CC BY
158
УДК 159.9
Вестник СПбГУ. Сер. 12. 2014. Вып. 1
Д. А. Еремина, Н. Е. Круглова, О. Ю. Щелкова, М. В.Яковлева
ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ПОВЫШЕНИЯ ЭФФЕКТИВНОСТИ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ИБС ПОСЛЕ КОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ*
Санкт-Петербургский государственный университет,
Российская Федерация, 199034, Санкт-Петербург, Университетская наб., 7/9
В статье на основе анализа современной литературы показана необходимость комплексного изучения психологических факторов, потенциально значимых для эффективности восстановительного лечения больных ишемической болезнью сердца (ИБС) после коронарного шунтирования (КШ). Представлена программа эмпирического исследования, включающая изучение динамики эмоционально-аффективных, когнитивных, мотивационно-личностных, поведенческих характеристик (в том числе комплаентности) больных ИБС в процессе кардиореабили-тации и предикторов возвращения пациентов к профессиональной деятельности. Приведены предварительные результаты психологического исследования 63 больных ИБС, перенесших КШ. В период пребывания пациентов в реабилитационном отделении выявлена отчетливая положительная динамика астенических проявлений, а также высокая прогностическая информативность копинг-стратегии «положительная переоценка» (методика ССП) и эргопатического типа отношения к болезни (методика ТОБОЛ) в отношении комплаентности больных. В отдаленном послеоперационном периоде (через три месяца после КШ) выявлены существенные различия показателей качества жизни в группах больных ИБС, возвратившихся и не возвратившихся к труду. Библиогр. 66 назв. Табл. 1.
Ключевые слова: ишемическая болезнь сердца, коронарное шунтирование, эффективность лечения, когнитивное функционирование, эмоциональное состояние, комплаенс, трудовой прогноз.
THE PSYCHOLOGICAL BACKGROUND FOR IMPROVING THE EFFICIENCY OF PATIENT REHABILITATION AFTER CORONARY BYPASS SURGERY
D. A. Yeryomina, N. Ye. Kruglova, О. Yu. Shchelkova, M. V. Iakovleva
St. Petersburg State University, 7/9, Universitetskaya nab., St. Petersburg, 199034, Russian Federation
Based on the analysis of up-to-date literature, the article shows the necessity of a comprehensive study of the psychological factors potentially relevant to the effectiveness of rehabilitation of coronary heart disease patients after coronary bypass surgery. The article discusses a program of an empirical research, including the study of the dynamics of emotional, cognitive, motivational, personal, behavioral characteristics and compliance of the coronary heart disease patients in the process of cardiac rehabilitation and the study of the predictors of continuation of work activity among patients. Preliminary results of a psychological study of 63 coronary heart disease patients undergoing coronary bypass surgery are also presented. The stay of patients in the rehabilitation department revealed a distinct positive dynamic of the asthenic manifestations, as well as high predictive value of coping strategy "positive revaluation" and ergopatic type of attitude to the disease in respect to compliance of patients. In the remote postoperative period (three months after coronary bypass surgery) significant differences in quality of life among coronary heart disease patients who returned or did not return to work were revealed. Refs 66. Tables 1.
Keywords: coronary heart disease, coronary bypass surgery, efficiency of treatment, cognitive functioning, emotional state, compliance, work capacity prognosis.
Постановка проблемы. В общем виде изучаемая проблема может быть обозначена как: роль психологических факторов в реабилитации больных ишемической болезнью сердца (ИБС) после прямой реваскуляризации миокарда. При этом кардио-реабилитация понимается не только как улучшение физического здоровья, но и как
* Исследование проводится при поддержке РГНФ Рег. № 14-06-00-163а.
восстановление эмоционального и личностного статуса, социальных позиций, значительное улучшение качества жизни пациента по сравнению с предоперационным периодом. Клинический опыт и исследования показывают, что психологические факторы, определяющие эффективность восстановления после высокотехнологичного хирургического лечения сосудов сердца, крайне разнообразны и охватывают как индивидуально-психологические особенности пациента, так и характеристики среды, в условиях которой проводится кардиореабилитация [1, 2].
В связи с этим исследование психологических аспектов кардиореабилитации должно иметь комплексный характер и быть направлено на изучение широкого спектра психологических характеристик больных ИБС, потенциально значимых для восстановления физического, психологического и социального благополучия, резко сниженного в предоперационном периоде в связи с тяжело протекающей ИБС. Изучение динамики эмоционально-аффективных, когнитивных, мотивационно-личностных, поведенческих характеристик больных ИБС в процессе реабилитации после коронарного шунтирования (КШ) может способствовать целостной оценке ее эффективности и определению «мишеней» психологической коррекции некомпла-ентных форм поведения больного и, в целом, определению задач и способов психологического сопровождения больных ИБС в период подготовки к операции КШ, а также в ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах. Немаловажное значение имеет и выявление еще на предоперационном этапе психологических предикторов восстановления социально-трудового статуса пациентов и возвращения их к прежней профессиональной деятельности, что также может позволить более целенаправленно разрабатывать программы психосоциальной реабилитации больных.
Актуальность исследования. В настоящее время ИБС является одной из основных терапевтических проблем, получившей, согласно статистике Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), почти эпидемическое распространение и являющейся одной из главных причин инвалидности лиц трудоспособного возраста [3-5]. В России ИБС занимает первое место среди причин инвалидности, а высокая смертность является основной причиной низкой продолжительности жизни населения; при этом, по данным Европейского кардиологического общества, смертность от ИБС в России — максимальная среди европейских стран.
Хирургическое лечение ИБС является одним из главных феноменов медицины ХХ века, наиболее эффективным из современных методов лечения большинства сердечно-сосудистых заболеваний, обеспечивающим значительное улучшение состояния больного [6]. На сегодняшний день одним из самых распространенных методов высокотехнологичного хирургического лечения больных ИБС является операция коронарного шунтирования. Этот метод также признан наиболее перспективным в плане улучшения качества жизни и прогноза больных с тяжелой, быстро прогрессирующей и резистентной к медикаментозной терапии ИБС.
