CC BY
69© ФГБУ «ФМИЦПН им. В.П. Сербского» Минздрава России, 2017 УДК 616.89-008+364.01
Для корреспонденции
Казаковцев Борис Алексеевич - доктор медицинских наук, профессор, руководитель Отдела эпидемиологических и организационных проблем психиатрии ФГБУ «Федеральный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» Минздрава России Адрес 119991, г. Москва, Кропоткинский пер., д.23 Телефон 8 (495) 637-17-24 E-mail: bakazakovtsev@serbsky.ru
Б.А. Казаковцев1, Г.П. Костюк2, М. Плотнику-Делеск3, О.А. Карпенко2
Психообразовательная работа во Франции и России: кросскультурное исследование
Научный обзор
1 ФГБУ «Федеральный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» Минздрава России, Москва
2 Психиатрическая клиническая больница № 3 им. В.А. Гиляровского Департамента здравоохранения г. Москвы
3 Больничный Центр дю Рувре, Руан, Франция
В статье дано описание психообразовательной деятельности во Франции и России, имеющих много общего в современной организации стационарной и внебольничной психиатрической помощи. Установлены сходство и различия в используемых подходах к организации психообразования пациентов и членов их семей на уровне органов управления здравоохранением и учреждений, оказывающих психиатрическую помощь.
Ключевые слова: психообразование, психическое здоровье, здравоохранение, кросс-культурные исследования
B.A. Kazakovcev1, G.P. Kostjuk2, M. Plotniku-Delesk3, O.A. Karpenko2
Psychoeducation in France and Russia: crosscultural research
Review
1 V. Serbsky Federal Medical Research Centre for Psychiatry and Narcology, Moscow, Russia
2 Psychiatric Hospital No. 3 n.a V.A. Gilyarovsky, Moscow, Russia
3 Hospital complex of Rouvray, Rouen, France
The article describes the organization of psychoeducation in France and in Russia, have much in common in the modern organization of inpatient and outpatient psychiatric care. The similarities and differences in approaches to organization of psychoeducation of patients and their families at the level of the health authorities and agencies, providing mental health care, have been identified in this article. Keywords:psychoeducation, mental health, cross-cultural research
Работа по совершенствованию законодательного и нормативно-правового регулирования в сфере терапевтического просвещения и психообразования пациентов и их семей во Франции и России сопровождается активным использованием в обеих странах ресурса партнерского взаимодействия пациентов и персонала психиатрических служб. Кросскультурные исследования в области организации психообразовательной работы, проводимые в структурно-динамическом аспекте, представляют интерес для специалистов обеих стран в плане обмена практическим опытом и в теоретическом отношении.
Предпосылками к обеспечению качества психообразовательной работы в обеих странах являются структура и кадровое обеспечение учреждений и подразделений, достаточные для обслуживания населения, проживающего на определенной территории [1-6].
С развитием полипрофессионального подхода к организации психообразования все большее значение приобретает критерий использования и развития инновационных технологий. Соответственно возрастает роль методического обоснования, разработки и реализации психообразовательных программ [7-9].
Внедрение новых технологических модулей способствует решению кадровых вопросов, включая подготовку в области психообразовательной работы врачей-психиатров, врачей-психотерапевтов, медицинских сестер, психологов.
Законодательное и нормативно-правовое обеспечение деятельности
Во Франции, согласно статье L111-4 Кодекса народного здравоохранения [10], программа психообразования, являясь разновидностью терапевтического просвещения, может быть не принята пациентом. В соответствии с рекомендациями Министерства здравоохранения Франции от сентября 2008 г., терапевтическое просвещение рассматривается как процесс усиления способностей пациента и (или) его окружения по восприятию его заболевания, основанный на комплексе мероприятий, являющихся частью плана лечения.
