CC BY
1349
Сер. б. 2007. Вып. 2. Ч. I
ВЕСТНИК САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКОГО УНИВЕРСИТЕТА
С.Н. Костромина
ПСИХОЛОГИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ: КЛАССИФИКАЦИЯ И ТИПОЛОГИЯ
Система основных понятий, описывающих психодиагностику как научно-прак-тическую деятельность, подчеркивает их производность от понятия «диагноз», что позволяет рассматривать его в качестве центральной категории процесса, направленного на распознавание частного, конкретного, случайного явления на основе абстрактного знания об общем необходимом и существенном1. С общефилософской точки зрения, диагноз может рассматриваться и как процессуальная категория и как его конечный результат. В первом случае, речь идет о диагнозе как «специфической операции с особым назначением и специфическим гносеологическим содержанием»2, во втором - о соответствующем реальности логическом заключении, касающемся состояния человека (объекта)3, на основе методического исследования характерных для него признаков. Последнее подчеркивает смысловую широту понятия диагноза, которое не может быть сведено к поиску каких-либо отклонений объекта и его элементов от нормального состояния, как это произошло в медицинской практике, где понимание диагноза прочно связало его с болезнью и отклонениями от нормы4. Поскольку цель диагностического познания состоит в использовании освоенного наукой теоретического уровня знаний для управления единичной системой, а сам диагноз, в конечном счете, призван дать реальную картину действительного состояния системы, однозначное описание, обеспечивающее переход к прогнозированию возможных направлений развития или функционирования системы5.
Психологический диагноз является частной разновидностью в общей методологии диагноза. Он отражает специфичность содержания предмета психодиагностической деятельности, его функциональный характер, вариативность и изменчивость включаемых в него характеристик, практическую значимость в контексте профессиональных задач помогающих специалистов (врачей, педагогов, психологов, социальных работников).
В самом общем виде, психологический диагноз - это краткое емкое определение (1) актуального состояния психической системы или отдельных ее параметров, (2) обуславливающее особенности поведения и деятельности конкретного человека, представленное в виде обозначающей это состояние диагностической категории (понятия) или утверждения (умозаключения), (3) на основе которого возможно прогнозирование дальнейшего развития (будущего состояния) и (4) формулирование рекомендаций в рамках поставленных психологических задач.
Совокупность признаков, входящих в определение психологического диагноза, совершенно естественно предполагает его типовое и классификационное разнообразие. Даже один аспект - относительная психологичность включаемых в него категорий и суждений, подразумевающая возможность его существования на разных уровнях (причинном и феноменологическом), уже определяет разделение психологического диагноза как минимум на два типа: симптоматический и этиологический.
© С.Н. Костромина, 2006
Действительно, данное разделение является наиболее распространенным в психологической литературе (JI.C. Выготский, 1983; Л.Ф. Бурлачук, С.М, Морозов, 1999; Р. Корсини, А, Ауэрбах, 2003; М.М. Семаго, 2003 и др.). Заимствованное из психиатрической диагностической практики, где установление диагноза является сложным многоуровневым (многоступенчатым) процессом, на разных стадиях носящее качественно иной семиотический характер: симптоматический, синдромологический и нозологический (А.В, Снежневский, 1968; В.М. Воловик, 1975; В.В, Ковалев, 1985), в психологической диагностике оно приобрело свои специфические черты. JI.C. Выготский определил три ступени психологического диагноза, которыми специалисты пользуются по настоящее время.
Симптоматический диагноз опирается на внешние, наблюдаемые признаки и ограничивается констатацией определенных особенностей, или симптомов, на основании которых строятся практические выводы. Сами симптомы могут условно подразделяться на объективные, достоверные признаки, полученные специалистом в результате наблюдения, и субъективные, полученные из расспроса и рассказа (самонаблюдения) самого человека. Однако, как совершенно верно отмечал еще A.A.Ухтомский, «так называемые "субъективные" показатели столь же объективны, как и всякие другие для того, кто умеет их понимать и расшифровывать»6, впрочем, как и наоборот. При этом действует аналогичный механизм: и те и другие симптомы могут наблюдаться при различной этиологии, а, с учетом многозначности причинно-следственных взаимосвязей между параметрами психической системы и их внешними проявлениями, одни и те же причины могут вызывать разные внешние проявления. Это, с одной стороны, отражает динамичность симптомов, возможность наслоения и интеграции между собой различных признаков. С другой стороны, их изменчивый характер, метаморфозная структура симптоматического диагноза, склонная к усложнению и полиморфизации на уровне внешних проявлений, не позволяет, по словам JI.C. Выготского, считать такой диагноз собственно научным, ибо «установление симптомов никогда автоматически не приводит к диагнозу»7. Таким образом, симптоматический диагноз, являясь по своей сущности феноменологическим (поскольку существует на феноменологическом уровне), продолжает требовать более глубокой диагностики, способной объяснить причины изучаемого психологического явления, без установления которых теряется смысл психодиагностической деятельности,
Феноменологический диагноз часто предваряет этиологический диагноз, учитывающий не только наличие определенных особенностей (симптомов), но и причины их возникновения8. Симптоматический анализ, характеризующий психологическое явление относительно динамичности и специфичности признаков, их типичного или атипичного проявления, простоты или сложности, присутствия дискриминирующих признаков (редко встречающихся при других симптомокомплексах) и т. д., создает основу для выяснения возможных детерминант переживаний, поведения, отношений человека в сложившихся обстоятельствах. Устанавливая этиологический диагноз, мы, прежде всего, говорим о причинах изучаемого явления, что, в известной мере, дает возможность построить прогностическое суждение в каждом конкретном случае, выбрать адекватную организационную и содержательную форму психологической помощи. В то же время не следует забывать, что в силу многозначности причинно-следственных отношений между параметрами психической системы и их внешними проявлениями, а также обусловленности поведения и деятельности человека многими факторами, точность этиологического психологического диагноза может быть недостаточно высокой, а его адекватность реальности может быть подтверждена только результатами психологических воздействий.
