ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ И КЛИНИЧЕСКИЕ НЮАНСЫ ЖЕНЩИН С ДИСПАРЕУНИЕЙ Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

ГИНЕКОЛОГИЯ

Ш1Н11111

mesa

УДК 618.17-008.1;159.99

ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ И КЛИНИЧЕСКИЕ НЮАНСЫ ЖЕНЩИН С ДИСПАРЕУНИЕЙ

Н. В. Палиева, Ю. А. Петров, А. Ю. Тарасова, А. И. Чехова

Аннотация. Диспареуния — сексуальное расстройство, проявляющееся болевыми ощущениями в гениталиях при половом акте. Боли при коитусе, как жалобу, предъявляют до 35 % пациенток гинекологов и до 15% пациенток сексологов. Патология возникает на фоне психологических проблем или имеет органическую природу. Встречается в изолированном виде как самостоятельное проявление сексуальной дисфункции. У некоторых пациенток сочетается с другими сексуальными расстройствами: нарушением возбуждения, снижением либидо, аноргаз-

мией. Источником появления болезненности во время контакта при психогенной диспареунии являются эмоциональные факторы. Может возникать вследствие фобических и тревожных расстройств, внутренних конфликтов и прочего. Очень важно при такой форме сексуального расстройства правильно определить врачебную тактику обследования этой категории пациентов и решить вопрос о привлечении смежных специалистов.

Ключевые слова: психосоматика, сексология, боль, психогенная диспареуния.

PSYCHOLOGICAL AND CLINICAL NUANCES OF WOMEN WITH DYSPAREUNIA

N. V. Palieva, Yu. A. Petrov, A. Yu. Tarasova, A. I. Chekhova

Annotation. Dyspareunia is a sexual disorder manifested by pain in the genitals during sexual intercourse. Pain during coitus, as a complaint, is presented by up to 35% of gynecologist patients and up to 15% of sexologist patients. Pathology occurs against the background of psychological problems or has an organic nature. It occurs in an isolated form, as an independent manifestation of sexual dysfunction. In some patients, it is combined with other

sexual disorders: arousal disorder, decreased libido, anorgasmia. The source of soreness during contact with psychogenic dyspareunia is emotional factors. It can occur as a result of phobic and anxiety disorders, internal conflicts and other things. It is very important in this form of sexual disorder to correctly determine the medical tactics of examination of this category of patients and decide on the involvement of related specialists.

Keywords: psychosomatics, sexology, pain, psychogenic dyspareunia.

Актуальность исследования диспареунии в аспекте ее влияния на психологическое состояние женщин обусловлена тем, что данное сексуальное расстройство — одно из серьезнейших гинекологических и сексолого-психологических проблем. Предположить диагноз «диспареуния» у пациентки возможно по ряду поведенческих меток. Женщины, прямо не предъявляющие характерных жалоб, часто отказываются от забора биологического материала при посещении врача — акушера-гинеколога или вовсе не соглашаются на гинекологический осмотр. Косвенно об этом же свидетельствуют трудности при подборе методов контрацепции. Так, например, внутриматочные системы и вагинальные кольца вызывают недовольство из-за усиления боли, а комбинированные гормональные контрацептивы, по мнению женщин, крайне негативно сказываются на качестве интимной жизни. Только после установления доверительных отношений в паре «врач — пациентка» возможно выявить истинную причину таких нюансов.

Цель работы: анализ источников литературы, посвященных современным представлениям о влиянии диспареунии на качество жизни женщин, а также на репродуктивное здо-

ровье в перспективе. Определение роли органических и психогенных факторов в развитии диспареунии у пациенток, а также важность правильного подхода в обследовании женщин с данной проблемой.

Диспареунию, согласно североамериканской классификации сексуальных расстройств (2013), еще обозначают как генитально-тазовое болевое расстройство, связанное с проникновением (ГТБРП), так как это понятие более широко охватывает проблему нарушений и объединяет диспареунию с вагинизмом. Во всем мире до 34% женщин в пре-менопаузе и до 45% женщин в постменопаузе страдают ГТБРП. У этой категории женщин острая и преходящая боль регистрируется в 4-8 раз чаще, чем хроническая, и почти в половине случаев присутствуют другие болевые расстройства, такие как интерстициальный цистит, синдром раздраженного кишечника и фибро-миалгия. Помимо прочего, диспаре-уния нередко сочетается с другими сексуальными дисфункциями, такими как сниженное сексуальное влечение, нарушенное возбуждение, низкая удовлетворенность половой жизнью [1].