Однако, несмотря на увеличение объема оказываемой помощи и объективное улучшение состояния большинства прооперированных больных, показатели физической работоспособности и трудоспособности у части из них снижаются. Так, в ряде исследований отмечено выраженное улучшение соматического состояния после КШ у 90% больных, однако к трудовой деятельности без снижения предоперационного уровня трудоспособности и квалификации возвращаются лишь 40-60%
прооперированных [2, 7-9]. Это ставит под сомнение социально-экономическую значимость хирургической реваскуляризации миокарда и позволяет предположить существенную роль психологических факторов в восстановлении полноценного социального функционирования больного, включая прогноз возвращения к профессиональной деятельности больных ИБС после высокотехнологичных операций на сердце. В свою очередь, уровень и характер социального функционирования после операций на сердце, даже при условии удовлетворительного соматического состояния, во многом определяется эмоциональным состоянием пациента, его когнитивными (как стилевыми, так и уровневыми) особенностями, особенностями личности, в совокупности определяющими приверженность лечению в период реабилитации после операций на сердце.
Следует также отметить, что само лечение, прежде всего оперативное вмешательство, может выступать важным стрессогенным фактором и влиять на психоэмоциональное состояние больного, а значит, на ход лечебно-восстановительных мероприятий [10-13]. В связи с этим становится очевидной необходимость исследования динамики эмоционально-аффективного состояния больных в процессе реабилитации с целью разработки критериев ее эффективности.
Актуальным является также изучение факторов трудового восстановления больных ИБС после шунтирования сосудов сердца. Знание подобных предикторов может позволить более целенаправленно разрабатывать программы психосоциальной реабилитации и психологического сопровождения больных.
Комплексное изучение этих факторов и их динамики в процессе восстановительного лечения больных ИБС, перенесших КШ, составляет основную цель исследования психологических аспектов его эффективности в связи с очевидной необходимостью разработки современных программ реабилитации как медицинского, так и психологического характера.
Современное состояние исследований по данной проблеме. В настоящее время значимость комплексной (в том числе психосоциальной) реабилитации больных ИБС, перенесших реваскуляризацию миокарда, возрастает и определяется признанной ролью психологических факторов в патогенезе заболевания [14-16].
Своевременная операция КШ предотвращает необратимые изменения сердечной мышцы, во многих случаях улучшает сократимость миокарда и увеличивает продолжительность и повышает качество жизни; статистически показано, что у 7080% больных значительно или полностью прекращаются приступы стенокардии, повышается переносимость физической нагрузки. При этом КШ является сегодня широко распространенной операцией, методика которой хорошо отработана [6]. Однако по сравнению с технологической частью, психологические аспекты прямой реваскуляризации миокарда и ее последствий для психоэмоционального состояния и социального функционирования больных изучены недостаточно, так же, как мало изучены психологические аспекты приверженности лечению оперированных больных ИБС, которая является главным фактором их выживаемости; мало изучены когнитивные характеристики больных, в свою очередь оказывающие влияние на комплаентность и качество жизни больных.
В имеющейся литературе особое место традиционно отводится характеристикам эмоционального состояния больных в период до и после операции, а среди этих особенностей наиболее часто обсуждается депрессия — как реактивное образование
и как фактор патогенеза ИБС. Показано, в частности, что депрессивные расстройства в предоперационном периоде КШ связаны со статистически достоверным повышением риска смертности после кардиохирургического вмешательства [17]. По данным Р. А. Бейкера и соавторов [18], за период от 4 до 38 месяцев после КШ среди пациентов с предоперационной депрессией показатель смертности достигает 12,5%, тогда как при равных демографических показателях, кардиологическом риске осложнений, характеристиках оперативного вмешательства при отсутствии депрессии этот показатель оценивается на уровне 2,2%. Наибольшее значение среди ситуационных факторов приобретает томительное ожидание предстоящей операции. Особо патогенную роль при этом играет неопределенность срока или перенос даты запланированного хирургического вмешательства, сомнения в возможности благополучного исхода [19]. По некоторым данным [20], наличие депрессивных симптомов как в пред-, так и в послеоперационном периоде КШ приводит к повышению частоты повторных госпитализаций по поводу обострений сердечной патологии в течение шести месяцев после КШ. Таким образом, можно считать, что предоперационная депрессия обладает прогностическим значением в отношении повышения частоты обострений ИБС (нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда, необходимость повторного КШ). Отсюда вытекает необходимость прицельного психологического исследования эмоционального состояния больных ИБС, готовящихся к операции КШ.
В раннем послеоперационном периоде КШ психопатологические нарушения встречаются у 13-79% больных; подобные нарушения переживаются в половине случаев в течение 6-12 месяцев после операции [21-23] и существенно отличаются от изменений у больных, перенесших общехирургические операции. Соматогенные факторы играют значительную роль в развитии послеоперационной депрессии — послеоперационный болевой синдром, депривация сна, общая тяжесть соматического состояния [24]. С. В. Прохорова [25] выделяет три основных периода динамики психического состояния больных после КШ: период выраженной астении (1-3 сутки), неврозоподобный период (3-14-й день после операции), период обратного развития неврозоподобных нарушений. Неврозоподобный этап характеризуется синдромом раздражительной слабости, эмоциональной лабильностью, опасениями по поводу здоровья, ипохондрической фиксацией на болезненных ощущениях, нарушением сна, снижением аппетита; отмечается выраженное негативное влияние психических, прежде всего депрессивных, расстройств на социальный прогноз пациентов, перенесших операцию КШ [24].
Наряду с традиционным изучением эмоционально-аффективных факторов последние годы характеризуются активизацией исследований, посвященных изучению когнитивных расстройств, сопутствующих различным соматическим заболеваниям. Это направление является одним из наиболее быстро развивающихся в области клинической психологии, что определяется рядом факторов: возрастанием продолжительности жизни людей, особенно в экономически развитых странах, и как результат — увеличением распространенности когнитивных изменений, связанных с возрастом; использованием новых технологий прижизненных и посмертных исследований функциональных и структурных характеристик головного мозга [26]; применением усовершенствованных методов современной патопсихологической и нейропсихологической диагностики; перспективами создания и внедрением в клиническую практику новых лекарственных средств, а также систем психотера-
певтического воздействия, направленных на лечение и профилактику когнитивных расстройств.
