CC BY
41Зуд в аспекте психодерматологических расстройств: психопатология и терапия
Романов Д. В.
В целях определения клинической структуры, разработки типологии и методов дифференцированной терапии психопатологического зуда обследованы пациенты с психопатологическим зудом без дерматологического заболевания (группа 1, n = 69) и больные с зудом, обусловленным кожной патологией и психопатологической составляющей (группа 2, n = 14).
По результатам исследования представлена типология психодерматологических расстройств, сопровождающихся зудом. Предложенная типология зуда, учитывающая вклад в его формирование психопатологической составляющей, позволяет осуществлять дифференцированную психофармакотерапию соответствующих расстройств.
Ключевые слова: кожный зуд, психопатологические варианты, психодерматология, терапия.
Pruritus as a Symptom of Psychodermatological Disorders: Psychopathology and Treatment
D. V. Romanov
The objective of the study was to evaluate the clinical variability of psychopathological pruritus in dermatology, to develop its classification and specific therapeutic approaches based on the pruritus type. For this purpose, two groups of patients were examined: Group 1 was composed of 69 patients with pruritus caused by underlying psychopathology but without any skin disorders, and Group 2 was composed of 14 patients with pruritus associated with both skin disorders and psychopathology.
As a result of the study, a type-based classification of psychodermatological disorders associated with pruritus was developed. This classification also takes into account the role of underlying psychopathology in the development of pruritus, and thus helps to choose more specific and distinctive approaches to psychopharmacological treatment. Keywords: pruritus, psychopatological types, psychodermatology, treatment.
Актуальность проблемы кожного зуда связана прежде всего с его высокой распространенностью. Разными формами зуда страдает от 8,8 до 16,8% населения [20, 25, 27, 29]. Этот показатель закономерно выше в дерматологической практике, где зуд является второй по частоте жалобой после косметического дефекта [24]. Согласно клинико-эпидемиологическим данным среди амбулаторных пациентов кожной клиники распространенность зуда достигает 35% [30]. Зуд, не объяснимый какой-либо дерматологической или системной патологией, широко представлен и среди пациентов психиатрического профиля. По данным литературы, 32-42% больных психиатрических стационаров жалуются на кожный зуд, что неудивительно, учитывая сущность этого субъективного феномена [24, 26].
Зуд представляет собой «ощущение, сопровождающееся стремлением расчесывать кожу». Исходя из такого общепринятого определения, предложенного в 1660 г. С. Хафенреффером Hafenreffer), очевидно, что речь идет о рефлекторном явлении, включающем в себя как минимум три компонента: 1) сенсопатический — собственно ощущение; 2) мотивационную составляющую — стремление наносить расчесы, которое может сопровождать зуд, а может и подавляться, сознательно сдерживаться; 3) моторный компонент — собственно акт расчесывания. В этом отношении зуд аналогичен боли, поскольку в обоих случаях речь идет о защитных рефлексах, морфологическими субстратами которых являются тесно связанные прурицептивная и ноцицептивная системы соответственно [21]1. При этом направленность зуда и боли кардинально различается. Если с болью ассоциированы «избегающие рефлексы» (отдергивание конечности и т. п.), то при зуде возникает характерный чесательный рефлекс. Предполагается, что нейрональные
структуры, ответственные за зуд, развивались в процессе эволюции как защитная система по удалению с кожи раздражающих объектов и повреждающих внешние покровы факторов, способных нарушить целостность организма (например, паразитов, насекомых, заостренных предметов, раздражителей, аллергенов). Соответственно, расчесывание представляет собой пропорциональный ответ на появление агентов, которые проникли через эпидермальный барьер и попали в кожу, т. е. имеет место, когда антиноцицептив-ное избегание уже бессмысленно — напротив, необходимы локализация пораженного участка с помощью расчесывания и привлечение к нему внимания для поиска источника опасного экзогенного воздействия. Таким образом, способность кожи к индукции зуда, как и боли, является полезным приспособительным признаком, дающим преимущества в процессе эволюции [21].
Зуд, аналогично боли, наряду с защитно-приспособительным значением способен приобретать патологический характер и в качестве клинического феномена встречается при широком спектре заболеваний различной этиологии. В зависимости от механизмов возникновения выделяют зуды: дерматологический/пруритогенный (при кожных заболеваниях — атопическом дерматите, псориазе и др.); системный (при патологии внутренних органов — первичном биллиарном циррозе, хронической почечной недостаточности, болезни Ходжкина и др.); неврологический/нейропа-тический (при компрессии, травме нервных стволов); пси-хогенный/функциональный/соматоформный (при психических расстройствах) и многофакторный (при сочетании двух и более вышеперечисленных причин) [13, 15, 21, 22].