Другое ограничение этиологического диагноза связано с тем, что большинство известных науке психологических явлений и проблем являются поликаузальными, т. е, существуют при одновременном действии нескольких психологических причин. Монокаузальной модели часто оказывается недостаточно для полной диагностики9. При этом нельзя забывать, что деление на объективные и субъективные признаки, разграничение этиологического диагноза на основании количества психологических причин, обуславливающих данное явление, состояние, поступок, весьма условно. Монокаузальный диагноз по своему содержанию и структуре определяющего элемента может быть сложным и глубоким так же, как полиэтиологическая модель широкой, но поверхностной, не затрагивающей глубокие личностные образования.
Наконец, следующая проблема этиологического диагноза связана с пониманием цели определения этиологии (как бы парадоксально это не звучало). Например, этиологические факторы для таких явлений, как гиперактивность, пониженная обучаемость, социальная или педагогическая запущенность, в принципе идентифицированы, но мы не можем их устранить. Психологическая помощь в данном случае нужна не на уровне установления психологической причины возникшего неблагополучия, а на уровне актуализации компенсаторных механизмов и функциональной реабилитации личности, выработки новых приспособительных моделей поведения и деятельности, формирования иных социальных умений и навыков. Это позволяет взглянуть на психологический диагноз и его место в психологической практике с точки зрения определения места и значения полученных результатов в целостной, динамической картине личности, т. е. через типологический диагноз.
Типологический психологический диагноз предполагает отнесение диагностического явления к определенной категории изучаемых реальных форм и механизмов развития личности, обнаруживающих себя в тех или иных симптомокомплексах10. Таким образом, речь идет о реализации типологического диагноза сразу на двух уровнях (феноменологическом и причинном), согласно возможности аналогичного описания объекта психодиагностики, и понимании психодиагностики как деятельности по распознаванию конкретного, единичного. Кроме того, при постановке типологического диагноза учитывается тесная взаимосвязь отдельных подструктур психики, совместно работающие ее многоуровневые функциональные системы, а также то, что любые внешние признаки не могут носить изолированный характер и ограничиваться характеристикой отдельных психических функций. Они отражаются в той или иной степени на деятельности всех звеньев такого рода систем, охватывают все уровни деятельности и поведения человека11.
Суть типологического диагноза - в наличии операции типологизации различных групп явлений, подразумевающей группировку элементов вокруг одного, обладающего эталонными свойствами объекта как критерия группировки. На феноменологическом уровне в качестве системообразующей единицы типологического диагноза выступает психологический синдром (симптомокоплекс) - устойчивая совокупность признаков-симптомов, соответствующая одному и тому же явлению, объединенная общей причиной. Каждый симптомокоплекс отличается свойственным только ему подбором специфических признаков, проявляющихся в определенной последовательности, имеющих иерархическую структуру и внешнюю форму проявления. Входящие в структуру синдрома признаки могут эклектично соединяться с другими симптомами, приводя к его усложнению или изменению. Возможно объединение «малых» синдромов в «большие», обладающие высокой типологической специфичностью, соотносящие конкретные психологические симптомокомплексы
с определенными психологическими явлениями. Таким образом, данный вид типологического диагноза можно назвать феноменологическим. В его основе лежат феноменологические типологии, а диагностические категории сформированы по внешним признакам: от конституциональных и портретных до поведенческих и деятельностных.
На уровне причинных оснований появление типологических диагностичеких форм не столь определенно. Хотя их содержание достаточно ясно: это устойчивая совокупность психологических переменных, обуславливающих определенные параметры деятельности или состояния обследуемого12; в качестве психологических переменных, положенных в основу каузального типологического диагноза, могут быть приняты самые разнообразные критерии. Проблема еще больше усложняется, т. к., по словам Л.С. Выготского, типологический диагноз всегда должен иметь ввиду сложную структуру личности, а единой типологии личности так же, как общего взгляда на ее структуру, до сих пор нет. Если же обобщить все разнообразие психологических оснований для постановки психологического диагноза, то относительно имеющихся типологий личности их можно свести к трем основным группам, или типам:
1. «глубинные», или персонологические, за классификационные основания которых принимаются исключительно внутренние характеристики - интеллект, темперамент, свойства нервной системы, дающие информацию о различных сферах психологического функционирования на сознательном и бессознательном уровнях13. Цель такого диагноза - обозначение качественной стороны состояния индивида не в нормативном, а в персонологическом аспекте, составляющем его специфичность. Данный вид типологического диагноза в психологической диагностике получил название клинического, как обозначающего исследовательскую ориентацию на изучение отдельной личности, а не группы людей, или сравнение полученных диагностических результатов со средними показателями14;
2. психометрические типологии, позволяющие сравнивать индивидуумов по эмпирически определенным личностным параметрам. В этом смысле значение индуктивных и дедуктивных рассуждений при формулировании логического суждения специалистом минимизирована, т. к. роль «эксперта» выполняют тестовые данные, а сама диагностическая интерпретация сводится к сопоставлению результатов со статистическими нормами. Соответственно, в данном случае мы имеем дело со статистическим диагнозом, целью которого является количественная оценка уровня развития или сформированности параметров конкретной психологической сферы, путем объединения которых можно сделать вывод о ее состоянии в целом или каких-либо ее структурных компонентов, например, о ее опережающем развитии, недоразвитии, асинхронном развитии (высокий - низкий уровень, соответствует - не соответствует требованиям). Человека относят к некоторому классу на основе статистических данных и таблиц, оценочно разграничивающих группы или классы;
3. типологии, в основу которых положен принцип анализа и классификации механизмов развития личности, а также особенностей межуровневых, «вертикальных», взаимосвязей между иерархическими структурами психической системы15. Их можно было бы назвать типологиями развития, или детерминантными типологиями. В этом случае цель постановки диагноза состоит в определении особенностей развития, достигнутого личностью, «фиксации и обозначения плодов развития, т. е. того, что уже созрело и завершило свой рост»16, например, эго-теория личности Э. Эриксона, теория типов ведущей деятельности и психических новообразований на фоне социальной ситуации развития
Д.Б. Эльконина, типология Шепко-Домишкевича, «трехкомпонентная» типология развития М.М. Семаго.
