статуса самостоятельной клинической единицы. Такое положение порождает представление о соматоформно-диссоциативном спектре. В связи с этим диагностика чисто диссоциативного расстройства, теоретически связанного с концепцией истерии, становится достаточно редкой. Между тем распространенность диссоциативно-конверсионных расстройств в популяции значительна.
Исследования, проведенные в рамках комплексной темы НИР «Стрессоустойчивость и дезадаптация при непсихотических психических расстройствах» за период 2009-2012 гг., позволили проследить особенности личностного (в том числе диссоциативного) реагирования пациентов на стрессовые ситуации, приводящие к возникновению пограничных психических расстройств, и оценить вклад конституционально-биологических и социально-психологических факторов в их формирование [1, 15].
Целью нашего исследования является изучение на модели диссоциативных расстройств онтогенетических, клинико-динамических и патогенети-
ческих закономерностей формирования индивидуальной устойчивости к стрессогенным факторам с последующей разработкой методов их прогнозирования и профилактики.
Известно, что невротическая патология возникает вследствие психогенного конфликта, который является результатом взаимодействия травматической информации с особенностями личности на фоне недостаточной активности защитных механизмов, что выводит на передний план не объективную сложность проблемы, а субъективное отношение к ней [4].
Во множестве современных исследований подтверждаются связи психической травматизации и диссоциативных нарушений [8, 11]. Наличие диссоциативных симптомов в структуре острой реакции на стресс может быть предиктором развития посттравматического стрессового расстройства (ПТСР). Предполагается, что предикторами диссоциации могут быть утрата близких в детстве, внутрисемейное и внесемейное сексуальное преследование. Невроз возникает, когда психотравма подходит к личности как «ключ к замку». У будущего больного формируется такая структура личности, которая затрудняет контакты в социальной среде, что приводит к фоновому эмоциональному напряжению. Следствием этого становится то, что соматовегетативная сфера и адаптивные механизмы перенапряжены, а поведение определяется не столько требованиями ситуации, сколько механизмами психологической защиты. После психотравмы происходит срыв системы психологической защиты, соматовегетативного обеспечения и адаптивных механизмов.
Многими учеными психологический стресс определяется как сильная неблагоприятная для организма психологическая и физиологическая реакция на воздействие экстремальных факторов, воспринимаемых человеком как угроза его благополучию. При развитии стресса определяющим моментом является психологическая оценка факторов, представляющих для человека угрозу. Стресс может развиться как при наличии реальных признаков угрожающих факторов, так и при представлении возможной угрозы либо образа прошлого неблагоприятного события, что особенно характерно для личностей истерического типа.
Объектом нашего исследования явились пациенты, госпитализированные в отделение пограничных состояний ФГБУ НИИПЗ СО РАМН. Среди них отобраны пациенты с различными уровнями проявления диссоциативного типа реагирования. Затем сформированы группы больных в зависимости от глубины расстройства (отдельные истерические симптомы при общей диагностике другого вида пограничных расстройств, диссоциативно-соматофор-мные невротические расстройства, истерические расстройства личности, истериформные органические расстройства).
Ф
Российский психиатрический журнал № 2, 2014
39
КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИИ
Возрастная динамика развития личности истерического склада составляет 3 главных периода: детско-подростковый, зрелый и поздний (пресе-нильный). Помимо влияния неблагополучных наследственных факторов немалое значение в формировании патохарактерологических черт характера имеет отрицательное влияние микросоциума, в котором происходит воспитание. Особенно ярко аномальные черты личности заостряются на фоне пубертатного криза, который является и биологическим фактором, способствующим приобретению и фиксации новых истерических дисгармонических черт. Происходит усложнение появившихся в детстве истерических симптомов. К живому восприятию, капризности, «поразительной смеси упрямства и внушаемости» присоединяются конфликтность, эгоцентризм. Из впечатлительности и склонности к гиперболизации формируется фантазирование с чертами патологической лживости. Капризность и демонстративное поведение трансформируются в демонстративно-шантажное поведение с суицидальными эквивалентами. В зрелые годы в компенсаторном состоянии истерического расстройства часто происходит некоторое смягчение истерических черт. В более поздний возрастной период (включая пресенильный) происходит значительное преобразование психопатического склада личности за счет появления климактерических, хронических соматических и нейроэндокрин-ных расстройств, в том числе и атеросклеротичес-кого генеза.