Настоящая публикация посвящена проблеме зуда в дерматологической практике, вызванного психическими наруше-
1 Длительное время зуд рассматривался как особая модальность боли [34]. — Авт.
3 облигатных критерия
• Локализованный или генерализованный зуд sine materia (без первичных элементов сыпи)
• Хронический характер зуда (более 6 недель)
• Отсутствие соматических заболеваний, сопровождающихся зудом
3 из 7 дополнительных критериев
• Хронологическая связь зуда с одним или несколькими стрессогенными событиями
• Колебания интенсивности зуда в связи со стрессом
• Ночные обострения
• Усиление зуда в покое
• Ассоциированные психические расстройства
• Эффективность психотропных средств
• Эффективность психотерапии
ниями в отсутствие диагностируемого кожного, неврологического заболевания или болезни внутренних органов, а также зуда, определяющегося сочетанием дерматоза и психической патологии, — многофакторного/имплицированного (психопатологически амплифицированного) по А. Б. Смулевичу и соавт. [9].
В литературе до сих пор отсутствует единое терминологическое обозначение для зуда, предполагающего психопатологическую составляющую. Традиционно используются такие термины, как «психогенный», «функциональный» и «соматоформный», подчеркивающие различные характеристики обсуждаемого феномена. Так, одни авторы акцентируют внимание на роли в индукции и персистировании такого зуда психотравмирующих воздействий, которые далеко не всегда удается верифицировать клинически, — «психогенный зуд» [31]. Другие исследователи в качестве облигатного критерия рассматривают отсутствие диагноза дерматологического/соматического заболевания (зуд sine materia), т. е. преимущественно ограничиваются «отрицательной» характеристикой и оставляют за рамками обсуждения варианты имплицированного зуда, развивающегося при амплификации дерматологического/пруритогенного зуда психической патологией (cum materia), — «функциональный зуд» [22]. Хотя при этом и упоминается об «ассоциированных психических нарушениях», их психопатологическая структура также не уточняется (рис. 1).
В свою очередь термин «соматоформный зуд», хотя и предполагает подход, соответствующий концептуализации функциональных синдромов в современных классификациях психических расстройств МКБ-10 и DSM-IV-TR, ограничивается рамками психопатологических нарушений исключительно невротического уровня (рубрики класса F4 по МКБ-10 — «Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства»), оставляя за рамками зуд при психических расстройствах психотического регистра [14].
Исходя из вышесказанного, в настоящей публикации используется термин «психопатологический зуд», подчеркивающий возможность вклада в его формирование всего спектра психической патологии: от невротической до психотической, — либо полностью определяющей природу обсуждаемого феномена (sine materia), либо амплифицирующей проявления зуда при объективно регистрируемом кожном заболевании (cum materia).
Соответственно целью настоящего исследования являлись определение клинической структуры, разработка типологии и методов дифференцированной терапии психопатологического зуда в дерматологической практике.
Материал и методы
Отбор пациентов проводился на базе клиники кожных и венерических болезней Первого Московского государственного медицинского университета (МГМУ) им. И. М. Сеченова (руководитель клиники — д. м. н., профессор О. Л. Иванов). Психопатологическое обследование больных осуществлялось на базе межклинического психосоматического отделения клинического центра Первого МГМУ им. И. М. Сеченова (руководитель — академик РАМН, профессор А. Б. Смулевич).
Рис. 1. Критерии функционального зуда (functional itch disorder) по версии французской психодерматологической группы [22]
В исследование включались пациенты в возрасте 1885 лет с зудом в отсутствие кожного заболевания или при диагностированных дерматозах, направленные дерматологами на консультацию психиатра в связи с подозрением на психическую обусловленность кожных жалоб или наличие психопатологической составляющей зуда. Исключались пациенты с органическим поражением ЦНС, ассоциированным с проявлениями деменции, затрудняющими детальное клиническое обследование, с зависимостью от психоактивных веществ, а также с тяжелыми соматическими/неврологическими заболеваниями, потенциально способными вызывать системный зуд. Все больные давали информированное согласие на участие в исследовании.
Процедура обследования предусматривала анализ психического состояния, анамнестических сведений, медицинской документации и предполагала участие квалифицированного врача-дерматолога, верифицировавшего дерматологический диагноз (сотрудников кафедры кожных и венерических болезней лечебного факультета Первого МГМУ им. И. М. Сеченова — профессора А. Н. Львова, ассистента А. В. Миченко, аспиранта С. И. Бобко).
В исследование были включены 83 пациента (62 женщины и 21 мужчина). Средний возраст больных составлял 49,1 ± 17,1 года. Социодемографические показатели представлены в таблице 1.
