высокий балл был обусловлен симптомами, общими и для тревоги, и для депрессии, и для тиреотоксикоза (что особенно относилось к инсомниям, депрессивному настроению, сердечно-сосудистым нарушениям, соматическим сенсорным симптомам).
Заключение
Таким образом, депрессивные расстройства при тиреотоксикозе отличаются большой лабильностью по глубине, доминирующему аффекту, структуре. Многие симптомы являются общими для депрессии, тиреотоксикоза и тревожных расстройств, что нередко затрудняет оценку тяжести депрессии.
Литература
1. Астенические состояния (пособие для врачей) / М. М. Одинак [и др.]. — СПб.: Военно-медицинская академия, 2003. — 62 с.
2. Белкин А. И. Нервно-психические нарушения при заболеваниях щитовидной железы. — М.: Медицина, 1973. — 230 с.
3. Бельтикова К. В., Кочетков Я. А. Особенности клинико-гормо-нальных взаимодействий у пациентов с депрессивными расстройствами // Сб. «Современные проблемы психиатрической эндокринологии». — М., 2004. — С. 77-90.
4. Ваксман А. В. Особенности агрессивности и враждебности у депрессивных больных с заболеваниями щитовидной железы// Мат-лы Всерос. науч.-практ. конф. памяти проф. А. И. Белкина. — М., 2004. — С. 25-26.
5. Горобец Л. Н. Нейроэндокринные дисфункции и нейролептическая терапия. — М.: Медпрактика-М, 2007. — 311 с.
6. Добржанская А. К. Психические и нейрофизиологические нарушения при эндокринных заболеваниях. — М.: Медицина, 1973. —183 с.
7. Ильина Н. А. Шизофренические реакции (аспекты, типологии, предикции, клиника, терапия): Автореф. дис. ... канд. мед. наук. — М., 2006. — 23 с.
8. Коханенко Э. М., Краснов В. Н. Нейроэндокринная дисфункция при депрессиях // В кн.: Клиническая психоэндокринология.
Сб. науч. трудов МНИИ психиатрии. — М., 1985. — С. 122132.
9. Осипов В. П. Эндокринная система в психопатологии // Врачебная газета. — 1930. — № 8. — С. 585-591.
10. Психиатрия / М. В. Коркина [и др.]. — М.: МЕДпресс-информ, 2002. — 574 с.
11. Серейский М. Я. Вопросы клиники, патогенеза и лечения шизофрении. — М.: Медицина, 1958. — С. 107-128.
12. Смулевич А. Б. Депрессии при соматических и психических состояниях. — М.: Мед. информ. агентство, 2003. — 425 с.
13. Тиганов А. С. Руководство по психиатрии. В 2 томах. Т. II. — М.: Медицина, 1999. — С. 555-635.
14. Фадеев В. В. Заболевания щитовидной железы в регионе легкого йодного дефицита. — М.: ВИДАР, 2005. — 240 с.
15. Целибеев Б. А. Психические нарушения при эндокринных заболеваниях. — М.: Медицина, 1966. — С. 221-241.
16. Шеришевский Н. А. Клиническая эндокринология. — М.: Медицина, 1957. — 307 с.
17. Bauer M., Heintz A., Whybrow P. C. Thyroid hormones serotonin and mood of synerge and significance in the adult brain // Mol. Psychiatry, 2002; 7:140-156.
18. Bleuler M. Endokrinilogische Psychiatrie. Stuttgart, 1954: 498 p.
19. Edward G. In: Bumkes Handbuch der Geisteskrankheiten. Bd. 7, spez. Teil 3, Berlin: Springer, 1928: 94.
20. Hatzinger M. Neuropeptides and hypothalamic pituitary — adrenocortical (HPA) system: review of recent research strategies in depression // Wrid. J. Biol. Psychiatry, 2000; 1:105-111.
21. Ioffe R. T., Sokolov S. T. Thyroid hormones, the brain and affective disorders// J. Crit. Rev. Neurobiol., 1994; 8 (2): 45-63.
22. Peripheral thyroid dysfunction in depression / K. N. Fountaoulakis [et al.] // Br. J. Psychiatry, 1996; 30:123-128.
23. Reckel K. Zur Psychodinamik asthenischer Entwicklungen bei unverheirateten Mannern in mittleren Lebensalter (sogenannte Juggesellen — Asthrnie) // Psychother Med. Psychol., 1978; 28 (1): 1-10.
