CC BY
40
Сер. 6. 2007. Вып. 3
ВЕСТНИК САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКОГО УНИВЕРСИТЕТА
С.Н. Костромича
ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ СИМПТОМАТОЛОГИЯ: КУЛЬТУРНО-ИСТОРИЧЕСКИЕ УСЛОВИЯ СТАНОВЛЕНИЯ
Современное состояние семиотического раздела психодиагностики как упорядоченного описания различного рода отклонений в функционировании психической системы находится в зачаточном состоянии. Теоретически его содержание составляет всесторонняя информативная оценка симптомов или признаков психологических явлений безотносительно к конкретному человеку, что соответствует понятию «фактическая информационная система» - т. е. система, несущая информацию1. На практике он существует в виде отдельных мало систематизированных описаний. Более того, эти описания зачастую так общи и неопределенны, что трудно составить о них свое точное представление. Не менее трудно применить их в качестве определенного опыта при встрече с подобной ситуацией. Иными словами, при всем многообразии практики в психологии связь между причинами и нарушениями (следствиями) представляет самую неопределенную область знания.
В этом смысле у медицины есть величайшее научное достижение и завоевание, являющееся важным итогом ее длительного развития - классификация болезней. Она позволяет медикам ориентироваться в огромном клиническом материале. Без нее невозможно было бы ни установление и формулировка диагноза, ни статистическая обработка клинического материала, ни разработка методов профилактики и лечения. В психологии и по нынешнее время диагностико-коррекционная работа продолжает вестись по наитию, исходя из личных взглядов и предпочтений диагноста, а каждый случай представляет собой не проявление индивидуального и конкретного в общем, типичном, а является уникальным и ранее неизвестным.
Безусловно, здесь можно было бы возразить, что чрезмерное обобщение часто уводит медиков от индивидуальности конкретного случая, заставляет обращать основное внимание не на больного, а на болезнь, исключает творчество в работе врача. Но если представить, что каждый врач работал бы, опираясь лишь на собственные предпочтения, каждый раз рассматривал конкретный случай не как практическое распознание, а как научное исследование, то сколько времени он бы тратил на решение поставленной задачи, вместо того, чтобы как можно быстрее определить причины недомогания и начать оказывать реальную помощь? В медицине это был бы однозначный шаг назад. На этом этапе развития медицина уже находилась больше ста лет назад.
Сейчас на этом этапе находится прикладная психология со своим огромным накопленным материалом из практики консультирования, с различными типологиями и описаниями тех или иных нарушений и отклонений в различных психологических сферах: клинике, педагогике, социологии и т. д.; и со своими специалистами, которые каждый раз, когда к ним обращаются за психологической помощью, решают поставленную перед ними задачу не как научно-практическую, а как научно-исследовательскую. «Без классификации, - отмечает классик отечественной психиатрии A.B. Снежневский, - научный
© С.Н. Костромина, 2007
мир понятий воспринимается как разрозненный хаос. Каждый случай выступает как частный, а не единичный в общем»2. А задача науки, подчеркивает A.C. Попов, как раз и заключается в установлении общего в единичном, необходимого в случайном3. Разделив информационное поле на классы (роды, типы, формы и т. д.) и номинативно их обозначив, мы вносим «порядок» в частные случаи, находим им место в общем, позволяем ориентироваться в огромном материале и разговаривать на едином языке.
Очевидно, что создание психологической семиотики, как единой информационной системы оказывается для психологической науки насущной и своевременной задачей, а для психодиагностической деятельности профессионально важным условием. Такая информационная система объединила бы и организовала бы весь накопленный относительно различных психологических нарушений и отклонений материал в единую причинно-следственную систему, единое информационное поле, связующее элементы различных уровней. Тем более что культурно-исторические условия ее возникновения можно считать сложившимися и достаточно определившимися.
Во-первых, накопленный в психологической практике массив информации о феноменологии психологических проблем человека, их признаках, типичных причинах, детерминирующих поведение и деятельность, существующий в виде разрозненных описаний и сгруппированный по принципу сферы их возникновения (школьные трудности, дезадаптация, профессиональное выгорание и т. д.) сейчас не позволяет подняться на качественно иной уровень в решении практических задач. В то же время, количество психологического материала отражает возможность перевода эмпирического психологического знания на ступень, когда упорядоченные в единой схеме явления будут создавать методологическую базу для движения специалиста вперед, оптимизируя его психодиагностическую деятельность.