^ www.akvarel2002.ru

Условно, в зависимости от вызываемой причины, диспареунию подразделяют на следующие виды:

• органическая, или симптоматическая, развитие которой провоцируется органическими патологиями и их последствиями и не определяется сексуальной дисфункцией. Ее возникновение обусловлено заболеваниями мочеполовой системы — инфекционно-воспа-лительного, дисгормонального, травматического, атрофического, опухолевого или рубцового генеза;

• психогенная, связанная с сексуальной дисфункцией, без органических причин. Это может быть проявление тревожных расстройств, половых перверсий, бессознательного конфликта. Выделяют внутриличностную и межличностную. Первая связана с ранее перенесенными травмирующими переживаниями, а вторая — с недопониманием, конфликтами и иными проблемами между партнерами;

• смешанная, предполагает наличие органической патологии в сочетании с вторично присоединившимися психогенными факторами [2]. ГТБРП в случае ее проявления

с момента сексуального дебюта определяют как первичную, если же

она развивается в более позднее время, то как вторичную.

Психосоматические гинекологические проблемы и расстройства сексуального поведения могут стать как коморбидным фоном, так и основным фактором, лежащим в основе сексуальных болевых синдромов. Наиболее частой причиной коитальных болей является вагинизм — непроизвольное сокращение мышц тазового дна, препятствующее проникновению во влагалище. Мышечный спазм возникает по любому поводу — при половом контакте и при гинекологическом осмотре. До сих пор нет ясности в вопросе, что служит триггером заболевания, но многие отмечают, что феномен вагинизма заключается исключительно в психогенной природе [3].

Среди биологических причин приводят состояния, инициирующие ге-нитальную боль. По мнению A. Dias Amara и A. Marques-Pinto, они острые и преходящие, приводящие к воспалению кожи и слизистой оболочки вульвы. Обычно возникают из-за инфекций, например, генитального герпеса или кандидоза, поражения тканей в результате заболеваний кожи (красный плоский лишай, склерозиру-ющий лишай и др.) или же вследствие аллергической реакции на различные раздражители [4, 5].

Психологические причины диспа-реунии довольно различны и непостоянны:

• негативный сексуальный опыт, боль при половом дебюте или изнасилование закрепляют в памяти страх;

• неудовлетворенность интимными отношениями, отсутствие любви и доверия;

• «вторичная выгода», когда реакция позволяет женщине избежать или ограничить близость с неприятным партнером;

• боязнь нежелательной беременности или инфицирования венерическими заболеваниями;

• диссонанс уровней половой активности партнеров;

• негативные эмоции (депрессия, тревога, страх, вина, комплексы и др.), мешающие расслабиться и препятствующие нормальному сексуальному возбуждению.

На выраженность симптомов может оказывать влияние сексуальная техника (темп, ритм фрикций, глубина проникновения, позиция) и поведение полового партнера

№4 (90) 2023

(агрессивность, невнимательность, недостаточная сексуальная стимуляция, принуждение) [6].

Для психосоматической диспареу-нии характерно присутствие не столько конкретных психотравмирующих фактов, сколько общего нарушения ситуации, затяжного эмоционального конфликта (смутных сексуальных страхов, недоверия к партнеру, непринятия женской роли в сексуальных отношениях), необычных ощущений от гениталий, особым образом интерпретируемых, внушенных идей или страха болезни. Стресс и сопутствующие ему негативные эмоции, отражаясь в виде спастического состояния мышц тазового дна, способны вызывать боли при введении полового органа, приводить к нарушению микроциркуляции. Поначалу изменения в гениталиях носят функциональный, обратимый характер, но формирующаяся матрица долговременной памяти постепенно переводит их в необратимые структурные изменения, вызванные дистрофическими процессами в них. В конечном итоге образуется замкнутый круг психосоматических взаимоотношений, определяющий прогрессию органических изменений гениталий при психогенной диспареунии [7].

В 1978 году американским гинекологом Джоном Ламонтом (John Lamont) описаны четыре степени вагинизма:

I — спазм мышц таза, который снижается при успокоении пациентки, и после гинекологический осмотр возможен;

II — спазм тазовых мышц, который женщина не в состоянии устранить произвольно;

III — при попытке осмотра возникает выраженный спазм тазовых и ягодичных мышц, который способствует поднятию таза над гинекологическим креслом;

IV — тяжелая степень вагинизма, где в процесс вовлечены тазовые, ягодичные мышцы и мышцы бедер. Пациентка плотно смыкает последние, препятствуя осмотру.

