CC BY
70
2012
ВЕСТНИК САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКОГО УНИВЕРСИТЕТА
Сер. 12
Вып. 3
ПСИХОЛОГИЯ ЗДОРОВЬЯ И КЛИНИЧЕСКАЯ ПСИХОЛОГИЯ
УДК 159.9.07
А. А. Великанов, Е. А. Демченко, Н. Е. Круглова, О. Ю. Щелкова
ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ В ПРОГНОЗЕ СОЦИАЛЬНО-ТРУДОВОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА
Актуальность исследования. Последние десятилетия ознаменованы стремлением к созданию междисциплинарной системы медицины, в которой органично объединялись бы знания, полученные в результате не только морфологических, физиологических, клинических, но также психологических и социальных исследований [1]. Именно поэтому в современные подходы к оценке результатов лечения заложены три плоскости рассмотрения терапевтической динамики: собственно соматическая, психологическая и социальная [2].
Потребность в изучении психологического мира пациента в настоящее время резко возрастает также в связи с широким распространением принципов и методов психотерапии и реабилитации больных различными заболеваниями. Реабилитация при этом выступает как сложный многоуровневый процесс, имеющий свои психосоциальные и физиологические основы и дающий возможность более полного восстановления индивидуальной и общественной ценности больных, их личного и социального статуса. Объединение медицинской, психологической и социальной модели в системной концепции реабилитации является особой методологической установкой, открывающей возможность более правильного понимания целей и задач профилактики и лечения [3].
Отмеченные положения в полной мере относятся к реабилитации больных ише-мической болезнью сердца (ИБС), значимость которой определяется признанной ролью психологических факторов в патогенезе заболевания [1, 4-7], а также резким возрастанием заболеваемости ИБС в цивилизованных странах, где это заболевание становится одной из главных причин инвалидности лиц трудоспособного возраста [8]. Кроме того, лечебно-реабилитационный процесс при ИБС сопряжен со значительными экономическими затратами, и для его оптимизации необходим учет психологических факторов, так как само лечение, прежде всего, оперативное вмешательство, может выступать важным стрессогенным фактором и влиять на психоэмоциональное состояние больного, а значит — на ход лечебно-восстановительных мероприятий [9].
Важно отметить и то, что способность или неспособность сохранить свой социально-трудовой статус имеет особое значение именно для лиц, страдающих ИБС, так как в преморбидном периоде этих больных отмечаются именно те личностные черты,
© А. А. Великанов, Е. А. Демченко, Н. Е. Круглова, О. Ю. Щелкова, 2012
которые определяют высокую работоспособность и мотивированность трудовой деятельности, особую значимость ее в системе жизненных ценностей [1, 10].
Исходя из этого, представляется актуальным выявление психологических предикторов восстановления трудоспособности в процессе реабилитации лиц, страдающих ИБС и получающих различные виды оперативного лечения. Знание подобных предикторов может позволить более целенаправленно разрабатывать программы психосоциальной реабилитации и психологического сопровождения больных.
Цель исследования. Выявление наиболее значимых психологических предикторов возвращения к трудовой деятельности больных ИБС, перенесших механическую реваскуляризацию: коронарное шунтирование (КШ) и стентирование коронарных артерий (СКА).
Задачи исследования:
1. Определение значения характеристик эмоционального состояния больных ИБС в период подготовки к хирургическому вмешательству для прогноза трудоспособности, а также выявление динамики эмоционального состояния больных, утративших и сохранивших трудоспособность в отдаленном послеоперационном периоде.
2. Выявление наиболее значимых для прогноза трудоспособности личностно-ха-рактерологических особенностей больных ИБС, перенесших механическую реваску-ляризацию миокарда.
3. Определение значения стратегий стресс-преодолевающего поведения (копин-га) для прогноза трудоспособности больных ИБС в отдаленном послеоперационном периоде.
4. Изучение роли особенностей ценностно-мотивационной сферы (смысло-жиз-ненных ориентаций) в прогнозе социально-трудового восстановления больных ИБС, перенесших механическую реваскуляризацию миокарда.
5. Сравнительный анализ психологических факторов прогноза трудоспособности в группах больных ИБС, перенесших различные виды механической реваскуляриза-ции миокарда.
Программа исследования включала выделение в каждой группе больных ИБС лиц, фактически работающих в отдаленном послеоперационном периоде (через три месяца после КШ или СКА), и сопоставление психологических характеристик этих лиц с характеристиками не работающих больных. При этом данные психологического исследования лиц, утративших работоспособность по медицинским показаниям, в сопоставлении не использовались (исключались).
Методы исследования. Для реализации цели и задач исследования был использован комплекс психодиагностических методов: «Интегративный тест тревожности» [11], «Методика определения доминирующего состояния» [12], тест-опросник «Способы совладающего поведения» [5, 13], личностный опросник «Большая пятерка» [14, 15], «Тест смысложизненных ориентаций» [16]. Математико-статистический анализ проводился с помощью двухфакторного дисперсионного анализа (для количественных признаков) в независимых выборках и в зависимых выборках (в динамике) с использованием Т-критерия Уилкоксона, а также критерия х2 (для номинативных признаков).
Материал исследования. Исследование проведено в ФГБУ «Федеральный центр сердца, крови и эндокринологии им. В. А. Алмазова» Минздравсоцразвития РФ (г. Санкт-Петербург). Всего обследовано 111 больных ИБС: 48 чел., перенесших ангиопластику и стентирование коронарных артерий (СКА), 63 чел. — операцию коро-
нарного шунтирования (КШ). В исследование были включены лица трудоспособного возраста, до начала подготовки к оперативному вмешательству сохранявшие трудоспособность и фактически работающие. Основные демографические характеристики больных представлены в табл. 1.