Проводимые исследования преимущественно касаются выраженного когнитивного дефекта. Показано, в частности, что цереброваскулярная патология в большинстве случаев сопровождается развитием тяжелого поражения когнитивных функций, которые часто и являются основной причиной инвалидизации больного. В свою очередь когнитивные нарушения оказывают негативное влияние на развитие и течение кардиальной патологии.
Современные исследования показывают необходимость изучения когнитивных функций и их динамики у пациентов с ИБС, перенесших операцию КШ [27]. Вместе с тем большинство исследований этой проблемы носит медицинский характер и касается выраженных когнитивных нарушений, в то время как в научной литературе представлено значительно меньше работ, описывающих начальные стадии когнитивных нарушений у больных сердечно-сосудистого профиля именно в психологическом аспекте. А между тем такие работы могли бы иметь существенное значение для клиники, так как эффективность лечения когнитивной дисфункции сосудистого генеза выше в преддементный период на стадии легких и умеренных когнитивных нарушений, тогда как несвоевременная диагностика начальных стадий когнитивного расстройства и, соответственно, отсутствие адекватной терапии приводят к их дальнейшему прогрессированию [28]. Поэтому именно больные с додементными когнитивными нарушениями являются объектом перспективного терапевтического вмешательства.
В определенной связи с когнитивными особенностями и нарушениями в настоящем исследовании предполагается изучение комплаентности больных ИБС в процессе восстановительного послеоперационного лечения. В современном понимании комплаенс — это добровольное следование пациента предписанному ему режиму лечения, готовность следовать рекомендациям врача [29]. Известно, что несоблюдение пациентами предписанного режима и назначенного лечения признается одной из самых серьезных и распространенных трудностей клинической практики [30]. По данным ВОЗ, медицинские рекомендации не выполняет около половины хронически больных; около 10% всех случаев госпитализации связано с несоблюдением указаний лечащего врача. Значительная доля расходов, связанных с лечением в стационарах, также обусловлена низкой комлаентностью [31].
Некоторые специалисты обоснованно возражают против упрощенного понимания комплаенса как исполнительности пациентов, принятого в патерналистской модели взаимодействия врача и больного [31, 32]. Считается, что адекватная реакция на болезнь проявляется в признании факта болезни, в принятии к сведению заключений врача и в сотрудничестве больного с врачом. При таком понимании ком-плаенс практически не отличается от общения, включающего коммуникативные, интерактивные и социально-перцептивные компоненты [33].
В связи с этим становится понятным, почему в последние десятилетия для описания терапевтического поведения больных был предложен ряд понятий, подчеркивающих необходимость уважения точки зрения больного в отношении возможных методов лечения, формирования партнерских отношений между врачом и пациентом, совместного определения тактики терапии. Предлагается использовать термины «терапевтический альянс», «согласие с медицинскими рекомендациями»,
«приверженность (к) лечению (терапии)», «терапевтическое сотрудничество» [32]. В большинстве случаев предпочтение отдается термину «приверженность к терапии (лечению)» (англ. adherence to therapy [29]), несмотря на это, термины «комплаенс», «комплаентность» по-прежнему широко используются для описания поведения больных; многие исследователи используют термины «комплаентность» и «приверженность к лечению (терапии)» как синонимы в рамках одного и того же исследования [32, 34-36].
По определению ВОЗ, приверженность лечению — это соответствие поведения пациента рекомендациям врача, включая прием лекарств, диету и/или изменение образа жизни [37]. Приверженность лечению считается неудовлетворительной (низкой, плохой), если пациент принимает 80% и менее или 120% и более доз назначенных на длительный период медикаментов. Только 50% пациентов, имеющих хронические заболевания, привержены лечебным рекомендациям, в то же время высокая приверженность лечению достоверно положительно влияет на выживаемость пациентов, имеющих хронические заболевания [38]. Таким образом, проблема ком-плаентности (приверженности лечению) пациентов особенно остро стоит в клинике хронических заболеваний и в комплексе лечебно-профилактических мероприятий, она современна и актуальна [39, 40].
В отношении кардиологических пациентов четко показана связь между приверженностью больных терапии и ее успешностью [34, 41]. Имеются и убедительные доказательства опасности некомплаентности пациентов: так, в США ежегодно регистрируется до 125 тыс. случаев коронарной смерти, которые можно было бы предотвратить при условии правильного соблюдения пациентами предписанных режимов лекарственной терапии [42]. В отечественных исследованиях показано, что выполняют рекомендации врача в течение 6 месяцев 71% пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, через год — 22,8%, через 3 года эта цифра снижается до 6% [43].
Многие современные исследования посвящены улучшению соблюдения больными с сердечно-сосудистой патологией медицинских рекомендаций [34, 2]. Выявлено, что одним из наиболее эффективных средств является использование образовательных программ, в частности групповые программы, а также установление доверительных отношений между врачом и больным. Важную роль играет психотерапевтическое воздействие, направленное на коррекцию личностных черт, создание новых жизненных установок, коррекцию отношения к заболеванию [32].
Таким образом, изучение психологических факторов комплаентности больных ИБС, перенесших КШ, является необходимым направлением изучения психологических факторов эффективности послеоперационной реабилитации, которое соответствует одному из современных и актуальных направлений исследований в области клинической психологии.
Рассматривая современное состояние проблемы эффективности восстановительного лечения после операций на сердце, следует отметить эволюцию взглядов на роль психологических факторов в целостном понимании ИБС. Исследования, в которых психологические (психосоциальные) факторы рассматриваются как предикторы возникновения и течения ИБС, все больше уступают место исследованиям, в центр внимания которых поставлена проблема психологической адаптации личности к стрессогенным условиям существования в условиях хронического заболе-
вания, резко меняющего жизненный уклад, социальный, семейный и личностный статус больного [44]. Система психологической адаптации к болезни неразрывно связана с механизмами психической компенсации. Создаваемое в рамках биопсихосоциальной модели целостное понимание болезни связано с представлением о комплексе компенсаторно-адаптивных реакций организма и личности, а не только его адаптации к изменившимся в связи с болезнью условиям существования [45, 46].