Первые два варианта типологических диагнозов, основывающиеся на персоноло-гических и психометрических типологиях личности, получили свое широкое распространение еще в 50-60-е годы XX в. Третий вид еще требует своей теоретической и эмпирической проработки, поскольку существующие теории развития и типологии, по-разному отражающие взгляд на структуру личности, в психодиагностике применялись скорее с учетом факторов, влияющих на особенности поведения и деятельности человека, без диагностической категоризации выделяемых в них механизмов и взаимосвязей. Впрочем, это не мешает существованию противостояния между клиническим, статистическим и типологическим диагнозами, даже усиливая его. Если вдуматься, то, рассматривая получаемые диагностические результаты с позиции детерминизма и учета многочисленных факторов, таких как механизмы развития, взаимосвязи между элементами системы, специалист приходит к диагнозу все тем же клиническим способом, через анализ и воссоздание структуры и общей картины явления. Этот способ рассуждения напоминает постановку медицинского диагноза, где единицей анализа является болезнь, причину которой стремится установить врач. Таким образом, есть все основания считать эту группу типологического диагноза одной из разновидностей клинического диагноза.
Различия между клиническим и статистическим психологическими диагнозами обозначились еще в двадцатые годы, но их противостояние стало реальным несколько десятилетий спустя, когда статистический диагноз начал использоваться в таких областях, как отбор персонала, аттестации (определения соответствия служащего своей должности), выбор надлежащего школьного уровня и т. д. Миль утверждает, что различия между клиническим и статистическим диагнозами не являются чисто академическими17. В их основе лежит специфика и критерии принятия решения, В таблице 1 приведена краткая характеристика специфических особенностей, отличающих процесс постановки клинического и статистического типологических диагнозов.
_ Таблигт 1
Сравнительная характеристика клинического
и статистического психологических диагнозов
Клинический диагноз Статистический диагноз
1. Психолог-клиницист относит человека к какому-либо классу и обозначает его состояние какой-либо диагностической категорией на основе собственных рассуждений, опираясь на свой опыт. Его уверенность в валидности диагноза возрастает, если собственное мнение совпадает с мнением коллеги. 2. При формулировке клинического диагноза могут использоваться статистические данные, но в этом случае добавляются такие факторы, как интуиция и знание специфических условий. 3. Обработка (интерпретация) данных не подчиняется формальным законам, она основывается на особенностях мышления специалиста, отдающего предпочтение тем или иным факторам (чутью, опыту, впечатлениям и т. д.) 4. Психолог- клиницист и его клиент работают вместе над созданием некоторой целостной истории жизни. Не существует критерия, и нет необходимости в том, чтобы эта история соответствовала реальной последовательности событий. 1. Основной принцип постановки диагноза - точность (историческая, статистическая, информационная и т. д.). 2. Статистический диагноз выставляется на основе данных из статистических (нормативных) таблиц. Однако, результаты по различным методикам могут противоречить друг другу, а надежность и валидность инструментария поставлена под сомнение. 3. При формулировке диагноза данные объединяются формально и механически. Данные, из которых строится статистический диагноз, - это цифры из психометрических тестов. 4. Диагност имплицитно исходит из того, что человеческая природа содержит в себе элемент неопределенности и возможно лишь частичное познание. Количественная оценка - всего лишь попытка приблизительно оценить комплексный феномен.
Как видно из таблицы, клинический диагноз - это диагноз, учитывающий, что он применяется к богатой человеческой натуре, в жизни которой случается множество необычных или неожиданных событий, ситуаций, которые не имеют однозначной интерпретации. Психолог-клиницист должен учитывать это в своей работе. Он должен понимать интересы, настроение и желания своих клиентов, рассматривая его через «призму направленности развития личности, постижения индивидуального "я"»18. Статистический диагноз апеллирует к точности, объективности и непредвзятости используемой для диагноза информации. В нем отражается точка зрения, что каждый случай есть некоторое проявление общего, типичного, закономерного. Казалось бы, сам подход к принятию решения в психодиагностической ситуации должен дать ответ на вопрос, какой из диагнозов является правомерным. Когда-то давно Олпорт, объявивший себя сторонником клинического метода, писал, «если семь из десяти американцев ходят в кино каждую неделю, то из этого не следует, что вероятность того, что я пойду в кино, равна 7/10. Только знание моих установок, интересов и конкретной ситуации может сказать что-либо о том, пойду я в кино или нет, и это знание может заменить 70-процентный статистический прогноз на индивидуальный прогноз со 100-процентной вероятностью»19. Однако применительно к психологическому диагнозу данный вывод не столь очевиден. В своей книге Миль приводит описание двадцати исследований, в которых клинический и статистический диагнозы противоречат друг другу. Подсчитав количество ошибок, он пришел к выводу, что статистический диагноз оказался более точным в девятнадцати случаев из двадцати. Похожие результаты были получены Давесом, Фаустом и Милем в десяти областях, в которых сопоставляются клинический и статистический диагнозы20. Приводя цифры, исследователи убедительно показывают, что статистическая процедура оказывается более точной. Мнения экспертов коррелируют на уровне 0,06 с реальным диагнозом, в то время как корреляция статистического диагноза составляет 0,22. Хотя это довольно скромный результат, он все же предпочтительнее показателя клинического диагноза.