Таблица 1. Демографические характеристики изученных больных ИБС
Демографические характеристики Больные ИБС — СКА (п = 48) Больные ИБС — КШ (п = 63) Всего (п = 111)
Чел. % Чел. % Чел. %
Пол Мужчины 39 81,3 55 87,3 94 84,7
Женщины 9 18,8 8 12,7 17 15,3
Средний возраст (лет) 56,8 57,7 57,3
Среди обследованных больных ИБС в обеих группах (СКА и КШ) преобладали мужчины старшего трудоспособного возраста. Изучение основных социальных характеристик больных показало, что среди больных обеих групп преобладали лица со средним и законченным высшим образованием, проживающие в собственной семье и имеющие детей.
Анализ основных медико-биологических характеристик (всего 12 показателей) выявил в целом большую тяжесть патологического процесса в группе больных ИБС, перенесших КШ, по сравнению с группой СКА, хотя статистически значимых различий между изученными показателями не выявлено.
Результаты исследования. В соответствии с задачами исследования было изучено значение характеристик эмоционального состояния больных ИБС в период подготовки к хирургическому вмешательству для прогноза трудоспособности. Кроме того, изучена динамика эмоционального состояния в группах больных ИБС, разделенных по критерию возобновления трудовой деятельности в отдаленном послеоперационном периоде.
При помощи методики «Интегративный тест тревожности» (ИТТ) были получены данные, отражающие общий уровень и выраженность различных компонентов ситуативной и личностной тревожности больных ИБС. В табл. 2 представлены результаты сравнительного исследования работающих и не работающих в послеоперационном периоде больных, перенесших СКА.
Как видно из табл. 2, на уровне тенденции к статистической значимости выявлены различия между работающими и неработающими больными по шкале «Эмоциональный дискомфорт» (личностная тревожность). Большее снижение эмоционального фона, неудовлетворенность жизненной ситуацией наблюдалось у тех пациентов, которые сохранили трудоспособность (продолжили трудовую деятельность) через три месяца после операции СКА. Полученные данные свидетельствуют о том, что определенный уровень личностной тревожности, приближающийся к верхней границе нормативных значений (7 станайнов), но не превосходящий ее, может рассматриваться как прогностически благоприятный фактор в отношении продолжения трудовой деятельности больных ИБС, перенесших СКА.
Таблица 2. Показатели ситуативной и личностной тревожности работающих и неработающих больных ИБС, перенесших стентирование коронарных артерий
Шкалы методики «Интегративный тест тревожности» (ИТТ) Работающие больные ИБС — СКА (п = 33) Неработающие больные ИБС — СКА (п = 15) Достоверность различий
М ± т М ± т
Ситуативная тревожность
Общий уровень 4,15 ± 1,43 4,47 ± 1,64
Эмоциональный дискомфорт 3,70 ± 1,48 3,80 ± 1,59
Астенический компонент 4,55 ± 1,49 4,60 ± 1,60
Фобический компонент 3,70 ± 1,42 3,93 ± 1,67
Тревожная оценка перспективы 5,30 ± 1,48 4,93 ± 1,60
Социальная защита 2,91 ± 1,44 3,87 ± 1,60
Личностная тревожность
Общий уровень 5,52 ± 1,42 4,87 ± 1,55
Эмоциональный дискомфорт 6,39 ± 1,30 5,27 ± 1,34 0,05 < р < 0,1
Астенический компонент 5,73 ± 1,36 5,27 ± 1,57
Фобический компонент 4,48 ± 1,46 3,60 ± 1,67
Тревожная оценка перспективы 6,03 ± 1,43 5,07 ± 1,64
Социальная защита 3,91 ± 1,43 3,93 ± 1,79
Примечание: в методике ИТТ интегративный показатель ситуативной тревожности и личностной тревожности ниже 4 станайнов соответствует низкому уровню; 4, 5 и 6 станайнов — среднему (нормальному) уровню; показатель от 7 станайнов свидетельствует о высоком уровне тревожности, об общем психологическом дискомфорте и дисгармонии со средой [11]. Эти нормативы распространяются также на отдельные компоненты тревожности как актуального эмоционального состояния и как устойчивой индивидуальной черты личности.
В структуре личностной тревожности наибольшие значения, как в группе работающих, так и неработающих больных, имеют шкалы «Астенический компонент» и «Тревожная оценка перспективы». Можно предположить, что ощущение вялости, пассивности и утомляемости отчасти связано с пребыванием больных в стационаре, ограничивающим интеллектуальную и физическую активность; тревога по поводу будущего может увеличиться у данной категории больных в связи с приближающейся операцией. В то же время прогностического значения в отношении дальнейшей трудоспособности эти показатели не имеют.
В табл. 3 представлены результаты сравнительного исследования работающих и не работающих в послеоперационном периоде больных, перенесших КШ.
Как видно из табл. 3, различия на уровне статистической значимости выявлены в структуре ситуативной тревожности между показателями шкал «Общий уровень тревожности» и «Тревожная оценка перспективы», «Социальная защита». У неработающих пациентов, перенесших КШ, отмечается более высокий общий уровень тревожности, отчетливо проявляющийся в сфере социальных контактов, а также большая неуверенность и пессимизм в оценке будущего.