24. Thyroid disorders in mild iodine deficiency/ P. Laurberg [et. al.] // Thyroid, 2000; 11: 951-963. ■
Психопатологический зуд в дерматологической практике
Романов Д. В., Львов А. Н.
В статье представлены данные о психопатологических механизмах развития кожного зуда. Показаны специфические особенности психопатологических форм кожного зуда, отличающие их от симптоматических проявлений верифицированной дерматологической патологии. Ключевые слова: кожный зуд, психопатологические варианты, дифференциальная диагностика.
Psychopathological pruritus in dermatology
Romanov D. V., Lvov A. N.
The article discusses the data on psychopathological mechanisms underlying psychogenic pruritus and demonstrates specific features of psychopathological variants of skin itching distinguishing them from symptomatic manifestations of the verified dermatological pathology. Key words: pruritus, psychopathological variants, differential diagnosis.
Зуд является широко распространенным в дерматологии стремлением расчесывать кожу [12, 22]. Проблема зуда
клиническим феноменом1, относимым к регистру пато- сохраняет высокую клиническую значимость. логических телесных сенсаций, которые в описатель- Целый ряд ее аспектов находится лишь на начальном
ном плане определяются как ощущения, сопровождающиеся этапе разработки. Так, только в последние годы были
1 По данным современных эпидемиологических исследований, разными формами зуда страдает от 8,8 до 16,8% населения [9, 14, 15, 17]. Отмечен рост частоты зуда с возрастом: с 12,3% в группе 16-30 лет до 20,3% среди лиц 61 года — 80 лет [17]. Распространенность зуда у амбулаторных пациентов кожной клиники, согласно результатам клинико-эпидемиологических исследований, составляет 35% [19].
№ 4 (55) - 2010 год ЬеЩЫЗ^
получены данные, опровергающие долгое время бытовавшее представление, что зуд является сенсорной модальностью восприятия боли и возникает в результате особого паттерна прохождения потенциалов действия по болевым волокнам [30]. Обнаружены специфические для зуда рецепторные образования и центральные нейрональные пути, отличные от ноцицептивных, проводящих боль, структур [4, 23]. Выделены медиаторы, опосредующие восприятие зуда на различных уровнях пруритогенной системы: кожа, проводящие волокна, ЦНС [10, 32]. Однако, несмотря на подтверждение морфофункциональной самостоятельности зуда, обусловленной комплексом нейрокутанных структур, механизмы функционирования последних до сих пор изучены в очень малой степени.
Актуальность рассматриваемой проблемы связана также с тем, что хронический зуд в большом проценте случаев (при некоторых формах достигающем 80% [24]) резистентен не только к конвенциональной терапии топическими противовоспалительными средствами и антигистаминными препаратами, но и к инновационным методам лечения с использованием антагонистов и агонистов каппа-опиоидных рецепторов, а также СИОЗС. По литературным данным, даже применение селективных агонистов каппа-опиоидных рецепторов или СИОЗС позволяет добиться значительной (более 50%) редукции зуда лишь у 32-55% и полного избавления от него приблизительно у 20% больных [7, 29]. Такое положение требует разработки новых методов лечения зуда, дифференцированных в зависимости от его клинических особенностей [18, 31].
Установлен факт значительного полиморфизма зуда, проявляющегося в разнообразии его феноменологических проявлений и этиологических факторов.
Описательные характеристики зуда неоднородны и включают разнообразие провоцирующих факторов (психогенных, соматогенных), дескриптивных особенностей сенсаций (жжение, покалывание и т. д.), локализации (местный, генерализованный), динамики (персистирующий, пароксизмальный), сочетанных психопатологических нарушений [8, 20]. В зависимости от механизмов возникновения выделяют дерматологический (при кожных заболеваниях — атопическом дерматите, псориазе и др.), системный (при патологии внутренних органов — первичном биллиарном циррозе, хронической почечной недостаточности, болезни Ходжкина и др.), неврологический/нейропатический (при компрессии, травме нервных стволов), психогенный/функциональный/сомато-формный (при психических расстройствах) и многофакторный (при сочетании двух и более вышеперечисленных причин) зуд [5, 6, 10, 11].