Тем не менее, результаты, показывающие преимущества статистического диагноза, не могут заставить научную общественность изменить свое предвзятое отношение к нему Миль приводит несколько социально-психологических факторов, которые, по его мнению, обуславливают не поддающееся рациональному объяснению сопротивление использованию статистического диагноза:
1. недостаточное знание статистических методов и плохое владение специалистами количественными методами принятия решений (например, диагностический вывод может быть сделан на основании формулы Спирмена -Брауна или теоремы Байеса);
2. ориентация на статистические методы не соответствует профессиональным стереотипам - представлению о психологе как о «знатоке человеческих душ», специалисте, способном решать глубинные проблемы человека и обладающим коммуникативными навыками ведения клинической беседы;
3. использование цифр, статистических таблиц и формул для описания той или иной проблемы человека или какого-либо психологического явления выглядит как дегуманизация, отход от гуманистических принципов в психологии. Многие воспринимают такой подход как неэтичную модель работы с человеком, противоречащую деонтологическому подходу «помогающей» сферы деятельности;
4. некоторые из используемых методик не отличаются достаточной надежностью и валидностью. Полученные с помощью них «срезовые» данные, на основе которых человека относят к какой-либо из групп, в этом случае оказываются сомнительными,
а иногда и способными нанести вред, если на их основе принимается решение, влияющее на дальнейшую судьбу человека;
5. всегда можно отыскать выборку, не говоря уже об отдельном индивиде, для изучения которой данная формула или математический методический конструкт абсолютно не применимы. Хотя бы потому что они не были выведены для данной конкретной проблемы, явления, человека или же, наоборот, не отражают общие, типичные закономерности, характерные для всей популяции в целом;
6. клинический психологический диагноз обычно выставляется специалистом на основе теории и научных взглядов, которых он придерживается. Даже если не существует эмпирических доказательств справедливости этой теории или если эта теория не является плодотворной основой для выработки гипотез, специалист редко отступает от сложившихся профессиональных предпочтений;
7. статистические модели не отличаются гибкостью: они не меняются автоматически вслед за изменениями людей и обстоятельств. В этом нельзя винить модель. Чтобы модель была мобильной и гибкой, она должна иметь варианты, адаптированные с учетом различных обстоятельств, для чего необходимы серьезные эмпирические исследования.
Эйнхорн справедливо замечает, что споры относительно преимуществ одного типа прогноза перед другим никогда не будут закончены, какие бы аргументы в пользу сторон мы бы ни приводили21. Оба подхода к решению диагностических проблем и оба варианта диагноза будут существовать всегда, потому что, по своей сути, они отражают два возможных метода изучения объекта психодиагностики - идеографический и номо-тетический22. Первый подход предполагает, что каждый случай уникален, как уникален сам человек, поэтому применительно к конкретной ситуации и анализируемой системе диагност должен строить свои предположения на основе своего опыта, здравого смысла и профессиональных знаний. Согласно второму подходу, при анализе конкретного случая должны применяться теоретически выведенные и эмпирически обоснованные закономерности, поскольку применительно к индивидуальной системе продолжают действовать общие механизмы и закономерности, которые имеют эмпирическое обоснование и могут быть статистически проверены. Таким образом, при постановке клинического диагноза специалист стремится рассмотреть симптомы как проявления глубинных процессов, учесть многочисленные факторы, влияющие на этот процесс, т. е. получить совершенный диагноз. В противоположность этому статистик имплицитно исходит из того, что человеческая природа содержит в себе элемент неопределенности и что возможно лишь частичное познание. Поэтому каждая математическая модель - это всего лишь попытка приближения к описанию комплексного феномена, в которой надо учесть ведущие компоненты и влияние неизбежных случайных ошибок.
В какой-то степени противостояние статистического и клинического психологических диагнозов напоминает существующие противоречия в медицинской диагностике между «диагнозом болезни» (общей типичной формой) и «диагнозом больного» (индивидуальностью конкретного случая). С одной стороны, цель - вылечить больного, для этого необходимо установить, чем он болен. С другой стороны, болен человек, и во многих случаях индивидуальные факторы определяют, чем будет болен человек и почему в одних и тех же обстоятельствах один человек заболевает, а другой остается здоров, почему по-разному идет процесс лечения и реабилитации.
Эйнхорн приходит к выводу, что выбор способа принятия решения человеком зависит от его представления о степени вероятности и случайности в анализируемом явлении.
Чем больше он сталкивается со случайными событиями, тем старательнее старается раскрыть систему (понять принцип), действуя так, как будто эта система действительно существует. Например, если нужно определить, какой шар будет взят из ящика белый или красный (при условии, что известен их пропорциональный состав - в ящике 40% белых и 60% красных шаров), можно ориентироваться на то, что красных шаров будет больше и при каждой пробе говорить, что будет взят красный шар. Ответ будет правильным в 60% случаев. Возможна и другая стратегия ответов. Если известно, что соотношение между количеством шаров разных цветов 6:4, то можно попытаться ответить в 60% случаев «красный» и в 40% - «белый». Поскольку событие является случайным, вероятность успеха будет 0,60 х 0,60 + 0,40 х 0,40 = 52%. Таким образом, предполагать наличие несуществующей системы хуже, чем не предполагать вообще23.
Данный вывод устанавливает критерии сосуществования двух видов диагнозов в психодиагностике - статистического и клинического. Важно знать, в какой ситуации какое решение использовать. Если событие не является случайным и специалист склонен предполагать наличие «системы» в жизни своих клиентов, то анализ системы (клинический диагноз) будет более предпочтительным. Такой же приоритет клиническому диагнозу должен отдаваться в ситуациях, которые плохо структурированы. В иных случаях, пишет Ян Тер Лаак, проведение анализа может напоминать стереотипное следование предрассудкам24.
Хорошо структурированная проблема или ситуация, где вероятность ошибки очень высока, так же как и степень случайности, требует гораздо большего участия статистических методов решения, которые объективизируют получаемые результаты. В этом случае психолог «отстраняется» от анализа реальных жизненных проблем, в некоторой степени редуцируя ее. В то же время он сосредотачивается на сущности явления, отграничивая его от случайных, псевдосущественных признаков. Он допускает существование границ ошибки и пытается оценить размеры этой ошибки. Однако, указывает Эйнхорн, даже такое разграничение, подтвержденное эмпирическими исследованиями, оставляет право выбора способа принятия диагностического решения и типа психологического диагноза за специалистом, поскольку, во-первых, трудно определить, насколько изучаемый феномен случаен. Это значит, что, с одной стороны, если мы говорим, что феномен случаен, в то время как он таковым не является, мы теряем возможность для сбора дополнительной информации. С другой стороны, утверждая, что феномен не является отражением некой системы, что на самом деле не так, значит создавать иллюзию осведомленности и контроля25; во-вторых, объясняет Давес и его коллеги, таковы когнитивные и эмоциональные особенности людей26. Отвергаются не цифры и оценки сами по себе, а то, что они нам сообщают. По мнению многих, более достоверная и адекватная информация о человеке скорее может быть получена при индивидуальной работе с ним, нежели при оценивании его с помощью самых лучших тестов, поскольку только таким образом мы можем выяснить важные факторы и обстоятельства в жизни человека. «Душа иррациональна, она подобна ветру, который дует туда, куда он захочет, и пытаться его контролировать бессмысленно»27. В третьих, самая высокая статистически значимая корреляция выставленного диагноза с реальным случаем на всю выборочную совокупность находится в пределах 0,6-0,64, т, е. статистические модели продолжают содержать в себе высокую степень неопределенности и вероятность ошибки, которая в некоторых случаях может доходить до 20%. Подобного рода непредсказуемость, пишет Ян тер Лаак, разрушает нашу веру в статистические методы, создавая предвзятое отношение к выставляемым диагнозам, к кому бы типу они ни относились. Даже
если специалист будет следовать самым научно обоснованным диагностическим руководствам, убеждающим, что, согласно их рекомендациям и инструкциям, всем пациентам может быть поставлен правильный диагноз, de facto это может оказаться не так, несмотря на все знания о проблеме28. В реальной практике присутствуют конкретные трудные для работы случаи, не подходящие по своим признакам под абстрактные идеализированные описания, для которых невозмолсна постановка точного диагноза.
