CC BY
812
В. А. Чулкова, Е. В. Пестерева
ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ ОНКОЛОГИЧЕСКИМ БОЛЬНЫМ
В онкологических учреждениях России на диспансерном учете состоят около 3 млн человек, из них 57,7% имеют срок выживаемости более пяти лет [5]. На каком бы этапе течения заболевания (включая ремиссию) не находился онкологический больной, какому бы виду лечения он не подвергался, переживания, сопровождающие онкологическое заболевание, всегда влияют на то, как живет этот больной, определяют качество его жизни. Ситуация, возникающая в результате онкологического заболевания, не проходит бесследно ни для одного пациента и практически ни для одной семьи, имеющей такого больного. Она разрушает привычное существование человека.
Характерная в этих случаях внезапность обнаружения заболевания, резко изменившаяся ситуация — был здоров, стал смертельно больным — вызывает ощущение растерянности, тупика, обесценивания прежнего жизненного опыта.
Известие об онкологическом диагнозе — это всегда информация о том, что человек смертен. Принятие ее сопровождается мучительными и предельными по силе переживаниями. Страдания не позволяют человеку видеть выход из сложившейся ситуации, и у больного могут возникнуть мысли о суициде как о возможном способе «выхода» из тупика. У определенной части больных данные мысли отражают их стремление контролировать свою жизнь, так как при заболевании у больных появляется чувство утраты контроля над ситуацией. Мысли о суициде создают ощущение у больного, что он контролирует ситуацию и сам определяет, когда прекратить мучения (Больная В., 49 л.: «И это знание помогает мне жить»).
Онкологическому больному никто и никогда не может дать гарантии окончательного выздоровления, вся его дальнейшая жизнь проходит под знаком неопределенности. Невозможность контролировать свою жизнь в болезни может приводить к потере жизненной перспективы, смысла жизни.
Болезнь, связанная с витальной угрозой, обостряет уже имеющиеся у больного проблемы. Так, игнорирование потребностей своего тела вызывает противоречивые чувства по отношению к нему, а трудности и проблемы, существовавшие в семье до болезни, трансформируются в трудноразрешимые проблемы одиночества и отчуждения. При заболевании добавляются проблемы, здоровыми людьми часто не осознаваемые. Актуализируются экзистенциальные проблемы, которым в обычной жизни, до болезни, нередко не уделяется внимание. Переживание экзистенциальных проблем придает душевным страданиям больного тягостный характер. Они проявляются в виде душевной боли, которую трудно описать словами. Экзистенциальное одиночество переплетается с социальной изоляцией: окружающие часто не знают, как себя вести, хотя и готовы оказать помощь заболевшему. При этом сам больной порой не хочет принять предлагаемую ему помощь, поскольку он погружен в свои переживания.
Сверхсильные мучительные переживания разрушают представления человека о безопасном существовании и являются причиной психологической травмы. После шока, вызванного сообщением о диагнозе, больному, чтобы существовать в изменившемся для него мире и принять болезнь, необходимо пройти несколько стадий: отрицания,
© В. А. Чулкова, Е. В. Пестерева, 2010
агрессии, депрессии, попытки «сговора» с судьбой, принятия [3]. Каждая из стадий способствует продвижению больного в принятии болезни и при этом наполнена разными переживаниями. Можно сказать, что на каждой из них больной решает свои психологические задачи. Темп продвижения по стадиям индивидуален. Больной может обратиться за психологической помощью на любой стадии.
В настоящее время профессиональная психологическая помощь онкологическим больным оказывается в гораздо меньшем объеме, чем требуется. Однако число психологов, которые занимаются этой работой, увеличивается, в некоторых онкологических центрах страны даже имеются в штате клинические психологи.
Нередко наблюдаются две крайние позиции психологов, занимающихся помощью онкологическому больному: психолог, который «рвется» поговорить с больным о смерти, и психолог, который боится подойти к больному. И та, и другая позиции опасны для больного, которого можно травмировать как смелостью и «всезнайством», так и тревогой и страхом. Эти позиции чреваты опасностью также и для самого психолога, так как они свидетельствуют о существовании неосознанных проблем, которые он пытается решить за счет больных. Интерес к тяжело больным и умирающим людям, иногда переходящий в любопытство, так же как и «шараханье» от больных, связан с проблемой страха собственной смерти. В данном случае психологу нужно иметь смелость соприкоснуться с этой проблемой в себе.