В дерматологической практике обычно приходится сталкиваться с зудом, обусловленным кожной патологией2. Реже встречаются зуд, вызванный психическими нарушениями в отсутствие диагностируемого дерматологического, неврологического заболевания или болезни внутренних органов, т. е. психогенный зуд3, а также патологические телесные сенсации, определяющиеся сочетанием дерматоза и психической патологии,— многофакторный зуд по S. 51:апс1ег и соавт. [1, 5]. Если характеристики дерматологического,
системного и нейропатического зуда в достаточной степени определены, то особенности психогенного и многофакторного зуда, включающего психопатологическую составляющую, как правило, остаются за рамками детального клинического анализа.
Ввиду этого целью настоящего исследования стало изучение психопатологического зуда, который развивается в отсутствие актуальной дерматологической патологии или не может быть полностью объяснен ею.
Материалы и методы
Отбор пациентов проводился на базе клиники кожных и венерических болезней Московской медицинской академии (ММА) им. И. М. Сеченова (руководитель клиники — д. м. н., профессор О. Л. Иванов). Психопатологическое и психометрическое обследование больных осуществлялось на базе межклинического психосоматического отделения клинического центра ММА им. И. М. Сеченова сотрудниками кафедры психиатрии и психосоматики факультета послевузовского профессионального образования врачей ММА им. И. М. Сеченова (заведующий кафедрой — академик РАМН, профессор А. Б. Смулевич).
В исследование включались пациенты в возрасте 1875 лет с зудом при диагностированных зудящих дерматозах или в отсутствие кожного заболевания, обратившиеся за амбулаторной помощью или госпитализированные в клинику кожных болезней ММА им. И. М. Сеченова и направленные дерматологами на консультацию психиатра в связи с подозрением на наличие психопатологической составляющей кожного зуда. Исключались пациенты с органическим поражением ЦНС, зависимостью от психоактивных веществ, а также с тяжелыми соматическими заболеваниями в стадии обострения. Все больные давали информированное согласие на участие в исследовании.
Процедура обследования предусматривала анализ психического состояния, анамнестических сведений и медицинской документации. Для формализованной оценки зуда использовались визуальная аналоговая шкала интенсивности зуда (VAS-I) и Эппендорфский опросник зуда [26]. VAS-I представляет собой горизонтальную линию, разделенную на 10 равных сегментов. Крайняя левая точка на этой линии считается нулевой отметкой и обозначает отсутствие зуда, а крайняя правая соответствует его максимально возможной интенсивности. Пациент определяет уровень зуда, проводя вертикальную черту, которая пересекает шкалу в соответствующей точке. Эппендорфский опросник зуда разработан совместно немецкими дерматологами и нейрофизиологами по аналогии с классической шкалой McGiLL для боли [16]. Данный опросник учитывает целый ряд объективных и субъективных характеристик кожного зуда (локализацию, качество ощущения, провоцирующие и облегчающие зуд факторы, суточную динамику) и состоит из двух частей, заполняемых пациентом и врачом-дерматологом соответственно.
Формализованная оценка психопатологических нарушений осуществлялась с помощью госпитальной шкалы тревоги и депрессии (HADS), использующейся в условиях общемедицинской практики для определения выраженности и динамики анксиозных и аффективных проявлений [33].
2 В посвященной зуду монографии под редакцией S. Stander приводятся более трех десятков дерматологических заболеваний, ассоциированных с этим феноменом [20]. При некоторых из них частота зуда особенно высока: при атопическом дерматите — до 100%, при псориазе — 77-84%, при герпетической инфекции — 58% и т. д. [13, 21, 27, 28].
3 По данным U. Stangier и U. Gieler, психогенный зуд диагностируется у 6,5% амбулаторных больных дерматологической клиники [25].
№ 4 (55) — 2010 год
61
Характеристика выборки и результаты исследования
В исследование были включены 40 пациентов (24 женщины и 16 мужчин). Средний возраст больных составлял 34,6 ± 11,3 года. Социодемографические характеристики выборки представлены в таблице.
В зависимости от наличия верифицированного диагноза кожного заболевания (дерматоза) больные были распределены на две группы: пациенты с зудом в отсутствие дерматологического заболевания (первая группа, 26 наблюдений) и больные при актуальной дерматологической патологии (вторая группа, 14 наблюдений).
