CC BY
119
УДК 615.851; 612.017; 616.08
А. Ю. Ловчев, Н. П. Ванчакова, В. А. Корячкин
ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ И ПСИХОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ ДЕЗАДАПТАЦИИ И ИХ ДИНАМИКА У АНЕСТЕЗИОЛОГОВ-РЕАНИМАТОЛОГОВ И ХИРУРГОВ
Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И. П. Павлова
Активное внедрение в медицину достижений научно-технического прогресса и высоких технологий несет в себе не только новые возможности диагностики и лечения различных заболеваний, по и повышенные требования к врачебной деятельности. Изменения условий труда, повышение ответственности и профессиональных требований способствуют формированию синдрома профессиональной дезадаптации (СПД), который только недавно получил признание в отечественной медицине [1-4]. Синонимами термина СПД являются «синдром профессионального выгораниями «синдром хронической усталости».
Термин СПД был введен X. Фрейденбергером в 1974 г. [5] для описания состояний крайней усталости, подавленности, которые наблюдались у работников психиатрических учреждений, участвующих в работе с пациентами. СПД рассматривается как реакция на длительные профессиональные стрессы, включающая в себя эмоциональное истощение (чувство опустошенности и усталости, вызванное работой), деперсонализацию (циничное отношение к пациентам), редукцию профессиональных достижений (возникновение чувства некомпетентности в своей профессиональной сфере или неудовлетворенности результатами своей работы) [6].
Профессиональная дезадаптация потенциально заложена в любую профессиональную деятельность, в том числе и медицинскую. Однако особое значение указанная проблема приобретает применительно к врачам анестезиологам-реаниматологам, профессия которых содержит как социономические (контакт «человек — человек»), так и высокотехноно-мические (контакт «человек — техника») характеристики. Актуальность исследования проблемы профессиональной дезадаптации у врачей анестезиологов-реаниматологов обусловлена тем, что это состояние оказывает весьма значимое влияние на качество анестезиологической и реанимационной помощи, профессиональное долголетие, уровень авторитета и престижа специальности, на профессиональный рост. Особую актуальность имеют исследования особенностей личности врачей-анестезиологов и их участия в развитии СПД, так как эти данные являются условием успешной профилактики и терапии СПД. В отечественной литературе это направление отражено мало [1, 3, 7, 8].
Цель настоящего исследования — изучение психологических особенностей и психофизиологических взаимосвязей при синдроме профессиональной дезадаптации у врачей анестезиологов-реаниматологов.
Материал и методы исследования. После одобрения Этического комитета СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова проведено проспективное мультицентровое обсервационное
© А. Ю. Ловчев, Н. П. Ванчакова, В. А. Корячкин, 2009
исследование 122 врачей анестезиологов-реаниматологов. В исследование были включены врачи отделений анестезиологии-реанимации трех крупных стационаров Санкт-Петербурга, работающих в режиме «скорой помощи». Группу сравнения составили 114 врачей хирургов. Средний возраст врачей в обеих группах составил 41,3 ± 3,2 года. Все испытуемые были разделены в зависимости от стажа работы на три группы: первая группа — со стажем до 5 лет, вторая — от 5 до 10 лет, третья группа—более 10 лет. Критериями включения в группы являлись согласие врачей и отсутствие хронических заболеваний, критериями исключения — отказ от участия в эксперименте и наличие хронической соматической и психической патологии.
В исследовании использовалось стандартизированное анкетирование, включавшее опросник профессионального выгорания К. Маслач и С. Джексона в модификации Н. Е. Водопьяновой [3]; оценку частоты и структуры СПД; суточное мониторирование артериального давления (АД) и пульса (ЧСС); уровень алекситимии по Торонтской шкале алекситимии (TAS 26), предложенной G. Taylor (1985) и адаптированной в СПбНИПНИ им. В. М. Бехтерева [9]. Личностные особенности врачей анестезиологов-реаниматологов и хирургов исследовали с помощью Я-структурного теста Г. Аммона (ISTA) [10].