Ранее нами были проведены исследования инт-ранозоморфоза истерии (с установлением общих закономерностей ее эволюции) и интрасиндро-мального патоморфоза (в отдельных клинических подгруппах заболевания). Существенная роль в происходящем стойком видоизменении клиники истерии отводится социальным факторам [14]. Важное значение имеет изменение отношения общества к истерической патологии: в современных условиях становится невыгодно выглядеть обузой, «инвалидом», что и определяет появление более сложных форм «психологической защиты». Среди основных ситуационных вредностей последнего десятилетия возросла роль внутрисемейных (в том числе сексуальных) конфликтов, вызванных чрезмерными претензиями истерика, неудачами в попытках выдвинуться на передний план и диктовать свои условия. Также возрастает число случаев истерических проявлений в картине ПТСР.
С помощью структурного анализа с учетом ведущего психопатологического синдрома нами были выделены 4 группы пациентов с истерическими состояниями: с преобладанием в клинической картине тревоги, страхов, выраженной ипохондрической фиксации (22,22%); со стойкими истерическими (конверсионными) расстройствами и отдельными сенсомоторными и вегетативными проявлениями
на высоте аффективных реакций (25,00%); с преобладанием аффективных реакций (20,14%); с со-четанным проявлением истерических расстройств и депрессивных состояний (32,64%).
Для теоретической и практической психиатрии остается важной задачей исследование сопряженности психосоматических заболеваний и пограничных нервно-психических расстройств, что может служить основой для разработки патогенетически обоснованной дифференцированной системы лечения и профилактики. В наше время продолжается рост распространенности психосоматических расстройств среди различных групп населения во всех экономически развитых странах мира. Наивысший индекс психосоматичности имеет дыхательная система [7, 14]. Дыхание является двигательным актом, оно выступает как средство выражения в сфере межличностных отношений и является выразителем внутреннего состояния человека. Древняя как мир метафора «ум с сердцем не в ладу» в современных условиях перемещается в несколько иную анатомо-физио-логическую плоскость - в зону взаимодействия в системе «мозг-легкие», что находит выражение в клинико-динамическом анализе гипервентиляционного синдрома (ГВС). ГВС можно определить как патологическое состояние, проявляющееся полисистемными психическими, вегетативными, алгическими и мышечно-тоническими нарушениями, нарушениями сознания, связанными с первичной дисфункцией нервной системы психогенной или органической природы, приводящее к расстройствам нормального и формированию устойчивого патологического паттерна дыхания, который проявляется увеличением легочной вентиляции неадекватно уровню газообмена в организме. Наиболее часто ГВС имеет психогенную природу. В результате произошедших и продолжающихся интенсивных перемен как в социально-экономической, так и в духовной сфере общества возрастают требования, предъявляемые к психической адаптации человека в постоянно изменяющихся условиях его обитания и жизнедеятельности. Жизнь современного члена общества полна эмоционально-стрессовых факторов, заставляющих работать на пределе все компенсаторно-адаптационные возможности организма, и в первую очередь - психики. Подобное перенапряжение защитных психических механизмов очень часто может приводить к срыву адаптации, поломке механизмов нормального функционирования, к возникновению невротических расстройств, а через механизмы соматизации - психосоматических расстройств. Вегетативная нервная система, выступающая в роли посредника между центральной нервной системой и внутренними органами, регулятора всех жизненных процессов в организме, «проводника» эмоциональных состо-
40
М.М. Аксенов, О.Э. Перчаткина, С.А. Иванова и др.
яний, становится важнейшим органом выражения «аффекта» (гораздо более информативным, чем многие формы поведения, нередко всецело контролируемые волей).