Первая группа
У 26 больных (средний возраст — 47,6 ± 12,5 года) зуд возникал в отсутствие диагностированного дерматоза. Субъективные характеристики патологических телесных сенсаций значительно варьировали как у различных больных, так и у одного пациента в разное время, иногда они многократно менялись в течение суток. При этом описания сохраняли сравнительный характер: «жжение, словно кипятком ошпарило», «покалывание, будто от множества иголок», «покусывание», «ползание мурашек», «проколы, как при комарином укусе». Ощущения отличались также изменчивостью локализации и интенсивности: то «оставались в одной точке», то охватывали весь кожный покров; могли возникать в виде приступов, разделенных «светлыми промежутками». В ряде наблюдений отмечалось усиление зуда к вечеру и в ночные часы, с чем были связаны трудности засыпания и частые ночные пробуждения.
У пациентов первой группы наблюдались и другие коэнес-тезиопатические феномены. Вслед за появлением кожных сенсаций развивались конверсионные (истералгии, телесные фантазии) и соматовегетативные (субклинические проявления кардио-, термоневроза, синдрома гипервентиляции и раздраженного толстого кишечника) нарушения. При этом ипохондрические опасения и нозофобии (дермато-, канцерофобия), а также диагностическая активность (консультирование у специалистов соответствующего профиля) ассоциировались в первую очередь с ключевым симптомом — зудом. На предотвращение зуда было направлено и ограничительное поведение: соблюдение гипоаллергенной диеты, отказ от ношения одежды из грубой ткани и от занятий спортом, вызывающих гипергидроз и усиление зуда. Интенсивность анксиозной составляющей синдрома, объективизированной с помощью HADS, превышала 11 баллов (15,4), т. е. соответствовала клинически выраженной тревоге, тогда как по субшкале депрессии средний суммарный балл был меньше 7 (5,2), что указывало на отсутствие достоверно выраженных симптомов депрессии.
Регистрируемые дерматологические проявления у большинства пациентов отсутствовали, в отдельных случаях
ограничивались вторичными элементами (единичными экскориациями и корочками), возникавшими вследствие расчесывания кожи. Кроме того, отмечались преходящие трофические нарушения кожных покровов по типу вегетативной дисфункции (нестойкая эритема, уртикарная сыпь, отечность). Они носили характер эфемерных квазисоматических эпизодов, что не позволяло квалифицировать их в качестве признаков какого-либо дерматологического заболевания.
В первой группе была отмечена клинически значимая особенность конституционального склада больных: в анамнезе пациентов имелись указания на признаки соматоперцептив-ной акцентуации по типу невропатии, проявлявшейся уже в раннем детстве повышенной чувствительностью кожных покровов к условно патогенным воздействиям (диатезом, «псевдоаллергией» на психотравмирующие воздействия, пищевые и контактные раздражители).
Констелляция манифестировавшего в отсутствие диагностированной кожной патологии зуда и характерных конституциональных факторов (невропатической конституции) позволила квалифицировать изучаемый феномен как психопатологическое проявление в структуре особого соматоформного симптомокомплекса — «кожного органного невроза» [2].
Вторая группа
У 14 больных (средний возраст — 30,1 ± 8,3 года) зуд регистрировался при верифицированной дерматологической патологии: атопическом дерматите (эритематозно-сквамоз-ная и экзематозная формы — 5 и 3 наблюдения соответственно) и псориазе (бляшечная форма — все 6 наблюдений). Дерматологические заболевания соответствовали легкой и средней степени тяжести: индекс SCORAD составлял 36,7 ± 11,2 балла, PASI — 16,9 ± 4,8 балла.