Во-вторых, достижения самой психологической науки в раскрытии сущности, структуры и содержания различных психологических явлений и их вариативность в зависимости от факторов окружающей среды в настоящее время позволяют выделить целый ряд классификационных признаков, которые могут лечь в основу единой системы психологических явлений.
В-третьих, сложившиеся традиции в понимании и объяснении психологической сущности жизнедеятельности человека дают возможность сформулировать и установить основные требования (правила), определяющие принципы и технологию создания психологической симптоматологии как семиотического компонента прикладной психодиагностики. С этой точки зрения психологическую симптоматологию можно рассматривать как интеллектуальный ресурс психодиагноста.
Систематическое описание любого накопленного материала подразумевает, прежде всего, его историческое изучение (не с точки зрения истории, а относительно эволюционного развития). Результатом подобного изучения становится создание единой схемы или структуры рассматриваемого феномена или, как говорил Ж. Пиаже, «своего рода праксического концепта»4. Выделенные в его основе связи предполагают установление не простой ассоциативной связи между внешними и внутренними признаками явления, а их ассимиляцию в общую структуру, т. е. функциональную интеграцию в общую схему. Иными словами, психологическая симптоматология должна представлять собой особого рода классификационную схему, в которой уже известные и описанные типичные состояния психической системы были бы сгруппированы по определенному принципу (или принципам), а каждое новое явление на основе него могло быть включено в эту схему.
В настоящее время существуют различные виды классификаций: морфологические, динамические, функциональные, каузальные, генетические, количественно-качественные и т. д. в зависимости от того, какой принцип организации был выделен ее создателями в качестве ведущего.
В медицине классификация построена на основе нозологического принципа (единства этиологии и патогенеза), т. е. самостоятельная нозологическая единица выделяется только в результате действия одинаковой причины и одинакового механизма развития симптомов. Если от одной и той же причины обнаруживается разный механизм следствия, то такие случаи дифференцируются в различные нозологические единицы. Для психологии это вряд ли приемлемо, поскольку выделение необходимых для диагностического заключения признаков не гарантирует его правильности. Такая ситуация связана с редкостью однозначной корреляции между набором симптомов и соответствующими признаками. Один и тот же набор симптомов может вызываться различными причинами и, наоборот, одна и та же причина может вызывать различные следствия5. И не всегда можно точно установить, какая причина являлась пусковым механизмом возникшей проблемной ситуации. Часто в практической деятельности психодиагност имеет дело с явлениями вторичной природы, когда процесс «развертывается по принципу замкнутого порочного круга»6. В других случаях причинно-следственную связь трудно установить из-за слабой изученности психологических детерминаций того или иного феномена. В целом, эти факторы обуславливают возможность существования в психодиагностической деятельности одновременно симптоматических и этиологических диагностических форм, что нашло выражение в точке зрения, высказанной еще Л.С. Выготским7. В первом случае мы имеем дело с «констатацией определенных особенностей или симптомов, на основании которых непосредственно строятся практические выводы», во втором «учитывается не только наличие определенных особенностей (симптомов), но и причины их возникновения».
Похожие варианты можно встретить и в медицинской диагностике, где для целого ряда заболеваний до сих пор не выявлена точная, научно обоснованная причина. В связи с чем такие расстройства предположительно называют «идиопатическими» или «крип-тогенными», т. е. с неизвестной причиной8. Их, несмотря на нозологический принцип, все же выделяют лишь на основании клинического выражения. Например, в разделе «30. Неврозы» (МКБ-8) существовал специальный класс 306 - Специальные невротические симптомы, в который входили следующие формы: расстройство речи; расстройство обучения; тики; психомоторные расстройства; расстройство сна; головная боль и т. д.9 Поэтому, сложившись исторически, медицинская классификация является смешанной10.
М. Ратгер, представляя многомерную классификацию психических и поведенческих расстройств в детском и подростковом возрасте, основанную на МКБ-10, подчеркивает, что, в целом, современная медицинская классификация «основана на принципе, гласящем, что предположений об этиологии следует избегать, хотя такие исключения и могут существовать»11. Например, в виде симптоматических психических расстройств на основе органических поражений, ведущих к мозговой дисфункции или возникших из-за различных неблагоприятных жизненных обстоятельств, в результате чего возникают адаптационные расстройства. Очевидно, по такому же принципу должна быть организована и психологическая семиотическая классификация, т. е. она должна быть смешанной и носить сугубо описательный, а не теоретический характер. Поскольку цель такой симптоматологии в определении класса и специфики явления, которое регистрирует наличие или отсутствие различных состояний и ситуаций вне зависимости от того, считает их психодиагност
случайными или типичными12, она дает возможность ориентироваться во всей многомерности и многозначности психологических явлений. Кроме того, в таком виде она может использоваться специалистами с различной теоретической ориентацией.