В ст. 79 Федерального закона РФ от 21.11.2011 № З23-Ф3 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» прямые указания на терапевтическое просвещение и психообразование отсутствуют. Но при этом как на обязанность медицинских организаций, участвующих в реализации программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, указывается на проведение профилактических мероприятий, направленных на предупреждение факторов риска развития заболеваний и на раннее их вы-
явление, а также на проведение пропаганды здорового образа жизни и санитарно-гигиенического просвещения населения. В Порядке оказания медицинской помощи при психических расстройствах и расстройствах поведения, утвержденном приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 17.05.2012 № 566н 1 «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи при психических расстройствах и расстройствах поведения», проведение психообразовательных программ входит в число основных функций психотерапевтических подразделений и отделений интенсивного оказания психиатрической помощи.
Принципиальное сходство законодательных и нормативно-правовых положений в обеих странах может быть отмечено в формулировании задач терапевтического просвещения и психообразования, в формулировании прав пациента на информацию об имеющихся у него психических расстройствах и на информацию о предлагаемых методах лечения, а также в формулировании права пациента на отказ от участия в психообразовании.
На уровне Министерства здравоохранения Франции установлено, что процесс психообразования пациента является обязательной частью плана лечения. При формулировании задач психообразования во Франции сделан акцент на формирование у пациента активной позиции, самостоятельности и дисциплинированности в отношении лечения. В России на уровне учебно-методического объединения образовательных организаций [11] подобная позиция выражена менее определенно. Приобретение пациентом соответствующих знаний и навыков связывается главным образом с надеждой на то, что они могут оказать влияние на становление пациента активным субъектом изменения своего поведения (табл. 1).
Особенности методического обеспечения
В обеих странах на уровне региональных органов управления здравоохранением вопросы организации психообразовательной деятельности разрабатываются достаточно активно.
По данным, представленным в табл. 2, Региональный отдел здравоохранения Нормандии и Департамент здравоохранения г. Москвы в равной мере рассматривают психообразование в качестве приоритетного направления профилактической деятельности. При этом психообразовательная деятельность в равной мере относится к стационарным и амбулаторным пациентам независимо от стадии течения заболевания.
Отличительные особенности приоритетов региональных органов управления здравоохранением заключаются в следующем.
Таблица 1. Сравнительная характеристика законодательного и нормативно-правового регулирования психообразовательной деятельности
Наименование Франция Россия
Определение Терапевтическое просвещение пациента - процесс усиления способностей пациента и (или) его окружения по восприятию его заболевания, основанный на комплексе мероприятий, являющихся частью плана лечения (Рекомендации Министерства здравоохранения Франции от сентября 2008 г.) Психообразование - осуществляемый поэтапно процесс обучения психиатрических пациентов в области психических заболеваний и оказания психиатрической помощи, что обеспечивает их необходимыми знаниями и оказывает влияние на их установки и поведение в отношении собственного здоровья (Рекомендации Учебно-методического объединения по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России, 2009)
Задачи Рекомендация № 1: - формирование у пациента самостоятельности путем приобретения знаний и навыков для того, чтобы стать активным субъектом изменения своего поведения, в частности, при изменениях формы лечения (в начале курса лечения, при изменении лечения, при случайных событиях), а также на протяжении всего процесса лечения; - обеспечение качества жизни, приемлемого для пациента; - обеспечение большей дисциплинированности пациента в плане лечения Информирование пациентов о психическом заболевании в целях понимания и изучения своего состояния для своевременного распознавания и контроля отдельных болезненных проявлений и симптомов. Обеспечение создания терапевтической среды, в которой пациенты могут вырабатывать адекватные навыки поведения и общения, совладания со сложными ситуациями. Обеспечение преемственности и непрерывности лечебного и реабилитационного процесса
Право на отказ Рекомендация № 2: - отказ пациента от программы терапевтического просвещения не может вызвать финансовые санкции медицинских страховых компаний в отношении застрахованного лица - пациента. Рекомендация № 5: терапевтическое просвещение: - должно быть признано законодательно в отношении любого лица, имеющего хроническое заболевание и состояние которого этого требует; - должно являться неотъемлемой частью скоординированного плана лечения медицинскими специалистами. Рекомендация № 7 (основана на статье L111-4 Кодекса народного здравоохранения): - пациент вправе не принять программу терапевтического просвещения, которая ему будет предложена Наличие информированного добровольного согласия пациента на медицинское вмешательство (за исключением случаев, предусмотренных Законом Российской Федерации от 02.07.1992 № 3185-1 «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании)