Особое место занимают психологи, в семьях которых есть или был онкологический больной. У них возникает ложное впечатление, что они «знают», как работать, так как имеют «опыт». Подчас они стремятся работать с онкологическими больными. В принципе это возможно, но тогда, когда переживания, вызванные болезнью, а может быть, к сожалению, и смертью близкого человека, они переработают и превратят их из опыта личного горевания в профессиональный опыт.
Что помогает психологу избежать вышеуказанных крайностей и оставаться адекватным в ситуации взаимодействия с онкологическим больным? Мера осознания ответственности психолога при оказании психологической помощи онкологическому больному.
Ответственность психолога в работе проявляется в создании безопасного пространства. Психолог не может «исправить» чувства больного, вылечить его, но может создать условия, в которых больной способен страдать, открыто выражать чувства независимо от того, какие они и на кого направлены. В терапевтическом пространстве больной может выражать страх по поводу заболевания, своего прошлого и будущего, говорить о суициде, делиться самыми «бредовыми» идеями по поводу причин собственного заболевания и «застарелыми» обидами (некоторые возникают еще в детстве и сохраняются долгие годы). Больной может проявлять себя таким образом, который не соответствует социально приемлемым нормам в его понимании. Наконец, больной может соприкоснуться с экзистенциальными проблемами (главная из них — проблема смерти) и рискнуть отправиться в путешествие в глубины своего «Я».
Создание такого пространства предполагает не только профессиональную ответственность, но и определенные требования к личности психолога: необходимо стремиться отслеживать собственные чувства и сверяться с ними, осознавать свои мотивы и потребности (почему я выбрал работу с онкологическими больными, какие потребности я реализую в этой деятельности) и экзистенциальные проблемы. На наш взгляд, честные ответы самому себе на эти вопросы и возможность размышлять над данными проблемами позволяют психологу соответствовать своей подлинности. Нельзя сказать, что в пространстве взаимодействия психолог и онкологический больной находятся
в равных позициях: у них разные жизненные ситуации, но вместе с тем они одинаково открыты новому опыту. При этом психолог «обогащается» не за счет пациента, а в результате своей внутренней работы.
В процессе профессионального обучения психолог овладевает умениями и навыками, которые ему необходимо совершенствовать в течение всей профессиональной деятельности.
Свободное владение умениями и навыками подобно дыханию. Разве мы задумываемся о том, как мы дышим? Так и «профессиональное дыхание» позволяет взаимодействовать с пациентом таким образом, чтобы техники и методики не «торчали». При этом психологу важно в любой момент осознавать, куда он «идет», что делает и зачем. Например, при использовании в ходе беседы с больным метафоры психологу необходимо осознавать, для чего он ее употребляет в данный момент и какие чувства она вызывает у него самого.
С точки зрения клинической психологии, ситуация онкологического заболевания может рассматриваться как экстремальная и как кризисная. Несмотря на то, что переживания больных в обоих случаях являются мучительными и предельными по своей силе, психологическая помощь при этом различна.
Мы выделили несколько фаз в работе с онкологическим пациентом. Деление на фазы условно, и время, необходимое на проживание каждой, индивидуально. Необходимо принять во внимание то, что эти фазы не соответствуют этапам течения заболевания.
I фаза. Перед больным стоит психологическая задача принятия факта— «я болен». Это в первую очередь касается больных, которые отрицают болезнь. Чаще всего они не обращаются за профессиональной психологической помощью, так как живут в реальности, где нет рака, и их задача «удержаться» в этом состоянии. Их жесткая психологическая защита в виде отрицания в некоторой степени позволяет снижать напряжение, и сильных чувств в отношении заболевания они не испытывают. В некоторых случаях психологическая защита начинает давать «сбой». Больные могут, отрицая болезнь, обратиться к психологу сами, или их направляют врачи по поводу каких-то симптомов (например, боли, не связанной с соматическими проявлениями болезни). Другие обращаются к психологу с проблемами, не связанными напрямую с заболеванием (например, взаимоотношения с кем-то из близких). Психолог работает с тем, с чем к нему обратился пациент. И иногда в безопасных условиях терапевтического пространства в процессе работы над симптомом или проблемой может произойти принятие факта заболевания.