Впоследствии была добавлена V степень — крайняя, при которой к мышечному компоненту IV степени присоединяется висцеральный (выраженная тахикардия, гипервентиляция, потливость, сильная дрожь, ощущение потери сознания и др.) [8, 9].

В литературе мало сообщений о клинических испытаниях, посвященных диспареунии, большая часть источников по этому вопросу лишь

www.akvarel2002.ru

выражает личные мнения экспертов. Диагностика затрудняется и тем, что этиология боли бывает разной. Для определения возможных причин диспареунии нужно уточнить связь с предшествующими факторами (например, смена полового партнера, изменение характера выделений из половых путей, дизурия и др.) и момент появления боли (в начале интимной близости, после нее, при оргазме или использовании каких-либо дополнительных аксессуаров).

Анамнез очень важен для диагностики, но препятствует этому смущение женщины при обсуждении подобных тем. Следует таким образом строить беседу, чтобы в ходе ее задаваемые вопросы не несли в себе подтекст предвзятости и имелось сочетание прямых открытых вопросов. Обязательно должно присутствовать описание боли: ее интенсивность, длительность, локализация, с чем связано облегчение, все физические и психологические компоненты, связанные с ней. В случае, если у женщины отсутствует опыт наслаждения при сексе, то выставляется диагноз первичной диспареунии, при наличии опыта говорят о вторичной диспареунии. Важна информация и о предшествующем лечении, степени его эффективности. Немногие врачи имеют опыт и уверенность при работе с данной категорией пациенток, однако нужно четко осознавать пределы своих возможностей и действовать соответственно [10].

При гинекологическом осмотре следует обратить внимание на наличие в области вульвы каких-либо патологических изменений (гиперемии, трещин, экскориаций, кондилом, пигментных и атрофических изменений кожи, а также признаков травматических повреждений), что может указывать на причинный фактор. Необходимо точно определить локализацию боли. В этом могут помочь специальные методы, в частности, при помощи ватного тампона, поочередно прикладывая который к вероятным алгетическим локусам, интересуются о характере ощущений и визуально оценивают реакцию пациентки. Далее, при влагалищном исследовании, начинают с введения одного пальца. В большинстве ситуаций, при отсутствии выраженного вагинизма и вульводинии, это не вызывает неприятия у пациенток и позволяет наиболее точно оценить исходное состояние мышц. Их напряжение, болезненность, трудности

ГИНЕКОЛОГИЯ ^^ЭйКЛД

с произвольным сокращением и расслаблением свидетельствуют о дисфункции мышц тазового дна, в том числе психогенного характера. В диагностике причин диспареунии имеет значение и оценка состояния нижних отделов мочеотделительной системы: уретры, мочевого пузыря, а также шейки матки [11]. При условии отсутствия выраженной болевой реакции в ходе однопальцевого исследования можно перейти к стандартному бимануальному обследованию и осмотру шейки матки при помощи зеркал. Забор материала для исключения заболеваний, передающихся половым путем, и изучения влагалищной микрофлоры выполняют в конце осмотра [12].

Главным симптомом психогенной диспареунии являются болезненные ощущения. Женщины отмечают тяжесть в нижней части живота, жжение, выраженный зуд в области преддверия влагалища, чувство давления и распирания. Правда, характер боли может быть разнообразным: ноющий, колющий, распирающий, жгучий. Степень выраженности симптомов различна — от незначительного дискомфорта до резких болевых проявлений, которые делают половой контакт затруднительным или вообще невозможным. Различают поверхностную болезненность, затрагивающую зону гениталий, и глубокую, которая локализуется в тазовой области [13].

Реализация боли при диспареунии происходит в любой момент, во время сексуального возбуждения, при половом акте и после него. Внутренний дискомфорт мешает женщине отвлечься и расслабиться. В результате появляются чувство страха, тревожность, головные боли, вплоть до депрессии. Ожидание повторения негативных ощущений приводит к боязни интимной близости, и женщина старается избежать ее. При психоген-

ной форме объективных признаков, указывающих на патологию органов мочеполовой системы, как правило, не выявляется [14, 15].