Статистическую обработку и определение статистической достоверности полученных данных проводили при помощи стандартных пакетов прикладного статистического анализа SPSS, версия 9.0, реализуемых на PC Pentium IV Windows XP.
Результаты и обсуждение. Анализ результатов анкетного опроса (рис. 1) установил, что СПД имелся у 98 (80,3 %) анестезиологов-реаниматологов и у 52 (45,6 %) хирургов (р < 0,01). У врачей-анестезиологов СПД в стадиях деперсонализации (40,8 %) и редукции личностных достижений (38,8 %) отмечался достоверно чаще, чем в стадии эмоционального истощения (20,4 %) (р < 0,01). В контрольной группе достоверной разницы по частоте встречаемости стадий СПД выявлено не было: стадия эмоционального истощения отмечена у 20,7 %, деперсонализации — у 16 %, редукции личностных достижений — у 16 % хирургов (р > 0,01).
А В
Рис. 1. Показатели СПД по результатам методики К. Маслач и С. Джексона в модификации
Н. Е. Водопьяновой
А — анестезиологи-реаниматологи, В — хирурги; 1 — эмоциональное истощение, 2 — деперсонализация, 3 — редукция личностных достижений (*р < 0,01).
Частота СПД в стадии эмоционального истощения как у анестезиологов-реани-матологов, так и у хирургов достоверной разницы не имела и составляла 20,7 и 20,4 % соответственно (p > 0,01). Этот факт, с нашей точки зрения, может быть обусловлен личностным кризисом, связанным с несоответствием между ожиданиями врачей и реальными характеристиками профессии, который возникает в процессе детального освоения специальности в первые годы работы у части молодых специалистов.
Более высокая частота СПД в стадии деперсонализации у анестезиологов-реаниматологов, по нашему мнению, объясняется существенно редуцированными социо-номическими характеристиками профессиональной деятельности, в частности, частым отсутствием вербального контакта с пациентом. А более высокую частоту стадии редукции личностных достижений можно объяснить отсутствием обратной связи с пациентами в период их выздоровления после перевода в профильные отделения.
Суточное мониторирование АД и ЧСС у анестезиологов-реаниматологов выявило, что звонок внутрибольничного телефона во время дежурства вызывал различные по выраженности изменения частоты сердечных сокращений (ЧСС) и артериального давления (АД). Шиболее значительные увеличения ЧСС и АД отмечены у врачей со стажем до 5 лет: днем ЧСС возрастала на 18 % (p < 0,01), ночью — на б8 % (p < 0,001), днем АД увеличивалось на 40 %, ночью — на б0 % (p < 0,001). Степень увеличения ЧСС и АД в ночное время была достоверно выше, чем в дневное. У анестезиологов-реаниматологов со стажем работы от 5 до 10 лет ЧСС днем увеличивалась на 12 % (p < 0,01), АД - на Зб % (p < 0,01), ночью эти показатели вырастали в среднем на 20 % (p < 0,01). У анестезиологов-реаниматологов со стажем работы более 10 лет днем ЧСС изменялась недостоверно, АД увеличивалось на 22 % (p < 0,01), ночью ЧСС и АД возрастали на 40 и б0 % (p < 0,001) соответственно. Таким образом, уровень комплексной психофизиологической реакции в ответ на телефонный звонок был более выражен у врачей со стажем до 5 лет. С увеличением стажа работы более 5 лет этот показатель заметно снижался.
Результаты исследования структуры СПД с помощью методики К. Маслач и С. Джексона в модификации H. Е. Водопьяновой и результаты холтеровского мониторирования у врачей анестезиологов-реаниматологов и хирургов с разным стажем работы дали основание сделать вывод, что стаж работы выступал в качестве фактора, включающего пролонгированную ситуационную психогению.
У врачей, стаж работы которых не превышал 5 лет, уровень стресса был в большей степени сопряжен с уровнем эмотивности и психологической податливости, так как они не занимали лидерских позиций, поскольку не были уверены в своих профессиональных знаниях и умениях. Результаты методики К. Маслач и С. Джексона в модификации H. Е. Водопьяновой дают основание предположить, что высокий уровень стресса, выявленный в группе со стажем работы от 5 до 10 лет, имел связь со сменой локуса контроля с интер-нальной на экстернальную направленность в сфере межличностных коммуникаций.