Результаты исследования
В зависимости от наличия верифицированного диагноза кожного заболевания (дерматоза) больные были распределены на две группы: пациенты с психопатологическим зудом в отсутствие дерматологического заболевания — sine materia (первая группа, 69 наблюдений) и больные при актуальной дерматологической патологии — имплицированный зуд cum materia (вторая группа, 14 наблюдений).
Первая группа
У 69 больных зуд возникал в отсутствие диагностированного дерматоза и наблюдался в структуре целого ряда психодерматологических синдромов1: бредовое расстрой-
1 В силу ограниченного объема настоящей публикации вопросы нозологической принадлежности и специфики этих синдромов не обсуждаются. — Авт.
Таблица 1 Социодемографическая характеристика выборки (n = 83)
Показатели Значения, абс. (%)
Средний возраст (лет) 49,1 ± 17,1
Пол:
• женщины • мужчины 62 (74,7%) 21 (25,3%)
Семейный статус:
• в браке • не вступали • разведены • вдовы/вдовцы 41 (49,4%) 14 (16,9%) 24 (28,9%) 4 (4,8%)
Образование:
• высшее • неоконченное высшее • среднее специальное • среднее 44 (53,0%) 2 (2,4%) 26 (31,3%) 11 (13,3%)
Профессиональный статус:
• работают/учатся • пенсионеры • безработные 44(53%) 21 (25,3%) 18 (21,7%)
ство, соматический тип (дерматозойный бред); алгическое — болевое — расстройство (ограниченная ипохондрия); обсес-сивно-компульсивное расстройство (невротические экскориации); конверсионное расстройство (истероипохондрия); соматоформное расстройство (кожный органный невроз).
Бредовое расстройство, соматический тип (дерматозойный бред, п = 13) [1,11,16, 28]
Кожный зуд в этих случаях полностью соответствовал содержанию бреда — не поддающейся психотерапевтической коррекции убежденности в наличии паразитарной инвазии (в заражении вшами, клещами, насекомыми, неизвестными паразитами), признаков которой не удавалось обнаружить ни клинически, ни с помощью объективных методов обследования. Являясь инициальным проявлением синдрома, зуд изначально носил черты формикации в виде ощущения, напоминающего ползание по коже «мурашек» [19]. По мере становления бредового расстройства он усложнялся за счет тактильного галлюциноза: появлялось чувство «передвижения паразитов на коже и/или под ней», «укусов», «жжения от выделяемых насекомыми токсинов» и т. п. В большинстве наблюдений на кожные покровы наряду с зудом проецировались зрительные галлюцинации, когда больные «видели» несуществующих паразитов, могли их детально описать и даже нарисовать. В некоторых случаях зуд дополнялся бредовыми иллюзиями, при которых реально существующие на коже элементы трактовались в качестве симптомов инвазии (например, рубцы или складки кожи — как «паразитарные ходы», старческие керато-мы — как «гнезда паразитов» и т. п.).
С зудом при этом синдроме было ассоциировано типичное бредовое поведение. Оно включало сбор и презентацию «доказательств» существования «паразитов» — «симптом спичечного коробка» (рис. 2), когда больные являлись на врачебный прием с емкостями, наполненными кусочками эпидермиса, волосками, ворсинками, мусором, пытаясь передать их на обследование и убедить таким образом врачей
в реальности инвазии. Больные вступали в «борьбу» с паразитами: многократно обращались в медицинские учреждения, санэпидстанции, требуя уничтожения вредителей. Разочаровавшись в использовании инсектицидов, пациенты разрабатывали собственные способы дезинсекции и методы самолечения, включая аутодеструктивные, например аппликацию на кожу едких кислот или прижигание «паразитических ходов» с помощью паяльника. Пациенты пытались «защитить» окружающих от заражения, ограничивая контакты с родственниками, отделив посуду, дезинфицируя одежду и кипятя белье, порой прибегая к достаточно вычурным процедурам (обработка предметов обихода в сухожаровом шкафу, защита мягкой мебели с помощью пищевой пленки и т. п.).