Таблица 3. Показатели ситуативной и личностной тревожности работающих и неработающих больных ИБС, перенесших шунтирование коронарных артерий
Шкалы методики «Интегративный тест тревожности» (ИТТ) Работающие больные ИБС — КШ (п = 35) Неработающие больные ИБС — КШ (п = 28) Достоверность различий
М ± т М ± т
Ситуативная тревожность
Общий уровень 3,77 ± 0,43 5,14 ± 0,41 р < 0,05
Эмоциональный дискомфорт 3,91 ± 0,43 4,18 ± 0,43
Астенический компонент 4,40 ± 0,44 5,04 ± 0,50
Фобический компонент 3,49 ± 0,45 4,61 ± 0,47
Тревожная оценка перспективы 5,17 ± 0,40 6,46 ± 0,46 р < 0,05
Социальная защита 2,80 ± 0,36 4,25 ± 0,42 р < 0,05
Личностная тревожность
Общий уровень 5,06 ± 0,37 5,96 ± 0,37 0,05 < р < 0,1
Эмоциональный дискомфорт 5,46 ± 0,29 6,04 ± 0,35
Астенический компонент 5,34 ± 0,37 5,46 ± 0,48
Фобический компонент 4,06 ± 0,38 5,18 ± 0,43 0,05 < р < 0,1
Тревожная оценка перспективы 5,37 ± 0,33 5,43 ± 0,49
Социальная защита 3,83 ± 0,42 4,54 ± 0,20
В структуре личностной тревожности выявлены различия на уровне тенденции к статистической значимости между показателями шкал «Общий уровень тревожности» и «Фобический компонент». В обоих случаях в группе больных, не работающих в отдаленном периоде после операции, показатели тревожности оказались выше, чем в группе работающих. Это отражает неблагоприятное прогностическое значение в отношении трудоспособности, высокой личностной тревожности, сопровождающейся склонностью к формированию навязчивых страхов и опасений, других психастенических проявлений у больных ИБС, перенесших операцию КШ.
При изучении динамики ситуативной и личностной тревожности пациентов группы СКА с благоприятным трудовым прогнозом получены результаты, представленные в табл. 4.
Как видно из табл. 4, статистический анализ выявил высоко значимые различия по большинству показателей тревожности, полученных до и после операции больных группы СКА с благоприятным трудовым прогнозом. В структуре ситуативной тревожности выявлены различия показателей «Общий уровень тревожности», «Астенический компонент», «Фобический компонент», «Тревожная оценка перспективы», «Эмоциональный дискомфорт». Во всех случаях, кроме показателя шкалы «Эмоциональный дискомфорт», у этой группы больных отмечается отчетливая положительная динамика, свидетельствующая о нормализации эмоционального состояния больных в послеоперационном периоде. Следует отметить, что все показатели ситуативной тревожности у этой группы больных в послеоперационном периоде соответствуют низким значениям (см. примечание к табл. 2).
Таблица 4. Динамика показателей ситуативной и личностной тревожности работающих больных ИБС, перенесших стентирование коронарных артерий (значимые различия)
Шкалы методики «Интегративный тест тревожности» (ИТТ) Больные ИБС — СКА до операции (п = 33) Больные ИБС — СКА после операции (п = 33) Достоверность различий
М ± т М ± т
Ситуативная тревожность
Общий уровень 4,15 ± 0,42 2,64 ± 0,64 р < 0,001
Эмоциональный дискомфорт 3,70 ± 0,48 3,80 ± 0,26 р < 0,01
Астенический компонент 4,55 ± 0,49 2,91 ± 0,25 р < 0,001
Фобический компонент 3,70 ± 0,41 2,12 ± 0,28 р < 0,001
Тревожная оценка перспективы 5,30 ± 0,48 3,06 ± 0,30 р < 0,001
Личностная тревожность
Общий уровень 5,52 ± 0,42 5,03 ± 0,40 р < 0,01
Эмоциональный дискомфорт 6,39 ± 0,30 5,88 ± 0,30 р < 0,05
Тревожная оценка перспективы 6,03 ± 0,44 5,12 ± 0,40 р < 0,01
В структуре личностной тревожности статистически значимые различия выявлены по шкалам «Общий уровень тревожности», «Эмоциональный дискомфорт», «Тревожная оценка перспективы». Как и в случае ситуативной тревожности, по всем названным шкалам определяется отчетливая положительная динамика показателей, отражающая снижение тревожности, напряженности, беспокойства, озабоченности, дискомфорта у работающих больных, перенесших СКА, в отдаленном послеоперационном периоде по сравнению с периодом подготовки к операции.
Анализ динамики тревожности больных ИБС, перенесших СКА, с неблагоприятным трудовым прогнозом выявил статистически значимые различия показателей ситуативной тревожности по шкалам «Фобический компонент» (р < 0,01) и «Тревожная оценка перспективы» (р < 0,05). У этих больных до операции фобический компонент тревожности и тревога по поводу будущего были выражены существенно больше, чем после операции. Ожидание операции для данных больных было связано с ощущением неясной угрозы, надвигающейся опасности и тревоги по поводу перспективы; в послеоперационном периоде подобные переживания сгладились, однако это не способствовало восстановлению трудового статуса больных.
Динамика показателей тревожности была изучена также в группах больных ИБС, перенесших КШ, с благоприятным и неблагоприятным трудовым прогнозом. В табл. 5 приведены результаты динамического исследования пациентов группы ШК, работающих через три месяца после операции.