Другим условием ее создания является учет многофакторного характера генезиса психологических феноменов. Для возникновения психологических отклонений решающее значение часто имеют те внешние и внутренние условия или факторы, При которых причина оказывает свое действие. Причина вызывает отклонение не всегда (поскольку в психической системе чрезвычайно актуален процесс компенсации), а лишь при стечении ряда обстоятельств, причем для разных причин значение факторов, определяющих их действие, различно. Из этого следует, что «линейное» понимание причинности в психологии не объясняет всю сложность возникновения тех или иных психологических нарушений. Их наступление зависит от взаимодействия причины (или нескольких причин) и различных внешних (экзогенных) и внутренних (эндогенных) факторов (движущих сил). Иными словами, для описания и систематизации различных состояний психической системы необходимо введение многомерной классификации.
Под эндогенными условиями понимаются биологические факторы- особенности функционирования на организменном уровне (физическое состояние организма, индивидуально-типологические особенности (тип ВИД, свойства НС и т. д.)), различные врожденные особенности психических функций. Под экзогенными условиями - социально-педагогические факторы: условия жизни, обучения, стиль воспитания, состав семьи и ее социокультурный уровень и т. д. Значение экзогенных и эндогенных факторов различно при разных психологических нарушениях и в разных обстоятельствах. Так, например, проявления невнимательности, рассеянности и гиперактивности в большей степени связаны с различного рода минимальными мозговыми дисфункциями, вызванными осложнениями внутриутробного развития, родовой деятельности, инфекционными заболеваниями в раннем возрасте и т. д. В то время как педагогическая запущенность в значительной степени обусловлена условиями воспитания и обучения ребенка. В зависимости от конкретных обстоятельств внешние и внутренние условия могут препятствовать или способствовать возникновению определенных состояний, образуя на уровне причинных оснований свою зависимость, которая могла бы быть обозначена как «причины причин».
Диагностика состояния психической системы как раз и основывается на всей совокупности знаний о сущности эндогенных и экзогенных факторов, их иерархической представленности в конкретном случае, удельном весе и индивидуальной трансформации в личностной структуре. В своей направленности она ориентирована на распознавание функциональных особенностей системы, проявляющейся в адекватности ее адаптации и реабилитации, конечной целью которой выступает не только развитие и коррекция, но и контроль, профилактика и прогноз. Большая часть таких состояний, указывает И.А. Коробейников, находится в промежуточном континууме от нормы до патологии, являясь нестойкими, переходными и обратимыми13. Таким образом, классификационная схема в большей степени адресована социально-психологическому уровню развития. Она систематизирует индивидуальные признаки психической системы разного уровня в социально-психологическом контексте, с позиции психологического прогноза развития личности, компенсации первичных, профилактики вторичных психологических нарушений, а также некоторых форм пограничных психических состояний.
В психологической практике часто успешность оказания психологической помощи зависит от участия в ней представителей смежных специальностей: педагогов, логопедов,
социальных работников и, если необходимо, психиатров и врачей. Соответственно, психологическая симптоматология должна носить интегративный или мультидисциплинарный характер, предполагая возможность оптимального сотрудничества специалистов разного профиля при осуществлении коррекционной-развивающей, профилактической или прогностической работы. Базой для такой интеграции как раз и выступает спектр эндогенных и экзогенных факторов, определяющих состояние психической системы на феноменологическом уровне и уровне причинных оснований, а также редкость единичной обусловленности тех или иных проявлений. Обычно, определенное состояние детерминируется несколькими признаками, что исключает возможность подобрать единственное диагностическое понятие14, объясняющее сущность рассматриваемого психологического явления.
Наконец, еще один вопрос создания психологической классификации касается той позиции, которую занимает психодиагност по отношению к обследуемому человеку и ситуации, которую они рассматривают. По сути, складывающийся в этом случае контекст отражает разные модели психодиагностической деятельности. Г. Витцлак указывает на три основные модели психологической диагностики, которые чаще всего используются специалистами в различных областях15. Это нозологическая (или дифференциально-нозологическая) функциональная и интракционная (психосоциальная) модели диагностики. Первая модель ориентирует психодиагноста на поиск признаков для определения содержания и формы имеющегося неблагополучия или расстройства. Позиция специалиста может быть обозначена в этом случае как «субъект-объектная», его главная цель не познание личности человека, а распознавание особенностей его отклонения и соотнесение его с какой-либо формой. Несомненно, такая позиция сужает круг возможностей специалиста по оказанию психологической помощи, а также выводит за рамки классификации такие случаи, которые не попадают в разряд нозологических единиц.