Телесные сенсации, сходные при каждом обострении дерматоза, были мономорфны и определялись пациентами либо как «просто зуд, ощущение, вызывающее желание почесаться», либо как жжение. Отличительными особенностями зуда во второй группе, обусловившими обращение к психиатру, являлись: 1) охват участков кожи, значительно выходящих за пределы имеющихся элементов сыпи; 2) не только наличие патологических телесных сенсаций при экзацербациях дерматоза, но и их манифестация в качестве форпост-симптома при психогенно спровоцированных обострениях кожных заболеваний с последующим (лишь через несколько дней) появлением типичных элементов сыпи; 3) персистирование жалоб на зуд, длительно сохраняющихся после редукции высыпаний в периоде объективно регистрируемой ремиссии дерматоза. Кроме того, у больных второй группы даже вне экзацербаций кожного заболевания регистрировались эпизоды зуда, не сопровождавшегося
Социодемографическая характеристика выборки (п = 40), п (%) Таблица
Пол Профессиональный ст; тус Семейный статус
Мужчины Женщины Работают/ учатся Инвалиды* В браке Одинокие/ разведенные/вдовые
16 (40,0%) 24 (60,0%) 33 (82,5%) 7 (17,5%) 27 (67,5%) 13 (32,5%)
* Инвалидность по перенесенному соматическому заболеванию (инфаркт миокарда, онкопатология в анамнезе) в состоянии стойкой ремиссии.
62
№ 4 (55) — 2010 год
специфическими высыпаниями. В картине таких субсиндро-мальных приступов наблюдались ассоциированные с зудом психопатологические нарушения. В большинстве случаев (9 наблюдений) они проявлялись тревогой о здоровье — страхом очередного тяжелого обострения кожного заболевания, который приводил больных к дерматологам, несмотря на отсутствие объективных признаков экзацербации дерматоза (средний балл по субшкале HADS для тревоги — 9,7). У остальных пациентов (5 наблюдений) ассоциированные психопатологические нарушения характеризовались эпизодами подавленности и раздражительности (вплоть до приступов дисфории), выраженность которых коррелировала с интенсивностью кожного зуда (средний балл по субшкале HADS для депрессии — 8,2). Тревожные и депрессивные проявления носили субклинический характер, не достигая выраженности психопатологически завершенных расстройств, что отразилось в оценке по госпитальной шкале депрессии и тревоги.
Обнаруженная у больных второй группы диссоциация между объективными клиническими проявлениями дерматоза и выраженностью жалоб на мучительные телесные сенсации с широкой, не совпадающей с локализацией кожной патологии, топографией зуда и его сохранением вне объективно регистрируемых экзацербаций дерматозов позволяют рассматривать такой кожный зуд как психопатологически имплицированный, т. е. относящийся к категории функциональных расстройств, амплифицирующих или дублирующих проявления основного дерматологического заболевания [3].
Заключение
В результате клинического анализа психопатологического зуда, манифестирующего как в отсутствие кожного заболевания, так и при дерматологической патологии, с учетом выявленных психосоматических соотношений можно выделить два основных психодерматологических варианта этого феномена — психогенный и имплицированный (многофакторный) зуд соответственно. Обнаруженная гетерогенность психопатологических характеристик зуда подтверждает необходимость дальнейшего изучения этого феномена с учетом вклада в его формирование и персистирование психической составляющей, что в перспективе должно способствовать оптимизации методов дифференцированной терапии.
Литература
1. Muченко А. В. Атопический дерматит: аспекты психосоматических расстройств, их классификация и комплексная терапия: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. — M., 2009. — 24 с.
2. Романов Д. В., Львов А. H. Функциональный зуд и психические расстройства в дерматологической практике // Тезисы науч.-практ. конференции «Психиатрия консультирования и взаимодействия — 2009». — СПб., 2009.
3. Соматопсихоз (коэнестезиопатические расстройства психотического регистра) /А. Б. Смулевич [и др.] // Психиатрия. — 2007. — № 3. — С. 7-14.
4. Andrew D., Craig A. D. Spinothalamic lamina I neurons selectively sensitive to histamine: a central neural pathway for itch // Nat. Neuroscience, 2001; 4 (1): 72-77.
5. Clinical classification of itch: a positi.o.n paper of the International Forum for the Study of Itch / S. Stander [et al.] // Acta Derm. Venereol., 2007; 87 (4): 291-294.
6. Clinical pictures and classification of somatoform disorders in dermatology/ W. Harth [et al.] // Eur. J. Dermatol., 2006 Nov. — Dec.; 16 (6): 607-614.
7. Effect of a novel kappa-receptor agonist, nalfurafine hydrochloride, on severe itch in 337 haemodialysis patients: a Phase III, randomized, double-blind, placebo-controlled study/ H. Kumagai [et al.]// Nephrol. Dial. Transplant., 2010 Apr.; 25 (4): 12511257.
