CC BY
46
умение составить психологическую характеристику личности, собрать психобиографический анамнез, оценить состояние пациента на данный момент по вербальным и невербальным характеристикам, особенно наличие субъективно переживаемого состояния дистресса, провоцирующего усиление работы механизмов психологической защиты;
умение применять доступные психологические методы углубленного изучения личности (особенно беседу, наблюдение), использовать их при формулировке патогенетического диагноза, учитывающего внутри- и межличностные конфликты пациента (включая оценку внутрисемейных отношений), выявляющего риск развития психосоматической патологии как неадекватной реакции на конфликт;
умение оценить свое состояние на момент взаимодействия с пациентом, владеть простейшими приемами психической саморегуляции, а также элементарными навыками управления вниманием, памятью, мышлением;
владение психологическими техниками "присоединения" к пациенту, техниками установления и углубления контакта, управления ходом взаимодействия, уметь использовать в деятельности приемы убеждения и внушения, владеть начальными навыками психологического консультирования;
владение навыками учета психологии личности при организации лечебного процесса как в амбулаторных условиях, так и в условиях стационара (в том числе и работы с кадрами), уметь дать критическую (рефлексивную) оценку своей деятельности и при необходимости передать пациента более опытному врачу, узкому специалисту; использовать возможности повышения квалификации.
Вопросы психолого-педагогической подготовленности врача - это вопросы, прямо связанные с проблемой качества медицинской помощи, и имеющийся опыт работы позволяет считать назревшим включение ряда профессиональных психолого-педагогических знаний, навыков и умений в квалификационную характеристику врача с соответствующей оценкой их на государственных квалификационных экзаменах и в сертификационных программах.
ПСИХОСОЦИАЛЬНАЯ РАБОТА С ЖЕНЩИНАМИ ПРИ НАРУШЕНИЯХ МАТЕРИНСКОЙ СФЕРЫ
Н. А. Цветкова
Областной центр семьи, г. Псков
В основе психосоциальной работы с женщинами, испытывающими трудности в освоении роли матери, лежит метод работы со случаем, авторство которого принадлежит М. Ричмонд. Он включает в себя сочетание методов медицинского подхода, психоанализа З. Фрейда, бихейвиори-стической школы психологии и реализуется в процессе последовательно осуществляемых процедур:
4-20071
1) получение информации о клиенте в процессе первичного собеседования с ним; 2) исследование ситуации социального развития и психологического состояния клиента; 3) оценка перспектив развития социальной ситуации вокруг клиента и состояния клиента в ней (прогноз); 4) помощь клиенту в изменении его ситуации подходящим ему образом.
Эта схема применима и в случаях, когда поводом для обращения женщины к психосоциальному работнику являются объективно или субъективно существующие препятствия для ее желания реализоваться в роли матери. На основе анализа случаев практической работы были упорядочены запросы и методы психосоциальной работы и разработано содержание психосоциальной деятельности специалиста в соответствии с шестью этапами реализации материнской сферы женщины.
Первый этап - планирование беременности. Содержанием психосоциальной работы с женщинами является поиск и коррекция иррациональных установок, способных затруднить реализацию желанной цели. Как показывает опыт практической деятельности, женщины не осознают, что серьезными препятствиями на пути ее достижения являются: а) сама причина, по которой они хотят родить ребенка; б) нарушенные отношения с собственной матерью; в) нарушенное взаимодействие в собственной семье, когда ее члены исполняют не свойственные им семейные роли; г) чрезмерное преувеличение ценности материнства.
На данном этапе реализации материнской сферы целесообразно использовать метод консультативной беседы в форме полуструктурированного интервью. В качестве диагностической процедуры эффективен метод построения гено-социограммы семьи, позволяющий проработать материнскую линию по трем поколениям и получить семейную модель материнства и детства. Коррекция иррациональных установок проводится в зависимости от их специфики. Основные акценты могут быть сделаны на том, что женщина ответственно относится к своей судьбе, т. к. воспользовалась случаем обсудить вопрос планирования беременности со специалистом. Количество встреч (консультаций) с каждой женщиной может быть разным. Иногда психологического консультирования оказывается явно недостаточно, если женщина нуждается в глубокой терапевтической проработке проблем. Случай считается завершенным на данном этапе реализации материнской сферы, если женщина забеременела или пришла к выводу, что ей следует принять свое бесплодие как данность. Работа также может считаться завершенной, если она поняла, что беременность и ребенок не удовлетворят ее главную, вскрывшуюся в ходе беседы со специалистом подлинную потребность, в соответствии с которой ей теперь следует действовать.
Второй этап - осознание и принятие беременности как факта (первый триместр). Если за психосоциальной помощью к специалисту обращается женщина, сознающая, что она беременна
| 4-2007
и ее беспокоят некоторые особенности своего нынешнего положения, то акценты в процессе ведения такого случая делаются на диагностике содержания ее материнской сферы. Кроме этого, подлежат оценке ее отношения с близкими людьми: выясняется, насколько окружающая женщину социальная среда является толерантной по отношению к ней в этом положении, какие трудности ей предстоит преодолеть в связи с беременностью и материнством.