Особенностью интракционной модели психологической диагностики является характер контактов между психодиагностом и человеком. В этой модели специалист выступает в качестве посредника между человеком и его средой (в том числе и социальной). Его действия направлены на формулировку проблемы человека с последующим ее согласованием с ним. Эта модель психологической диагностики опирается, в частности, на теорию организации социальной системы Дж.У. Гетцельса (ГШ. Ое12е1з, 1969). Она используется для иллюстрации социального контекста, который должен учитываться в психодиагностическом процессе. Таким образом, складывается как бы тройственная позиция «объект-субъект-субъект», где в качестве объекта выступает среда, взаимодействие с которой создают у человека различного рода затруднения. Анализ и определение с помощью психодиагноста тех специфических особенностей психической системы, которые детерминируют их возникновение, формируют содержательную сторону инте-ракционной модели. Соответственно, большая часть проблем, которые могли бы войти в психологическую классификацию, исходя из нее носит характер адаптационных и деза-даптационных форм.
Функциональная модель психодиагностики предполагает, что психодиагност стремится, прежде всего, познать личность человека. Специалист в меньшей степени интересуется проблемой, и в большей - изучением индивидуальных свойств психической системы и их влиянием на состояние, поведение и деятельность человека, т. е. рассматривает психическую систему с позиции регулятивной функции, выдвигая на первый план «субъект-субъектные» отношения. Таким образом, в компетенцию этой модели психодиагностики попадает практически весь спектр возможных психологических проблем
человека. Поскольку, указывает В. Гайда, в этом случае речь идет не только о людях, имеющих проблемы нозологического характера, но о лицах, социально неприспособленных или с нарушениями структуры личности16, целью функциональной модели психодиагностики является такая формулировка диагностической проблемы, которая позволяла бы психодиагносту ответить на вопрос: существуют ли (и если существуют, то какие) свойства личности человека, которые создают (детерминируют) трудности или, наоборот, способствуют и компенсируют взаимоотношения человека с самим собой и с окружающей средой? По сути она включает в себя все многообразие психологических проблем, возникающих в жизни человека и детерминирующихся особенностями функционирования его психической системы. Функциональная модель психологической диагностики близка концепции психической регуляции А.Н. Леонтьева (1975) и вполне может быть соотнесена с работами Г.Дж. Айзенка (1968), Е.Г. Эриксона (1973), А.Г. Маслоу (1986), в центре внимания которых находятся субъективные отражения и переживания человека относительно его самосовершенствования, самопринятия и взаимодействия с окружающей действительностью. Кроме того, как показывает практика, в ее контексте результаты диагностики можно эффективно использовать для оказания психологической помощи.
Итак, учитывая, что «общность в классификации знаков для любой сферы человеческого знания заключается в принципах организации знаков17, можно сформулировать следующие принципы построения психологической симптоматологии:
• типичность включаемых в нее явлений, установленная на основе частоты встречаемости в психодиагностической практике подобного рода состояний, поведенческих и деятельностных проявлений или статистически установленных закономерностей между внешненаблюдаемыми явлениями и их психическими детерминантами;
• многомерность, отражающая содержательную дифференциацию систематизируемых психологических явлений и феноменов в их феноменологическом проявлении и детермирированности эндогенными и экзогенными факторами (социо-биологической причинной обусловленности);
• мультидисциплинарность, подчеркивающая социально-психологический контекст использования психологической симптоматологии, ее преемственность для установления степени адаптивности и адекватности функционирования психической системы и возможности участия в достижении ее оптимального состояния специалистов разного профиля;
• интегративность (эклектичность), учитывающая разные модели психодиагностической деятельности, в контексте которых протекает психодиагностический процесс, и его теоретическую вариативность. При этом объединяющем звеном в их взаимодействии должна выступать функциональная модель как наиболее соответствующая содержанию и характеру психодиагностической деятельности, рассматривающая человека как функциональную систему психической регуляции.
Используя эти принципы можно построить многомерную схему, включающую множество элементов, но для ее реального использования на практике число осей должно быть строго ограниченным18.