Необходимые условия Информирование пациента о заболевании и об альтернативных формах терапии, предлагаемых наукой на данный момент (Закон от 4 марта 2002 г. «О правах пациентов и качестве системы здравоохранения» Информирование пациента о характере имеющихся у него психических расстройств и применяемых методах лечения (Закон Российской Федерации от 02.07.1992 № 3185-1 «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании»)
Таблица 2. Сравнительная характеристика методического обеспечения организации психообразовательной деятельности в регионе
Наименование Региональный отдел здравоохранения Нормандии Департамент здравоохранения г. Москвы
Задачи психообразования пациентов Терапевтическое просвещение (психообразование) пациента является одним из приоритетных направлений профилактической деятельности в регионе. Пациенты должны иметь возможность быть активными участниками их лечения. Специалисты должны включать новые формы работы в повседневную практику В стратегии развития психиатрической помощи в г. Москве в качестве одного из показателей ее эффективности заявлен 100% охват программами психообразования первичных пациентов. Разработаны рекомендации по психообразованию больных шизофренией с частыми обострениями [8]. Программа психообразования включает информацию о болезни, ее причинах, течении, прогнозе, роли и характере медикаментозной терапии [8]
Задачи психообразования родственников пациентов Информирование в целях формирования общего представления о целях и возможностях лечения психических расстройств. Уменьшение эмоционального напряжения в семье в связи с госпитализацией пациента. Участие в формировании комплайенса через обозначение роли семьи в процессе лечения
Правила использования программы, утверждаемой региональным отделом здравоохранения Продолжительность использования - 4 года. По окончании данного срока необходимо новое разрешение регионального отдела здравоохранения. Критерии эффективности программы ежегодно уточняются бригадой во главе с координатором программы (врачом-психиатром). В 2016 г. перечень критериев был дополнен критерием удовлетворенности и критерием коммуникации. Анкетирование удовлетворенности пациента проводится после каждого сеанса. Эффективность программы обсуждается с участниками психообразовательного процесса Пациент направляется на групповые занятия заведующим отделения или лечащим врачом. Одновременно один из родственников приглашается на групповое психообразование для родственников пациентов. После каждого занятия пациент заполняет анкету обратной связи
Состав и квалификация специалистов бригады, осуществляющей психообразовательную программу Члены бригады имеют необходимую специализацию в данной области. В состав бригады входят врач-психиатр и 3 медицинские сестры. До начала цикла каждый пациент проходит консультацию с координатором программы (врачом-психиатром). На некоторые сеансы могут быть приглашены психолог, фармацевт и другие специалисты. Учитывается мнение лечащего врача В состав бригады входит врач-психиатр или врач-психотерапевт, медицинский психолог. Занятие проводят два специалиста - врач-психиатр или врач-психотерапевт и медицинский психолог. Врач-психиатр или врач-психотерапевт информирует о болезни, роли и характере медикаментозной терапии и стимулирует пациента и его родственников к получению информации. Медицинский психолог обеспечивает поддерживающую среду в группе, перед включением в программу проводит индивидуальное собеседование в целях оценки соответствия пациента критериям включения
Продолжение табл. 2
Наименование Региональный отдел здравоохранения Нормандии Департамент здравоохранения г. Москвы
Характеристика участников психообразования Пациенты, участвующие в программе, могут быть госпитализированы в добровольном и недобровольном порядке, а также находиться на амбулаторном лечении. Программа открыта для всех пациентов, независимо от географического сектора, а также для пациентов, находящихся под наблюдением негосударственного медицинского сектора Госпитализированные пациенты, амбулаторные пациенты, родственники пациентов
Темы занятий с пациентами Психическое заболевание. Причины. Механизмы. Развитие. Распознавание ранних признаков обострения болезни. Лекарственная терапия. Способы совладания с болезнью. Принцип преемственности в психиатрической помощи
Темы занятий с родственниками пациентов Психиатрический диагноз. Симптомы психических расстройств. Шизофрения: проявления заболевания, возможности лечения, последствия заболевания. Современные подходы к лечению психических расстройств. Возможности лекарственной терапии. Этапы лечения психического расстройства: стационар, дневной стационар, диспансерные службы. Организация врачебного наблюдения за пациентом. Юридические и социальные вопросы. Жизнь семьи в условиях психической болезни. Правильное общение с заболевшим родственником
Департамент здравоохранения г. Москвы к стратегическим направлениям работы учреждений, оказывающих психиатрическую помощь, относит полный охват программами психообразования первичных пациентов. Принципиальной установкой Департамента является ориентация на признание учреждениями равного значения психообразования пациентов и психообразования их родственников.
