CC BY
83
УДК 159.9:616.12-005.4-058-072.8:615.851
Н. Ю. Кувшинова
Психокоррекционная работа с больными ишемической болезнью сердца: влияние на качество жизни
В статье представлены результаты исследования качества жизни больных ишемической болезнью сердца. Обсуждаются результаты диагностики личностных особенностей, эмоционального состояния, типа отношения к болезни, объяснительных стилей, смысловых категорий и особенностей межличностных отношений пациентов с различными клиническими формами заболевания. Анализируются изменения качества жизни больных в результате психокоррекции.
The article deals with the research in life quality of the patients with coronary heart disease. The results of diagnostic personal features, emotional state, internal concept of the disease, attributions style, meaning, and the peculiarities in interpersonal relations of the patients with different clinical manifestations are discussed. The changes in life quality of patients after psycho-correction are analyzed.
Ключевые слова: качество жизни, ишемическая болезнь сердца, личностные особенности, тревога, депрессия, внутренняя картина болезни, межличностные отношения, объяснительные стили, смысловые категории, математическое моделирование, психокоррекция.
Keywords: quality of life, coronary heart disease, personal features, anxiety, depression, internal concept of the disease, interpersonal communication, attributions styles, meaning, mathematic model, psycho-correction.
Увеличение в последние десятилетия распространенности «болезней цивилизации», среди которых главенствующая роль принад -лежит ишемической болезни сердца (ИБС) [4, 7], заставляет более тщательно анализировать причины их возникновения, обращаться к разнообразным методам профилактики и лечения, задействовать при этом все уровни функционирования человека - в том числе психологический, социальный, духовный.
Большое значение в структуре реабилитации больных ИБС отводится методам психокоррекции и психотерапии [4]. Во-первых, это связано с тем, что психологические факторы риска ИБС - коронарный тип личности А, хроническое эмоциональное напряжение, стресс, депрессия и др. - негативно влияют на течение и существенно осложняют прогноз основного заболевания [7, 8, 9]. Во-вторых, по причине того, что при ИБС необходима модификация всей системы жизнедеятельности человека, включая формирование
мотивов здорового поведения, постановку конкретных целей в сфере здоровья, что требует от пациента весьма интенсивных психологических усилий, а прямые запреты и указания изменить образ жизни вызывают сильное сопротивление и лишь способствуют нарастанию уровня стресса [6, с. 84-125].
В современном обществе с его высокими требованиями к личности, важна не только проблема увеличения продолжительности жизни и сокращение количества возможных осложнений на фоне проводимой терапии, но и поддержание оптимально возможного качества жизни (КЖ) человека. КЖ принято считать надежным критерием, который характеризует уровень общего благополучия индивида и удовлетворенность различными сторонами жизнедеятельности в связи с ситуацией болезни и лечения [3].
В клинике ИБС изучению КЖ отводится важная роль, но, к сожалению, в большинстве случаев основное внимание уделяется таким параметрам КЖ, как физическая работоспособность и уровень независимости, при этом психологические аспекты нередко остаются в стороне [5]. В литературе имеются лишь косвенные указания на улучшение КЖ при комплексной реабилитации. В связи с этим наше исследование посвящено изучению КЖ и психологических особенностей пациентов с ИБС, а также влиянию психокоррекции на различные составляющие КЖ.
Всего было обследовано 177 пациентов с диагнозом: 1) ИБС стабильная стенокардия напряжения (ССН) второго (группа 1А) и третьего (группа 1Б) функционального класса и 2) ИБС, постинфарктный кардиосклероз (ПИК), ССН второго (группа 2А) и третьего (группа 2Б) функционального класса, хроническая сердечная недостаточность (ХСН) 1-11А стадии. Контрольная группа была представлена 50 относительно здоровыми людьми того же половозрастного состава.