Алгическое — болевое — расстройство (ограниченная/ circumscripta ипохондрия, n = 4) [7,11,12,32]
Кожный зуд при этом синдроме отличался мономорфно-стью. Такие характеристики, как высокая интенсивность и стойкость, сочетались с неизменностью локализации, резкостью границ и четкой проекцией ограниченного участка телесных сенсаций на кожные покровы в области лица или конечностей. Зуд при ограниченной ипохондрии был сопряжен с проецирующимися на те же области кожи идиопатическими алгиями по типу овладевающих ощущений, сопоставимых со сверхценными образованиями [4]. Последние характеризовались аффективной заряженнос-тью, доминированием в сознании, невозможностью отвлечься от ощущений, вплоть до одержимости телесными сенсациями. При этом участки кожи — источники мучительного зуда и алгий — воспринимались словно чужеродные образования, сопоставимые с присутствием в пространстве организма изолированного инородного тела, доставляющего нестерпимые страдания. Такого рода ощущения могли достигать степени галлюцинаций воображения, когда алгическое расстройство провоцировалось как психогенно, так и соматогенно (например, повреждением кожных покровов стеклом при тяжелой автотравме с последующим многолетним персистированием жалоб на присутствие в коже его фрагментов, вызывающих зуд и боли, а также их «извлечением», несмотря на отсутствие объективных признаков инородных тел).
Указанным характеристикам телесных сенсаций соответствовало стремление к удалению области болезненных ощущений. Наряду с аутоагрессивными действиями (повреждением кожных покровов с помощью едких химических соединений, самостоятельным удалением гнойного отделяемого, распусканием швов и вскрытием ран) наблюдался феномен делегированной аутодеструкции с настоятельными требованиями от врачей оперативных вмешательств, направленных на элиминацию участков зуда и боли (рис. 3).
Обсессивно-компульсивное расстройство (невротические экскориации, n = 11) [3,10,35]
Зуд в этих наблюдениях либо описывался пациентами как недифференцированное ощущение, вызывающее желание почесаться, либо дополнялся жалобами, что на коже будто находится что-то неопределенное, постоянно мешающее, вызывающее физический дискомфорт, с неодолимой навязчивой потребностью наносить расчесы, убрать, «содрать уплотнение» с ее поверхности. Эпизоды зуда и компульсив-ных экскориаций ассоциировались с внутренним напряже-
нием — волнением, тревогой, раздражением, — чаще усиливавшимся в вечернее и ночное время. Попытки стерпеть зуд, предотвратить или остановить саморасчесывание обычно были малоэффективны. Иногда при инициации акта расчесывания на одном участке («стоит лишь коснуться кожи») отмечалась генерализация локально возникающих телесных сенсаций по принципу «все или ничего» на всю поверхность кожных покровов. Нередко прекращение зуда отмечалось только после нанесения выраженных самоповреждений: при появлении крови или после сдирания уже имеющихся корочек возникало временное облегчение.
Навязчивому характеру расчесов соответствовало типичное предохранительное поведение, направленное на предотвращение аутодеструктивных действий, с использованием перчаток, обтягивающей одежды, ежедневной стрижкой ногтей. Пациенты прибегали к регулярному визуальному осмотру, прикасаясь к местам расчесов, с целью перепроверки состояния зудящих участков, выраженности поражений и степени косметического дефекта. Невротическому характеру расстройства соответствовало критическое отношение к зуду и расчесам с признанием их навязчивого, «автоматического», непроизвольного характера. Предрасполагающими к развитию зуда в рамках обсессивно-компульсивного расстройства были конституциональные факторы в виде акцентуации ананкастных личностных черт (ригидность, педантизм, аккуратность, брезгливость).
Конверсионное расстройство (истероипохондрия, n = 15) [2,18]
Кожный зуд при этом синдроме отличался изменчивостью локализации и интенсивности, а также яркостью и вариабельностью субъективных характеристик с жалобами то на «покалывание, будто от множества иголок» и «жжение, словно от кипятка», то на «покусывание» и «будто бы ползание насекомых», то на «проколы, как при комарином укусе». При этом пациентами отрицалось наличие паразитов, подчеркивался сравнительный, образный характер телесных сенсаций, сопоставимых с истерическими алгиями [2, 8]. В некоторых наблюдениях зуд сопровождался бредоподоб-ными фантазиями в проекции кожных покровов: жалобами на извлечение из кожи инородных тел в виде «шариков», «крупинок», «волосков» в отсутствие концепции их происхождения, т. е. без разработки бредовой фабулы и бредового поведения. Собственно расчесы в большинстве наблюдений носили ограниченный характер и не приводили к выраженной травматизации (имело место поглаживание или сдавле-ние кожи).
Отмечались зависимость манифестации и экзацербации зуда от психотравмирующих воздействий, ситуационная вариабельность интенсивности зуда (обострение во время ссоры, конфликта с родственниками и т. п.). Кроме того, наблюдались и другие конверсионные, а также преходящие диссоциативные феномены: globus hystericus, головные боли по типу «обруча», анестезия, парестезии, тремор, эпизоды атаксии, псевдопарезов и астазии-абазии в анамнезе. Данный синдром развивался у личностей демонстративного круга со склонностью к патологическим телесным сенсациям (pain-prone), драматизации соматического состояния и манипулятивному поведению в болезни, а также к ипохондрическим опасениям с преувеличением тяжести фиктивного заболевания (истероипохондрия) [2, 17].