Как видно из табл. 5, у больных ИБС, перенесших АКШ и работающих через три месяца после операции, отмечается отчетливая динамика показателей ситуативной тревожности: «Общий уровень тревожности», «Эмоциональный дискомфорт», «Астенический компонент», «Тревожная оценка перспективы», которые в каждом случае снизились с уровня средних значений до низких. Высоко значимые статистические различия показателей ситуативной тревожности до и после операции отражают ста-
Таблица 5. Динамика показателей ситуативной и личностной тревожности работающих больных ИБС, перенесших шунтирование коронарных артерий (значимые различия)
Шкалы методики «Интегративный тест тревожности» (ИТТ) Больные ИБС — АКШ до операции (п = 35) Больные ИБС — АКШ после операции (п = 35) Достоверность различий
М ± т М ± т
Ситуативная тревожность
Общий уровень 3,77 ± 0,43 2,26 ± 0,27 р < 0,001
Эмоциональный дискомфорт 3,91 ± 0,43 2,63 ± 0,26 р < 0,001
Астенический компонент 4,40 ± 0,42 2,91 ± 0,25 р < 0,001
Тревожная оценка перспективы 5,17 ± 0,40 3,14 ± 0,27 р < 0,001
Личностная тревожность
Эмоциональный дискомфорт 5,46 ± 0,29 5,09 ± 0,26 р < 0,05
билизацию эмоционального состояния больных и субъективную удовлетворенность им. В структуре личностной тревожности, показатели которой в целом выше соответствующих показателей ситуативной тревожности, статистически подтвержденная положительная динамика улучшения отмечается только по шкале «Эмоциональный дискомфорт».
Изучение динамики показателей тревожности у больных ИБС, не работающих в отдаленном периоде после операции КШ, выявило изменение только одного показателя шкалы «Социальная защита», который статистически значимо (р < 0,05) возрос в период после операции по сравнению с периодом до операции. Это отражает нарастание напряженности и сензитивности в процессе социального взаимодействия, усиление «роли больного» и наличие связанных с этим внутриличностных и межличностных проблем. Таким образом, в исследовании выявлено, что предоперационная ситуативная тревожность больных КШ с неблагоприятным трудовым прогнозом не снизилась после операции; не обнаружила отчетливой положительной динамики и личностная тревожность (ни по одному из своих показателей).
В целом, в исследовании тревожности у больных ИБС, получающих высокотехнологичное хирургическое лечение, выявлено, что наиболее высокие показатели личностной и ситуативной тревожности отмечаются в группе больных КШ, не работающих после операции. Наиболее часто во всех рассматриваемых группах больных ИБС наблюдались подъемы по шкалам «Эмоциональный дискомфорт», «Астенический компонент», «Тревожная оценка перспективы», с преобладанием показателей личностной тревожности над ситуативной. Обнаружена взаимосвязь показателей тревожности с прогнозом трудоспособности в отдаленном периоде после хирургического вмешательства: повышение ситуативной и личностной тревожности в группах неработающих пациентов (СКА и КШ).
При использовании опросника «Доминирующее состояние» (ДС), направленного на изучение относительно устойчивых компонентов психического состояния — преобладающего фона настроения и соответствующих ему мыслей, чувств и переживаний — не было выявлено статистически значимых различий в группах с благоприят-
ным и неблагоприятным трудовым прогнозом у больных, перенесших СКА, а также КШ. В то же время в этих группах выявлена отчетливая динамика эмоционального состояния в отдаленном восстановительном периоде по сравнению с периодом подготовки к механической реваскуляризации.
В табл. 6 приведены результаты динамического исследования эмоционального состояния пациентов группы СКА, работающих через три месяца после вмешательства.
Таблица 6. Динамика показателей доминирующего эмоционального состояния работающих больных ИБС, перенесших стентирование коронарных артерий
Больные ИБС — СКА Больные ИБС — СКА
Шкалы «Методики определения доминирующего состояния» (ДС) до операции (п = 33) после операции (п = 33) Достоверность различий
М ± т М ± т
Активное — пассивное отношение к жизненной ситуации 43,67 ± 2,60 60,24 ± 1,25 р < 0,001
Тонус высокий — низкий 50,39 ± 2,39 60,61 ± 2,97 р < 0,001
Спокойствие — тревога 49,48 ± 2,22 57,24 ± 2,26 р < 0,001
Устойчивость — неустойчивость эмоционального тона 50,30 ± 2,12 57,88 ± 1,23 р < 0,001
Удовлетворенность — неудовлетворенность жизнью 55,70 ± 2,22 62,76 ± 1,18 р < 0,001
Положительный — отрицательный образ себя 50,85 ± 2,24 56,91 ± 1,26 р < 0,001
Примечание: в методике ДС используются стандартные Т-баллы (М = 50, б = 10). Повышенные оценки по той или иной шкале — это оценки в 55 и более Т-баллов; пониженные оценки — 45 и менее Т-баллов; высокие оценки — 60 и более Т-баллов; низкие оценки — 40 и менее Т-баллов [12].
Как видно из табл. 6, изучение динамики показателей доминирующего состояния больных ИБС, перенесших СКА и работающих через три месяца после процедуры, выявило высоко значимые различия по всем шести шкалам теста ДС. Это указывает на значительное улучшение эмоционального состояния больных в период восстановительного лечения по сравнению с периодом подготовки к вмешательству: по самоотчету больных, они стали энергичнее, бодрее, появилась вера в свои возможности, желание деятельности, спокойствие и уравновешенность, преобладание позитивных эмоций. Это во многом могло обусловить возможность возвращения к профессиональной деятельности, а также могло явиться психологическим следствием факта возвращения к трудовой деятельности и отказа от «роли больного». В любом случае, столь отчетливая положительная динамика показателей ДС отражает существенное улучшение самочувствия и качества жизни больных ИБС через три месяца после СКА и может служить одним из критериев успешности реабилитационного процесса.