Гораздо чаще за помощью обращаются пациенты, информированные о заболевании и испытывающие в этой связи сильные чувства, с которыми подчас не могут справиться. Эти больные принимают заболевание на когнитивном уровне, но на эмоциональном они принять его не могут («умом понимаю, чувствами принять не могу»). Эмоциональное принятие болезни возможно в процессе переживания. Психолог в данном случае создает для больного безопасное пространство для выражения чувств. В этом безопасном пространстве пациент начинает говорить о том, что его тревожит и страшит. Психолог, присутствуя в этом пространстве, с большой осторожностью помогает выражать чувства, не пытаясь успокоить больного и тем самым снизить «накал» чувств. Сила чувств может быть настолько велика, что у больного возникает страх «сойти с ума», страх разрушения. Невыраженные чувства трансформируются во внутреннее напряжение. В этой ситуации психологу важно показать больному, что все его чувства нормальны и адекватны, «ненормальна» сама ситуация онкологического заболевания. Психолог своим присутствием дает ощутить больному, что мир не разрушился. «В каби-
нете психолога я наконец-то расплакалась по-настоящему. Я плакала, не сдерживая своего горя, размазывая сопли по лицу, рукавом черного свитера,, не стесняясь своей непривлекательности, жа,лкой беспомощности. И говорила, говорила,, говорила» (из дневника больной С., 44 г.). Больной выражает свои чувства, рассказывая о симптомах и причинах болезни, подчас иррациональных, но необходимых в процессе принятия факта болезни, о встречах с врачами, об отношениях с близкими и о своей жизни.
Всегда есть больные, которые удерживают себя от выражения чувств. Это больные с алекситимией. Другие же, следуя культурным традициям, считают для себя неприемлемым сильное выражение чувств, им требуется «разрешение» на их выражение.
Следует учитывать некоторые особенности больных, находящихся в терминальной стадии. Эти больные постоянно думают о своей болезни [7]. Их одолевают мысли о смерти, страх смерти переполняет их. Они не могут об этом говорить с врачами, так как врачам, согласно результатам наших исследований, очень трудно говорить с больными о смерти. Для родных и близких разговоры о смерти являются «табу», им кажется, что больному тяжело говорить об этом и что такие разговоры могут причинить ему боль. Но больные нуждаются именно в этом. Они чувствуют себя очень одинокими. Порой психолог — единственный человек, с кем у них есть возможность говорить о наболевшем: «Для меня было важно сказать об этом (о смерти, о страхе смерти) вслух» (больная П., 36 л.). Психологу не следует самому предлагать тему («Давайте поговорим о смерти»), какой бы важной она ему не казалась. Он следует за пациентом, он не может изменить мысли и чувства больного, а позволяет им быть. Успокоение, снижение напряжения происходит тогда, когда больной выразит и проговорит то, что его беспокоит в настоящий момент.
Не все пациенты сразу обращаются за помощью: некоторые пытаются справиться сами. Так, например, больная после сообщения диагноза уехала на залив и до устали ходила, ходила по берегу, слушая шум волн и наблюдая за природой.
Следует подчеркнуть, что психолог помогает больному не только выражать чувства, но и осознавать, какие это чувства. Осознавание чувств, переживаний — первый шаг к контролю своего состояния в ситуации неопределенности. Использование различных арт-терапевтических техник может помочь в выражении и осознании чувств больным.
Ситуация постепенно из невыносимой превращается в более переносимую. Появляется понимание того, что необходимо действовать и лечиться, что «слезами горю не поможешь». Эмоциональное напряжение больных на этой фазе снижается, им психологически становится легче, и некоторые из них больше не обращаются к психологам за помощью.
Важно сохранить контакт с больным, который даст ему возможность вновь обратиться за помощью, но когда и при каких условиях это произойдет — решает сам пациент.