Существуют и другие, вполне определенные ограничения в постановке типологического диагноза. Первое из них связано с отсутствием у специалиста возможности проверить всю совокупность признаков (положительных и отрицательных), соответствующих данному явлению, и все возможные причинно-следственные связи между наблюдаемыми симптомами и параметрами психической системы: для этого просто не хватит времени. Второе ограничение носит более принципиальный характер и связано с тем, что в настоящее время в психодиагностике отсутствует единая классификационная система, каким-либо образом упорядочивающая диагностические категории, а те из них, которые выделены и существуют как автономные единицы, часто не имеют четких операционально определяемых критериев, очерченных параметров и определений29. Даже в классификации психических расстройств (DSM), которая наиболее близка психологической диагностике, границы многих категорий расплывчаты и неточны для окончательного определения формы заболевания. Такая неопределенность и категориальная неточность вызывают недоверие и сомнения у специалистов в полезности классификационных схем. Однако, их отсутствие не способствует повышению качества диагностической деятельности. Следование собственным диагностическим критериям (с неизвестной валидностью и надежностью), выработанным на основе индивидуальных теоретических предпочтений и опыте, неизбежно приводит к диагностическим неточностям и ошибочным диагнозам. Длительная разработка медицинской классификации болезней, подвергавшейся многочисленным проверкам на широком контингенте больных, изменениям, совершенствованию и модификации, позволила медицинской диагностической практике повысить надежность определяемых диагностических категорий. Вряд ли становление психологической диагностики произойдет быстрее. Очевидно, в процессе дальнейших исследований и анализа многочисленных практических случаев психодиагностические категории будут наполняться все более четко определяемыми признаками: об этом свидетельствует прогресс в нейропсихологических исследованиях. Выделяемые на основе нейропсихологических методик признаки дают детализированную, диагностически значимую информацию, на основе которой можно выделить и дифференцировать от других специфические диагностические формы, четко обозначить распознаваемые диагностические категории.
Неопределенность диагностических категорий связана не только с недостаточной разработкой методологического аппарата психодиагностической деятельности. По мнению Кирмайера, необходимо считаться с тем, что в психодиагностическом информационном поле существует область точных знаний и, наряду с ней, область более или менее неопределенного, неточного30. Образуемое этими областями пространство используется для постановки диагноза, поскольку оно позволяет специалисту интерпретировать проблему в процессе взаимодействия с клиентом и тем самым находить то, что de facto там содержится. Достаточно «независимый» пациент нередко вносит свой вклад в постановку диагноза, поскольку рассматривает себя как часть проблемы. Его участие касается допущения собственных интерпретаций клиентом, существования у него бессознательной мотивации, включения анализа биографических данных в диагностический процесс или
таких характеристик, как социальное происхождение и культурный уровень, В связи с этим имплицитная, или «житейская», психология оказывает значительное влияние на оценки диагноста, направление его диагностического поиска и окончательный диагностический вывод. Однако это не повод относить психологический диагноз к области иррационального. Скорее, это обстоятельство, предупреждающее специалиста, что различные типы знаний не должны смешиваться, что факты и их интерпретация не одно и то же. Сам диагноз может существовать в двух плоскостях: научной и житейской, рациональной и имплицитной (вне «строгих» эмпирически обоснованных психологических данных).
Имплицитный психологический диагноз может определяться как интуитивный, неосознаваемо полученный вывод (заключение) о состоянии психической системы, обуславливающей особенности поведения и деятельности человека. Процесс распознавания происходит на основе неосознанного анализа собственных впечатлений и внешних признаков. По мнению В. Черны, такая «интуитивная диагностика» присуща каждому человеку31. Поскольку за ней скрывается достаточно устойчивое, сложившееся в индивидуальном опыте жизни данного человека, его личное представление о том, как в типичных случаях сочетаются друг с другом внешние данные, контекстуальные условия и поведение людей. Стихийно складываясь в длительном опыте взаимодействия людей, опирающееся на использование аналогий и метафор, оно представляет собой собственную внутреннюю теорию причин и следствий реальных событий, в рамках которой человек выносит суждения. Имплицитный диагноз не зависит от сознательных усилий субъекта и не сопровождается какой-либо формой сознательного опыта; именно по этим причинам его чаще всего связывают с проявлением интуитивного в психодиагностике, а также с ее ненаучной, житейско-эмпирической частью, относящейся к сфере т. н. обыденной психологии32.
Однако, помимо включения в диагностический процесс житейско-эмпирической психологии в виде бессознательных мотивов, личных интерпретаций клиента и его собственных заключений и диагнозов, имплицитная психодиагностика может являться частью деятельности специалиста33, если он опирается не на научные знания, а осуществляет постановку диагноза в ситуации приоритета действия над познанием34. Такими ситуациями могут быть:
• Ограниченные возможности рационального познания (например, отсутствие адекватного диагностического инструментария);
• Нетипичное сочетание диагностических признаков, сложность и уникальность диагностической картины;
• Ограниченное количество времени на постановку диагноза;
• Внезапность возникновения диагностической задачи;
• Отсутствие необходимых знаний о ряде психологических явлений или методах их распознавания в ситуации, когда, тем не менее, необходимо оказывать помощь.