Размышляя над содержанием и номинативным обозначением каждой из осей, а также над их количеством, мы оказались перед выбором: формирование новых категорий, характерных только для психологической классификации, или использование уже имеющихся. Первый вариант предполагает анализ типичных случаев, встречающихся в психологической практике и описанных в литературе, выделение структурных взаимоотношений между
признаками и наблюдаемыми феноменами, описание и систематизацию внешних и внутренних факторов, в разных обстоятельствах воздействующих на психическую систему. Второй - анализ уже имеющихся в других, смежных или наиболее близких к психологии областях. Оба варианта имеют свои достоинства и недостатки. В первом случае мы получаем специфическую для психодиагностической деятельности схему, например, отражающую структурное строение объекта психодиагностики, профессиональный аспект решаемых им задач, особенности причинно-следственных связей между признаками, детерминированных областью психодиагностической деятельности или внутренними и внешними факторами. Основное ограничение такой схемы, связано с многозначностью используемых разными специалистами диагностических категорий, которые отличаются по их теоретическим предпочтениям, школам и направлениям психологической науки. И на наш взгляд самое трудное - это соотнесение данных категорий с другими оценочными характеристиками в смежных областях. Таким образом, может возникнуть ситуация, когда разные специалисты, характеризуя одно и то же явление, по-разному его обозначают, и наоборот.
Второй вариант несколько сглаживает специфичность психологических оценок индивидуальных проявлений функционирования психической системы, унифицируя некоторые прикладные аспекты (образование, семья, личность, спорт и т. д.) психодиагностической деятельности, поскольку опирается на основания другой области знания. Однако, если эта отрасль близка по тем явлениям, с которыми работает психодиагност, то это ограничение не является фатальным или непреодолимым. Зато сохраняется возможность преемственности, мультидисциплинарного подхода и интеграции имеющихся знаний и умений для оказания психологической помощи. Последнее, по нашему мнению, является основным аргументом для выбора второго варианта создания психологической симптоматологии.
Наиболее близкой научной областью, где такая классификация существует, является медицина и, в частности, психиатрия. И у психологии, и у психиатрии один и тот же объект исследования - психика человека. Однако, если для психиатрической практики психическая система рассматривается относительно ее клинических проявлений в контексте закономерностей проявления и развития расстройств в психической деятельности, их этиологии и патогенеза19, то для психодиагностики важнее индивидуальные особенности психической системы, специфика и адекватность ее функционирования относительно личностных и социальных норм. Оба эти аспекта не противоречат друг другу, они подчеркивают необходимость единого подхода, поскольку речь идет о разных полюсах возможного состояния системы. Таким образом, психология, в основном, имеет дело с явлениями, которые могут быть расценены как норма или как промежуточные, но обратимые, состояния между нормой и патологией, главной чертой которых является отсутствие четких оснований для постановки нозологического диагноза20. Расположение на разных полюсах одного континуума подчеркивает общность оснований для классификации, существующих в психиатрической и психологической практике. По сути, относя психологическое явление к определенной оси психиатрической схемы, мы потенциально допускаем возможность развития этого явления в патологическом направлении. В этом случае, на определенном этапе, он может выйти из зоны компетенции психолога и оказаться в области врачебной практики. При этом не исключается и обратная возможность. Но, самое главное, в центре оказывается не противодействие, а взаимодействие специалистов в оказании помощи, возможность преемственности в их деятельности.
Рассмотрим предлагаемые многомерной классификацией психических и поведенческих расстройств, созданной в соответствии с МКБ-10, оси распределения включенных
в них психических явлений. Предварительно сделаем замечание, на которое авторы обращают особое внимание. «Формальные обозначения относятся только к ситуации и проблемам (выделено нами. - С.К.) человека в настоящее время, а не к самому человеку. Они вовсе не подразумевают постоянства и необратимости и совершенно не предназначены для "навешивания ярлыков" (путем обозначения имеющегося у него расстройства или актуальной ситуации). Более того, сами по себе диагностические формы не могут быть основанием для административного решения или принудительного оказания врачебной или воспитательной помощи»21. Классификация является «атеоретической» и носит сугубо статистический прагматический характер, но в тоже время опирается на неразрывную связь проявления и течения психических состояний, психического развития поведения и деятельности со всем комплексом биологических, эволютивных и социальных факторов.
Глава V МКБ-10 «Психические и поведенческие расстройства» представлена тремя осями.