II фаза. Произошло принятие болезни, появилась новая идентичность («я — больной»). У больного возникает желание лечиться, контролировать ситуацию заболевания и жизнь в той мере, в какой это возможно, и так, как он это понимает. Он интуитивно чувствует, что у него есть внутренний потенциал, который не используется в лечении. В этот период больной приобретает новый опыт, который позволяет ему жить в изменившейся жизненной ситуации.
Обучение релаксации и использование ее дает возможность больному в определенных пределах контролировать свое состояние и настроение. Применение направленного воображения, визуализации [6] позволяют ему воздействовать на больную часть тела и организм в целом.
Онкологический больной, сравнивая свое прошлое с невыносимым настоящим, оценивает его как хорошее, но на чувственном уровне он ничего хорошего вспомнить не может: «Ничего хорошего не было». В этой связи больному необходимо помочь увидеть свои жизненные достижения и успехи, эти воспоминания дают ему силу и энергию. Медитация по типу «оживление приятных воспоминаний» позволяет больному увидеть в прошлом что-то хорошее, свои достижения, увидеть свою жизнь не фрагментарно, а целостно, замечая светлые и мрачные стороны. Больному также важно помочь увидеть хорошее в настоящий момент, это позволяет ему учиться жить в настоящем.
Больной способен уже не только выражать, но и обсуждать свои чувства, и психолог может использовать некоторые техники (в том числе гештальт-терапию), которые помогают обратиться к затаенным чувствам (например, к обидам), научиться их принимать, что увеличивает диапазон реагирования.
Чем лучше контролирует больной свое состояние в ситуации заболевания, тем больше он чувствует ответственность за свою жизнь и здоровье. И этому во многом может способствовать взаимодействие больного с психологом.
Для больных, переживающих ситуацию заболевания как экстремальную, обычно на II фазе заканчивается работа с психологом. Таких большинство. Несмотря на то, что психолог испытывает соблазн продолжать работу в сторону дальнейших изменений, нужно остановиться, так как выбор остается за пациентом.
Больные, воспринимающие ситуацию заболевания как кризис, могут продолжить свою работу с психологом, и это будет III фаза.
III фаза. Психологическая работа, направленная на самооизменение, личностный рост, реконструкцию личности больного, является наиболее длительной и разнообразной по содержанию. Больной, переживающий ситуацию онкологического заболевания как кризис, прошел описанные выше фазы. С чего бы ни начиналась работа на III фазе: с работы с телом, осознания конечности жизни, построения новых отношений и т. д. (психолог идет вслед за тем, что предлагает ему пациент) — больной через обращение к аутентичности приходит к новой интеграции. В кризисной ситуации у него возникают вопросы— «За что мне такая болезнь?»; «Какой смысл в моей болезни?»; «Кто я как человек, кто я в этом мире?» (Больная М., 45 л.: «Значит я жила как-то не так, если у меня с 28 лет постоянно что-то из организма вырезают?». Больная Т., 42 г.: «Я ведь впервые стала заглядывать в себя»). Эти раздумья обращают человека к экзистенциальным вопросам: «Что есть моя жизнь?»; «В чем смысл моей жизни?»; «Что такое смерть для человека?»
Психолог может использовать разнообразные терапевтические техники — арт-терапию, ведение дневника, внутренний диалог, библиотерапию — все, что позволяет человеку развиваться и способствует его личностному росту. «В книге С'. Левина “Кто умирает?” [4] (ставшей для меня одним из «спасительных крючков») я на,шла интересное изложение учения хасидов. Само учение основано на вере в то, что человек родился для одного единственного, самого главного, экзаменационного события своей жизни. Цель в том, чтобы его заметить, выделить в постоянно меняющейся череде других и быть на высоте в момент испытания. Никто, включая вас, не знает, когда это произойдет, и в чем будет состоять экзамен, но именно тогда может вспыхнуть ответ на мучающие на,с вопросы о смысле бытия (здесь и далее выделено авторами). Простая внимательность здесь не годится, нужно быть предельно собранным и бдительным — всегда начеку — нужно буквально поджидать, выслеживать, отлавливать свое мгновение, как некую хитроумную дичь, а для этого нельзя откинуть, не проверив, ни одного другого — пусть даж.е самого малого —
движения ж.изни — необходимо постоянно в ней участвовать. Только мне кажется, что мы всегда либо упускаем нашу минуту, либо умираем, ибо как после этого жить — не сплоховавшему — пожалуй, существует лишь “томление по ангельскому чину”, сам же чин неподъемен. И вот теперь — вдогонку упущенному — я хочу все заново переиграть у себя в голове и все-таки ухватить потерянный смысл» (из дневника больной С., 44 г.).