Психологическое консультирование направлено на онтогенез материнской сферы, оценку степени ценности ребенка, выявление тенденций интерференции побочных ценностей, определение особенностей данного этапа развития материнской сферы. В ходе беседы выясняются желательность беременности, исследуется детский опыт женщины, ее взаимоотношения с матерью, восприятие детей как таковых, представление о родах и последствиях аборта и т. д. Поскольку запросы женщин, обращающихся за помощью на данном этапе реализации материнской сферы, чаще всего отличаются стремлением переложить на специалиста ответственность за принятие решения (рожать или делать аборт), то ему следует уклониться от навязываемой роли советчика и дать женщине возможность сделать свой сознательный выбор самостоятельно. Лучше, если она обсудит эту проблему со своим мужем или партнером. Специалисту целесообразнее обсудить с женщиной наиболее вероятные последствия ее действий в обоих случаях.
Третий этап - шевеление ребенка и отношение к нему (второй триместр). Женщины, обращающиеся за психосоциальной помощью на данном этапе реализации материнской сферы, чаще всего оказываются людьми, склонными впадать в крайности. Одни начинают запасать вещи и одежду для ребенка, с нетерпением ожидая его появления. Жизненно важные решения принимаются от имени будущего ребенка. Когда у женщин такого типа случаются выкидыши или другие неприятности, приводящие к потере ребенка, они оказываются в ситуации настолько острого горя, так долго возвращаются к обычной, реальной жизни, что роль матери им кажется героическим испытанием. Другая часть женщин все еще решает, стоит ли им становиться матерью. Женщины все еще курят, употребляют спиртное, продолжают активную половую жизнь, причем не всегда с одним партнером, однако все более настойчивое шевеление плода заставляет их задуматься о ближайшем будущем.
На этом этапе основной темой для беседы с беременной женщиной является обсуждение ее самочувствия и отношения к шевелению плода. Если женщина обращается за помощью впервые, то в содержание работы с ней войдут задачи первых двух этапов. Некоторые женщины на этом этапе беременности оказываются клиентами психосоциального работника и просят помочь сделать аборт по медицинским показаниям, тем бо-
лее что порой они сообщают о безуспешно предпринятых мерах по избавлению от беременности. В таких случаях психосоциальный работник выступает одновременно как информационный консультант, и как координатор, и как субъект оказания срочной психотерапевтической поддержки. Главное в этих случаях - выявить наиболее развитые, благоприятные для развития будущего ребенка особенности материнской сферы и определить вид психосоциальной работы с женщиной - индивидуальный подход, групповая работа, патронаж семьи беременной клиентки, комплексная помощь в кризисном центре.
Четвертый этап - пренатальное взаимодействие с ребенком (третий триместр). Психосоциальная работа с женщинами, обратившимися за помощью на данном этапе, разворачивается в соответствии с первичной информацией о клиентке и результатами диагностики материнской сферы. В содержание работы данного этапа входит также определение самочувствия клиентки, ее отношения к ребенку, прогнозирование взаимоотношений матери и ребенка в послеродовом периоде, психологическая подготовка женщины к родам.
Пятый этап - послеродовой период. В психосоциальной практике принято заключать с семьей договор на предмет оказания ей помощи. Таким образом, специалист получает право на вхождение в семью и присоединяется к ней в роли ведущего работу со случаем. Этот метод психосоциальной деятельности называется патронажем, что означает сопровождение матери и ребенка, находящихся в трудной жизненной ситуации. Специалист может обсудить с женщиной ситуацию родов, первые впечатления от общения с ребенком, затруднения в уходе за ним или во взаимоотношениях с родственниками, самочувствие матери и ребенка. На основании полученной информации делается прогноз вероятности возникновения послеродовой депрессии и возможного качества материнско-детских отношений.
Шестой этап - окончание периода новорож-денности. Основное содержание психосоциальной работы с женщиной на этом этапе реализации ее материнской сферы строится в соответствии с тремя задачами: 1) диагностика динамики материнской сферы; 2) диагностика реального материнско-детского взаимодействия; 3) диагностика развития ребенка. В зависимости от выявленных затруднений и по мере необходимости оказывается соответствующая помощь.