Рис. 3. Аутодеструкция при ограниченной ипохондрии (фото любезно предоставлено аспирантом кафедры кожных и венерических болезней лечебного факультета Первого МГМУ им. И. М. Сеченова С. И. Бобко)
Соматоформное расстройство (кожный органный невроз, п = 26) [6]
Зуд в этих наблюдениях развивался в отсутствие арте-фактных вторичных элементов кожной сыпи на внешне неизмененной коже и сочетался как с проявлениями вегетативной дисфункции в сфере кожных покровов (эмоциональная эритема, гипергидроз, уртикарная сыпь и т. д.), так и с соматовегетативными нарушениями со стороны других органов и систем (субклинические проявления кардио-, термоневроза, синдрома гипервентиляции и раздраженного толстого кишечника). При этом ипохондрические опасения и нозофобии в виде дермато- и канцерофобии, а также диагностическая активность (консультирование у специалистов соответствующего профиля) ассоциировались в первую очередь с ключевым симптомом — зудом.
На предотвращение зуда было направлено ограничительное/избегающее поведение: соблюдение гипоаллергенной диеты, отказ от ношения одежды из грубой ткани и от занятий спортом, вызывающих гипергидроз и усиление зуда. Конституциональный склад больных характеризовался признаками соматоперцептивной акцентуации по типу невропатии или проприоцептивного диатеза с проявлявшейся уже в раннем детстве повышенной чувствительностью кожных покровов к условно патогенным воздействиям («псевдоаллергией» на психотравмирующие факторы, пищевые и контактные раздражители).
Вторая группа
У 14 больных психопатологический зуд регистрировался при верифицированной дерматологической патологии: ато-пическом дерматите (эритематозно-сквамозная и экзематозная формы — 5 и 3 наблюдений соответственно) и псориазе (бляшечная форма — 6 наблюдений). Дерматологические заболевания соответствовали легкой и средней степени тяжести: индекс SCORAD составлял 36,7 ± 11,2 балла, PASI — 16,9 ± 4,8 балла.
По феноменологическим характеристикам имплицированный кожный зуд, амплифицирующий или дублирующий проявления дерматологического заболевания, соответствовал описанным выше вариантам обсессивно-компульсивного, конверсионного и соматоформного расстройства, т. е. «психопатологическая надстройка» дерматологического/прури-тогенного зуда осуществлялась за счет навязчивых, конверсионных и органоневротических нарушений. Кроме того, зуд во второй группе обладал рядом особенностей, позволявших заподозрить психопатологическую составляющую: 1) охват участков кожи, значительно выходящих за пределы объективно регистрируемых элементов сыпи; 2) не только наличие патологических телесных сенсаций при обострениях дерматоза, но и их манифестация в качестве форпост-симптомов при психогенно спровоцированных обострениях кожных заболеваний с последующим (лишь через несколько дней) появлением типичных элементов сыпи; 3) персистирование жалоб на зуд, длительно сохраняющихся после редукции высыпаний в периоде объективно регистрируемой ремиссии дерматоза.
У больных второй группы даже вне обострений кожного заболевания регистрировались эпизоды зуда, не сопровождавшегося специфическими высыпаниями. В картине таких субсиндромальных приступов наблюдались ассоциированные с зудом психопатологические нарушения. В большинстве случаев (n = 9) они проявлялись тревогой о здоровье — страхом очередного тяжелого обострения кожного заболевания, который приводил больных к дерматологам, несмотря на отсутствие объективных признаков обострения дерматоза. У остальных пациентов (n = 5) ассоциированные психопатологические нарушения характеризовались эпизодами подавленности и раздражительности (вплоть до приступов дисфории). Выраженность эпизодов коррелировала с интенсивностью кожного зуда.
Таким образом, психопатологический кожный зуд — как sine materia, так и cum materia — входит в качестве самостоятельного клинического феномена в структуру целого ряда
психодерматологических расстройств, которые формируют спектр синдромов, ранжирующихся от бредового/сверхценного уровня (дерматозойный бред, ограниченная ипохондрия) до невротического регистра (невротические экскориации, истероипохондрия, кожный органный невроз).