Больные находились на плановом лечении (вне связи с прогрес-сированием заболевания) в отделении кардиологии и терапии клиник Самарского государственного медицинского университета (20072009); средний возраст пациентов составил 48,9 лет. Диагноз был верифицирован врачом-кардиологом. Все 177 пациентов прошли собеседование с психологом, ответили на вопросы опросного листа по проблеме качества жизни, составленного Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ КЖ-100), были подробно информированы врачом об особенностях заболевания, прогнозе, возможных осложнениях, модификации образа жизни. Из них 127 человек прошли обследование при помощи психодиагностических методик (16-факторный личностный опросник Кеттелла, интегративный тест тревожности, шкала
депрессии Гамильтона (ИОКв), опросники «Тип отношения к болезни», изучение межличностных отношений, объяснительных стилей, методика предельных смыслов), приняли участие в групповых психокор-рекционных занятиях, которые проходили три раза в неделю в течение пяти недель (три недели пациенты пребывали в стационаре, две недели посещали занятия после выписки).
В результате исследования было установлено, что КЖ пациентов (п=177) во всех клинических группах снижено. Обнаружены достоверные различия показателей (р<0,01) по всем сферам с группой здоровых, кроме сферы «Духовность». Для всех пациентов с ИБС характерны низкая удовлетворенность физическим функционированием и уровнем независимости, за ними следуют удовлетворенность психологической сферой и социальными отношениями, показатели которых также оказались достоверно ниже, чем у здоровых. Определены значимые различия по сферам и субсферам опросника между группами больных с различным диагнозом, и установлено, что удовлетворенность КЖ в большей степени зависит от функционального класса стенокардии напряжения, чем от наличия инфаркта миокарда (ИМ). Наиболее низкие показатели КЖ по указанным выше сферам были выявлены у пациентов с третьим функциональным классом стенокардии напряжения и преобладали в группе 1Б у больных без ИМ в анамнезе, несмотря на объективно более благоприятную клиническую картину, чем в группе 2Б.
Большинство пациентов с ИБС отметили у себя, выраженный недостаток жизненной энергии, дефицит положительных и избыток отрицательных эмоций. Многие больные указывали на значительный физический и эмоциональный дискомфорт, связанный с приступами ишемии миокарда. Данная особенность преобладала у больных с третьим функциональным классом стенокардии, что объясняется большей частотой возникновения болевых приступов. В этих же группах пациенты достоверно чаще отмечали неудовлетворенность качеством оказания медицинской помощи, возможностью получать и оказывать практическую социальную поддержку. Проблемной оказалась и сфера личных отношений.
Результаты психодиагностики показали, что для больных ИБС характерны такие личностные особенности, как высокий уровень фрустрированности, эмоциональная неустойчивость, склонность к доминантности (преимущественно для пациентов со вторым функциональным классом стенокардии), консерватизм. Пациентам с ИМ свойственны нормативность поведения, высокий уровень самоконтроля, чувство вины; у пациентов без ИМ в анамнезе диагностирован высокий уровень подозрительности. При прогрессировании
функционального класса стенокардии напряжения достоверно возрастают показатели дипломатичности в общении, практическая направленность личности. У пациентов с ПИК ССН третьего функционального класса преобладают показатели конформных реакций, терпимости, выше тенденция к принятию иной точки зрения по сравнению с больными ПИК ССН второго функционального класса, но при этом значимо ниже социальная активность.
Средние показатели по шкале депрессии оказались выше у больных, перенесших ИМ. У пациентов без ИМ в анамнезе доминировала тревожная симптоматика (преимущественно в группе 1Б) за счет наличия фобических реакций, тревожной оценки перспективы.
Отношение к болезни по типу гипогнозии в большей степени было характерно для пациентов группы 1А, у пациентов других групп преобладали гипергнозические реакции.
Что касается межличностных отношений, в группах 1А, 1Б и 2А были повышены значения автократичности, конкурентности, холодности и снижены показатели заботливости, уступчивости, экспрессии. В группе 2Б, напротив, средние значения уступчивости и заботливости были повышены, что, предположительно, связано с возрастанием зависимости человека от близкого окружения и меди -цинского персонала при прогрессировании заболевания. У пациентов группы 1 Б диагностированы высокие показатели по шкале «Социальное избегание», которые отрицательно коррелировали с уровнем депрессии по шкале Гамильтона (Кэ=-0,695; р<0,01). Предположительно, у пациентов этой группы данный тип поведения в межличностных отношениях эксплуатируется как один из защитных механизмов совладания с негативными переживаниями. С другой стороны, гипоэргическая симптоматика, преобладающая в рамках депрессии, вторично влияет на качество общения.