Ось I - «Клинические психопатологические синдромы» - группирует общие расстройства развития. В детской и подростковой психиатрии эти расстройства относятся именно к данной диагностической категории, и специалисты, работающие в этой области, многократно выражали настойчивое предпочтение подобному размещению (Ж. Пиаже, 1986; М. Раттер, 2003; A. Janea, 1996, и др.). Содержательно по порядку по этой оси представлены сначала общие расстройства развития, затем поведенческие и, в конце, эмоциональные расстройства, обычно начинающиеся в детском и подростковом возрасте. Этимология этих расстройств может быть как органического, так и социального характера, хотя, повторимся, этих предположений, в случае отсутствия точно установленной детерминации, следует избегать. Все описываемые по этой оси расстройства основаны на симптоматологической модели, в которой не всегда представляется возможным приоритетное выделение эндогенного или экзогенного влияния.
Ось II - «Специфические расстройства психического развития» - включает в себя описательные формы без этиологического обозначения различных отклонений в развитии психических функций, умений и навыков, обеспечивающих продуктивность освоения тех или иных видов деятельности. В большинстве случаев, выделение расстройств связано с недостатками в развитии речи, зрительно-пространственного восприятия и/или двигательной координации. Всего по этой оси дифференцируют 5 разделов: специфические расстройства развития речи, специфические расстройства школьных навыков, специфические расстройства двигательных функций, смешанные специфические расстройства развития, другие расстройства и неуточненные расстройства.
Ось III - «Уровень интеллекта» - обеспечивает описание актуального уровня общего интеллектуального функционирования индивида на основании психометрической или клинической оценки. Этот раздел образован различными состояниями задержанного или неполного развития психики, характеризующихся, главным образом, недостаточностью когнитивных способностей, определяющих общий уровень развития интеллекта. Кроме того, поскольку отклонения в интеллектуальном развитии могут отражаться на адаптивности поведения, то по этой же оси отмечаются различные формы нарушений поведения с разной степенью выраженности (минимальные или значительные).
Ось IV - «Психосоматические состояния» - включает в себя различного рода актуальные (на данный момент) соматические состояния, требующие психотерапевтической и медицинской помощи. По этой оси рассматриваются соматические расстройства, которые можно найти в разных главах МКБ-10, за исключением пятой22, и оказывающиеся
часто связанными с психическими и поведенческими расстройствами, т. е. отражающие взаимосвязи между душевными переживаниями и реакциями организма. Основные категории по данной оси составляют соматические заболевания, возникновение и течение которых зависит, преимущественно, от психосоциальных обстоятельств. В этот же раздел относятся соматические состояния, вызванные различного рода травмами, отравлениями, самоповреждениями, насилием, авариями (техногенными или дорожно-транспортными), экстремальными и кризисными ситуациями и несчастными случаями, последствия которых сказались на адекватности психического состояния, поведении и деятельности человека. Так называемая ВКБ (внутренняя картина болезни) и переживания, вызванные наличием определенных соматических заболеваний (особенно хронических), их течением, последствиями обусловили необходимость выделение категории, включающей психологические феномены подобного рода.
Ось V - «Сопутствующие аномальные психосоциальные ситуации» - описывает аномальные психосоциальные ситуации, которые могут детерминировать возникновение расстройства системы или иметь значение при планировании помощи. Как подчеркивает М. Раттер, следует очень осторожно и взвешенно подходить к оценке роли этих ситуаций в возникновении неблагополучных состояний, ни в коем случае не абсолютизируя психогенное значение таких ситуаций, но тщательно оценивая возможность и степень их влияния. Выделение этой оси связано с профессиональной потребностью обозначить роль и значение экзогенных факторов в возникновении различного рода отклонений в состоянии психической системы, часто не имеющих четких временных рамок, т. е. способных детерминировать расстройство как в настоящее время, так и в отдаленном будущем. Авторы предлагают специалистам рассматривать все подобные ситуации, которые были в жизни человека, и самостоятельно решать, какие временные рамки больше подходят к их диагностическим задачам. Категории, включенные в эту ось, не в состоянии охватить все возможные разновидности психосоциальных ситуаций, играющих роль в индивидуальных случаях. Они были выбраны на основании типичности их существования, подтверждающей их значительную роль в качестве серьезных психических факторов риска. В настоящее время в этот раздел включены следующие категории: аномальные отношения в семье; психические расстройства; отклонения или нетрудоспособность в ближайшем окружении; неадекватные способы воспитания; неблагоприятные события жизни; социальные стрессовые события; хронический межличностный стресс, связанный с учебой или работой; воспитание в учреждении. При этом к одному и тому же человеку нередко могут быть применимы несколько категорий; более того, указанные обстоятельства часто накладываются друг на друга или отражают разные аспекты одной и той же основной ситуации.