Региональный отдел здравоохранения Нормандии основополагающим принципом совершенствования психообразовательной деятельности в регионе в целях коррекции критериев ее эффективности считает осуществление периодического контроля за накоплением и использованием соответствующего положительного опыта работы участников психообразовательного процесса.
Различаются составы бригады специалистов, осуществляющих психообразовательную деятель-
ность. В Нормандии психообразовательные программы реализуются врачом-психиатром и тремя медицинскими сестрами, в Москве - врачом-психиатром или врачом-психотерапевтом и медицинским психологом.
Различается формат работы психообразовательных групп: закрытых - в Нормандии и открытых - в Москве. Участие в открытых группах позволяет пациенту или его родственнику не только присоединяться к их работе на любом этапе, но также (по желанию) повторять посещение психообразовательного цикла или отдельного занятия. В Москве в организации психообразовательных занятий с родственниками пациентов больше внимания уделяется вопросам организации психиатрической помощи и связанным с нею юридическим и социальным вопросам.
Организация психообразования в медицинских учреждениях
При изучении работы двух учреждений в Нормандии и в г. Москве, имеющей много сходных характеристик, относящихся к организации оказания амбулаторной, полустационарной и стационарной психиатрической помощи [3], существенных различий по задачам психообразовательных занятий
и по критериям включения пациентов в психообразовательные группы не установлено. Оба учреждения в равной степени ориентированы на проведение психообразования пациентов с эндогенными психическими расстройствами вне обострения и с достаточной способностью контролировать свое поведение (табл. 3).
Таблица 3. Сравнительная характеристика организации психообразовательной деятельности в учреждении
Наименование Больничный центр де Рювре, г. Руан Психиатрическая клиническая больница № 3 им. В.А. Гиляровского, г. Москва
Ориентация психообразовательных программ Программа,адресованная пациентам с шизофренией в стадии стабилизации процесса. Программа,адресованная пациентам с биполярными расстройствами Программа, адресованная пациентам с первым психотическим эпизодом расстройств шизофренического спектра и давностью заболевания до 5 лет
Критерии исключения Обострение психического расстройства Острое психотическое состояние; интеллектуальное снижение; неспособность контролировать свое поведение; органические психозы
Задачи и структура занятий Улучшение знаний пациента о болезни и ее лечении. Лучшее понимание симптомов болезни и того, как с ними справляться в повседневной жизни и как предотвращать осложнения. Снижение количества госпитализаций. Улучшение качества жизни пациента Знакомство, установление терапевтического альянса, создание атмосферы доверия и сотрудничества. Обсуждение целей и правил поведения в группе. Физическая разминка. Когнитивная разминка (фонетическая и семантическая беглость). Краткое обсуждение тем предыдущих занятий. Обсуждение основной темы (занимает половину рабочего времени занятия). Заполнение анкеты обратной связи
Максимальное число пациентов в группе 10 От 6 до 15
Характеристика психообразовательного процесса в работе с пациентами Продолжительность цикла -2,5-3 мес. В течение одного года предусмотрено два цикла. Каждый цикл включает психообразовательный диагноз, 21 сеанс и заключительный психообразовательный диагноз. Сеансы проводятся в отделении реабилитации два раза в неделю. Занятия проводятся в закрытых группах (после начала программы новые участники не принимаются) Программа представляет собой цикл из 5 занятий. Цикл повторяется через каждые 3 месяца в течение года. Периодичность занятий 1-2 раза в неделю, продолжительность занятия 45-60 мин. Группы открытые (пациент может начать участвовать в программе на любом из ее этапов). Пациент посещает занятия в течение всей госпитализации, даже если темы занятий повторяются. Пациенты могут несколько раз посетить цикл занятий, что способствует закреплению полученной информации. Группы разделяются в зависимости от тяжести состояния пациентов. По мере улучшения состояния пациент может перейти в другую группу
