Психосоматический подход в соматической клинике: перспективы и трудности Текст научной статьи по специальности «Психологические науки»

УДК 159.9.01

© Фоменко М.Ю., Фоменко Н.П., 2014 ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЙ ПОДХОД В СОМАТИЧЕСКОЙ КЛИНИКЕ: ПЕРСПЕКТИВЫ И ТРУДНОСТИ

Аннотация. В статье представлено описание основных подходов в психосоматике в рамках перспектив их применения и интеграции в более широкие и плодотворные теоретические базы.

Ключевые слова: психосоматика, психоанализ, психофизиологический, медико-биологический подход, психологический подход.

© Fomenko M.Ju., Fomenko N.P., 2014 PSYCHOSOMATIC APPROACH IN SOMATIC CLINIC: PROSPECTS AND DIFFICULTIES

Abstract. The article describes the main approaches in psychosomatic medicine within the framework of their application prospects and integration into the wider and more productive theoretical basis.

Key words: psychosomatic, psychoanalysis, psychophysiological, medical and biological approach, psychological approach.

Взаимовлияние психических и физиологических факторов было известно еще с древности. Примеры такого влияния приводились Гиппократом, его научные взгляды в медицине признаются исследователями истинно психосоматическими. Предполагая, что причины болезней совершенно естественны, Гиппократ предлагал врачам целостный подход к диагностике и постановке диагноза, который основывался на получении информации «.. .из рода жизни, из возраста

каждого больного, из речей больного, нравов, молчания, мыслей, сна, отсутствия сна, из сновидений, какие они и когда появляются, из подергиваний, из зу-

да, из слез, из пароксизмов, из извержений, из мочи, из мокроты, из рвоты» [4].

Сам термин «психосоматика» был предложен немецким врачом И. Хайн-ротом в 1818 году. Медицина того времени бурно развивалась в экспериментальном плане, поэтому внимание ученых было приковано к отдельным наукам, в том числе цитологии, микробиологии. То есть, от целостного подхода к больному взгляд умов того времени двигался по пути дивергенции.

Психосоматический подход, однако, не остановился в развитии, и определенным образом прогрессировал в рамках психоаналитической теории. С конца XIX века З. Фрейд в сотрудничестве с Брейером изучал пациентов, демонстрирующих истерическую симптоматику. Позже было описано, что в основе таких нарушений лежит механизм конверсии: трансформации неприемлемого внутрипсихического конфликта в соматический эквивалент. Развитие теории «символического языка органов» связано с попытками объяснения тех или иных симптомов проявлением мыслей, стремлений, фантазий, вытесненных в бессознательное.

Основатель аналитической психологии, известнейший отступник фрейдовского психоанализа Карл Густав Юнг заметил в процессе своих исследований направленных ассоциаций, что определенные слова вызывали явную соматическую реакцию.

Одна из важнейших личностей в психосоматическиой медицине -Г. Гроддек считал соматическую симптоматику проявлением всей личности, определенным способом самовыражения, недоступного для реализации другими путями. При лечении пациентов Гроддек интерпретировал симптоматику как трансформированный язык такой психической структуры, как «Оно».

Американский психоаналитик Ф. Александер в своей работе «Психосоматическая медицина» отразил свои взгляды на связь эмоциональной сферы и телесной симптоматики. Подавленная эмоциональная реакция имеет свой соматический эквивалент как нормальное физиологическое сопровождение хрони-зированного эмоционального состояния. Глубина вытесненного специфическо-

го эмоционального конфликта определяет форму психогенного заболевания: истерическая конверсия, вегетативный невроз, психосоматическое заболевание, причем каждому психосоматическому заболеванию, по мнению Ф. Александе-ра, соответствует свой интрапсихический конфликт.

В совместной работе с Ш. Селесником Ф. Александер подчеркивал всеобъемлющую связь эмоциональных факторов (в том числе и стрессовых) с органическими функциями человека. Именно отношение к пациенту как к личности определяет психосоматический подход в медицине. Важны все факторы, которые каким-либо образом вступают во взаимодействие с соматическим состоянием человека, независимо от характера этого взаимодействия, рассматривая его как двусторонний процесс [2].