Анализ динамики доминирующего состояния в группе неработающих после СКА пациентов, выявил статистически значимые различия по шкалам «Активное — пассивное отношение к жизненной ситуации» (р < 0,01), «Тонус высокий — низкий» (р < 0,05), «Удовлетворенность — неудовлетворенность жизнью» (0,05 < р < 0,1). Таким
образом, в группе неработающих после СКА больных так же, как в группе работающих больных, отмечается тенденция к улучшению психического (эмоционального и функционального) состояния: повышение жизненного тонуса, активности и общей удовлетворенности, что можно связать с улучшением общего самочувствия в период восстановления после СКА. В то же время положительная динамика, выявленная в этой группе больных, существенно уступает той положительной динамике эмоционального состояния и активности личности, которая выявлена в группе больных СКА, приступивших к работе.
В табл. 7 приведены результаты динамического исследования эмоционального состояния пациентов группы КШ, возобновивших трудовую деятельность через три месяца после операции.
Таблица 7. Динамика показателей доминирующего эмоционального состояния работающих больных ИБС, перенесших шунтирование коронарных артерий
Шкалы «Методики определения доминирующего состояния» (ДС) Больные ИБС — КШ до операции (п = 35) Больные ИБС — КШ после операции (п = 35) Достоверность различий
М ± т М ± т
Активное — пассивное отношение к жизненной ситуации 47,43 ± 2,11 63,20 ± 1,40 р < 0,001
Тонус высокий — низкий 51,97 ± 1,79 61,60 ± 1,71 р < 0,001
Спокойствие — тревога 54,69 ± 1,53 58,91 ± 1,02 р < 0,001
Устойчивость — неустойчивость эмоционального тона 55,54 ± 1,43 59,31 ± 1,94 р < 0,001
Удовлетворенность — неудовлетворенность жизнью 56,71 ± 1,45 61,71 ± 1,24 р < 0,001
Положительный — отрицательный образ себя 52,54 ± 1,71 56,54 ± 1,19 р < 0,001
Как видно из табл. 7, в группе лиц, перенесших КШ и приступивших к работе через три месяца после операции, высоко значимые статистические различия были получены по всем показателям теста ДС. Эти результаты показывают, что исчезновение симптомов болезни, нормализация самочувствия, появление энергии, позволило пациентам вернуться к трудовой активности. Возможность жить полной жизнью существенно повысила оптимизм, жизнерадостность, активность и веру в себя у данной категории пациентов. Как и в случае с больными, работающими после СКА, выраженная положительная динамика эмоционального состояния работающих больных группы КШ может указывать на успешность реабилитационных мероприятий.
Анализ динамики показателей доминирующего состояния больных ИБС, перенесших КШ и неработающих через три месяца после операции, выявил статистически значимое различие показателей шкалы «Положительный — отрицательный образ себя» (р < 0,05). Значение этого показателя выше у пациентов данной группы после операции, чем до операции, что отражает возрастание степени принятия себя (своего физического и психологического «Я»). Следует учитывать, что эти показатели нахо-
дятся в зоне средне-нормативных значений и отражают адекватность самовосприятия больных. Показатели шкалы «Тонус высокий — низкий» до операции и после операции имеют различия на уровне тенденции к статистической значимости (0,05 < р < 0,1): после операции пациенты данной группы стали ощущать больше сил и энергии, однако это не способствовало их полной социально-трудовой реабилитации.
Таким образом, показатели доминирующего эмоционального состояния в период подготовки к механической реваскуляризации не обладают отчетливым прогностическим значением в отношении трудоспособности больных в отдаленном послеоперационном периоде. В то же время, эти показатели могут выступать дополнительными критериями эффективности реабилитации больных ИБС, так как в группе больных, восстановивших свой трудовой статус через три месяца после вмешательства, отмечается выраженная и всесторонняя (затрагивающая разные аспекты переживаний, активности, настроения) положительная динамика эмоционального состояния, в отличие от группы неработающих больных, где эта динамика выражена незначительно.
На следующем этапе с помощью тест-опросника «Большая пятерка» были изучены личностные характеристики, потенциально значимые для прогноза трудоспособности больных ИБС, перенесших механическую реваскуляризацию. Показатели личностных характеристик больных ИБС, работающих и не работающих через три месяца после СКА, представлены в табл. 8.