На базе I отделения клиники ФГБУ НИИПЗ СО РАМН были обследованы и пролечены 43 пациента, в актуальном состоянии которых ведущим был ГВС. Исследовали клинико-психопатологические особенности больных непсихотическими психическими расстройствами с нарушением функции дыхательной системы - гипервентиляционным синдромом, который диагностируется у 8-11% пациентов, поступающих в различные лечебные учреждения. Мы определяем гипервентиляционный синдром как состояние, характеризующееся рядом соматических и психических симптомов, вызванное альвеолярной гипервентиляцией вследствие нарушения регуляции дыхания или при произвольной гипервентиляции. Сложность клинической картины ГВС связана с тем, что жалобы, которые предъявляют больные, неспецифичны и могут быть характерны для различных заболеваний, в частности - для диссоциативных расстройств. Классическая триада симптомов - усиленное дыхание, парестезии и тетания - встречается достаточно редко. Больные ощущают ком в горле, непрохождение воздуха в легкие, ощущение препятствия на пути проникновения воздуха, при этом они чаще всего указывают на уровень верхней трети грудной клетки, «зажа-тость» дыхания внутри или сдавления снаружи, невозможность иногда совершить глубокий дыхательный акт или, моментами, «закованность» грудной клетки. Это один из тех вариантов, которые были названы «атипичная» астма, хотя ранее относились к проявлениям «истерического комка». Гипервентиляционные обмороки - наиболее яркие проявления церебральной дисфункции у больных ГВС. Менее выражены изменения сознания - это неясность зрения, «туман», «сетка», затемнение перед глазами, сужение полей зрения и появление «туннельного» зрения, переходящее в амавроз, шум в голове и ушах, головокружение, неустойчивость при ходьбе, ощущение нереальности. Наблюдаемые симптомы нередко диагностируются в рамках диссоциативных расстройств. Часто наблюдаются парестезии, покалывания, онемение, чувство ползания мурашек и др., что является не только классическими и наиболее частыми признаками ГВС, но и зачастую диагностируется в рамках различных истерических состояний.
Больные были разделены на 3 группы - сома-тоформная вегетативная дисфункция дыхательной системы, органические психические расстройства, различные невротические расстройства. Несмотря на то что клиническая симптоматика ГВС разнообразна, было установлено, что истерические и тревожные состояния инициируют и поддерживают проявления гипервентиляционного синд-
рома. В личностной оценке пациентов в 39 (90%) из 43 случаев выявлены истерические черты различной степени выраженности. В 18 случаях ГВС проявлялся в виде вегетативных кризов, в то время как в 25 случаях нарушения дыхания были нерезко выраженными, но постоянными.
В подавляющем большинстве случаев главные причины, предопределяющие возникновение ГВС, носят психогенный характер. А.М. Вейн (2000) выделяет 3 концепции генеза ГВС: 1) проявление тревоги, страха и истерических расстройств; 2) результат сложных биохимических изменений в системе минерального, преимущественно Са и Mg, гомеостаза, обусловленных изменением характера питания, что приводит к дисбалансу систем дыхательных ферментов, проявляющемуся гипервентиляцией; 3) результат привычки неправильно дышать, что связано со многими факторами, в том числе культуральными. По-видимому, все три фактора играют роль в возникновении ГВС. Несомненно, что психогенный фактор играет при этом ведущую роль. У подавляющего числа обследованных больных с ГВС выявлялось наличие актуальных и детских психотравм. Особенности детских психогений заключались в том, что в их структуре фигурировала функция дыхания. Это - наблюдение приступов астмы у близких людей, одышки, удушья, тонущих на глазах больных.
