CC BY
153
© БИРЮКОВА Л.А.
ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ И ПРИВЕРЖЕННОСТЬ К ЛЕЧЕНИЮ БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА
Л.А. Бирюкова
Астраханская государственная медицинская академия, ректор - д.м.н., проф. Х.М. Галимзянов, кафедра госпитальной терапии с курсом функциональной диагностики, зав. - д.м.н., проф. Т.Н. Панова.
Резюме. У пациентов (112) с ишемической болезнью сердца были изучены психологические особенности и приверженность к лечению. Средние и высокие показатели тревожности отсутствовали при безболевой ишемии миокарда и преобладали при болевой форме. Алекситимия была выявлена в 55 % случаев в группе больных с болевой формой ишемии миокарда. Выявлена низкая приверженность к лечению больных с болевой формой ишемии миокарда. Причинами снижения комплайенса больных ИБС с болевым синдромом следует считать недостаточный уровень медикосоциальной информированности, склонности к самолечению клинически неапробированными методами, неудовлетворенность кратностью приема медикаментов в сутки и результатами терапии. При безболевой ишемии преобладают позитивный фактор комплайенса, отражающий отсутствие склонности к самолечению, нейтральное отношение к результативности проводимой терапии, терапевтической стратегии врача.
Ключевые слова: ишемическая болезнь сердца, алекситимия, личностная и
реактивная тревожность, приверженность к лечению.
Несмотря на научный прогресс в изучении сердечно-сосудистых заболеваний, широкий арсенал современных лекарственных средств и внедрение высокотехнологической помощи, эффективность лечения больных сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ) остается низкой, а показатели сердечно-сосудистой смертности в России продолжают быть одними из самых высоких в Европе [5]. Неблагоприятная тенденция прослеживается в отношении медико-социальной эффективности лечения ИБС, которой страдает около 10 млн. трудоспособного населения Российской Федерации
[3].
В ряде исследований имеются сведения о том, что неблагополучие эпидемической ситуации в отношении ИБС, определяется не только уровнем основных факторов риска, таких как артериальная гипертония, гиперхолестеринемия, курение, избыточная масса тела, но и уровнем
личностых психологических, поведенческих факторов риска развития ИБС [б].
Дезадаптивные синдромы, депрессивные, тревожно-депрессивные
состояния ассоциированы с худшей приверженностью к лечению. Они также связаны с нездоровым образом жизни - куренем, нарушением пищевого поведения, гиподинамией, избыточным употреблением алкоголя и других психоактивных веществ [7, 9].
С этой точки зрения большой интерес представляет такая психологическая характеристика больного, как алекситимия. Согласно современной трактовке, алекситимия предполагает: трудности в определении собственных чувств, а также различий между чувствами и телесными ощущениями [1].
Неспособность больных осознавать собственные чувства и адакватно их передать словами и средствами телесного языка может приводить к нарушению комплайенса, включающего в себя соблюдение лечебноохранительного режима, сотрудничество с врачом.
Цель исследования: оценить выраженность алекситимии и медикосоциальные факторы приверженности к лечению больных ИБС при болевой и безболевой ишемии миокарда.
Материалы и методы
Обследованы 112 больных ИБС мужчин в возрасте от 38 до 64 лет (средний возраст 54,3±1,23 лет), находившихся на стационарном лечении в кардиологических отделениях НУЗ МСЧ «Астраханьгазпром» и ГКБ №4 г. Астрахани в 2003 - 2006гг. В исследование включали больных со стабильным течением ИБС на протяжении предшествующего месяца. Диагноз ИБС ставился на основании анализа жалоб, анамнестических данных, объективного исследования, электрокардиографии, суточного Холтеровского мониторирования ЭКГ. Диагностика различных форм ИБС осуществлялась с использованием классификации экспертов ВОЗ и ВКНЦ АМН. По данным Холтеровского мониторирования больные были распределены на три группы: 32 больных с безболевой ишемией миокарда
(ББИМ); 40 больных со смешанной ишемией миокарда (СИМ), у которых количество болевых эпизодов не превышало 75% от общего количества эпизодов ишемии; 40 - с болевой ишемией миокарда (БИМ), в которой у 24 человек все эпизоды ишемии миокарда были болевыми и у 16 человек, имевших >75% болевых эпизодов от общего количества эпизодов ишемии миокарда. Из исследования были исключены лица с пороками сердца, постоянными нарушениями ритма, органическими поражениями головного мозга, тяжелыми сопутствующими соматическими заболеваниями, сахарным диабетом, недостаточностью кровообращения IV ФК по КУНА, инфарктом миокарда в анамнезе менее 1 года, а также состоящие на учете по поводу хронического алкоголизма.