Ось VI - «Общая оценка нарушения психосоциальной продуктивности» - отражает качество психического, социального и трудового функционирования человека на момент диагностического оценивания. По данной оси отмечается степень психосоциальной продуктивности (высокая; удовлетворительное; с легкими, умеренными, тяжелыми формами нарушений), которая соотносится с существованием различного рода затруднениями функционирования в какой-либо психосоциальной области: способность к преодолению социальных ситуаций, с которыми приходится сталкиваться, трудностей в общении, разнообразие занятий и интересов, забота о близких, самостоятельность, деятельност-ная продуктивность и т. д. Сами затруднения и степень их выраженности определяется на основании наблюдаемых особенностей функционирования в контексте социальных возможностей человека. Однако, при всей значимости этой шкалы с точки зрения оценки
специфики и результатов социализации человека, потенции возникновения различного рода психосоциальных дезаптационных форм, в настоящем виде она трудно применима из-за общности выделенных в ней категорий. Тем не менее, их использование имеет важное значение, что ставит задачу апробации, конкретизации и развития данной оси на основе приобретаемого диагностического опыта.
Таблица 1
Фрагмент многоосевой классификации типичных психических состояний и поведенческих расстройств
Категории и формы, выделенные в соответствии с содержанием и номинативным обозначением Главы V МКБ - 10 «Психические и поведенческие расстройства»
Ось I «Клинические психопатологические синдромы» Ось II «Специфические расстройства психического развития»
Гиперкинетические
расстройства
Поведенческие Расстройства поведения
и эмоциональные Эмоциональные расстройства
расстройства Расстройства социального функционирования
Другие
Специфические расстройства школьных навыков Чтения
Орфографии
Математических навыков
Учебных
Другие
Тревожно-фобические
состояния
Невротические состояния, Другие тревожные состояния
Реакция на стресс
обусловленные и расстройства адаптации
стрессом Соматоморфные состояния
Другие
Тонкой моторики
Особенности Мышечной дифференциации
развития двигательных функций Крупных движений
Зрительно-моторной координации
Другие
Изменения личности
Расстройства привычек
Специфические и влечении
личностные Особенности идентичности
феномены (половой, ролевой, личностной,
сексуальной и др.)
Другие
Для образца в табл. 1 мы привели фрагмент из обобщенной структуры многоосевой классификации с краткой характеристикой входящих в него категорий и шкал.
Из нее хорошо видно, что указанные в ней категории, основанные на симптоматических и этиологических признаках, носят описательный характер, который позволяет систематизировать и упорядочить включенные в нее формы по различным психосоциальным и органическим показателям, т. е. учесть все три уровня функционирования психической системы (организменный, индивидный и личностный), одновременно выступающие как уровни детерминации различных психологических феноменов. В эту схему могут быть включены наиболее типичные проявления психической системы, особенности функционирования которой определяют необходимость обращения за психологической помощью. Каждое из этих явлений не просто образует ассоциативные связи с содержанием указанных в ней категорий, но и может быть ассимилировано по выделенным для оси признакам. Наконец, ее взаимосвязь с психиатрическими категориями, а также формами, включенными в МКБ-10, обеспечивает возможность прогнозирования дальнейшего развития процесса исходя из благоприятного или неблагоприятного характера условий, позволяет оценить уровень психосоциальной адаптации человека (через учет эндогенных и экзогенных факторов), создать основания для совместных действий специалистов различного профиля, преемственность в их деятельности.
Что же касается содержания категорий и форм каждой оси, то для возможности полноценного психодиагностического оценивания они должны включать конкретное и полное рассмотрение каждого психологического явления, которое складывается из признаков воздействующих причинных факторов, а также признаков определенных свойств и состояний психической системы в целом, на которую оказывается воздействие специфических механизмов взаимодействия причинных факторов с психической системой23. Таким образом, структурно описание категорий по осям должно охватывать следующие разделы:
1. Общая характеристика психологического явления, описание симптомов (феноменологических признаков) основных категорий, рассматривающихся по данной оси.
2. Диагностические критерии:
• Качества и свойства психической системы, на которые оказывается воздействие, и отклонения в функционировании которых могут являться причинами неадекватного состояния или нарушений деятельности и поведения;
• Внешние и внутренние факторы, в разных обстоятельствах воздействующие на психическую систему и влияющие на актуальное состояние объекта диагностической деятельности.