В процессе приспособления личности к болезни немаловажную роль играет способность или неспособность больного сохранить свой социальный, прежде всего трудовой, статус. Для лиц, страдающих ИБС, это имеет особое значение, так как многочисленные научные исследования и клинические наблюдения подчеркивают в личностном складе больных ИБС именно те черты, которые определяют высокую работоспособность и мотивированность трудовой деятельности, ее особую значимость в системе жизненных ценностей [14]. Таким образом, изучение психологических факторов трудоспособности и продолжения трудовой деятельности больных ИБС имеет значение для понимания механизмов адаптации личности к болезни, определения основных направлений психокоррекционной и реабилитационной работы с больными.
Цель и задачи исследования. Основная цель исследования — выявление наиболее значимых для эффективности кардиореабилитации психологических характеристик больных ИБС, перенесших операцию КШ, определение динамики этих характеристик в процессе восстановительного лечения для его оптимизации и целенаправленного психологического сопровождения. Эта цель достигается с помощью комплексного решения ряда конкретных задач, включающих изучение:
1) эмоционально-аффективного состояния больных ИБС в период подготовки к хирургическому вмешательству и его значения для прогноза эффективности кар-диореабилитации (в частности для прогноза возвращения к трудовой деятельности при отсутствии медицинских противопоказаний), а также в отдаленном послеоперационном периоде для оценки динамики этого состояния, в том числе в группах больных, утративших и сохранивших трудоспособность;
2) когнитивного функционирования больных ИБС в послеоперационном периоде: структуры, динамики, взаимосвязи различных когнитивных функций с клиническими, социально-демографическими, эмоционально-личностными характеристиками, а также с комплаентностью (приверженностью лечению) больных в процессе кардиореабилитации;
3) личностно-характерологических особенностей, стратегий совладающего поведения (копинга) и характеристик ценностно-мотивационной сферы в их связи с клиническими, социально-демографическими характеристиками, а также с ком-плаентностью (приверженностью лечению) больных и прогнозом возвращения к труду после завершения восстановительного периода;
4) основных характеристик качества жизни больных ИБС до хирургической ре-васкуляризации и в отдаленном послеоперационном периоде для оценки динамики психоэмоционального статуса и социального функционирования больных;
5) в качестве дополнительной задачи выступает сопоставление по вышеназванным психологическим характеристикам больных ИБС, перенесших КШ, с больными, перенесшими другие виды высокотехнологичного хирургического лечения (в частности стентирование коронарных артерий — СКА).
Методы эмпирического исследования. Для решения поставленных задач используется клинико-психологический (идеографический) метод, реализуемый с помощью серии авторских полуструктурированных интервью, а также психометрический метод, реализуемый с помощью тестовых методов психологической диагностики, релевантных задачам исследования, а именно:
1) для исследования эмоционального состояния пациентов в периоперацион-ном периоде, его динамики в процессе реабилитации и прогностического значения — «Методика определения доминирующего состояния» (ДС) [47], «Интегратив-ный тест тревожности» (ИТТ) [48];
2) для исследования когнитивных функций (основных характеристик активного внимания, памяти, вербально-логического и пространственно-конструкторского мышления) больных ИБС, перенесших КШ, их динамики в процессе реабилитации и прогностического значения — «Методика последовательных соединений» (в оригинале «Trail-Making test — ТМТ») [49, 50]; субтесты «Сходства» и «Кубики Коса» «Шкала Векслера для исследования интеллекта взрослых» (WAIS) [51]; патопсихологические пробы «10 слов», «Запоминание рассказов», «Простые аналогии» [52; 53]; «Тест зрительной ретенции» А. Бентона [54]; «Тест интерференции» Струпа [49].
3) для исследования комплекса когнитивно-аффективных свойств личности, связанного с риском развития и характером течения психосоматических заболеваний — «Торонтская алекситимическая шкала» (TAS) [55, с. 11-13; 12];
4) для изучения типологических особенностей личности и их связи с приверженностью лечению и прогнозом трудоспособности больных ИБС после КШ — личностный тест-опросник «Большая пятерка» (BIG V) [56, 57];
5) для изучения адаптации личности к болезни (механизмов преодоления стресса болезни — копинг-стратегий и личностных копинг-ресурсов) и их связи с приверженностью лечению и прогнозом трудоспособности больных ИБС после КШ — тест-опросники «Способы совладающего поведения» (ССП) [58, 59];
6) для исследования основных параметров качества жизни в ситуации хронического соматического заболевания, их динамики в процессе послеоперационной реабилитации и прогностического значения — «Краткий общий опросник оценки статуса здоровья» (SF-36) [60, с. 335-337; 61];
7) для исследования отношения пациентов к болезни и лечению — «Методика диагностики типов отношения к болезни» (ТОБОЛ) [62], а также специально разработанная Анкета для врачей, направленная на определение степени комплаентности пациента;
8) для фиксации основных социально-демографических, медико-биологических, клинико-психологических и психосоциальных характеристик больных разработана Информационная карта, содержащая соответствующие блоки пунктов.
Выборка участников исследования. С помощью представленного психодиагностического комплекса планируется исследовать в динамике (в период подготовки к операции и на различных этапах восстановительного лечения: через 1 неделю, через 1 месяц, через 3 месяца после операции) 150 больных ИБС, проходящих курс кар-диореабилитации в клинике ФГБУ «Федеральный центр сердца, крови и эндокринологии им. В. А. Алмазова» (Санкт-Петербург). К настоящему времени исследовано 63 человека (87,3% — мужчины, 12,7% — женщины, средний возраст — 57,68 ± 1,18).
По завершении исследования основную клиническую группу составят 100 больных ИБС, перенесших операцию КШ; группу госпитального контроля (50 чел.) составят больные ИБС, перенесшие ангиопластику и стентирование коронарных артерий. В исследование включаются лица трудоспособного возраста, до начала подготовки к оперативному вмешательству сохранявшие трудоспособность и фактически работающие, а также не имеющие медицинских противопоказаний для продолжения трудовой деятельности через три месяца после операции.
На каждого больного заполняется Информационная карта, пункты которой охватывают широкий спектр (более 200) медико-биологических (длительность ИБС, наличие и класс стенокардии, процент поражения коронарных артерий, наличие гипертонической болезни и ее клинические характеристики, наличие осложнений в анамнезе — инфаркта миокарда и нарушений мозгового кровообращения и др.), социально-демографических (пол, возраст, семейное положение, возрастное соотношение супругов, количество и возраст детей, экономическое состояние семьи), социально-психологических характеристик и психодиагностических показателей.