Алекситимия была выявлена у 78 (79,б %) анестезиологов-реаниматологов с СПД и у 30 (57,7 %) хирургов с СПД (p < 0,01). По мере возрастания стажа работы у анестезиологов-реаниматологов доля врачей, находящихся в группе риска и имеющих алекситимию, прогрессивно увеличивалась — от 13,3 до 38,8 % (p < 0,01). Этот же показатель у хирургов со стажем работы до 5 лет составлял 7,7 %, от 5 до 10 лет — 28,8 %, более 10 лет — 21,2 % (рис. 2). Высокий уровень алекситимии у врачей анестезиологов-реаниматологов с СПД указывает на то, что они имеют низкий уровень вербализации своих переживаний и высокий риск развития психосоматических и невротических расстройств.
0 1
и 2* □ 3*
Рис. 2. Результаты Торонтской шкалы алекситимии (TAS 26) у врачей анестезиологов-реаниматологов
и хирургов с разным стажем работы А — анестезиологи-реаниматологи, В - хирурги; 1 — стаж работы до 5 лет, 2 — стаж работы от 5 до 10 лет,
3 — стаж работы более 10 лет (*р < 0,01).
Согласно теоретической концепции динамической психиатрии Гюнтера Аммона, каждый человек обладает конструктивными, деструктивными и дефицитарными структурными задатками, которые имеют различную индивидуальную степень выраженности. Эти, как правило, неосознаваемые структуры личности находят свое феноменологическое выражение в поступках и вариантах поведения.
Результаты Я-структурного теста Г. Аммона (ISTA) в сопоставлении со стажем работы у анестезиологов-реаниматологов имели достоверную обратную связь показателей конструктивности по шкале «Нарциссизм» и прямую связь по шкале «Дефицитарное внешнее Я-отграничение». Врачи хирурги, напротив, имели высокие показатели по шкале «Нарциссизм» и низкие по шкале «Дефицитарное внешнее Я-отграничение» (таблица). Конструктивный нарциссизм понимается как позитивное представление индивида о самом себе, базирующееся на ощущении собственной значимости и опирающееся на положительный опыт межличностных контактов.
Результаты Я-структурного теста Аммона (ISTA) у врачей анестезиологов-реаниматологов и хирургов в группах с разным стажем работы
38,8 %
27,3 %
13,3 %
28,8 %
7,7 %
21,2 %
Шкала ISTA Анестезиологи-реаниматологи со стажем работы (п = 122) Хирурги со стажем работы (п = 114)
менее 5 лет 5-10 лет более 10 лет менее 5 лет 5-10 лет более 10 лет
Нарциссизм конструктивный Дефицитарное внешнее Я Сексуальность 8,31 ± 0,21 3,6 ±0,16 2,46 ± 0,12 6,06 ± 0,42 5,05±0,34 4,42 ± 0,36 4,44 ± 0,36 7,12 ± 0,21 6,89 ± 0,19 7,68 ± 0,1 2,41 ± 0,43* 2,71 ± 0,16 8,92 ± 0,31* 2,84 ± 0,12* 3,36 ± 0,25* 11,2 ± 0,24* 3,17 ± 0,21* 4,12 ± 0,31*
*р < 0,01.
Более выраженные изменения по шкале «Дефицитарное внешнее Я» у врачей анестезиологов-реаниматологов указывают на недостаточность внешней границы «Я», что может проявляться склонностью к гиперадаптации к внешней среде, чрезмерной зависимостью от требований, установок и норм окружающих, отсутствием возможности отстаивать собственные интересы, неспособностью четко отделять свои чувства и переживания от чувств и переживаний других, сомнениями в правильности самостоятельно принимаемых решений.
Деструктивная сексуальность, представляющая собой деформацию функций сексуальности и проявляющаяся в нарушении процесса интеграции сексуальной активности в целостном поведении личности, у врачей анестезиологов-реаниматологов была выражена несколько больше, чем у хирургов. Это указывает на более выраженные склонности к саморазрушению и агрессивному поведению у врачей анестезиологов-реаниматологов.