На данном этапе применимы методы: гено-грамма семьи, анкетирование (для уточнения формальных данных и оптимизации сбора информации); методика самооценки Дембо-Рубин-штейн (шкалы "здоровье", "красота", "счастье", "характер", "удача", "ум") для оценки себя, своей матери, отца ребенка и ребенка; проективные рисуночные тесты "Моя семья", "Я и мой ребенок", "Я-ребенок и моя мама"; сочинение о своем ре-
бенке с анализом содержания; наблюдение за поведением матери в значимых ситуациях и др. В случае необходимости осуществляется проектирование коррекционных мероприятий, которые включают консультирование, индивидуальную и групповую психотерапию, психологическую коррекцию ма-теринско-детского взаимодействия. Содержание и формы психологического вмешательства зависят от возраста ребенка и выявленных при диагностике особенностей материнской сферы женщины. Коррекция материнской сферы включает в себя изменение иррациональных установок, освоение матерью недостающих форм опыта, изменение эмоциональной окраски имеющихся субъективных переживаний, тренинг взаимодействия с ребенком средствами тактильного контакта и т. п.
При возникновении послеродовой депрессии необходима психологическая работа с семьей, помощь в оптимальном распределении материнских функций. Для матери полезно найти те моменты взаимодействия с ребенком и такие переживания при этом, которые доставляют ей удовольствие, и наладить контакт с ребенком, опираясь на них. При трудностях с грудным кормлением следует учитывать, что, наряду с его пользой для ребенка и развития материнско-детского взаимодействия, существует возможность деструктивного влияния на динамику материнской сферы насильственного стимулирования грудного вскармливания. В каждом случае необходимо учитывать конкретные особенности ситуации.
Психосоциальная работа с женщинами предусматривает процедуру оформления "социальной истории" клиентки, т. е. требует сбора информации об особенностях личности женщины и ее образа жизни, социальных ролях, ценностях и стереотипах поведения, о типе запроса и возможных вариантах помощи. Иными словами, в индивидуальной психосоциальной работе с женщиной особое значение придается ее индивидуальности. В функции консультанта, оказывающего психосоциальную помощь женщине, входит: 1) составление индивидуального портрета (диагностическая функция); 2) определение возможностей и средств психологической помощи (психотерапевтическая функция); 3) переадресация клиентки к нужному специалисту (диспетчерская); 4) сообщение клиентке нужных ей знаний о ее проблеме и путях ее разрешения (информационная функция).
В случаях, когда женщины обнаруживают характерные признаки кризиса, в "социальной истории'' клиентки указывается наличие: события, вызывающего стресс; способа переживания горя; чувства потери, опасности или унижения; контроля происходящего; изменений в первичном ходе жизни; показателей определенности будущего; длительного страдания (от 2 до 6 недель). При таком наборе показателей наиболее эффективны телесно ориентированные методы психотерапии, телесно-фокусированная визуализация, кризисная интервенция, мнемореабилитация.
4-20071
В идеальном варианте работы специалиста по психосоциальной работе с будущей матерью он созерцает женщину, которая с радостью осваивает новую для себя социальную роль и способна видеть затруднения в реализации материнской сферы и вовремя обращаться за помощью.
РЕАБИЛИТАЦИЯ ДЕТЕЙ С РАННИМ АУТИЗМОМ
В. Л. Цыбенко
Центр психического здоровья детей и подростков, г. Волгоград
Аутизм является первазивным расстройством, нарушающим развитие практически всех сторон психики ребенка; частота раннего детского аутизма (РДА) составляет 3-6 случаев на 10 тыс. детей, а удовлетворительная социальная адаптация во взрослом возрасте наблюдается менее чем у 30 % детей с РДА [1-5].
В Волгоградский центр психического здоровья детей и подростков с 1999 г. за помощью обратились 52 семьи, имеющие детей от 3 до 12 лет, которым был поставлен диагноз РДА ^.84.0 и F.84.1). Длительность наблюдения за этими детьми составляла от 1 до 6 лет, при этом более половины (55,8 %) наблюдались достаточно длительно - более 3 лет.
Проведенное исследование позволило сделать следующие основные выводы:
1. Реабилитация детей с РДА предполагает оказание им медицинской (в первую очередь, психиатрической и психотерапевтической), педагогической и социальной помощи с акцентом на психологическое консультирование. При этом психологическая помощь должна учитывать специфику имеющегося у аутичных детей искажения развития, что предусматривает холдинг-терапия. Последнее (при достаточно низкой эффективности других психологических, медицинских и педагогических подходов) обусловливает перспективность применения данного метода при работе с детьми, страдающими ранним детским аутизмом.
2. Включение в холдинг поведенческой психотерапии, недирективной игровой терапии, арт-терапии и семейной терапии позитивно влияет не только на эмоциональную сферу аутичного ребенка, но и обучает его социальному взаимодействию и развивает мелкую моторику, что обусловливает более высокую медико-психологическую и социальную реабилитацию детей с ранним детским аутизмом при применении модифицированного (авторского) варианта по сравнению с классическим вариантом холдинга (предложенного М. Вэлчем и апробированного в РФ О. С. Никольской, Е. Р. Баенской, М. М. Либлинг). Поэтому модифицированный вариант холдинг-терапии может рассматриваться в качестве "базисного" метода оказания психологической помощи аутичным детям. Наиболее частой причиной отказа от про-