Продолжение табл. 3
Наименование Больничный центр де Рювре, г. Руан Психиатрическая клиническая больница № 3 им. В.А. Гиляровского, г. Москва
Характеристика психообразовательного процесса в работе с родственниками пациентов Включаются родственники пациентов, проходящих психообразование. Программа представляет собой цикл из 5 занятий длительностью 90 мин каждое. Периодичность занятий: один раз в неделю. Группы открытые. Рекомендуемое число участников от 6 до 15. Родственники посещают занятия в течение всей госпитализации, даже если темы занятий повторяются. Занятие проводится врачом и психологом. В конце каждого занятия заполняется анкета обратной связи
Больничный центр де Рювре в г. Руане придерживается практики более строгой регламентации проведения психообразовательных циклов с их большей продолжительностью и закрытостью, а также с более строго ограниченным числом участников занятий, по сравнению с Психиатрической клинической больницей № 3 им. В.А. Гиляровского в г. Москве.
В практике осуществления психообразовательной деятельности для Психиатрической клинической больницы № 3 им. В.А. Гиляровского характерно стремление предоставить пациентам и их родственникам возможность использовать не только повторное посещение того или иного занятия, но и повторение уже пройденного материала в структуре последующего занятия. Заслуживает изучения также практика приурочивания проведения занятий с родственниками пациентов ко времени проведения занятий с пациентами.
Заключение
Приведенные данные о сходстве и различиях в подходах к организации психообразовательной деятельности в двух странах специалисты каждой из них могут использовать в своей работе, в том числе для уточнения критериев оценки качества психиатрической помощи.
В целях поиска путей оптимизации психообразовательной работы в учреждениях, оказывающих психиатрическую помощь, необходимо провести сравнительное сплошное изучение клинико-демо-графических характеристик пациентов с тяжелыми психическими расстройствами, недобровольно госпитализированных в психиатрический стационар. Для рационального использования психообразовательного ресурса семьи пациента необходимо изучить влияние синхронного проведения психообразования пациентов и членов их семей на качество лечебно-реабилитационного процесса.
Сведения об авторах
Казаковцев Борис Алексеевич - доктор медицинских наук, профессор, руководитель Отдела эпидемиологических и организационных проблем психиатрии ФГБУ «Федеральный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» Минздрава России, Москва E-mail: bakazakovtsev@serbsky.ru
Костюк Георгий Петрович - доктор медицинских наук, профессор, главный врач Психиатрической клинической больницы № 3 им. В.А. Гиляровского Департамента здравоохранения г. Москвы, главный психиатр города Москвы E-mail: kgr@yandex.ru
Плотнику-Делеск Мариана - врач-психиатр Больничного центра дю Рувре, Руан, Франция E-mail: mplotnic@hotmail.fr
Карпенко Ольга Анатольевна - заведующая организационно-методическим отделом Психиатрической клинической больницы № 3 им. В.А. Гиляровского Департамента здравоохранения г. Москвы E-mail: drkarpenko@gmailcom
Литература
1. Казаковцев Б.А. О реформе психиатрической помощи // Независимый психиатрический журнал. 2004. № 4. С. 28-31.
2. Казаковцев Б.А. Развитие служб психического здоровья. М.: ГЭО-ТАР-Медиа, 2009. 672 с.
3. Казаковцев Б.А., Костюк Г.П., Плотнику-Делеск М. и др. Реорганизация психиатрической помощи в Руане (Франция) и в Москве (Россия) // Вестник психиатрии, неврологии и нейрохирургии. 2016. № 12. С. 3-10.
4. Костюк Г.П. Современная внебольничная психиатрическая помощь в Москве // Внебольничная психиатрическая помощь в Москве (история и современность). М.: Галерия, 2016. С. 33-50.