8. Fitzpatrick's Dermatology in General Medicine. 7th ed. / K. Wolff [et al.], 2008.
9. French people and skin diseases: results of a survey using a representative sample/ P. Wolkenstein [et al.]; Société Française de Dermotologie// Arch. Dermatol., 2003 Dec.; 139 (12): 16141619; discussion 1619.
10. Frontiers in pruritus research: scratching the brain for more effective itch therapy/R. Paus [et al.]// J. Clin. Invest., 2006 May; 116 (5): 1174-1186.
11. Functional itch disorder or psychogenic pruritus: suggested diagnosis criteria from the French psychodermatology group / L. Misery [et al.]// Acta Derm. Venereol., 2007; 87 (4): 341-344.
12. Hafenreffer S. In: Nosodochium, in quo cutis, eique adaerentium partium, affectus omnes, singular' methodo, et cognoscendi e curandi fidelisime traduntur. 1660. Kuhnen: 98-102.
13. Herpes zoster itch: preliminary epidemiologic data/ A. L. Oaklander [et al.] // J. Pain, 2003; 4: 338-343.
14. Itch and mental distress: a cross-sectional study among late adolescents/ J. A. Halvorsen [et al.] // Acta Derm. Venereol., 2009; 89 (1): 39-44.
15. Measuring the prevalence of chronic itch in the general population: development and validation of a questionnaire for use in large-scale studies / U. Matterne [et al.] // Acta Derm. Venereol., 2009; 89 (3): 250-256.
16. Melzack R. The McGill Pain Questionnaire: major properties and scoring methods // Pain, 1975; 1: 277-299.
17. National epidemiological study in Germany: Pruritus in a cohort of 11,700 employees. Abstract for 5th International Workshop for the Study of Itch / C. Blome [et al.] // Acta Derm. Venereol., 2008; 89: 684-720.
18. Neurophysiology of pruritus cutaneous elicitation of itch / S. Stander [et al.] // Arch. Dermatol., 2003; 139:1463-1470.
19. Prevalence of pruritus in general dermatology clinics / H. Alexander [et al.] // J. Am. Acad. Dermatol., 2005; 52:106.
20. Pruritus / S. Ständer [et al.], Bremen — London — Boston, 2008: 93.
21. Rustin M. H. Dermatology// Postgrad Med. J., 1990 Nov.; 66 (781): 894-905.
22. Savin J. A. How should we define itching? // JAAD, 1998; 39: 268-269.
23. Specific C-receptors for itch in human skin / M. Schmelz [et al.] // J. Neurosäence, 1997 Oct. 15; 17 (20): 8003-8008.
24. Stahle-Backdahl M. Uremic pruritus: clinical and experimental studies // Acta Derm. Venereol., 1989; 145: 1-38.
25. Stangier U., Gieler U. Somatoforme Störungen in der Dermatologie // Psychotherapie, 1997; 2: 91-101.
26. The Eppendorf Pruritus Questionnaire / U. Darsow [et al.] // Hautarzt, 1997 Oct.; 48 (10): 730-733.
27. The impact of psoriasis on quality of life. Results of a 1980 National Psoriasis Foundation patient membership survey/ G. Krueger [et al.] // Arch. Dermatol., 2001; 137: 280-284.
28. The prevalence and clinical characteristics of pruritus among patients with extensive psoriasis/ G. Yosipovitch [et al.] // Br. J. Dermatol., 2008; 143: 969-973.
29. Treatment of chronic pruritus with the selective serotonin re-uptake inhibitors paroxetine and fluvoxamine: /results of an open-labelled, two-arm proof-of-concept study/ S. Ständer [et al.] // Acta Derm. Venereol., 2009; 89 (1): 45-51.
30. Von Frey M. Zur physiologie der Juckempfindung// Arch. Neerl. Physiol., 1922; 7:142-145.
31. Weisshaar E., Kucenic M. J., Fleischer A. B. Jr. Pruritus: a review// Acta Derm. Venereol., 2003 May; 213: 5-32.
32. Yosipovitch G. Assessment of itch: more to be learned and improvements to be made// J. Invest. Dermatol., 2003 Dec.; 121 (6): XIV-XV.
33. Zigmond A. S., Snaith R. P. The hospital anxiety and depression scale// Acta Psychiatr. Scand., 1983 Jun.; 67 (6): 361-370. ■
DojokojpMj
№ 4 (SS) — 2010 год
BS