Убеждения и ожидания женщин, страдающих таким вариантом сексуальной дисфункции, в отношении сексуальности зачастую нереалистичные и неточные. У женщин с вагинизмом наблюдается активация негативных когнитивных схем по типу некомпетентности, отличия от других, одиночества, самоуничижения, отторжения, неудачи, зависимости, уязвимости перед опасностью, что приводит к низкой аффективной вовлеченности, уклонению от половой близости и высокому уровню упреждающей тактики отказа. Исследование тонуса тазового дна продемонстрировало его повышение в ответ на угрожающие визуальные стимулы, что можно рассматривать как защитную реакцию при угрозе вагинальной пенетрации. Таким образом, тревога вызывает рефлекторные сокращения мышц таза, что подтверждается изучением непроизвольных сокращений тазовой диафрагмы, измеренных с помощью электромиографии. Кроме того, выраженность боли моделируется и негативными представлениями о ней. Катастрофизация состояния, сверхбдительность, проявляющаяся постоянным вниманием и отслеживанием генитальных ощущений, которые могут сигнализировать о появлении боли, прогнозирование наихудших возможных последствий боли, представление о взаимосвязи боли и сексуального функционирования приводят к усилению болевого переживания и его возможных негативных последствий [16-18].

Отмечалось, что ГТБРП приводит к более негативному взгляду на секс, к дополнительным нарушениям сексуальной функции и к снижению уровня взаимной приспособленности в отно-

шениях между партнерами. Конечно, у этого контингента женщин регистрируется снижение частоты половых актов, низкий уровень желания и возбудимости, снижена оргастичность при оральном стимулировании и коитусе, а также эмоциональная и физическая удовлетворенность [19].

Пациентки с диспареунией чаще страдают от депрессии и тревоги, нежели женщины без этой проблемы. Однако у них не выявляются отклонения от нормы при проверке на психопатологию, адаптацию в браке и оценку взглядов на половые связи. Выдвигается гипотеза, что в основе причин этого заболевания лежат конфликты между супругами, но есть и противоположное мнение, что отношения в браке страдали вторично на фоне уже имеющихся трудностей при половых актах [20, 21].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, можно заключить, что диспареуния — междисциплинарная проблема. Тем не менее, в случае, когда женщина чувствует боль или дискомфорт при половом акте, начинать необходимо всегда с консультации врача — акушера-гинеколога, так как только этот специалист может диагностировать и дифференцировать точную причину диспареунии, подтвердить или исключить ее органическое происхождение. При психогенной природе диспареунии требуется привлечение врача-сексопатолога, который подбирает терапию в зависимости от травмирующего события, состояния пациента, его отношения к стрессовой ситуации и текущих переживаний. Может потребоваться длительная психотерапия для обоих партнеров, налаживание отношений между ними, проработка страхов и информационное сексологическое просвещение.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Anderson A. B., Rosen N. O., Price L., Bergeron S. Associations between penetration cognitions, genital pain and sexual well-being in women with provoked vestibulodynia // J. Sex Med. 2016. V. 13 (03). P. 444-452.

2. Lee N. M. W., Jakes A. D., Lloyd J., Frodsham L. C. G. Dyspareunia // BMJ. 2018. V. 361. P. 2341.

3. Доморацкий В. А. Медицинская сексология и психотерапия сексуальных расстройств. М.: Академический Проект; Культура, 2009. 470 с.

4. Кочарян Г. С. Вагинизм: частота, определения, диагностические критерии, формирование. 2016. 96 с.

5. Брагина Т. В., Петров Ю. А., Палиева Н. В. Воспалительные заболевания органов малого таза как одна из причин женского бесплодия // Медико-фармацевтический журнал «Пульс». 2021. Т. 23. №12. С. 77-84.

6. Стеняева Н. Н. Болевое сексуальное расстройство // Медицинский совет. 2022. Т. 16 (16). С. 130-134.

7. Кочарян Г. С. Диспареуния как клиническая проблема // Здоровье мужчины. 2020. Т. 3 (74). С. 65-74.

8. Федорова А. И. Междисциплинарный подход к терапии диспареунии // Журнал акушерства и женских болезней. 2006. Т. LV. Вып. 4. С. 101-104.

9. Goldstein A. T., Pukall C. F., Brown C., Bergeron S., Stein A., Kellogg-Spadt S. J. Vulvodynia: assessment and treatment // Sex Med. 2016. V. 13 (4). P. 572-590.

10. Pacik P. Understanding and treating vaginismus: A multimodal approach // International urogynecology journal. 2014. V. 25 (12). P. 1613-1620.

11. Рачин С. А., Шаров М. Н., Зайцев А. В., Тынтерова А. М., Нувахова М. Б., Прокофьева Ю. С, Парсамян Р. Р., Максимова М. Ю., Ра-чин А. С. Хроническая тазовая боль: от правильной диагностики к адекватной терапии // Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2020. Т. 12 (2). С. 12-16.