3. Дифференциальные критерии;
• Возрастные особенности, которые в различных ситуациях могут выступать в качестве нормативных показателей;
• Индивидуальное своеобразие психической системы и выделение тех признаков, которые отличают данный случай от номологического описания;
• Специфические признаки данного психологического феномена, позволяющего разграничить его с другими близкими по внешнему проявлению формами и категориями;
• Детерминационный уровень, определяющий иерархическую ступень данного явления (первичное неблагополучие, вторичное, третичное и т. д.). В случае его вторич-ности, категория явления должна определяться по первичным признакам, определившим состояние психической системы;
• Временные рамки, в тех случаях, когда рассматриваемое состояние является следствием неблагоприятных психосоциальных условиях, независимо от того, на какой период жизни человека они приходились.
Учитывая столь обширную работу по систематизации и обобщению накопленного в практике информационного материала и необходимость его структурного и содержательного упорядочивания в единое информационно-смысловое поле, можно начать создание психологической симптоматологии локальных описаний типичных психологических феноменов, встречающихся в определенных сферах, например, в педагогике, социальной психологии, психологии здоровья, спорта и т. д.
Выделенные общие основания классификации позволяют на любом этапе ассимилировать локальную схематизацию в общую систему, т. е. делают возможным создание профильных и частных (описывающих отдельные типичные случаи) классификационных сегментов, например, составление классификации - семиотики психологических явлений - в педагогическом процессе.
1 Семиотика: Антология / Сост. Ю.С. Степанов. М.; Екатеринбург, 2001. С. 702.
2 Снежневский A.B. Причины и классификация психических болезней, их течение II Психиатрия / Под ред. A.B. Снежневского. М., 1968. С. 129.
3 Попов A.C. Логическая структура диагностического процесса II Основные философские вопросы современной биологии и медицины. Л., 1967. С. 7.
4 Пиаже Ж. Психогенез знаний и его эпистемологическое значение // Семиотика: Антология / Сост. Ю.С. Степанов. М.; Екатеринбург, 2001. С. 98-111.
5 Логико-гносеологические и методологические проблемы диагноза I Под ред. B.C. Тюхтина. М., 1986. С. 28.
6 Диагностика школьной дезадаптации / Под ред. С.А. Беличевой, И.А. Коробейникова, Т.Ф. Кумариной. М., 1993. С. 128.
''Выготский Л.С. Диагностика развития и педологическая клиника трудного детства: В 6 т. М., 1983. Т. 5. С. 317.
8 Peseschkian N. Psychosomatik und positive Psychotherapie: Transkultureller und interdisziplinärer Ansatz am Beispiel von 40 Krankheitsbildern. Berlin; New York; London, 1996. S. 89.
9 Снежневский A.B. Указ. соч. С. 297.
10 Там же. С. 133.
" Раттер М. Многоосевая классификация психических расстройств в детском и подростковом возрасте. Классификация психических и поведенческих расстройств у детей и подростков в соответствии с МКБ-10. М.; СПб., 2003. С. 22.
12 The ICD-10 Classification of Mental and Behavioral Disorders. 4"" ed. Washington (DC). American Psychiatric Association. 1994. P. 130.
13 Коробейников И.А. О соотношении нозологического и функционального диагноза при нарушениях психического развития у детей И Дефектология. 1995. № 6. С. 3-7.
14 Janea A. The Multiaxial Presentation of the ICD-10 for use in Adult Psychiatry. Cambridge, 1996. P. 17.
15 Витцлак Г. Принцип деятельности в психодиагностике и его применение для развития психодиагностического метода И Вопросы психологии. 1984. № 4. С. 28.
16 Гайда В. Эволюция идей и практика современной психодиагностики: Автореф. канд. дис. М., 1994. С. 24.
17 Семиотика: Антология / Сост. Ю.С. Степанов. М.; Екатеринбург, 2001. С. 7.
18 Раттер М. Указ. соч. С. 18.
" Снежневский A.B. Указ. соч. С. 137.
20 Диагностика школьной дезадаптации / Под ред. С.А. Беличевой, И.А. Коробейникова, Т.Ф. Кумариной. М., 1993. С. 7.
21 Раттер М. Указ. соч. С. 19.
22 The ICD-10 Classification of Mental and Behavioral Disorders. 4lh ed. Washington (DC). American Psychiatric Association. 1994.
23 Долинин В.Л., Петленко В.П. Диалектика и логика клинического мышления. Л., 1982. С. 47.
Статья принята к печати 14 ноября 2006 г.