Кроме того, в каждой из областей, так или иначе связанных с взаимодействием людей (медицина, социальная сфера, педагогическая деятельность и т. д.), со временем происходит интеграция личных взглядов и предпочтений специалиста с опытом профессиональной коммуникации, что приводит к изменению житейско-эмпирической части, ее трансформации и формированию на новом уже профессиональном уровне. «Конечно, - пишет В.Ф. Чиж, - каждый объективизирует чужое "я" по собственному образу и подобию, но нельзя отрицать, что талантливые врачи и лечители не-врачи, часто проникают в тайники души пациента с ее индивидуальными особенностями так глубоко, что влияют на больного в благоприятном для всего процесса направлении»35. Они способны
систематизировать то, что известно им из жизненного опыта, текущие психологические явления, находить между ними связь, правильно объясняя причины отдельных проявлений психической жизни человека, иначе говоря, интуитивно чувствовать индивидуальность.
Наибольшей трансформации подвергается перцептивно-когнитивная сфера специалиста36, что часто приводит к появлению в структуре профессионального сознания разных специалистов эталонов, профессиональных штампов, предопределяющих отношение к человеку (больному, клиенту, ученику), цели, характер и тактику взаимодействия с ним, что является косвенным свидетельством осуществленной интуитивной диагностики, или, иначе, постановки имплицитного психологического диагноза.
В сфере педагогической деятельности такие профессиональные стереотипы, прочно утвердившиеся в сознании учителей, хорошо описаны (JIM, Митина, 1991; В.А. Лыкова, 1999; A.A. Реан, Я.Л. Коломинский,1999 и др.). Они часто выражаются в т. н. имплицитных диагнозах. Сегодня наиболее популярные из них: «ленивый», «двоечник», «неукротимый», «трудный», «малоспособный», «проблемный», «агрессивный», «заторможенный» и т. д. Чаще всего такие «диагнозы» основываются не на конкретных фактах и объективно наблюдаемых явлениях, а на собственных субъективных оценках педагогом поведения школьников, своего отношения к ним, среди которых ведущими факторами являются академическая успеваемость и дисциплина школьника37. При этом «знание» ученика выражается в том, насколько учитель оказывается в состоянии предсказать поведение школьника в типичных ситуациях. Мотивационные и другие характеристики внутреннего мира личности, за редким исключением, остаются неизвестными. Следствием такой стереотипизации являются снижение адекватности социальной перцепции учителя и существование имплицитного диагноза не на уровне интуиции и обыденной психологии, а на уровне профессионального сознания, оказывающего непосредственное влияние на учебно-воспитательный процесс, при котором суть психологических явлений оказывается за рамками содержания психологического диагноза.
Помимо диагностических ситуаций, позволяющих сформулировать имплицитный диагноз, его появление обуславливается самим специфическим характером психодиагностической деятельности. Проблема, неопределенность, лежащие в основе психодиагностического процесса, стимулируют мыслительную деятельность специалиста, способствуют появлению у него различного рода предположений и догадок еще до проведения рационального познания. Мы не можем остановить работу нашей мысли, стремящейся найти ответ на поставленный вопрос. Догадка, уточняют А.Ф. Билибин и Г.И. Царегород-цев, всегда исходит из собственного опыта и идей; никто и никогда не делает открытий в области, чуждой кругу его знаний и интересов38, поэтому имплицитный диагноз, ставящийся специалистом, является следствием убыстрения (автоматизированного) протекания на подсознательном уровне логического мышления, обобщения мелких, трудно учитываемых фактов39. Его характерными признаками являются непосредственный характер, когда вывод предваряет посылки; «скачкообразность» и конспективность суждений, когда наблюдаются лишь заключения, т. е. результативная часть диагностического процесса; быстрота и мгновенная оценка ситуации, когда диагноз ставится с первого взгляда; свернутое восприятие всех необходимых данных сразу, когда целое предугадывается раньше, чем в наличие окажутся все его части.
Признание большинством специалистов существования имплицитного психологического диагноза, тем не менее, не мешает каждому из них делать существенное замечание об ограниченном характере имплицитного познания. Это ограничение связано
с большим количеством ошибок, субъективизмом и возможностью стереотипных суждений в имплицитных диагнозах, а также необходимостью различать «диагноз первого взгляда», опытного специалиста и начинающего диагноста (В.Ф. Чиж, 1913, A.C. Попов, В.Г. Кондратьев, 1972; А.Ф. Билибин, Г.И. Царегородцев, 1978; Й. Шванцара, 1978 и др.), поэтому важно осуществить практическую проверку интуитивных диагнозов, т. е. подкрепить имплицитный диагноз рациональным.
Рациональный диагноз - это научно обоснованный вывод, часто не зависящий от предшествующего опыта специалиста и его теоретических предпочтений, который опирается на установленные и эмпирически подтвержденные диагностические данные. Рациональная диагностика строится лишь на точно установленных фактах, воспроизводимых в лабораторных условиях; она исходит из логики диагностического процесса и, следуя этой логике, ведет к научно и логически обоснованному решению. В ней отражается строго научный подход к постановке диагноза, объединяющий современный арсенал психологических знаний, умений, надежный и валидный диагностический инструментарий. В своей совокупности они обеспечивают реализацию этапов диагностического процесса от анализа проблемы через формулировку ограничений и критериев для принятия решения, анализа причинных альтернатив, выбора решения до получения доказательного решения, постановки обоснованного диагноза и оценки исполнения (обратная связь).
Как и имплицитный, рациональный диагноз в психодиагностике имеет свои ограничения, т. к. любое знание не может строиться на чистой теории и предполагает участие опыта в процессе познания, получение разнообразных фактов, которые часто приводят к изменению уже устоявшихся взглядов и сложившихся теоретических подходов. Как справедливо заметил Э. Вагнер, «следует признать, что огромное желание Декарта извлечь все знание из нескольких неопровержимых идей, оказалось несбыточным»40. Противоречивость многих признаков, существующих в рамках сложных явлений, не может гарантировать достоверность диагноза только на рациональной основе. Таким образом, в некоторой степени рациональная психодиагностика сужает возможность осуществления диагностической деятельности известными с точки зрения науки знаниями, тогда как специалисту нужно оказывать помощь независимо оттого, насколько данное явление изучено41.