12. Миронова В. Г., Тарасова А. Ю., Петров Ю. А., Палиева Н. В. Нюансы супружеских отношений и психологические особенности у женщин с гинекологическими заболеваниями / Научные основы создания и реализации современных технологий здоровьесбе-режения. Материалы IX международной научно-практической конференции, г. Ростов-на-Дону, 18 ноября 2022. ФГБОУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет»; ФГБНУ «Поволжский научно-исследовательский институт производства и переработки мясомолочной продукции». Часть 1. Волгоград: СФЕРА, 2022. С. 91-98.

13. Максимова М. Ю., Шаров М. Н., Зайцев А. В., Тынтерова А. М., Прокофьева Ю. С., Рачин А. П., Рачин С. А. Генитальные болевые синдромы и сексуальные болевые расстройства // Российский журнал боли. 2021. Т. 19 (4). С. 60-64.

14. Хамошина М. Б., Шестакова И. Г., Климова О. И. Урогенитальные расстройства: актуальные подходы к диагностике и лечению. Информационный бюллетень / Под ред. В. Е. Радзинского. М.: Редакция журнала StatusPraesens, 2016. 24 с.

15. Graziottin A., Gambini D., Bertolasi L. Genital and sexual pain in women // Handb. Clin. Neurol. 2015. V. 130. P. 395-412.

16. Krychman M., Graham S., Bernick B. et al. The women's EMPOWER survey: women's knowledge and awareness of treatment options for vulvar and vaginal atrophy remains inadequate // J. Sex. Med. 2017. V. 14. №3. P. 425-433.

17. Meana M., Fertel E., Maykut C. Treating genital pain associated with sexual intercourse. The Wiley Handbook of Sex Therapy. Chichester: Wiley Blackwell. 2017. V. 98-114.

18. Bornstein J., Goldstein A. T., Stockdale C. K., Bergeron S., Pukall C., Zolnoun D., Coady D. Consensus vulvar pain terminology committee of the International Society for the Study of Vulvovaginal Disease (ISSVD), the International Society for the Study of Women's Sexual Health (ISSWSH) and the International Pelvic Pain Society (IPPS). 2015 ISSVD, ISSWSH and IPPS Consensus Terminology and Classification of Persistent Vulvar Pain and Vulvodynia // Obstet. Gynecol. 2016. V. 127 (4). P. 745-751.

19. Conforti C. Genito-pelvic pain/penetration disorder (GPPPD): An Overview of current terminology, etiology, and treatment // Womens health. 2017. V. 7 (2). P. 48.

20. Тарасова А. Ю., Петров Ю. А. Слагаемые супружеского счастья. Взгляд врача и психолога / М.: Медицинская книга, 2022. 320 с.

21. Ромащенко О. В. Оценка сексуального здоровья женщин в системе планирования семьи // Акушерство, гинекология и репродукция. 2018. №2. С. 48.

АВТОРСКАЯ СПРАВКА

ФГБОУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет» МЗ РФ, кафедра акушерства и гинекологии №2.

Палиева Наталья Викторовна — доктор медицинских наук, доцент, профессор кафедры; e-mail: nat-palieva@yandex.ru; ORCID ID https://orcid.org/0000-0003-2278-5198.

Петров Юрий Алексеевич — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой; e-mail: mr.doktorpetrov@mail.ru ORCID ID http://orcid.org/0000-0002-2348-8809. Чехова Анастасия Игоревна — соискатель кафедры. Медико-психологический центр «Люмос», г. Ростов-на-Дону.

Тарасова Анастасия Юрьевна — психолог центра, магистр психологических наук; e-mail: na.design91@gmail.com.

)МАКЭ1

' III МЕЖДУНАРОДНЫЙ КОНГРЕСС

Междисциплинарные аспекты клинической и эстетической гинекологии

Конгресс «выходного дня» OFFLINE XONLINE

dtCb»

Более 20 часов вещания о вопросах диагностики и лечения заболеваний шейки матки, эстетической гинекологии, вульвологии, патоморфологии, сексологии, эндокринологии и других смежных областей медицины

Очное присутствие российских и зарубежных ад лидеров мнений

Р

RADISSON BLU OLYMPIYSKIY MOSCOW

gin-kongress.ru

$ +7 995 222 07 79 И ¡nfo@gin-kongress.ru (Ц) www.medalliance-expert.ru (R) www.medalliance-group.ru

т

Более 7 практических авторских мастер-классов от ведущих российских и зарубежных специалистов индустрии в области онкогинекологии, эстетической гинекологии, ап^-аде терапии

Живые дискуссии

Выставка медицинского оборудования

Спонсоры:

у ч д » МедАльянсГрупп

L " -— * Доверие. Надежность. Инновации.

При поддержке:

т

СВ1=Т