Предварительные результаты эмпирического исследования
Исследование психологических факторов трудового прогноза 63 больных ИБС, перенесших КШ, показало широкий спектр психологических переменных, взаимосвязанных с фактом возвращения к трудовой деятельности. В частности, к факторам благоприятного прогноза относится низкий общий уровень ситуативной тревожности и умеренный (невысокий) уровень личностной тревожности, а также таких частных ее проявлений, как неуверенность в будущем («тревожная оценка перспективы») и склонность к формированию навязчивых страхов и опасений («фобиче-ский компонент»). Среди личностных и поведенческих характеристик благоприятным прогностическим значением обладают экстраверсия — активность, общительность и эмоциональная откликаемость, а также нечастое использование копинг-стратегий «дистанцирование» (от проблемы) и «самоконтроль». Благоприятным прогностическим значением обладают характеристики ценностно-мотивационной сферы, определяемые как «цели в жизни» (наличие четких целей и стремление к их реализации), а также «процесс жизни» (удовлетворенность ходом и результатами пройденного отрезка собственной жизни). По результатам дискриминантного анализа среди всех изученных психодиагностических показателей наибольшей информативностью в отношении благоприятного прогноза трудоспособности обладает показатель «Экстраверсия» (методика BIGV); в отношении неблагоприятного прогноза наибольшей информативностью обладают показатели «Социальная защита» (ситуативная тревожность, методика ИТТ) и «Социальная активность» ^-36): чем выше показатели, тем менее вероятно, что пациенты возобновят трудовую деятельность в отдаленном послеоперационном периоде [63, 64].
Сравнительный статистический анализ результатов исследования работающих и неработающих в отдаленном послеоперационном периоде пациентов, перенесших КШ, выявил значимые различия практически по всем шкалам методик 8Б-36, ДС, ИТТ (качество жизни и эмоциональное состояние). Для иллюстрации в табл. 1 приводятся результаты, показывающие различия основных параметров
качества жизни в группах работающих и неработающих больных ИБС в отдаленном послеоперационном периоде.
Таблица 1. Показатели качества жизни работающих и неработающих больных ИБС, перенесших шунтирование коронарных артерий (КШ), через 3 месяца после операции
Шкалы «Краткого общего опросника оценки статуса здоровья» ^-36) Работающие больные ИБС — КШ (П = 35) Неработающие больные ИБС — КШ (п = 27) Достоверность различий
М±m М±m
Общее здоровье ^Н) 76,97±2,43 56,15±2,92 p < 0,001
Физическая активность (РБ) 84,43±1,97 75,19±2,62 p < 0,01
Роль физических проблем (ЯР) 61,43±4,01 17,59±4,78 p < 0,001
Роль эмоциональных проблем (ЯЕ) 72,66±3,17 42,52±3,79 p < 0,001
Боль (ВР) 87,89±2,30 79,59±2,90 p < 0,05
Жизненная активность (УТ) 69,00±2,33 53,41±2,52 p < 0,001
Психическое здоровье (МН) 72,57±1,16 63,78±2,31 p < 0,001
В динамическом исследовании психического (функционального) состояния 32 больных ИБС, перенесших КШ, которое проводилось на 7-й день после операции (то есть в 1-й день поступления больного на отделение реабилитации) и перед выпиской (то есть на 13-14 день после оперативного вмешательства) выявлена отчетливая динамика астенических проявлений в послеоперационном периоде. Основные изученные показатели на 7-й день после КШ находились на уровне слабой выраженности астении. Эти же показатели, полученные через две недели после операции, указывали на отсутствие астенических проявлений в структуре функционального психического состояния пациентов. Индекс утомляемости значимо увеличился за время реабилитационного периода, что означает повышение врабатываемости и снижение истощаемости внимания больных [65].
Исследование эмоциональной сферы показало, что уровень личностной тревожности больных лиц соответствует средней степени выраженности и мало меняется в послеоперационном периоде. Показатель ситуативной тревожности статистически значимо снижается в процессе реабилитации. Рассмотрение структуры личностной тревожности показало, что пациенты в целом характеризуются глубинным эмоциональным дискомфортом, а также наличием состояния выраженной усталости, нарушений сна, астенизации. Важно отметить, что показатели по вспомогательной шкале «Астенический компонент» (АСТ) остаются в зоне умеренной выраженности тревожности, что указывает на необходимость коррекции астенических состояний в процессе реабилитации после операции КШ [65].
Корреляционное исследование позволило установить наличие взаимосвязей между показателями астенического состояния и иными изученными показателями, а именно возрастом больных, типом отношения к болезни, компонентами доминирующего эмоционального состояния, компонентами личностной тревожно-
сти и ситуативной тревоги и различными группами чувств в структуре профиля чувств настроения [65].
При изучении психологических факторов приверженности лечению 38 больных ИБС, перенесших коронарное шунтирование, выявлено, что среди эмоциональных характеристик больных с высокой комплаентностью (определяемой по результатам специально разработанной анкеты для лечащих врачей-реабилитологов) отмечается склонность оценивать события своей жизни с пессимистической позиции и не верить в свои возможности по преодолению сложных ситуаций; для пациентов из группы некомплаентных, напротив, характерны ровный положительный эмоциональный тон, достаточно высокая эмоциональная устойчивость, уверенность в своих силах и возможностях, а также удовлетворенность ходом жизни.