Таблица 8. Показатели личностных характеристик работающих и неработающих больных ИБС, перенесших стентирование коронарных артерий
Шкалы методики «Большая пятерка» (BIG V) Работающие больные ИБС — СКА (n = 33) Неработающие больные ИБС — СКА (n = 15) Достоверность различий
М ± m М ± m
Экстраверсия 25,64 ± 1,97 25,00 ± 1,19
Самосознание 31,36 ± 1,01 32,07 ± 1,42
Сотрудничество 32,82 ± 1,85 35,93 ± 1,72 0,05 < р < 0,1
Эмоциональная стабильность 23,52 ± 1,16 26,60 ± 1,97
Личностные ресурсы 29,58 ± 1,05 28,93 ± 1,53
Примечание: Распределение средних шкальных оценок методики BIG V, полученное на отечественной нормативной выборке (n = 131 чел.) [15]
Шкалы методики BIG V Значения шкальных оценок
Низкие Ниже среднего Средние Выше среднего Высокие
Экстраверсия > 22 23-26 27-30 31-34 < 35
Самосознание > 18 19-21 22-30 31-35 < 36
Сотрудничество > 29 30-31 32-36 37-38 < 39
Эмоциональная стабильность > 14 15-18 19-27 28-32 < 33
Личностные ресурсы > 22 23-29 30-34 35-37 < 38
Как видно из табл. 8, значения по шкале «Сотрудничество» в группе неработающих больных выше, чем в группе работающих (на уровне тенденции к статистической
значимости). Таким образом, больные, не работающие после операции СКА, относятся к людям с большим доверием, более готовы к сотрудничеству (кооперации), легче вступают во взаимоотношения с людьми и держатся более доброжелательно и открыто. Кроме того, следует отметить, что, как в группе больных с благоприятным трудовым прогнозом, так и с неблагоприятным прогнозом, не выявлены показатели шкал, свидетельствующие о наличии характерологических девиаций и связанных с ними проблем социальной адаптации. В каждой из групп несколько превышает средний уровень показатель шкалы «Самосознание», что отражает высокую организованность, самодисциплину и целеустремленность исследованных больных. Более низкие показатели по шкале «Личностные ресурсы» отражают консерватизм установок и поведения больных, что, предположительно, связано с фактором возраста (табл. 1).
Показатели личностных характеристик больных ИБС, перенесших КШ, работающих и не работающих через три месяца после операции, представлены в табл. 9.
Таблица 9. Показатели личностных характеристик работающих и неработающих больных ИБС, перенесших шунтирование коронарных артерий
Шкалы методики «Большая пятерка» (BIG V) Работающие больные ИБС — АКШ (n = 35) Неработающие больные ИБС — АКШ (n = 28) Достоверность различий
М ± m М ± m
Экстраверсия 28,23 ± 1,85 24,32 ± 1,05 p < 0,01
Самосознание 31,51 ± 1,92 32,25 ± 1,19
Сотрудничество 33,77 ± 1,10 34,50 ± 1,81
Эмоциональная стабильность 24,57 ± 1,02 25,18 ± 1,23
Личностные ресурсы 29,14 ± 1,00 26,68 ± 0,08
Анализ личностных характеристик больных ИБС, перенесших КШ, работающих и не работающих через три месяца после операции, выявил статистически значимые различия по шкале «Экстраверсия». Это свидетельствует о том, что пациенты, имеющие благоприятный трудовой прогноз, более активны, общительны, энергичны, эмоциональны и деятельны, чем пациенты из группы неблагоприятного прогноза. В группе работающих больных также несколько выше показатели по шкале «Личностные ресурсы»: эти больные обладают более широким кругом интересов, отличаются большей оригинальностью и пластичностью, меньше опасаются нового, чем пациенты из группы неработающих, имеющие по этой шкале показатель, соответствующий уровню «ниже среднего».
Таким образом, при выявлении значения личностных характеристик больных ИБС для прогноза трудоспособности в отдаленном послеоперационном периоде, получены данные о том, что межличностное взаимодействие неработающих после СКА больных характеризуется несколько большей открытостью и готовностью к сотрудничеству. Пациенты, работающие после операции КШ, отличаются большим оптимизмом, активностью и общительностью, чем неработающие. Следует отметить также, что больные, неработающие после операции КШ, оказались самыми консервативны-
ми. Они обладают наиболее устоявшимся кругом интересов и с настороженностью относятся ко всему новому, опасаются необходимости перемен.
В целом, наибольшим прогностическим значением в отношении дальнейшей трудоспособности больных ИБС, перенесших хирургическое лечение, обладают показатели шкал личностного опросника «Большая пятерка», отражающие отношение к другим людям — открытость, доверие, готовность к кооперации (шкалы «Экстраверсия» и «Сотрудничество»).
При помощи тест-опросника «Стратегии совладающего поведения» были изучены способы психологического преодоления стрессовых и проблемных ситуаций больными ИБС. Результаты выявления наиболее прогностически значимых копинг-стратегий в группе больных, перенесших СКА, представлены в табл. 10.
Таблица 10. Показатели копинг-стратегий работающих и неработающих больных ИБС, перенесших стентирование коронарных артерий
Шкалы методики «Способы совладающего поведения» (ССП) Работающие больные ИБС — СКА (п = 33) Неработающие больные ИБС — СКА (п = 15) Достоверность различий
М ± т М ± т
Конфронтативный копинг 49,64 ± 2,22 47,53 ± 3,63
Дистанцирование 51,82 ± 1,64 48,60 ± 3,53
Самоконтроль 50,33 ± 2,04 46,60 ± 3,64
Поиск социальной поддержки 51,61 ± 1,56 48,40 ± 3,07
Принятие ответственности 50,42 ± 1,67 45,07 ± 2,77 0,05 < р < 0,1
Избегание 48,09 ± 1,90 44,53 ± 3,21
Планирование решения проблемы 52,33 ± 1,92 48,67 ± 4,16
Положительная переоценка 50,00 ± 1,46 45,93 ± 3,15
Примечание: в методике ССП используются стандартные Т-баллы (М = 50, б = 10). Показатель менее 40 Т-баллов свидетельствует о редком использовании данной копинг-стратегии, показатель от 40 до 60 Т-баллов — об умеренном использовании, показатель выше 60 Т-баллов — о выраженном предпочтении данной стратегии [13].