Терапия
Специфика психопатологического зуда, выступающего в картине первичного психического расстройства либо предполагающего амплификацию/дублирование проявлений объективно регистрируемого дерматоза, определила особый характер организации медицинской помощи этому контингенту больных. Она имела двустороннюю направленность и осуществлялась в рамках модели «встречного движения» междисциплинарным тандемом «психиатр — дерматолог» в формате совместного консультирования [5]. Соответственно пациенты получали комбинированное лечение: психофармако- и психотерапия1 сочетались с дерма-тотропной терапией (при имплицированном зуде — стандартное лечение дерматозов; при психопатологическом зуде sine materia — антигистаминные, наружные эпители-зирующие средства; при присоединении вторичной инфекции — топические антибактериальные и дезинфицирующие препараты).
Установленная в настоящем исследовании типологическая неоднородность психопатологического зуда определила необходимость в дифференцированном подходе к психофармакотерапии изученных состояний. В обобщенном виде психотропные средства, предпочтительные при различных вариантах зуда, представлены в таблице 2.
Психофармакотерапия кожного зуда при дерматозойном бреде предполагает назначение антипсихотиков, обладающих выраженным эффектом в отношении бредовых и галлюцинаторных расстройств, прежде всего классического нейролептика галоперидола и ряда атипичных антипсихо-тиков, например рисперидона, оланзапина или кветиапина. В случаях ограниченной ипохондрии наряду с препаратами этого класса могут использоваться антидепрессанты, обладающие антиноцицептивной активностью (амитриптилин, дулоксетин, венлафаксин). При лечении зуда в рамках обсессивно-компульсивного расстройства применялись антидепрессанты, эффективные в отношении навязчивых состояний: СИОЗС (флуоксетин, флувоксамин, пароксе-тин, сертралин, циталопрам, эсциталопрам), кломипрамин и препараты двойного действия (дулоксетин, венлафаксин). Для быстрого купирования тревоги на первом этапе терапии тимоаналептики комбинировались с бензодиа-зепиновыми транквилизаторами. Кожный зуд в структуре конверсионного и соматоформного расстройства, а также имплицированный зуд требовали прежде всего назначения современных атипичных антипсихотиков, обладающих аффинитетом к патологическим телесным сенсациям (кве-тиапин, сульпирид, амисульприд) или нейролептика али-мемазина. К терапии при необходимости присоединялись небензодиазепиновые анксиолитики и антидепрессанты современных генераций, по данным ряда исследований, обладающие противозудным эффектом (гидроксизин, СИОЗС, миртазапин) [23, 33].
1 В связи с ограниченным объемом настоящей публикации психотерапевтические подходы, применявшиеся при лечении обследованных больных, остаются за рамками обсуждения. — Авт.
Таблица 2 Дифференцированная психофармакотерапия расстройств, сопровождающихся психопатологическим зудом
Синдромы, сопровождающиеся психопатологическим зудом Психофармакотерапия
1. Бредовое расстройство, соматический тип (дерматозойный бред) Антипсихотики: галоперидол, рисперидон, оланзапин, кветиапин
2. Алгическое — болевое — расстройство (ограниченная ипохондрия) Антипсихотики: рисперидон, кветиапин, оланзапин. Антидепрессанты: амитриптилин, дулоксетин, венлафаксин
3. Обсессивно-компульсивное расстройство (невротические экскориации) Антидепрессанты: СИОЗС, кломипрамин, дулоксетин, венлафаксин. Анксиолитики: лоразепам, алпразолам, Феназепам, диазепам
4. Конверсионное расстройство (истероипохондрия) 5. соматоформное расстройство (кожный органный невроз) Антипсихотики: кветиапин, сульпирид, амисульприд, алимемазин. Анксиолитик: гидроксизин. Антидепрессанты: СИОЗС, миртазапин
Заключение
В результате клинического анализа психопатологического зуда, манифестирующего как в отсутствие кожного заболевания (sine materia), так и при дерматологической патологии (cum materia), можно выделить ряд психодерматологических вариантов этого феномена. Предложенная типология зуда, учитывающая вклад в его формирование психопатологической составляющей, позволяет осуществлять дифференцированную психофармакотерапию соответствующих расстройств.
Литература
1. Дерматозойный (зоопатический) бред / А. Б. Смулевич [и др.] // Психиатрия и психофармакотерапия. 2004. № 6. С. 267-269.
2. Дубницкая Э. Б. Малопрогредиентная шизофрения с преобладанием истерических расстройств: Дис. ... канд. мед. наук. М., 1979. 191 с.
3. Иванов О. Л. Справочник дерматовенеролога / О. Л. Иванов, А. Н. Львов. М, 2001. С. 216-218.
4. Ипохондрия и соматоформные расстройства / Под ред. А. Б. Смулевича. М., 1992. 176 с.
5. Психические расстройства в клинической практике/ А. Б. Смулевич [и др.]. М, 2011 [в печати].