Большинство показателей, полученных при изучении объяснительных стилей (тест на оптимизм Селигмана в интерпретации Л.А. Рудиной), соответствовали значениям «умеренный пессимизм», либо «промежуточная ситуация». Результаты мало чем отличались от контрольной группы. Достоверные различия со здоровыми лицами (с использованием ^-критерия Манна-Уитни) были определены в группе 1А (р=0,016) и 1Б (р=0,006) по фактору постоянства в объяснении благоприятных событий Ртв, в группе 1Б - по фактору персонализации в объяснении негативных событий РэБ (р=0,005), и в группе 2Б по фактору широты в объяснении позитивных событий Рув (р=0,003). При анализе межгрупповых различий установлено, что пациентам, перенесшим ИМ, присущи более выраженные пессимистические тенденции по сравнению с теми, у кого инфаркта не было.
Системы жизненных смыслов больных ИБС характеризуется меньшим количеством звеньев по сравнению со здоровыми лицами, недостаточной разветвленностью цепей ответов, более низкими показателями смысловой продуктивности, недостаточной структурированностью. Значения индекса рефлексивности (ИР) и индекса децентрации (ИД) были максимальными в группе 2Б, достоверно превышали показатели группы контроля (р=0,012 и р=0,003). В других клинических группах значения ИР и ИД были ниже по сравнению с контрольной группой, что указывают на склонность не соотносить свои помыслы и действия с интересами других людей. Показатели ИД в группе 2Б обнаружили прямую корреляцию с такими характеристиками межличностных отношений, как уступчивость (Кэ=0,576; р<0,01) и заботливость (Кэ=0,652; р<0,01) и обратную - с показателями авто-кратичности (Кэ=-0,495; р<0,01) и конкурентности (Кэ=-0,398; р<0,05). Возможно, усугубление клинической симптоматики способствует переоценке роли окружающих в жизни пациентов, что отражается и на процессе взаимодействия с ними.
В группе 1Б были повышены значения индекса негативизма (ИН) по сравнению со здоровыми лицами и с представителями других групп, что свидетельствует о преобладании реакций защитного избегания. Значения ИН положительно коррелируют с показателями фактора «Социальное избегание» (Кэ=0,459; р<0,01) по результатам методики изучения межличностных отношений, с показателями по шкалам ситуативной (Кэ=0,694; р<0,01) и личностной (Кэ=0,412; р<0,01) тревоги (данные по методике ИТТ) и уровнем депрессии (Кэ=0,622; р<0,01) по шкале ИЭКБ в пределах малого депрессивного эпизода.
Содержательный анализ системы жизненных смыслов больных ИБС показал, что максимально часто пациенты всех групп актуализировали темы гедонистической и экзистенциальной категорий. В группе 1А был усилен акцент на темах статусности и самореализации, в этой же группе отмечено фактически полное, а в группах 1Б и 2А частичное нивелирование коммуникативных и когнитивных смы -слов, недостаточная востребованность тем альтруистической и семейной категорий. В группе 2Б, напротив, частота актуализации семейных тем была высока. Большинство пациентов групп 1Б и 2Б фиксированы на собственном самочувствии и ситуации, связанной с болезнью, - особенности системы их жизненных смыслов отражают ограничение коммуникации и широкой социальной включенности.
Психокоррекция. Результаты диагностики особенностей психологического статуса и КЖ больных ИБС были положены в основу разработки дифференцированной программы психокоррекционной
работы в клинических условиях, которая своей целью имела улучшение КЖ больных ИБС. Ведущими «мишенями» психокоррекции в каждой клинической группе явились наиболее проблемные сферы КЖ и выявленные психологические особенности, свидетельствующие о социально-психологической дезадаптации, а также переменные, полученные при помощи дискриминантного анализа -психологические факторы, оказывающие максимальное влияние на уровень удовлетворенности КЖ.
Программа психокоррекции была ориентирована на улучшение эмоционального состояния больных ИБС и повышение их психологической резистентности, оптимизацию системы социальных отношений, осознание установок, лежащих в основе деструктивных поведенческих стереотипов, поиск альтернативных моделей поведения с отказом от вредных привычек, повышение приверженности терапии, построение оптимистичной жизненной позиции, расширение системы жизненных смыслов. Главная задача заключалась в том, чтобы каждый пациент осознал необходимость поддерживать оптимально возможный уровень здоровья при наличии уже имеющегося заболевания и задействовал для этого все возможные психологические ресурсы.