Исследование «внутренней картины болезни» выявило, что наиболее распространенным типом отношения к болезни у приверженных лечению пациентов оказался эргопатический, при котором пациенты отказываются принимать на себя роль больного, стараются справиться с болезнью, не отрываясь от своей повседневной жизни, «уходят в работу». Среди пациентов, не приверженных лечению, самым распространенным оказался анозогнозический тип, при котором отмечается пренебрежительное, легкомысленное отношение к лечению, нередко для них характерен полный отказ от врачебного обследования и лечения. Среди личностных характеристик у пациентов, отнесенных к группе комплаентных, отмечаются эмоциональная неустойчивость, впечатлительность и подверженность внешним влияниям; у пациентов из группы неприверженных лечению отмечаются сложности в сфере самоорганизации и целеустремленности, а также недоверие к окружающим и неготовность к сотрудничеству, отсутствие стремления к самосовершенствованию, поиску нового опыта. Исследование мотивационной направленности личности больных ИБС после КШ выявило, что для приверженных лечению пациентов характерно наличие целей в будущем, придающих жизни осмысленность и временную перспективу, а также ощущение продуктивности и осмысленности уже прожитой части жизни, ее положительная оценка. Для некомплаентных пациентов характерно отсутствие в жизни осмысленных целей в будущем, восприятие процесса жизни как неинтересного, эмоционально не насыщенного и не наполненного смыслом, неудовлетворенность жизнью в настоящем [66].
Изучение прогностической информативности различных психологических характеристик больных ИБС после КШ в отношении степени их приверженности лечению с помощью математико-статистических методов показало, что статистически достоверный вклад в определение пациентов в группы с разной степенью приверженности вносит сочетание двух психологических характеристик. Прогностической ценностью обладают стратегия положительной переоценки при совладании со сложностями и эргопатический тип отношения к болезни. Эти показатели статистически достоверно влияют на распределение пациентов по группам комплаент-ных/некомплаентных.
Представленные результаты являются предварительными. В соответствии с разработанной программой дальнейшее исследование предполагает увеличение численности выборки и увеличение количества изучаемых психологических переменных, в частности, за счет более дифференцированного изучения когнитивных функций больных ИБС, перенесших высокотехнологичное хирургическое вмешательство.
Заключение. В связи с высокой социальной значимостью и актуальностью для медицины и здравоохранения проблемы возвращения к полноценной жизни и труду больных ИБС, перенесших механическую реваскуляризацию миокарда, разработана комплексная программа изучения психологических основ повышения эффективности их восстановительного лечения. Основанная на биопсихосоциальной парадигме здоровья и болезни, настоящая программа включает исследование клинико-био-логических, социально-демографических, клинико-психологических и индивидуально-психологических характеристик больных ИБС на этапе подготовки к оперативному лечению и динамическое исследование психологических характеристик (когнитивных функций, эмоционального состояния и качества жизни больных) на разных этапах реабилитационного процесса и по его завершении.
Реализация этой программы может показать на модели больных ИБС роль психологических факторов в восстановительном лечении и социально-трудовой реабилитации пациентов после высокотехнологичного хирургического лечения. Это, в свою очередь, может способствовать дальнейшему развитию теории психосоматических и соматопсихических взаимоотношений и признанию роли клинической психологии в изучении механизмов саногенеза, факторов эффективности лечения и реабилитации.
Литература
1. Великанов А. А., Демченко Е. А., Круглова Н. Е., Щелкова О. Ю. Психологические факторы в прогнозе социально-трудовой реабилитации больных ишемической болезнью сердца // Вестн. С.-Петерб. ун-та. 2012. Сер. 12. Вып. 3. С. 3-19.
2. Лубинская Е. И., Николаева О. Б., Демченко Е. А. Сопоставление клинической и социальной эффективности кардиореабилитации больных, перенесших коронарное шунтирование // Вестник Российской военно-медицинской академии. 2012. № 1 (37). С. 218-223.
3. Бауман У., Перре М. Клиническая психология и психотерапия. СПб.: Питер, 2012. 914 с.
4. The patient with cardiovascular disease / Wyszynski A. A., Schwartz M., Rubenstein B., Rodack V. B., Santos M. // Manual of psychiatric care for the medically ill / еds A. A. Wyszynski, B. Wyszynski. 1st ed. American Psychiatric Publishing, Inc. Washington, 2004. P. 49-67.
5. Thomas G., Schofield P. M., Grace A. Cardiology in focus. Elsevier, 2005. 163 р.
6. Бокерия Л. А., Гудкова Р. Г., Ступаков И. Н. Хирургическое лечение больных с сосудистой патологией в Российской Федерации // Здравоохранение. 2010. № 6. С. 15-23.
7. Карташов В. Т., Данилов Ю. Ф. Лечебно-профилактические вопросы. Трудоспособность больных после реконструктивных операций на коронарных сосудах // Военно-медицинский журнал. 2004. Т. 325, № 1. С. 52-54.
8. Clinical outcome and emotional-behavioral status after bypass graft surgery / Pinna Pintor P., Torta R., Bartolozzi S., Borio R., Caruzzo E., Cicolin A., Giammaria M., Mariani F., Ravarino G., Triumbari F., Alfieri O., Ravizza L. // Qual. Life Research. 1992. Vol. 1 (3). P. 177-185.
9. McCrone S., Lenz E., Tarzian A., Perkins S. Anxiety and depression: incidence and patterns in patients after coronary artery bypass graft surgery // Appl. Nurs. Res. 2001. Vol. 14 (3). P. 155-164.
10. Великанов А. А., Николаева О. Б., Демченко Е. А. Эмоциональный статус больных ИБС, перенесших стрессогенное коронарное событие // Ананьевские чтения — 2007 / под ред. Л. А. Цветковой. СПб.: Изд-во С.-Петерб. ун-та, 2007. С. 507-508.
11. Quality of life and return to work 5 years after coronary artery bypass surgery. Long-term results of cardiac rehabilitation / Engblom E., Korpilahti K., Hamalainen H., Ronnemaa T., Puukka P. // Cardiopulm. Rehabil. 1997. Vol. 17 (1). P. 29-36.
12. Taylor G. J. Alexithymia: Concept, measurement and implications for treatment // Am. J. Psychiatry. 1984. Vol. 141. Р. 725-732.
13. The future of cardiology: utilization and costs of care / Steinwachs D. M., Collins-Nakai R. L., Cohn L. H., Garson A. Jr., Wolk M. J. // J. Am. Coi. Cardiol. 2000. Vol. 35 (4). P. 1092-1099.
14. Винокур В. А. Психологические факторы в развитии психосоматических заболеваний // Психодиагностика и психокоррекция / под ред. А. А. Александрова. СПб.: Питер, 2008. С. 176-204.
15. Смулевич А. Б., Сыркин А. Л. Психокардиология. М.: МИА, 2005. 784 с.