Очевидно, что противоречие между имплицитным и рациональным психологическими диагнозами сродни отличию клинического и статистического диагнозов. Однако в данном случае речь идет не о способе обоснования, а о характере использования психологических данных, степени их обоснованности и доказательности. Вряд ли это противоречие можно разрешить в пользу одной из сторон, поскольку в этом случае нам придется провести границу между рациональным и иррациональным в познании. Однако, как и методы научного познания, интуиция является специфической формой познавательной деятельности, т. е. в вопросе о роли рационального и имплицитного знания в психодиагностической деятельности «правильным будет среднее между этими двумя крайними мнениями»42. Психодиагностике свойственно существование имплицитных и рациональных форм так же, как человеку свойственно мыслить и логически, и интуитивно.
Как видно из проведенного анализа, сложность и многозначность признаков, определяющих психологический диагноз, его вариативность относительно условий диагностического процесса, используемых данных, уровней описания объекта психодиагностики и т. д., делают затруднительной построение классификации его форм в виде линейной модели. Очевидно, в нашем случае уместно говорить о существовании многомерной схемы, в которой на разных уровнях и в различных взаимосвязях существуют определенные виды
диагнозов. Важно определиться и выделить их иерархическое строение, а также ведущие по отношению к другим классификационные признаки.
По уровню постановки диагноза необходимо различать феноменологический и причинный. Феноменологический психологический диагноз обозначает явления как психологической так и непсихологической природы, которые внешне фиксируются в поведении и деятельности человека. Причинный психологический диагноз определяет явления строго психологической природы, детерминируя внешне наблюдаемые феномены.
По содержанию существуют симптоматический, этиологический и типологический диагнозы. Симптоматический психологический диагноз отражает внешние, наблюдаемые признаки и ограничивается констатацией определенных особенностей или симптомов, на основании которых строятся практические выводы. Этиологический психологический диагноз учитывает причины изучаемого явления и, в известной мере, дает возможность построить прогностическое суждение в каждом конкретном случае, а также выбрать адекватную организационную и содержательную форму психологической помощи. Типологический психологический диагноз предполагает отнесение диагностического явления к определенной категории реальных форм и элементов психической системы, функционирующей на разных уровнях, которые обнаруживают себя в тех или иных сим-птомокомплексах.
По способу обоснования выделяют клинический и статистический диагнозы. Клинический психологический диагноз обозначает качественную сторону состояния индивида не в нормативном, а в персонологическом аспекте (его особенности). Этот диагноз применяется к богатой человеческой натуре, в жизни которой случается множество необычных или неожиданных событий, ситуаций, которые не имеют однозначной интерпретации. Статистический психологический диагноз через количественную оценку обозначает уровень развития или сформированности параметров конкретной психологической сферы. В этом случае человек может быть отнесен к некоторому классу на основе статистических данных и таблиц, оценочно разграничивающих группы или классы.
По характеру обследования и использования диагностических данных можно выделить:
1) имплицитный психологический диагноз, при постановке которого распознавание проблемы происходит на основе мгновенного неосознанного анализа первых общих впечатлений, характеризующих специфические внешне наблюдаемые признаки (внешний вид, манеру поведения, речь, действия и т. д.), а также собственных жизненных представлений и профессионального опыта;
2) рациональный психологический диагноз, формулирующийся на основе более или менее длительного психодиагностического обследования. Следует различать основной и окончательный рациональный диагнозы. Последний оформляется по результатам повторных диагностических процедур и выполняемых рекомендаций как итог всего процесса оказания психологической помощи.
По способу логического построения существуют:
1) прямой обоснованный психологический диагноз, если имеется совокупность симптомов или сочетание диагностических данных, характерных для конкретного психологического явления. Например, пониженная обучаемость характеризуется специфическими особенностями процесса познания, проявляющимися на перцептивном и на интеллектуальном уровнях через утилитарное отношении к познавательным задачам, в поверхностности,
в разобщенности усваиваемых знаний, в неумении самостоятельно овладеть рациональными способами действий и слабой податливости к их коррекции43. Коммуникативная некомпетентность проявляется в неумении слушать, устанавливать психологический контакт с другими, выражать свои чувства или свою позицию в диалоге (алекситимич-ность), распознавать невербальные сигналы партнера по общению, выражающиеся через мимику и жесты, чувства и мысли другого человека, участвовать в совместной работе и выполнять свою роль в ходе решения задачи, в совместной деятельности - в проявлении неадекватной коммуникативной ситуации вербальной активности (слишком низкой или слишком высокой), нетактичности в ходе взаимодействия и т. д.;
2) диагноз путем исключения менее вероятных признаков или выделения наиболее вероятного из них (на основе разделительного категорического силлогизма);
3) диагноз по результатам воздействия (катамнез), когда диагноз устанавливается весьма условно, на основе благоприятного результата оказания психологической помощи в данной конкретной диагностической ситуации.
По времени постановки диагноза следует различать:
1) первичный диагноз, если явление распознается в начале своего развития или формирования;
2) вторичный диагноз, если диагностируемый феномен является следствием развития вторичных признаков, нарушений и отклонений, формирующихся на основе более ранних проблем. Вопрос первичной и вторичной диагностики в сфере помогающих профессий, в том числе и психологии, стоит особенно остро. Следует отметить, что большая часть психологических проблем разворачивается по принципу «замкнутого порочного круга» при наличии первичного дефекта - особенности или недостатка в индивидуальном развитии человека, которые не позволяют ему выработать адекватные новым условиям формы поведения и деятельности, а также пускового механизма, например, резкого изменения условий жизни, привычной среды, наличии стойкой психотравмирующей ситуации и т. д.)44. Малейший дефект созревания функциональной системы в одном из ее многочисленных и различно локализованных звеньев неизбежно сказывается на эффективности следующей адаптации, приводя, согласно положению Л.С. Выготского о системном строении дефекта (1928), не только к вторичным нарушениям, но и одновременно к порождению различных новообразований, которые, с одной стороны, играют роль компенсаторных защитных механизмов, а с другой - существуют как определенные личностные качества, проявляющиеся в различных ситуациях. Подобные психические новообразования, реакции на ситуацию, особенности поведения и функционирования рассматриваются как вторичные и даже третичные нарушения и отклонения. Они создают полиморфную структуру явления, где над первичной проблемой надстраиваются другие нарушения, требующие также своей диагностики и коррекции. Таким образом, возникает сразу несколько вопросов, связанных с временным аспектом диагноза. Это проблема диагностики и профилактики переходных состояний, характеризующихся повышенной готовностью к возникновению проблем под влиянием неблагоприятных факторов, и приоритетного соотношения первичных и вторичных отклонений в диагнозе; наконец, это степень глубины диагностической деятельности относительно сложных и многомерных явлений, необходимость определения взаимосвязей между диагностическими признаками, их иерархического строения, общности биологических и социальных детерминант, лежащих в их основе, структуры взаимодействия первичных, вторичных и, если есть, третичных дефектов в процессе формирования психологической проблемы.