Еще в то время, когда медицина основывалась на клиническом опыте, многие врачи отмечали распространенность определенных болезней у лиц с определенным физическим или психическим складом. Например, Альварес разработал концепцию о пептически-язвенной личности. Д. Дрэйпер обнаружил, что у многих пациентов, страдающих язвенной болезнью, стоят зависимые и, как он их назвал, женские черты личности. Ф. Данбар применила к опыту врачей методы психодинамической диагностики. Она исследовала профили личности и связывала их с определенными заболеваниями. Наиболее обоснованным из ее профилей считают профиль больного, страдающего ишемической болезнью сердца.

По сей день психоаналитические направления крайне внимательно относятся к соматической симптоматике пациентов, так же как и символическая интерпретация симптоматики становится предметом обсуждения многочисленных популярных и научных изданий по психологии.

Важным этапом в развитии психосоматики явилась концепция Г. Аммона - выдающего немецкого психиатра, исследователя и основателя динамической психиатрии. Г. Аммон считал, что психические и соматические нарушения в

каждом случае указывают на дисфункцию межличностного процесса психического и соматического развития. По его мнению, любая форма патологии связана с нарушением взаимодействия в группе, членом которой является больной. По Г. Аммону важны ранние отношения с матерью, так как именно они отвечают за развитие границ Я ребенка, дифференцировку внутренних и внешних процессов, идентичности тела. Дисфункциональные диадные отношения с матерью или человеком ее замещающим могут привести к формированию расплывчатых границ Я и идентичности тела, недоверию к собственным соматическим функциям, отчего внутренняя структура Я человека патологически развивается, что можно увидеть в процессе исследования Я-функций [3]. Отметим, что теория Г. Аммона позволяет не менее успешно решать практические задачи в клинике внутренних болезней, но ее применение требует более тщательного исследования специфических черт личности пациентов определенных нозологических групп.

Бихевиоральное (поведенческое) направление традиционно связывало психосоматические заболевание с неверным научением и разнообразными формами неправильного поведения. В данной работе мы не предполагаем детального рассмотрения этого направления, к тому же психосоматическое в рамках теорий научения рассматривается достаточно не специфически.

Кортико-висцеральная теория, отталкиваясь от биологической платформы, выдвинула гипотезу, в которой основная роль отводилась не вытесненному, подавленному, замещенному бессознательному, а первичным нарушениям корковых механизмов управления висцеральными органами за счет перенапряжения процессов возбуждения и торможения в коре мозга.

Современные исследования в области психосоматики нацелены на уточнение взаимосвязей между конкретными психологическими и соматическими процессами и выяснение механизмов, посредством которых эти процессы участвуют в развитии заболеваний. Патогенез формирования психосоматического

заболевания достаточно сложен ввиду огромного количества его составляющих, значимость каждого фактора, их точные взаимосвязи не установлены. Среди них: наследственные соматические, психические нарушения и предрасположенность к ним, психическое и физическое состояние личности во время психотравмирующего события, особенности самого события и его фона.

Психосоматическое понимание болезни начинается с осознания того, что, существуя в окружающем мире, человеческий организм постоянно сталкивается с неблагоприятными (возмущающими) воздействиями. Изменения внутренней среды, вызываемые внешними «раздражителями», поддерживаются в нормальных пределах благодаря работе компенсаторных механизмов, которые обеспечивают состояние динамического равновесия, названного французским физиологом Клодом Бернаром «гомеостазом». Это понятие обозначает механизмы, обеспечивающие успешную адаптацию организма в постоянно меняющемся мире.

Таким образом, здоровье является процессом, а не состоянием, поскольку включает постоянные изменения. Если возмущающие факторы различной природы слишком сильны, они становятся патогенными. Отклонения, вызванные такими раздражителями, превышают способность организма к компенсаторным реакциям, или же сами реакции оказываются избыточными; в итоге возникают те или иные функциональные нарушения. Болезнь, согласно учению К. Берна-ра, связана с нарушением адаптации организма к окружающей среде, а не самим физическим «повреждением», которое его часто сопровождает.

Важно отметить, что влияние психологических факторов, в том числе и эмоциональных, можно наиболее наглядно пояснить на основе понимания механизмов нейрогуморальной регуляции физиологических процессов в организме. Здесь можно обратиться к известной теории стресса Г. Селье. Он подчеркивает, что организм реагирует на стрессы физиологически обусловленными защитными механизмами, выделяя такое понятие как «болезни адаптации». Бо-

лезни адаптации - это заболевания, возникающие в результате несовершенства механизмов общего адаптационного синдрома, его относительной целесообразности, это результат или недостаточного стрессового ответа, или продолжительной и выраженной гиперфункции стрессовых механизмов. Например, избыточное количество гормонов аденогипофиза и коры надпочечников, исходно вырабатываемое для увеличения сопротивляемости организма, может стать вредным для него самого.