6. Романов Д. В. Функциональный зуд и психические расстройства в дерматологической практике/ Д. В. Романов, А. Н. Львов// Тезисы науч-практ. конференции «Психиатрия консультирования и взаимодействия — 2009». СПб., 2009.
7. Смулевич А. Б. Ипохондрия циркумскрипта (к проблеме коэне-стезиопатической паранойи) / А. Б. Смулевич, В. И. Фролова// Журн. неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. 2006. Т. 106. № 3. С. 4-9.
8. Смулевич А. Б. Психопатологические образования и расстройства личности (к проблеме динамики психопатий) // Журн. неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. 2000. Т. 100. № 6. С. 8-13.
9. Соматопсихоз (коэнестезиопатические расстройства психотического регистра) / А. Б. Смулевич [и др.] // Психиатрия. 2007. № 3. С. 7-14.
10. Терентьева М. А. Невротические экскориации в рамках психических расстройств (клиника, патопсихология, терапия): Автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 2007. 25 с.
11. Фролова В. И. Коэнестезиопатическая паранойя (клинические и терапевтические аспекты дерматозойного бреда): Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 2006. 24 с.
12. Bergmann B. Zur Frage der organischen oder endogenen Entstehung der circumscripten Hypochondrie // Nervenarzt. 1963. Bd. 28. S. 311-313.
13. Clinical classification of itch: a position paper of the International Forum for the Study of Itch / S. Ständer [et al.] // Acta Derm. Venereol. 2007. Vol. 87. № 4. P. 291-294.
14. Clinical management in psychodermatology / W. Harth [et al.]. Springer, 2008. P. 297.
15. Clinical pictures and classification of somatoform disorders in dermatology/ W. Harth [et al.] // Eur. J. Dermatol. 2006. Vol. 16. № 6. P. 607-614.
16. Ekbom K. Der Praesenile Dermatozoenwahn // Acta Psychiat. Neurol. Scand. 1938. Vol. 13. P. 227-259.
17. Engel G. Psychogenic pain and pain-prone patient// Am. J. Med. 1959. Vol. 26. № 6. P. 899-918.
18. Ey H. Etudes psychiatriques. T. II. Pans, 1950. P. 453-458.
19. Fitzpatrick's Dermatology in General Mediane. 7th ed. / K. Wolff [et al.]. New York: McGraw-Hill Medical, 2008.
20. French people and skin diseases: results of a survey using a representative sample/ P. Wolkenstein [et al.]; Société Française de Dermotologie // Arch. Dermatol., 2003. Vol. 139. № 12. P. 16141619.
21. Frontiers in pruritus research: scratching the brain for more effective itch therapy/R. Paus [et al.] // J. Clin. Invest. 2006. Vol. 116. № 5. P. 1174-1186.
22. Functional itch disorder or psychogenic pruritus: suggested diagnosis criteria from the French psychodermatology group / L. Misery [et al.] // Acta Derm. Venereol. 2007. Vol. 87. № 4. P. 341-344.
23. Hundley J. L. Mirtazapine for reducing nocturnal itch in patients with chronic pruritus: a pilot study / J. L. Hundley, G. J. Yosipovitch // Am. Acad. Dermatol. 2004. Vol. 50. № 6. P. 889-891.
24. Idiopathic pruritus in psychiatric in patients: an explorative study/ G. E. Kretzmer [et al.]// Gen. Hosp. Psychiatry. 2008. Vol. 30. № 4. P. 344-348.
25. Itch and mental distress: a cross-sectional study among late adolescents / J. A. Halvorsen [et al.] // Acta Derm. Venereol. 2009. Vol. 89. № 1. P. 39-44.
26. Itching in the psychiatric ward / D. Mazeh [et al.] // Acta Derm Venereol. 2008. Vol. 88. № 2. P. 128-131.
27. Measuring the prevalence of chronic itch in the general population: development and validation of a questionnaire for use in large-scale studies / U. Matterne [et al.] //Acta Derm. Venereol. 2009. Vol. 89. № 3. P. 250-256.
28. Munro A. Delusional disorder. USA, Cambridge University Press, 1999.
29. National epidemiological study in Germany: pruritus in a cohort of 11,700 employees. Abstract for 5th International Workshop for the Study of Itch / C. Blome [et al.] // Acta Derm. Venereol. 2008. Vol. 89. № 6. P. 684-720.
30. Prevalence of pruritus in general dermatology clinics / H. Alexander [et al.] // J. Am. Acad. Dermatol. 2005. Vol. 52. Suppl. 3. P. 106.
31. Radmanesh M. Underlying psychopathologies of psychogenic pruritic disorders / M. Radmanesh, S. Shafiei// Dermatol. Psychosom. 2001. Vol. 2. № 3. P. 130-133.