Проявления психической дезадаптации в основе своей являются комплексом гомеостатических и адаптационных реакций и имеют под собой материальную основу, никогда не протекая на чисто функциональном уровне. Невротические расстройства, как срыв адаптации, развиваются по механизмам адаптации биологической системы к изменившимся условиям внешней или внутренней среды [3, 14]. Проводимое исследование направлено на выявление фундаментальных закономерностей взаимосвязи разноуровневых признаков при сома-тоформно-диссоциативных расстройствах - от до-нозологических проявлений до сформировавшихся форм невротической и личностной психической патологии. Установление типовых вариантов истерического реагирования позволяет прогнозировать переход донозологических психодезадаптационных проявлений у лиц, перенесших стрессовые события, в невротические расстройства и хроническое течение последних [10].
Проведено комплексное исследование гормональных показателей, генетических маркеров и мотивационных характеристик при измененных процессах адаптации. Исследование гормональных показателей выявило, что для лиц с расстройствами адаптации с преобладанием депрессивных реакций характерны высокий уровень концентрации кортизола, снижение содержания ДГЭАС и соотношения ДГЭАС/кортизол на фоне снижения концентрации Т3 и Т4 св. и повышения уровня ТТГ.
Ф
Российский психиатрический журнал № 2, 2014
41
КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИИ
Для пациентов с диссоциативными расстройствами характерна повышенная концентрация Т3, Т4 св. и ТТГ при физиологических концентрациях корти-зола, ДГЭАС и соотношения ДГЭАС/кортизол.
Генотипирование по генам серотонинового обмена показало ассоциацию локуса Т102С гена рецептора серотонина типа 2А 5-НТЯ2Л с расстройствами адаптации с преобладанием депрессивных реакций и локуса А-1438^ этого же гена с диссоциативными (конверсионными) расстройствами. Лица с расстройствами адаптации с преобладанием депрессивных реакций характеризуются повышенными частотами аллеля L локуса 5'-НТКРЯ гена переносчика серотонина 5-НТТ. Лица с диссоциативными расстройствами отличаются повышенными частотами аллеля 12 локуса VNTR-17 гена 5-НТТ.
Исследование мотивационной сферы личности по шкале оценки потребности в достижениях выявило, что для пациентов и психически здоровых лиц характерен в основном низкий уровень мотивации достижения. По шкале мотивации одобрения для большинства пациентов и здоровых лиц характерен низкий уровень, с возрастом значения повышаются, появляются средний и высокий уровни мотивации одобрения.
Корреляционный анализ показал, что в группе лиц с расстройствами адаптации статистически значимые взаимосвязи немногочисленны (см. рисунок, а). В группе лиц с диссоциативными расстройствами появляются многочисленные взаимосвязи между параметрами на разных уровнях (см. рисунок, б). Выявленная сопряженность между
гормональными показателями и характеристиками мотивационной сферы обусловлена нарушением баланса, характерного для психической адаптации, напряжением и переходом системы на новый уровень функционирования, который выходит за рамки физиологичного.
С использованием современных методов математической статистики создали биолого-математические модели развития невротических расстройств. Методом факторного анализа выявили комплексные гормональные факторы, независимо влияющие на проявление невротического психического расстройства. Фактор 1 сочетает в себе значения кортизола, ДГЭАС и ТТГ. Фактор 2 включает тиреоидные гормоны - Т3 и Т4 св. В развитии расстройств адаптации с преобладанием депрессивных реакций большее значение имеет фактор 1, а в формирование диссоциативных расстройств более значимый вклад вносит фактор 2.
Методом бинарной логистической регрессии определили, что в формирование и проявление расстройства адаптации с преобладанием депрессивных реакций и диссоциативного расстройства статистически значимый вклад вносят ТТГ и ДГЭАС. Уравнение регрессии выглядит следующим образом:
г = 0,91ТТГ - 0,001ДГЭАС + 0,977.
Ф
Чем ближе значение г к нулю, тем больше вероятность развития у данного индивида диссоциативного (конверсионного) расстройства, чем ближе полученное значение к единице, тем больше веро-
Структура взаимосвязей гормональных показателей и мотивационных характеристик у пациентов с расстройствами адаптации с преобладанием депрессивных реакций (а) и лиц с диссоциативными (конверсионными) расстройствами (б): пунктиром показаны отрицательные корреляции, сплошной линией положительные корреляции
М.М. Аксенов, О.Э. Перчаткина, С.А. Иванова и др.