Позже Лонг с коллегами, вслед за Селье, описали важную роль гипоталамуса в цепи нейрогуморальных реакций организма. Активация гипоталамуса, независимо от того, что ее спровоцировало, приводит к стимуляции симпатической нервной системы, за которой следует усиление секреции адреналина, что в свою очередь побуждает к секреции гормонов передней доли гипофиза. Затем передняя доля гипофиза действием тропных гормонов стимулирует выделение гормонов щитовидной железой и корковым веществом надпочечника. То есть, результатом возбуждения гипоталамуса при стрессе будет прямое воздействие со стороны адренокортикальных, тиреоидных и других гормонов на клеточный обмен веществ. Изыскания Сойера и его коллег описывают возможность более прямого воздействия гипоталамуса на переднюю долю гипофиза посредством особых гуморальных агентов, которые зарождаются в тканях гипоталамуса при их стимуляции нервными импульсами.

Эти исследования дают нам представление о сложном взаимодействии нервных и гормональных механизмов, посредством которых организм адаптируется к стрессу и в целом реагирует на внешние стимулы. По всей видимости, нервные механизмы имеют первостепенное значение в критических ситуациях, тогда как при хроническом стрессе в общей картине постепенно начинают преобладать гуморальные реакции [5].

Исследования показали, что определенные расстройства вегетативных функций скорее связаны со специфическими эмоциональными состояниями,

чем с внешними личностными паттернами, описанными в теориях профилей личности.

Таким образом, мы видим, что психосоматическая модель даже теоретически развивается достаточно разносторонне, но порой однобоко. Это проявляется в том, что подходы к описанию так называемых психосоматических соотношений зачастую излагаются в терминах либо медико-биологической парадигмы, либо психологической. Важно, подразумевая интеграцию психосоматического подхода в клинику внутренних болезней, организовать такую методологическую базу, которая позволит с доверием и понимаем отнестись к ней врачу соматического отделения. Также необходимо, чтобы специалист в области клинической психологии мог осознавать психофизиологические компоненты формирования психосоматических соотношений. В этом случае взаимодействие врача и психолога может быть успешно реализовано в рамках целостного подхода к лечению пациента. Интеграция медико-билогической и психологической парадигм позволит сделать исследования в области психосоматики более широкими, имеющими очерченную доказательную базу, а также терминологически стройную объяснительную платформу, подразумевающую учет нейро-иммунологических механизмов и любых коррелятов эмоционального состояния, а также психосоматических компонентов структуры личности. Такой подход должен быть доступен не только психологам, клиническим психологам в частности, психоаналитически ориентированным психотерапевтам, но и врачам общей практики и узконаправленным специалистам соматического профиля. Рассмотренные теории мы можем использовать как в клинике, так и в индивидуальном консультировании. При взаимодействии с врачами соматического отделения более актуален психосоматический подход, представленный Ф. Алек-сандером, Ш. Селесником, В. Бройтигамом и другими исследователями (Т. Холмс, Х. Гуделл, С. Вольф, Х. Вольф), основанный на экспериментальных данных, которые так важны в современной доказательной медицине. Этот под-

ход включает особое отношение к пациенту, основанное на знаниях о структуре личности, об особенностях ее когнитивной, мотивационной, эмоциональной сфер, о возможных бессознательных конфликтах, даже без опоры на специфичность таковых в этиопатогенезе отдельных заболеваний. Наука движется по пути взаимодействия специалистов различных профилей, взаимопроникновения методологических подходов для решения огромного количества практических задач в клинике внутренних болезней, в частности профилактики заболеваний, реабилитации и сохранения здоровья.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:

1. Александер Ф. Психосоматическая медицина. М.: Геррус, 2000. 296 с.

2. Александер Ф., Селескник Ш. Человек и его душа: познание и врачевание от древности до наших дней: пер. с англ. М.: Прогресс-Культура; Изд. агентства «Яхтсмен», 1995. 608 с.

3. Аммон Г. Психосоматическая терапия. СПб.: Речь, 2000. 238 с.

4. Гиппократ. Избранные книги: пер. с греч. В.И. Руднева / ред. С. Сапожников. М.-Л.: Биомедгиз, 1936.

5. Психосоматические расстройства в практике терапевта: руководство для врачей / под. ред. В.И. Симаненкова. СПб.: СпецЛит, 2008. 335 с.