Всем больным проводилось психологическое исследование, которое включало Торонтскую алекситимическую шкалу (ТАБ) [4], шкалу реактивной и личностной тревожности Спилбергера [8]. Согласно ТАБ, больные, набравшие 74 балла и выше, считаются алекситимичными, менее 62 - не алекситимичными, к зоне непределенности относятся набравшие от 6273 баллов. Для изучения медико-социальных факторов приверженности к лечению использовали методику С.В. Давыдова [2].
Статистическая обработка данных исследования, в частности достоверность различий двух средних или относительных величин определяли с помощью критерия 1 Стьюдента и и-критерия Уилкоксона.
Результаты и обсуждение
При ИБС соматогенное влияние на нервно-психическую сферу определяется ангинозным синдромом и выраженностью сердечно-сосудистой недостаточности, отсутствие которых при ББИМ может изменить реакцию личности на болезнь. Оказалось, что у больных с ББИМ средний и высокий уровень тревожности не определялись (табл. 1). Тревожность нарастала в случае присоединения стенокардии. В группе с БИМ уровень алекситимии 74 балла и выше имели 22 больных, что составило 55%. В группе с ББИМ алекситимии выявлено не было.
Таким образом, уровень алекситимии у больных с БИМ значительно выше, чем в группе с ББИМ.
Значительных различий по уровню образования и возрасту между больными, имеющими и не имеющими в структуре личности алекситимию, не установлено, что совпадает с данными ряда авторов [1,3].
Таблица 1
Выраженность реактивной, личностной тревожности и
алекситимии (в баллах) у больных ИБС
Примечание: *р<0,05 - достоверные различия между минимальными и максимальными величинами.
Далее в связи с поставленной целью мы изучали распространенность типов влияния (негативного, позитивного и нейтрального) факторов комплайнса на формирование приверженности к медикаментозному лечению (табл. 2).
Фактор финансовой готовности оплачивать лечение характеризует готовность индивидуума выделять из личного дохода определенные суммы денег на приобретение официнальных лекарственных препаратов и поэтому позволяет судить о том, какое место в совокупности его приоритетов занимает необходимость лечиться (традиционными формами и средствами). Достоверных различий по финансовой готовности оплачивать лечение обнаружено не было.
Больные с ББИМ демонстрировали более высокую степень соответствия их взглядов общепринятым (преобладали недостоверно позитивные ответы), что может свидетельствовать о более высокой степени адаптированности и о более высоком уровне приверженности к лечению официнальными препаратами.
Таблица 2
Распространенность негативного, позитивного, нейтрального влияния
факторов комплайнса на формирование приверженности к лечению
Примечание: * - достоверные различия по негативным ответам, ** - по позитивным
ответам, Л - по нейтральным ответам.
По фактору медико-социальная информированность выявлены между группами достоверные различия. Больные с БИМ показали низкую степень представлений о современных медико-социальных проблемах, а также степень значимости для больного общепринятых взглядов на возможные пути решения.
Склонность к самолечению клинически неапробированными методами лечения достоверно чаще демонстрировали больные с БИМ. В то же время отсутствие склонности к самолечению клинически неапробированными методами достоверно чаще демонстрировали больные из группы с ББИМ.
Достаточную медико-социальную коммуникативность с одинаковой частотой демонстрировали больные трех групп - 54,5%, 50% и 56,2% соответственно при ББИМ, СИМ и БИМ.
Выявлено, что у больных с ББИМ достоверно чаще встречались нейтральные ответы в отношении режима назначенной терапии, доверия к терапевтической тактике лечащего врача. В то же время, в 53,1% случаев больные с ББИМ считали себя полностью здоровыми людьми и не видели необходимости в каких либо медикаментозных вмешательствах.
Фактор медико-социальной дистанцированности отражает склонность в той или иной степени не соглашаться и не принимать общепринятые взгляды на решение различных медико-социальных проблем. Наличие медико-социальной дистанцированности недостоверно чаще
демонстрировали больные из групп СИМ и БИМ.
Статистически достоверные различия отмечены в ответах, отражающих недоверие к терапевтической стратегии лечащего врача в группе БИМ.
Фактор результативности терапии, заключающийся в удовлетворенности, неудовлетворенности или индифферентном восприятии итогов, содержания и качества традиционных мероприятий, а также состояния здоровья на момент обследования.