Психолог не навязывает больному своего мнения о том, как жить дальше, а предоставляет ему возможность творчества по отношению к его собственной жизни. Присутствие и вовлеченность психолога превращают внутренний монолог больного в диалог с психологом, который затем заново интериоризируется. Чуткое бытие психолога рядом с больным позволяет последнему соприкоснуться с самим собой, со своей подлинностью. Ситуация заболевания, связанного с витальной угрозой, когда все социальные роли и маски перестают иметь значение, способствует данному соприкосновению. У больного появляется возможность построить новые отношения с близкими людьми: «Прошедший год был самым лучшим для меня, все изменилось: я испытал действительную близость к жене, к сыну» (больной К., 26 л.); «У меня возникло невероятное чувство любви ко всем, и оно не дела,ет меня сла,бой, а дает силы» (больная Н., 48 л.).
Размышляя о болезни, о ее месте и роли в их жизни, больные постепенно воссоздают свою жизнь с учетом заболевания. Обращение к себе и обсуждение экзистенциальных вопросов позволяет человеку обозначить то, что помогает ему выживать («спасительные крючки»). Человек совершает путешествие внутрь себя, и «неважно, как ты путешествуешь,. .. ты всегда чему-нибудь учишься, учишься перемене своих мыслей» [2].
«После болезни я стаяла более живой» (больная Н., 47 л.). Конечно же, больная имела в виду не то, что она была умирающей, а стала живой. Речь идет совсем о другом: что значит быть по-настоящему живым? И как удивительно перекликаются слова больной с тем, о чем пишет Дж. Бьюдженталь: «Я задаю старый вопрос: что значит быть живым? Я слушаю своих друзей, учителей и пациентов, которые сражаются со смертью, живущей в них, и пытаются достичь уровня более интенсивной жизни, которая находится внутри них... То, что мы можем сделать, — это понять с помощью своего внутреннего сознания, как можно по-другому переживать свое существование... Быть по-настоящему живым — значит быть приговоренным к постоянному развитию, бесконечному изменению» [1].
Семья онкологического больного, как и сам больной, находится в экстремальной или кризисной ситуации. Нам представляется, что работа с семьей в этом случае должна строиться так же, как с онкологическим больным, при этом, естественно, необходимо учитывать особенности работы в семье.
В настоящее время мы так видим работу психолога с онкологическим больным. Считаем, что это лишь часть системы психологической помощи онкологическому больному, которая также должна включать в себя как усилия разных специалистов (врачей, медсестер и др.), так и работу общественных организаций, в том числе групп самопомощи. При этом очень важно, используя разные средства информации, изменять представление общества о болезни и онкологических больных.
Литература
1. Бьюдженталь Дж. Наука быть живым. М., 2007. 336 с.
2. Керуак Дж. Сатори в Париже. Бродяги Дхармы. М., 2002. 416 с.
3. Кюблер-Росс Э. О смерти и умирании. К., 2001. 320 с.
4. Левин С. Кто умирает? К., 1996. 352 с.
5. Мерабишвили В. М. Злокачественные новообразования в мире, России, Санкт-Петербурге. СПб., 2007. 424 с.
6. Саймонтон К., Саймонтон С. Возвращение к здоровью. СПб., 1995. 172 с.
7. Чулкова В. А., Софиева З.А., Константинова М. М. Некоторые психологические аспекты в работе хосписа // Развитие системы паллиативной помощи: опыт регионов. Пермь, 2005. С. 145-152.
Статья поступила в редакцию 17 сентября 2009 г.