16. Ades P. A. Cardiac rehabilitation and secondary prevention of coronary heart disease // N. Engl. J. Med. 2001. Vol. 345, N 12. P. 892-902.
17. Burg M. M., Benedetto M. C., Rosenberg R., Soufer R. Presurgical depression predicts medical morbidity 6 months after coronary artery bypass graft surgery // Psychosom. Med. 2003. Vol. 65 (1). P. 111-118.
18. Baker R. A., Andrew M. J., Schrader G., Knight J. L. Preoperative depression and mortality in coronary artery bypass surgery: preliminary findings // ANZ. J. Surg. 2001. Vol. 71 (3). P. 139-142.
19. Depression and anxiety as predictors of outcome after myocardial infarction / Mayou R., Gill D., Thompson D. R., Day A., Hicks N., Volmink J., Neil A. // Psychosom. Medicine. 2000. Vol. 62 (2). P. 212-219.
20. Depressive symptoms and outcome of coronary artery bypass grafting / Saur C. D., Granger B. B., Muhlbaier L. H., Forman L. M., McKenzie R. J., Taylor M. C., Smith P. K. // Am. J. Crit. Care. 2001. Vol. 10. P. 4-10.
21. Cognitive outcome after coronary artery bypass: a one-year prospective study / McKhann G. M., Goldsborough M. A., Borowicz L. M. Jr, Selnes O. A., Mellits E. D., Enger C., Quaskey S. A., Baumgartner W. A., Cameron D. E., Stuart R. S., Gardner T. J. // Ann. Thorac. Surg. 1996. Vol. 63 (2). P. 510-515.
22. Newman S. P. Analysis and interpretation of neuropsychologic test in cardiac surgery // Ann. Thorac. Surg. 1995. Vol. 59 (5). P. 1351-1355.
23. Sotaniemi K. A. Long-term neurologic outcome after cardiac operation // Ann. Thorac. Surg. 1995. Vol. 59 (15). P. 1336-1339.
24. Смулевич А. Б. Депрессии при соматических заболеваниях. М.: МИА, 2007. 432 с.
25. Прохорова С. В. Психические нарушения и их коррекция у больных ишемической болезнью сердца до и после операции аортокоронарного шунтирования: автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 1996. 19 с.
26. Дамулин И. В. Когнитивные нарушения при сосудистых заболеваниях головного мозга: некоторые аспекты диагностики и терапии // Фарматека. 2011. № 19. С. 20-28.
27. Best-practice interventions to reduce socioeconomic inequalities of coronary heart disease mortality in UK: a prospective occupational cohort study / Kivimaki M., Shipley M. J., Ferrie J. E., Singh-Manoux A., Batty G. D., Chandola T., Marmot M. G., Smith G. D. // Lancet. Vol. 372 (9650). Р. 1648-1654.
28. Боголепова А. Н., Смирнова М. Ю., О-Жи-Хо Е. А., Грачева И. Г. Нарушение когнитивных функций у больных с артериальной гипертензией // Врач. 2010. № 5. С. 8-12.
29. Ngoh L. N. Health literacy: А barrier to pharmacist-patient communication and medication adherence // J. Am. Pharm. Assoc. 2009. Vol. 15 (8). P. 45-57.
30. Aronson J. K. Concentration-effect and dose-response relations in clinical pharmacology // Br. J. Clin. Pharmacol. 2007. Vol. 63. Р. 255-257.
31. Фирсова И. В. Концепция комплаентности в стоматологической практике: автореф. дис. ... д-ра мед. наук. Волгоград, 2009. 52 с.
32. Данилов Д. С. Комплаенс в медицине и методы его оптимизации (клинические, психологические и психотерапевтические аспекты) // Психиатрия и психофармакотерапия. 2008. Т. 10, № 1. С. 13-20.
33. Андреева Г. М. Социальная психология. М.: Аспект пресс, 2010. 362 с.
34. Конради А. О. Значение приверженности к терапии в лечении кардиологических заболеваний // Справочник поликлинического врача. 2007. Т. 4, № 6. С. 8-12.
35. Пилевина Ю. В. Психосоматические особенности и комплаентность у пациентов хронической сердечной недостаточностью: автореф. дис. ... канд. мед. наук. СПб., 2012. 21 с.
36. Тхостов А. Ш., Нелюбина А. С. Проблема формирования приверженности лечению при хронических заболеваниях // Клиническая психология в здравоохранении и образовании. Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием: сб. материалов. 24-25 ноября 2011 г. / отв. ред. Н. А. Сирота. М., 2011. С. 20-24. URL: http://www.medpsy.ru/library/library105.pdf (дата обращения: 05.10.2013).
37. World Health Organisation (2003): Adherence to longterm therapies, evidence for action. Geneva, 2003. URL: http://www.who.int (дата обращения: 10.05.2012).
38. A meta-analysis of the association between adherence to drug therapy and mortality / Simpson S. H., Eurich D. T., Majumdar S. R., Padwal R. S., Tsuyuki R. T., Varney J., Johnson J. A. // BMJ. 2006. Vol. 333 (7557). Р. 15.
39. Темникова Е. А. Технология лечения пациентов старческого возраста с хронической сердечной недостаточностью в условиях первичной медико-санитарной помощи: автореф. дис. ... д-ра мед. наук.
Омск, 2012. URL: http://www.dissercat.com/content/ tekhnologiya-lecheniya-patsientov-starcheskogo-vozrasta-s-khronicheskoi-serdechnoi-nedostato ixzz2TozFhHM8 (дата обращения: 05.10.2013).
40. Шварц Ю. Г., Наумова Е. А. Приверженность пациентов к лечению с позиций доказательной медицины // Международный медицинский журнал. 2005. № 3. С. 120-125.
41. Митрофанова И. С., Коц Я. И. Комплаентность как фактор повышения эффективности лечения больных с хронической сердечной недостаточностью // Российский медицинский журнал. 2007. № 4. С. 4-7.
42. Insull W. The problem of compliance to cholesterol altering therapy // J. Inter. Med. 1997. Vol. 241 (4). Р. 317-325.