ятность развития расстройства адаптации с преобладанием депрессивных реакций. С помощью этого метода можно рассчитать вероятность развития невротического психического расстройства в зависимости от концентраций гормонов:
р = 1/1 + е-2.
Если значение р<0,5, то предполагают, что психическое расстройство не наступит, в противном случае предполагается развитие невротического психического расстройства.
В результате проведенного комплексного исследования выявлены факторы, участвующие в формировании системы психической адаптации, а также предрасположенности к невротическим, связанным со стрессом расстройствам и обусловливающим определенный паттерн реагирования в состоянии психической дезадаптации.
Создание прогностической модели перехода непатологических психодезадаптационных диссоциативных проявлений в психические расстройства и их затяжное течение позволят осуществлять профилактику на более ранних этапах и существенно уменьшить тяжесть последствий соматоформно-диссоциативных расстройств.
Все сказанное подводит нас к центральной проблеме истерии сегодняшнего дня - ее ранней диагностики, дифференциации, ресоциализации и качественной превенции [5, 12]. На современном витке научно-технической мысли появляется возможность обогащения новыми технологическими приемами и решениями, причем, как показывает наш опыт, технологические процессы имеют несомненный региональный ракурс. Весьма важно, что реализация многих из разработанных технологий не требует существенных финансовых затрат. Патогенетическое понимание сущности истерической болезни дает возможность проведения превентивных, реадаптационных и ресоциальных мероприятий, направленных на укрепление, усиление слабых звеньев нейрофизиологического аппарата, коррекцию и предупреждение патологических сдвигов. В соответствии с этим результаты терапии напрямую зависят от выполнения комплекса патогенетического воздействия: при наличии глубоких и продолжительных ухудшений состояний прочный лечебный эффект достигается лишь при сочетанном применении ряда терапевтических комплексов - психотерапевтического, пси-
хофармакологического, психопрофилактического. Как показал наш опыт, весьма важным является соблюдение принципов строгой индивидуализации, поэтапности, комплексности, дифференци-рованности проводимых при истерии социотера-певтических и медикаментозных воздействий -с обязательным учетом личностной структуры, возрастного фактора, стадии динамики, глубины и продолжительности нейрофизиологических нарушений. В итоге нейродинамические и клинико-ди-намические параметры впервые сведены в единую «цепочку» континуума истерического пограничного синдрома, учитывающего реакцию пациента на ближайшее микросоциальное окружение, личностные особенности, роль ведущих патогенных и предрасполагающих факторов, а также возможности региональных лечебно-профилактических учреждений (с обязательным взаимодействием централизованных и децентрализованных звеньев лечебного процесса).
Для профилактики истерии важно предусмотреть последовательное восстановление социального взаимодействия (в семье, школе, на производстве), коррекцию дефектов воспитания и создание позитивных мотиваций. Тренинг определяется и как способ перепрограммирования имеющейся у человека модели управления поведением и деятельностью. В тренинге жизненных умений использовались три основные модели, определяющие своеобразие подхода к участникам тренинга. Первая модель опирается на семь категорий жизненных умений: решения проблем, общения, настойчивости, уверенности в себе, критичности мышления, умения самоуправления и развития «Я»-концепции. Вторая модель выделяет 4 категории жизненных умений, являющихся целью тренинга: межличностное общение, поддержание здоровья, развитие идентичности, решение проблем и принятие решений. Третья модель включает тренинг эмоционального самоконтроля, межличностных отношений, самопонимания, финансовой самозащиты, самоподдержки и концептуализации опыта.
Таким образом, наше исследование показало, что адаптационные возможности больных с дис-социативно-соматоформными расстройствами определяются типологической структурой личности, и реабилитационные мероприятия для них должны строиться с учетом типологии, что позволяет в существенной степени оптимизировать терапевтические мероприятия и повысить их эффективность.