32. Schwarz H. Circumscripte Hypochondrien, Dermatozoenwahn oder tactile Halluzinose?// Nervenarzt. 1959. Bd. 30. H. 5. S. 203211.
33. Treatment of chronic pruritus with the selective serotonin re-uptake inhibitors paroxetine and fluvoxamine: results of an open-labelled, two-arm proof-of-concept study/ S. Ständer [et al.] // Acta Derm. Venereol. 2009. Vol. 89. № 1. P. 45-51.
34. Von Frey M. Zur physiologie der Juckempfindung// Arch. Neerl. Physiol. 1922. № 7. P. 142-145.
35. Wilson E. Lectures on dermatology// In: Lectures at the college of surgeons. London: Churchill, 1875. |
W V V
Семейный дерматологический индекс качества жизни
Григорян Н. С., Мельниченко А. Б., Кочергин Н. Г.
В университете Кардиффа разработан и валидизирован опросник для определения семейного дерматологического индекса качества жизни (СДИКЖ). В целях его адаптации для русскоязычной среды на кафедре кожных и венерических болезней лечебного факультета Первого МГМУ им. И. М. Сеченова при информационном содействии разработчиков выполнены прямой перевод СДИКЖ на русский язык специалистами-лингвистами, обратный перевод на английский язык специалистами-дерматологами, анализ и сравнение обратно переведенной версии с оригиналом, составление итогового русскоязычного варианта опросника. Данный вариант протестирован с участием родственников дерматологических больных (n = 46).
Показаны его доступность и понятность, отмечена высокая корреляция между СДИКЖ членов семьи и ДИКЖ пациентов. Опросник может быть рекомендован для практического применения.
Ключевые слова: семейный дерматологический индекс качества жизни (СДИКЖ), русскоязычная версия, валидизация.
Family Dermatology Life Quality Index
N. S. Grigoryan, A. B. Mel'nichenko, N. G. Kotchergin
The Family Dermatology Life Quality Index (FDLQI) questionnaire was developed and validated at the Cardiff University. Later, medical specialists at the Division of Skin and Venereal Diseases, Medical Department, I. M. Sechenov First Moscow State Medical University carried out cultural adaptation of this tool for the Russian-speaking population. This was done in collaboration with the developers of the questionnaire, who provided information support. The adaptation process included an English-to-Russian translation of the questionnaire by professional linguists, a back translation from Russian to English by dermatology specialists, an assessment and quality-control check of the back translation against the original version, and the development of the final Russian version of this tool. The final version was tested in a group of dermatology patients (n=46) and their family members.
The assessment proved that the questionnaire is understandable and comprehensive and that scores obtained with FDLQI and the Dermatology Life Quality Index (DLQI) are strongly correlated. This questionnaire is recommended for practical use. Keywords: Family Dermatology Life Quality Index (FDLQI), Russian version, validation.
Для оценки эффективности терапии, в том числе при кожной патологии, зачастую недостаточно учитывать динамику клинической картины и данных, полученных с применением лабораторно-инструментальных методов исследования. Не менее важно принимать во внимание изменение качества жизни пациента за время лечения. ВОЗ определяет качество жизни как восприятие человеком своего положения в обществе в непосредственной связи с его целями, ожиданиями, культурными нормами, задачами. Это многоаспектное понятие, включающее в себя как состояние здоровья, так и немедицинские параметры, такие как социально-экономический и супружеский статус, профессиональная карьера, индивидуальность, счастье, амбиции, ожидания, религия. Помимо того что состояние здоровья влияет на качество жизни пациента, немаловажное значение имеет негативное воздействие нарушенного здоровья больного на качество жизни членов его семьи.
В большинстве случаев оценка эффективности терапии не представляется возможной без непосредственного участия
пациентов, поскольку для практического врача представляют интерес не только выживаемость и результаты клинических анализов. Мнение пациентов особенно важно, если течение болезни затяжное и напрямую не влияет на смертность, в частности при некоторых хронических дерматозах (псориаз, атопический дерматит), ревматологических болезнях (остеоартрит, болезнь Бехтерева) и болезнях других органов и систем. В клинических исследованиях, оценивающих эффективность терапии, все чаще используются опросники для оценки проведенного лечения непосредственно пациентами, без вмешательства и интерпретации результатов врачом или другими наблюдателями. Эти опросники помогают определить степень пользы, принесенной пациенту применением различных методов терапии.
Большой популярностью среди зарубежных клиницистов пользуются опросники по качеству жизни пациентов вообще: SF-36, NHP, SIP, WHOQOL, — а также по качеству жизни дерматологических больных: DLQI (дерматологический индекс ка-