В группе больных ББИМ достоверно преобладает процент позитивных факторов, характеризующий отсутствие склонности к самолечению и нейтральное отношение к результативности проводимой терапии, терапевтической стратегии врача. Больные группы БИМ достоверно чаще выражали неудовлетворенность результатами проводимой терапии, а в группе ББИМ преобладал процент нейтральных ответов.
Итак, приверженность к лечению в целом характеризуется гетерогенностью: преобладание позитивного и нейтрального типов влияния у лиц с ББИМ уступает место негативному в условиях болевого синдрома у больных СИМ и БИМ. Ведущими причинами снижения приверженности к лечению больных с БИМ и СИМ являются: неготовность оплачивать лечение, недостаточный уровень медико-социальной информированности, неудовлетворенность кратностью приема медикаментов в сутки, длительностью и результатами проводимой терапии, в то время как высокие уровни медико-социальной коммуникативности, достаточный уровень доверия к тактике врача способствуют повышению приверженности к лечению.
Учет полученных результатов исследования необходим при выборе средств и методов психокоррекции и может быть использован в целях оптимизации индивидуальной стратегии соблюдения лечебного режима и терапевтического альянса (отношение «врач-пациент»).
Таким образом, средние и высокие показатели личностной и реактивной тревожности отсутствовали при безболевой ишемии миокарда и преобладали при болевой форме. Алекситимия встречалась с высокой частотой в 55 % случаев при болевой ишемии миокарда. Ведущими причинами снижения приверженности к лечению больных ИБС с болевым синдромом следует считать недостаточный уровень медико-социальной информированности, склонности к самолечению клинически неапробированными методами, неудовлетворенность кратностью приема медикаментов в сутки и результатами терапии. При безболевой ишемии миокарда достоверно чаще
преобладают позитивный фактор комплайнса, отражающий отсутствие склонности к самолечению, и нейтральное отношение к результативности проводимой терапии, терапевтической стратегии врача.
PSYCHOLOGICAL PECULIARITIES AND TREATMENT
COMPLIANCE IN PATIENTS WITH CORONARY HEART DISEASE
L.A. Biryukova Astrahan state medical academy
Psychological peculiarities and compliance with treatment were studied in 112 patients with coronary heart disease. Average and high anxiety factors were absent in patients with silent ischemia myocardial and dominated in patients with angina pectoris. Alexithymia was frequently revealed in patients with angina pectoris (55%). The low rate of treatment compliance was revealed in patients with angina pectoris. Reasons of treatment compliance lowering are follows: Decreased level of medical and social self-descriptiveness, self-treatment are the reasons of compliance reduction. Positive compliance factor is typical for patients with silent ischemia myocardial, that reflective to lack of self- treatment and neutral attitude to the therapy results and physician strategy.
Keywords: coronary heart disease, psychological particularities, treatment compliance
Литература
1. Грекова Т.И., Ересько Д.Б. Алекситимия в структуре личности больных ИБС // Клинич. медицина. - 1997. - №11. - С.32-34.
2. Давыдов С.В. Артериальная гипертония - медико-демографическая ситуация: приверженность к лечению и качество жизни: дис. ... канд. мед. наук в области общественного здоровья и здравоохранения, кардиологии. -Казань, 2004. - 324 с.
3. Ересько Д.Б., Исурина Г.С. Алекситимия и методы ее определения пограничных психосоматических расстройствах: метод. пособие. - СПб, 1994. - С.26.
4. Оганов Р.Г., Масленникова Г.Я., Шальнова С.А. и др. Значение сердечно-сосудистых и других неинфекционных заболеваний для здоровья населения России // Профил. забол. укреп. здор. - 2002. - № 2. -C. 3-7.
5. Погосова Г.В. Депрессия - новый фактор риска ишемической болезни сердца и предиктор коронарной смерти // Кардиология. - 2002. - № 4. - С. 86-91.
6. Погосова Г.В. Приверженность к лечению артериальной гипертонии и ишемической болезни сердца - ключевой момент снижения сердечнососудистой смертности // Кардиоваск. терап. и профилактика. - 2007. - Т. 6, № 1. - С. 99-104.
7. Практическая психология в тестах. - М.: АСТ-Пресс, 1999. - С. 132-140.
8. Kim М.Т., Han H.R., Hill M.N. Depression, substance use, adherence behaviors, and blood pressure in urban hypertensive black men // Ann. Behav. Med. - 2003. - Т. 26, № 1. - P. 24-31.