Как видно из табл. 10, на уровне тенденции к статистической значимости между сравниваемыми группами пациентов выявлены различия по шкале «Принятие ответственности». Работающие после операции СКА пациенты в большей степени стремятся к пониманию зависимости между собственными действиями и их последствиями. Они больше времени уделяют анализу своего поведения, поиску истоков актуальных трудностей в собственных недостатках и ошибках; они более ответственны за решение проблемы, так как видят свою роль в ее возникновении. Следует отметить также, что в группе пациентов с благоприятным трудовым прогнозом все шкалы опросника ССП имеют более высокие значения, чем в группе больных с неблагоприятным трудовым прогнозом. Это свидетельствует о более высоких адаптивных возможностях и более активной жизненной позиции больных, возобновивших трудовую деятельность по сравнению с теми, кто ее не продолжил.
Показатели копинг-стратегий больных ИБС, перенесших КШ, работающих и не работающих через три месяца после операции, представлены в табл. 11.
Таблица 11. Показатели копинг-стратегий работающих и неработающих больных ИБС, перенесших шунтирование коронарных артерий
Шкалы методики «Способы совладающего поведения» (ССП) Работающие больные ИБС — КШ (п = 35) Неработающие больные ИБС — КШ (п = 28) Достоверность различий
М ± т М ± т
Конфронтативный копинг 48,91 ± 2,13 50,11 ± 2,70
Дистанцирование 51,54 ± 1,70 56,61 ± 1,52 р < 0,05
Самоконтроль 50,11 ± 2,06 54,79 ± 1,58 0,05 < р < 0,1
Поиск социальной поддержки 54,17 ± 1,32 54,50 ± 1,76
Принятие ответственности 48,63 ± 1,44 49,89 ± 1,45
Избегание 47,77 ± 1,54 48,57 ± 1,67
Планирование решения проблемы 50,60 ± 2,15 54,75 ± 1,83
Положительная переоценка 49,69 ± 1,89 50,46 ± 1,47
Статистический анализ данных, представленных в табл. 11, выявил значимые и близкие к ним различия между двумя группами пациентов по шкалам «Дистанцирование» и «Самоконтроль». Больные, не работающие после операции КШ, используют копинг-стратегию «Дистанцирование» как ведущую, пытаясь преодолеть негативные переживания, возникающие в связи с жизненными проблемами, за счет снижения их значимости и степени эмоциональной вовлеченности в эти проблемы. Обесценивание проблемной ситуации помогает этим больным нормализовать свое настроение, сохранить приемлемую самооценку (то есть оптимизировать свое психологическое самочувствие). Повышенное значение шкалы «Самоконтроль» указывает на утрированный самоанализ и рефлексию пациентов этой группы, избыточный контроль своего поведения и эмоций («невротический сверхконтроль»), снижение спонтанности поведения и свободы самореализации.
Особенности ценностно-мотивационной сферы личности больных ИБС изучались с помощью тест-опросника «Смысло-жизненные ориентации» (СЖО).
При сравнительном анализе показателей ценностно-мотивационной сферы больных ИБС, перенесших СКА, статистически значимых различий между группами больных с различным трудовым статусом (работающих и неработающих) в отдаленном послеоперационном периоде выявлено не было. В обеих группах больных получены высокие значения общего показателя осмысленности жизни и большинства частных показателей. Средние значения получены в группе неработающих больных по шкалам «Цели в жизни» и «Процесс жизни», а в группе работающих больных — по шкале «Локус контроля — Я». В целом, полученные результаты отражают представление больных о том, что человек имеет возможность осуществлять свой жизненный выбор самостоятельно и строить свою жизнь в соответствии с поставленными целями.
Показатели ценностно-мотивационной сферы больных ИБС, перенесших КШ, работающих и не работающих через три месяца после операции, представлены в табл. 12.
Таблица 12. Показатели смысло-жизненных ориентаций работающих и неработающих больных ИБС, перенесших шунтирование коронарных артерий
Шкалы «Теста смысло-жизненных ориентаций» (СЖО) Работающие больные ИБС — КШ (п = 35) Неработающие больные ИБС — КШ (п = 28) Достоверность различий
М ± т М ± т
Общий показатель 107,31 ± 3,30 104,46 ± 3,34
Цели в жизни 35,29 ± 0,91 32,61 ± 1,17 0,05 < р < 0,1
Процесс жизни 31,97 ± 1,02 29,00 ± 1,33 0,05 < р < 0,1
Результативность жизни 28,23 ± 1,80 27,43 ± 1,07
Локус контроля — Я 22,71 ± 1,60 23,25 ± 1,07
Локус контроля — жизнь 31,14 ± 1,09 29,96 ± 2,24
Анализ полученных данных выявил различия на уровне тенденции к статистической значимости по двум шкалам методики СЖО: «Цели в жизни» и «Процесс жизни». Это свидетельствует о том, что работающие после операции КШ пациенты отличаются большей целеустремленностью, предпочитают всегда определять себе цели на будущее, в большей степени ориентированы на временную перспективу, чем неработающие больные; свою жизнь они воспринимают как интересный, эмоционально насыщенный и наполненный смыслом процесс.
Следует отметить, что по шкалам «Результат», «Локус контроля — Я», «Локус контроля — Жизнь» в двух группах пациентов получены высокие значения. Таким образом, большинство пациентов группы КШ, вне зависимости от прогноза трудоспособности, считают, что жизнь человека подвластна его собственному сознательному контролю; они не склонны приписывать ответственность за свою жизнь другим людям или внешним обстоятельствам, то есть обладают высоким уровнем интернальности, что соответствует классическим представлениям о поведенческом типе А, преобладающем у лиц, страдающих ИБС [10, 1]. Исследование выявило также удовлетворенность пациентов прожитой частью жизни.