5. Плотнику-Делеск М., Казаковцев Б.А. Анкетирование удовлетворенности пациентов стационарным психиатрическим лечением во Франции и в России // Психическое здоровье. 2015. № 11. С 40-46.
6. Плотнику-Делеск М., Казаковцев Б.А. Законодательное, организационное и этическое регулирование недобровольной психиатрической госпитализации во Франции и России // Психическое здоровье. 2015. № 1. С. 57-71.
7. Данилова С.В. Роль психообразования в улучшении качества психиатрической помощи // Рос. психиатр. журн. 2011. № 4. С. 36-40.
8. Оптимизация амбулаторной помощи больным параноидной шизофренией с частыми обострениями с помощью комплексного психообразовательного подхода: Методические рекомендации № 13 Департамента здравоохранения Правительства г. Москвы / Сост.: Мосолов С.Н. и др. М., 2010. 31 с.
9. Солохина Т.А., Ястребов В.С., Шевченко Л.С. Оценка качества психиатрической помощи: технология социологического опроса пациентов, членов их семей, работников психиатрических учреждений: Методическое пособие. М.: МАКС-Пресс, 2014. 80 с.
10. Code de la santé publique. Version consolidée du code au 16 octobre 2014. Edition: 2014;10-26.
11. Гурович И.Я., Шмуклер А.Б., Любов Е.Б. Отдельные виды психосоциальных воздействий // Психиатрия. Национальное руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. С. 474.
References
1. Kazakovcev B.A. O reforme psihiatricheskoj pomoshhi. Nezavisimyj psihiatricheskij zhurnal. 2004;(4):28-31.
2. Kazakovcev B.A. Razvitie sluzhb psihicheskogo zdorov'ja. Moscow, 2009;672 p.
3. Kazakovcev B.A., Kostjuk G.P., Plotniku-Delesk M. i dr. Reorganizacija psihiatricheskoj pomoshhi v Ruane (Francija) i v Moskve (Rossija). Vestnik psihiatrii, nevrologii i nejrohirurgii. 2016;(12):3-10.
4. Kostjuk G.P. Sovremennaja vnebol'nichnaja psihiatricheskaja pomoshh' v Moskve. In: Vnebol'nichnaja psihiatricheskaja pomoshh' v Moskve (istorija i sovremennost'). Moscow, 2016;33-50.
5. Plotniku-Delesk M., Kazakovcev B.A. Anketirovanie udovletvorennosti pacientov stacionarnym psihiatricheskim lecheniem vo Francii i v Rossii. Psihicheskoe zdorov'e. 2015;(11):40-6.
6. Plotniku-Delesk M., Kazakovcev B.A. Zakonodatel'noe, organizacionnoe i jeticheskoe regulirovanie nedobrovol'noj psihiatricheskoj gospitalizacii vo Francii i Rossii. Psihicheskoe zdorov'e. 2015;(1): 57-71.
7. Danilova S.V. Rol' psihoobrazovanija v uluchshenii kachestva psihiatricheskoj pomoshhi. Ros. psihiatr. zhurn. 2011 ;(4):36-40.
8. Optimizacija ambulatornoj pomoshhi bol'nym paranoidnoj shizofreniej s chastymi obostrenijami s pomoshh'ju kompleksnogo psihoobrazovatel'nogo podhoda: Metodicheskie rekomendacii № 13 Departamenta zdravoohranenija Pravitel'stva g. Moskvy / Sost.: Mosolov S.N. i dr. M., 2010;31 p.
9. Solohina T.A., Jastrebov V.S., Shevchenko L.S. Ocenka kachestva psihiatricheskoj pomoshhi: tehnologija sociologicheskogo oprosa pacientov, chlenov ih semej, rabotnikov psihiatricheskih uchrezhdenij: Metodicheskoe posobie. M.: MAKS-Press, 2014;80 p.
10. Code de la santé publique. Version consolidée du code au 16 octobre 2014. Edition: 2014;10-26.
11. Gurovich I.Ja., Shmukler A.B., Ljubov E.B. Otdel'nye vidy psihosocial'nyh vozdejstvij. In: Psihiatrija. Nacional'noe rukovodstvo. Moscow, 2009;474.