По степени сложности диагноза следует различать:
1) диагноз отдельного явления (одна форма, один синдром, одна причина - монокаузальный);
2) многомерный диагноз, в который входит несколько причин (поликаузальный), взаимодействующих диагностических категорий, сопровождающийся определенными обстоятельствами или детерминирующими факторами.
По степени вероятности выделяют I) менее вероятный; 2) более вероятный; 3) достоверный диагноз.
Сложность и многозначность диагностического процесса требуют, чтобы на каждом его этапе каждая форма имела критерии качества постановки психологического диагноза, способствующие предупреждению диагностических ошибок.
1 Тарасов К.Е. Общая методология процесса диагностики как специфического вида познания: Дисс. докт. филос. наук, М., 1969. С. 15.
2 Воробьева Е.И. Диагностика как вид познавательной деятельности: Автореф. канд. дис. Воронеж, 1975. С. 5.
3 Долинин В.Л., Петленко В.П. Диалектика и логика клинического мышления. Л., 1982. С. 125.
4 БурлачукЛ.Ф. Психодиагностика личности. Киев, 1989. С. 12.
5 Логико-гносеологические и методологические проблемы диагноза / Под ред. B.C. Тюхтина. М., 1986. С. 18.
6 Ухтомский A.A. Собрание сочинений: В 4 т. Л., 1952. С. 115. Т. 2.
7 ВыготскийЛ.С. Собр. соч.: В 6 т. М., 1983. Т. 5. С. 269.
8 БурлачукЛ.Ф., Морозов С.М. Словарь-справочник по психодиагностике. СПб., 1999. С. 86.
9 Психологическая энциклопедия. 2-е изд. / Под ред. Р.Корсини, А. Ауэрбаха. СПб., 2003. С. 178.
10 Выготский Л.С. Указ. соч. С. 268.
11 Леонтьев А.Н. Деятельность. Сознание. Личность. М., 1975.
12 Ануфриев А. Ф. Психологический диагноз: система основных понятий. М., 1993. С. 133.
13 Психологическая энциклопедия. С. 290.
14 ЛаакЯ. тер. Психодиагностика: проблемы содержания и методов. М.; Воронеж, 1996. С. 59.
15 Семаго М.М., Семаго Н.Я. Психологический диагноз как основа эффективного психологического сопровождения детей с трудностями обучения и социальной дезадаптации. М., 2004. С. 8.
16 Аверин В.А. Психология детей и подростков. СПб., 1994. С. 32.
17 Dawes R.M., Faust D., Meehl P.E. Statistical Prediction versus Clinical Predition: Improving what works. In G.Keren & C.Lewis // A handbook for data analysis in the behavioral sciences: Methodological Issues. Hillsdale NJ: Eribaum. 1993.
18 Чиж В. Ф. Методология диагноза // Клинические монографии. СПб., 1913. № 34. С. 27. ю Allport G. W. Personality, a psychological interpretation. N.Y., 1937. P. 15-16.
20 Dawes R.M., Faust D„ Meehl P.E. Op. cit.
21 Einhorn H.J. Accepting error to make less error // Journal of Personality Assessment. 1986. № 50. P. 387-395.
22 Лаак Ян тер. Указ. соч. С. 301.
23 Einhorn, H.J. Op. cit. С. 391.
24 ЛаакЯ. тер. Указ. соч. С. 73.
25 Einhorn H.J. Op. cit. С. 394.
26 Dawes R.M., Faust D„ Meehl P.E. Op. cit.
27 ЛаакЯ. тер. Указ. Соч. С. 75.
28 Там же. С. 77.
29 Психологическая энциклопедия. С. 293.
30 ЛаакЯ. тер. Указ. соч. С. 78.
31 Черны В. Психодиагностика в социалистических странах: Психодиагностические и дидактические тесты. Братислава, 1983. С. 13.
32 Ануфриев А.Ф. Указ. соч. С. 170.
33 ЛаакЯ. тер. Указ. соч. С. 79.
34 Ануфриев А.Ф. Указ. соч. С. 38.
35 ЧижВ.Ф. Указ. Соч. С.28.
36 Лыкова В.А. Заблуждения педагогического мышления. Смоленск, 1999. С. 10.
37 Митина Л.М. Индивидуальный подход и схематическая типизация учащихся /7 Вопросы психологии. 1991. № 5. С. 29.
38 Билибин А.Ф., Царегородцев Г.И. О клиническом мышлении. М., 1978. С. 41.
39 Попов A.C., Кондратьев В.Г. Очерки методологии клинического мышления. Л., 1972. С. 112.
40 Психологическая энциклопедия. С. 746.
41 Ануфриев А.Ф. Указ. соч. С. 15.
42 Бенедиктов И.И. Происхождение диагностических ошибок. Свердловск, 1977. С. 23.
43 Иванова Е.К. Динамика формирования пониженной обучаемости и возможности ее изменения: Автореф.канд. дисс. М., 1979. С. 8.
44 Диагностика школьной дезадаптации / Под ред. С.А. Беличевой, И.А. Коробейникова, Т.Ф. Кумариной. М., 1993. С. 8.
Статья принята к печати 22 ноября 2006 г.