Заключение. Обобщая, можно выделить благоприятные в отношении восстановления трудоспособности в отдаленном послеоперационном периоде прогностические психологические характеристики больных ИБС, перенесших механическую реваску-ляризацию миокарда.
В группе больных, перенесших ангиопластику и стентирование коронарных артерий (СКА), к таким характеристикам относится определенный (умеренный) уровень личностной тревожности и неудовлетворенности актуальной жизненной ситуацией («эмоциональный дискомфорт») в период подготовки к операции. Среди личностных особенностей благоприятным прогностическим значением обладают отсутствие выраженного стремления к кооперации с окружающими (умеренно выраженная индиви-дуалистичность), а также предпочтительное использование конструктивной стратегии «принятие ответственности» при совладании с жизненными трудностями.
В группе больных, перенесших коронарное шунтирование (КШ), выявлен более широкий спектр психологических переменных, взаимосвязанных с фактом возвраще-
ния к трудовой деятельности. В частности, к факторам благоприятного прогноза относится низкий общий уровень ситуативной тревожности и умеренный (невысокий) уровень личностной тревожности, а также таких частных ее проявлений, как неуверенность в будущем («тревожная оценка перспективы») и склонность к формированию навязчивых страхов и опасений («фобический компонент»). Среди личностных и поведенческих характеристик благоприятным прогностическим значением обладают экстраверсия — активность, общительность и эмоциональная откликаемость, а также не частое использование копинг-стратегий «дистанцирование» (от проблемы) и «самоконтроль». Благоприятным прогностическим значением обладают характеристики ценностно-мотивационной сферы, определяемые как «цели в жизни» (наличие четких целей и стремление к их реализации), а также «процесс жизни» (удовлетворенность ходом и результатами пройденного отрезка собственной жизни).
Выявленные психологические факторы прогноза продолжения трудовой деятельности больными ИБС после механической реваскуляризации миокарда могут способствовать более целенаправленному проведению психологической и социо-реабилита-ционной работы с данной категорией больных, а отмеченная динамика показателей эмоционального состояния больных, возобновивших трудовую деятельность, может отражать эффективность этой работы.
Литература
1. Винокур В.А. Психологические факторы развития психосоматических заболеваний // Психодиагностика и психокоррекция / под ред. А. А. Александрова. СПб.: Питер, 2008. Гл. 6. С. 176-204.
2. Основы клинической психологии и медицинской психодиагностики / Б. В. Овчинников, И. Ф. Дьяконов, А. И. Колчев, С. А. Лытаев. СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2005. 320 с.
3. Кабанов М. М. Реабилитация психических больных — повышение качества их жизни (теоретико-методологические аспекты) // Психосоциальная реабилитация и качество жизни. СПб.: Психоневрологический институт им. В. М. Бехтерева, 2001. С. 24-28.
4. Белялов Ф. И. Психосоматические аспекты ишемической болезни сердца // Кардиология. 2002. Т. 42, № 8. С. 63-67.
5. Вассерман Л. И., Трифонова Е. А., Щелкова О. Ю. Психологическая диагностика и коррекция в соматической клинике. СПб.: Речь, 2011. 271 с.
6. Гафаров В. В., Пак В. А., Гагулин И. В., Гафарова А. В. Личностная тревожность и ишемиче-ская болезнь сердца // Терапевтический архив. 2005. Т. 77, № 12. С. 25-29.
7. Смулевич А. Б., Сыркин А.Л. Психокардиология. М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2005. 784 с.
8. Шляхто Е. В. Кардиология Санкт-Петербурга (современное состояние и перпективы развития). СПб.: Медицинская литература, 2008. 286 с.
9. Великанов А. А., Николаева О. Б., Демченко Е. А. Эмоциональный статус больных ИБС, перенесших стрессогенное коронарное событие // Материалы научно-практической конференции «Ананьевские чтения-2007» / под ред. Л. А. Цветковой. СПб.: Изд-во С.-Петерб. ун-та, 2007. С. 507-508.
10. Friedman M., Rosenman R. H. Type A and your heart. Greenwich, 1975. 280 p.
11. Бизюк А. П., Вассерман Л. И., Иовлев Б. В. Применение интегративного теста тревожности (ИТТ): методические рекомендации. СПб.: Психоневрологический институт им. В. М. Бехтерева, 2005. 16 с.
12. Куликов Л. В. Диагностика доминирующего состояния // Практикум по психологии здоровья / ред. Г. С. Никифоров. СПб.: Питер, 2005. С. 44-60.
13. Вассерман Л. И., Абабков В. А., Трифонова Е. А. Совладание со стрессом: теория и психодиагностика. СПб.: Речь, 2010. 192 с.
14. Первин Л., Джон О. Психология личности: Теория и исследования / пер. с англ. М.: Аспект-Пресс, 2001. 607 с.
15. Яничев Д. П. Когнитивные аспекты самовосприятия личностных черт у пациентов с невротической и неврозоподобной симптоматикой: дис. ... канд. психол. наук. СПб., 2006. 156 с.
16. Леонтьев Д. А. Тест смысложизненных ориентаций (СЖО). 2-е изд. М.: Смысл, 2006. 15 с.
Статья поступила в редакцию 7 марта 2012 г.