Одним из наиболее широко распространенных методов профилактики СПД у врачей являются Балинтовские группы, которые относятся к методам психотерапии и профилактики профессионального выгорания. Близкой формой работы является индивидуальное психологическое и психотерапевтическое сопровождение. Анализ результатов анкетирования выявил, что 105 (8б,1 %) опрошенных анестезиологов-реаниматологов ответили положительно на вопрос о необходимости психотерапевтической работы. Однако согласились на участие в психотерапии только 8 (7,б %). Большинство врачей уклонились от методов, которые позволили бы преодолеть личностный дистресс. Они сохраняли позицию отрицания проблем, связанных с личным здоровьем [б].
Представленные результаты подтвердили точку зрения, что структура личности анестезиолога-реаниматолога и хирурга в процессе профессиональной деятельности подвергается постоянному психотравмирующему воздействию, что обусловлено характером организации труда, психологическим давление со стороны всех участников лечебного процесса, и способствует формированию СПД.
Таким образом, СПД был выявлен у 80,3 % анестезиологов-реаниматологов. В структуре СПД у анестезиологов-реаниматологов доминировали более глубокие стадии: стадия деперсонализации — у 40,8 % и стадия редукции личностных достижений — у 38,8 %. Выраженность комплексной психофизиологической реакции в ночное время у анестезиологов-реаниматологов с более длительным стажем работы уменьшалась, а выраженность эмоциональных нарушений увеличивалась.
Алекситимия значительно чаще встречалась у анестезиологов-реаниматологов, чем у хирургов, что указывало на присутствие механизмов психосоматического расстройства у большего числа анестезиологов-реаниматологов. «Я-структура» личности анестезиологов-реаниматологов по показателям «Конструктивный нарциссизм» и «Дефи-цитарное внешнее Я-отграничение» противоположна структуре врачей хирургов, а по показателю «Сексуальная деструктивность» превосходит их.
Шсмотря на острую необходимость эффективной профилактики синдрома профессиональной дезадаптации, анестезиологи-реаниматологи не готовы воспользоваться психотерапевтической помощью.
Литература
1. Бессонов С. П. Профессиональная деформация личности. СПб.: Речь, 2004. 271 с.
2. BaœepMaH Л. И., Беpебин М. А. Факторы риска психической дезадаптации у педагогов массовых школ: Пособие для врачей и психологов. СПб.: Институт им. В. М. Бехтерева, 1997. 52 с.
3. Водопьянова Н. Е., Старченкова Е. С. Синдром выгорания: диагностика и профилактика. СПб.: Питер, 2005. 336 с.
4. Леонова А. Б. Основные подходы к изучению профессионального стресса // Вестн. Моск. ун-та. Сер. 14. 2000. № 3. С. 4-21.
5. Freudenberger H. J. Staff burnout // J. Soc. Iss. 1974. Vol. 30. P. 159-165.
6. King M. B, Cockcroft A, Gooch C. Emotional distress in doctors: Sources, effects and help sought // J. Roy. Soc. Med. 1992. Vol. 85. № 10. P. 605-608.
7. Никифоров Г. С. Психология профессионального здоровья. СПб.: Речь, 2006. 480 с.
8. Новиков Б. Д. Психологические особенности возникновения профессиональной деформации сотрудников исправительно-трудовых учреждений: Автореф. дис. ... канд. психол. наук. Тверь, 1993. 21 с.
9. Вассерман Л. И, Щелкова О. Ю. Медицинская психодиагностика. СПб.: Академия, 2004. 736 с.
10. Кабанов М. М., Незнанов Н. Г. Очерки динамической психиатрии: Транскультуральное исследование. СПб.: Институт им. В. М. Бехтерева, 2003. 498 с.
11. Орёл В. Е. Синдром психического выгорания личности. М.: Институт психологии РАН, 2005. 330 с.
Статья принята к печати 18 июня 2009 г.