Сведения об авторах
ФГБУ «Научно-исследовательский институт психического здоровья» СО РАМН (Томск): Аксенов Михаил Михайлович - доктор медицинских наук, профессор, ведущий научный сотрудник отделения пограничных состояний Е-таИ: max1957@mail.ru
Российский психиатрический журнал № 2, 2014 43
КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИИ
Перчаткина Ольга Эрнстовна - кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник отделения пограничных состояний E-mail: poa@sibmail.com
Иванова Светлана Александровна - доктор медицинских наук, профессор, заместитель директора
по научной работе
E-mail: redo@mail.tomsknet.ru
Левчук Людмила Александровна - кандидат биологических наук, старший научный сотрудник лаборатории клеточных и молекулярно-биологических исследований E-mail: redo@mail.tomsknet.ru
Литература
1. Аксенов М.М., Семке В.Я., Перчаткина О.Э. и др. Типология, конституционально-биологические и клинико-динамичес-кие характеристики кризисных состояний при пограничных нервно-психических расстройствах // Сибир. вестн. психиатрии и наркологии. - 2009. - № 5. - С. 9-15.
2. Аксенов М.М., Семке В.Я., Перчаткина О.Э. и др. Клиническая динамика стрессоустойчивости при непсихотических психических расстройствах // Там же. - 2011. - № 4. -С. 11-19.
3. Аксенов М.М., Гычев А.В., Белокрылова М.Ф. и др. Стрессо-устойчивость и дезадаптация при непсихотических психических расстройствах (итоги комплексной темы НИР ФГБУ «НИИПЗ» СО РАМН, 2009-2012 гг.) // Сибир. вестн. психиатрии и наркологии. - 2013. - № 4. - С. 11-17.
4. Александровский Ю.А. Системный анализ механизмов психической дезадаптации, сопровождающей пограничные психические расстройства // Вестн. неврол., психиатрии и нейрохирургии. - 2010. - № 5. - С. 27-35.
5. Бохан Н.А., Перчаткина О.Э. Старые и новые проблемы истерии в творческом наследии академика РАМН В.Я. Семке // Психиатрия. - 2013. - № 2. - С. 69-71.
6. Волель Б.А. Инволюционная истерия: аспекты клиники, психосоматические корреляции, терапия // Психические расстройства в общей медицине. - 2007. - Т. 2, № 3.
7. Куприянова И.Е., Семке В.Я. Качество жизни и психическое здоровье. - Томск: РАСКО, 2004. - 121 с.
8. Марута Н.О. Стан ncMxÍHHoro здоров'я населення та п^атрично! допомоги в Укра'М // HeüpoNews, - 2010. -№ 5 (24). - С. 83-90.
9. Марута Н.А., Федченко В.Ю., Перчаткина О.Э. Современные аспекты неврозогенеза и клинической динамики диссоциативных расстройств // Сибир. вестн. психиатрии и наркологии. - 2013. - № 5. - С. 33-39.
10. Новая медицинская технология диагностики течения невротических расстройств на основе определения гормональных показателей / Иванова С.А., Гуткевич Е.В., Левчук Л.А. и др. // Междунар. журн. прикладных и фундаментальных исследований. - 2012. - № 3. - С. 10-11.
11. Семке В.Я., Епанчинцева Е.М. Душевные кризисы и их преодоление. - Томск: Изд-во Том. ун-та, 2005. - 212 с.
12. Семке В.Я., Бохан Н.А., Мандель А.И. Персонологический анализ в контексте систематики аддиктивных состояний // Наркология. - 2006. - Т. 5, № 1. - С. 60-65.
13. Семке В.Я. Очерки об истерии. - Томск: Изд-во Том. ун-та, 2008. - 454 с.
14. Семке В.Я., Гуткевич Е.В., Иванова С.А. Психосоциальные и биологические факторы психической дезадаптации (на модели невротических расстройств). - Томск, 2008. -204 с.
15. Способ прогнозирования течения невротических расстройств / Иванова С.А., Гуткевич Е.В., Семке В.Я. и др. Патент на изобретение RUS 2356059 20.05.2009.
44