43. Шальнова С. А., Деев А. Д. Характеристика пациентов высокого риска. Результаты эпидемиологической части научно-образовательной программы ОСКАР // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2006. № 5. С. 58-63.
44. Вассерман Л. И., Трифонова Е. А., Щелкова О. Ю. Психологическая диагностика и коррекция в соматической клинике: научно-практическое руководство. СПб.: Речь, 2011. 271 с.
45. Исаева Е. Р. Механизмы психологической адаптации личности: современные подходы к исследованию копинга и психологической защиты // Вестн. С.-Петерб. ун-та. Серия 12. 2008. Вып. 2. С. 40-46.
46. Клиническая психотерапия в общей врачебной практике / под ред. Н. Г. Незнанова, Б. Д. Кар-васарского. СПб.: Питер, 2008. 528 с.
47. Куликов Л. В. Руководство к методикам диагностики психических состояний, чувств и психологической устойчивости личности. Описание методик, инструкции по применению. СПб.: СПбГУ, 2003. 80 с.
48. Бизюк А. П., Вассерман Л. И., Иовлев Б. В. Применение интегративного теста тревожности (ИТТ): методические рекомендации. СПб.: Изд-во НИПНИ им. В. М. Бехтерева, 2005. 23 с.
49. Зотов М. В. Когнитивные нарушения и возможности их компенсации у больных шизофренией с различной степенью выраженности дефекта: дис. ... канд. психол. наук. СПб., 1998. 182 с.
50. Мосолов С. Н. Шкалы психометрической оценки симптоматики шизофрении и концепции позитивных и негативных расстройств. М.: ООО «РИСТАР КОМ», 2000. 238 с.
51. Гильяшева И. Н. Практическое использование адаптированного теста интеллекта в клинике нервно-психических заболеваний: методические рекомендации / Ленингр. НИПНИ им. В. М. Бехтерева; сост. И. Н. Гильяшева. Л.: Ленингр. научно-исследовательский психоневрологический ин-т им. В. М. Бехтерева, 1987. 20 с.
52. Блейхер В. М., Крук И. В., Боков С. Н. Клиническая патопсихология: руководство для врачей и клинических психологов. 2-е изд., испр. и доп. М.: Изд-во Московского психолого-социального института, 2006. 624 с.
53. Рубинштейн С. Я. Экспериментальные методики патопсихологии и опыт применения их в клинике: практическое руководство. М.: Апрель-Пресс, изд-во Института психотерапии, 2004. 224 с.
54. Вассерман Л. И., Дюк В. А., Иовлев Б. В., Червинская К. Р. Психологическая диагностика и новые информационные технологии. СПб.: СЛП, 1997. 208 с.
55. Алекситимия и методы ее определения при пограничных психосоматических расстройствах: пособие для психологов и врачей / Ересько Д. Б., Исурина Г. Л., Кайдановская Е. В., Карвасарский Б. Д., Карпова Э. Б., Корепанова Т. Г., Крылова Г. С., Тархан А. У, Чехлатый Е. И., Шифрин В. Б. СПб.: Изд-во НИПНИ им. В. М. Бехтерева, 1994. 17 с.
56. Первин Л., Джон О. Психология личности: теория и исследования / пер. с англ. М.: Аспект Пресс, 2001. 607 с.
57. Яничев Д. П. Когнитивные аспекты самовосприятия личностных черт у пациентов с невротической и неврозоподобной симптоматикой: дис. ... канд. психол. наук. СПб., 2006. 156 с.
58. Вассерман Л. И., Абабков В. А., Трифонова Е. А. Совладание со стрессом: теория и психодиагностика. СПб.: Речь, 2010. 192 с.
59. Леонтьев Д. А. Тест смысложизненных ориентаций (СЖО). 2-е изд. М.: Смысл, 2006. 18 с.
60. Вассерман Л. И., Щелкова О. Ю. Медицинская психодиагностика: теория, практика и обучение. СПб.: Филологический факультет СПбГУ; М.: Издательский центр «Академия», 2003. 736 с.
61. Ware J. E., Snow K. K., Kosinski M., Gandek B. SF-36® Health Survey Manual and Interpretation Guide. Boston, MA: New England Medical Center, The Health Institute, 1993.
62. Вассерман Л. И., Иовлев Б. В., Карпова Э. Б., Вукс А. Я. Психологическая диагностика отношения к болезни: пособие для врачей. СПб.: Изд-во НИПНИ им. В. М. Бехтерева, 2005. 31 с.
63. Круглова Н. Е., Щелкова О. Ю. Психологическая диагностика в соматической клинике: определение факторов прогноза трудоспособности больных ишемической болезнью сердца // Вестн. С.-Петерб. ун-та. 2010. Сер. 12. Вып. 3. С. 179-190.
64. Круглова Н. Е., Щелкова О. Ю. Психологические факторы прогноза трудоспособности мужчин, страдающих ишемической болезнью сердца // Профилактическая и клиническая медицина. 2011. Т. II (39), № 2. С. 351-352.
65. Еремина Д. А. Динамика астенических проявлений после коронарного шунтирования. Saarbrucken (Deutschland): LAP LAMBERT Academic Publishing, 2012. 105 с.
66. Яковлева М. В. Психологические факторы приверженности лечению у больных ишемической болезнью сердца после прямой реваскуляризации миокарда // Ломоносов 2013: Материалы Международного молодежного форума. М.: МГУ им. М. В. Ломоносова, 2013. 1 электрон. опт. диск (DVDROM).
Статья поступила в редакцию 25 октября 2013 г.
Контактная информация
Еремина Дарья Алексеевна — аспирант; plombirat@gmail.com
Круглова Надежда Евгеньевна — кандидат психологических наук; nadyahabarova@yandex.ru Щелкова Ольга Юрьевна — доктор психологических наук, профессор; Olga.psy.pu@mail.ru Яковлева Мария Викторовна — аспирант; mariaiakovleva@mail.ru
Yeryomina Darya A. — post-graduate student; plombirat@gmail.com Kruglova Nadezhda Ye. — Candidate of Psychology; nadyahabarova@yandex.ru Shchelkova Оlga Yu. — Doctor of Psychology, Professor; Olga.psy.pu@mail.ru Iakovleva Mariia V. — post-graduate student; mariaiakovleva@mail.ru