В ходе психологической работы были применены техники рациональной, когнитивно-поведенческой, гештальт-психотерапии, психодрамы с дальнейшим обсуждением возникающих мыслей и чувств. Антистрессовый тренинг включал в себя упражнения и техники, направленные на стабилизацию эмоционального фона. Для снижения интенсивности дискомфортных ощущений в области грудной клетки использовались техники нейро-лингвистического программирования - к примеру, работа с субмодальностями позволяет разорвать связь болевого синдрома со зрительными образами, звуковыми и речевыми сигналами и ощущениями с последующим формированием новых связей. В рамках мотивационного тренинга участникам предлагалось проанализировать логические уровни личности [2] - окружение, поведения, способностей, убеждений и ценностей, личностной идентичности, духовности - и оценить, какой вклад каждый из них вносит в состояние здоровья или болезни. С целью обучения пациентов навыкам позитивного мышления был разработан тренинг «Позитивно мыслю - позитивно живу». Проработка межличностных отношений, обучение конструктивному разрешению межличностных конфликтов, выявление и разрешение внутриличностных противоречий осуществлялись в русле интерпер -сональной психотерапии. По возможности родственники пациентов привлекались к участию в групповой работе.
Оценка эффективности. Поскольку все пациенты, с которыми нам довелось работать, находились на плановом лечении и регулярно получали медикаментозную терапию, изменения показателей качества жизни мы рассматривали как критерий, отражающий эф -фективность психокоррекции.
Повторная диагностика КЖ показала, что среди пациентов, принявших участие в психокоррекционных занятиях, максимальный положительный сдвиг наблюдался по сфере «Социальные отношения» (р<0,001), «Психологической» (р<0,001) и «Физической» сферам (р<0,01). Оптимизировались показатели уровня независимости, и несколько повысилась удовлетворенность сферой «Окружающая среда». Зарегистрированы значимое уменьшение тревоги и депрессии, сдвиг типов отношения к болезни в сторону гармонизации, изменение характера объяснительных стилей с увеличением параметров широты и постоянства в объяснении позитивных событий. В самоотчетах и отзывах о психокоррекционных занятиях, многие пациенты говорили о появлении «нового видения жизни, ситуаций, обстоятельств», о новом понимании проблем. В группе больных, которые психокоррекци-онные занятия не посещали (п=50), повторная диагностика КЖ показала некоторое увеличение средних значений сферы «Уровень независимости» и шкалы «Удовлетворенность медицинской помощью», однако изменения не были достоверными.
По окончании психокоррекционных занятий у 37,8% пациентов были диагностированы отрицательные изменения по сфере «Духовность» (преимущественно у пациентов без ИМ - в группах 1А и 1Б). Проанализировав все случаи с отрицательным, нулевым и положительным сдвигом по данной шкале, мы обнаружили связь с определенными психологическими характеристиками. При помощи дискриминантного анализа [1, с. 346-367] была создана математическая модель, позволяющая на основании данных первичной психодиагностики с вероятностью 98,8 °% прогнозировать положительный или отрицательный сдвиг по шкале после психокоррекции при соответствующих значениях переменных. Выяснилось, что максимальное влияние на дискриминацию в данном случае оказывают фактор доминантности-подчиненности (Е), удовлетворенность положительными эмоциями (Р4), образом тела и внешностью (Р7), личными отношениями (Р13) практической социальной поддержкой (Р14) и окружающей средой дома (Р17), возможностями для приобретения новой информации (Р20), возможностями для отдыха и развлечений (Р21); фактор межличностных отношений «Социальное избегание»; показатели постоянства и персонализации в объяснении положительных событий (Ртв, Рев) и широты в объяснении отрицательных событий
(РуБ). Весомый вклад в дискриминацию внесли типы отношения к болезни - гармоничный (Г), эргопатичный (Р), анозогнозичный (А), паранойяльный (П), дисфоричный (Д).
Уравнение функции выглядит следующим образом:
X = -0,566 х Е - 0,420 х Р4 - 0,963 х Р7 - 0,737 х Р13 + 0,906 х Р14 -- 0,457 х Р17 + 1,055 х Р20 - 0,809 х Р21 + 1,112 х Г - 0,353 х Р -- 0,953 х З + 1,113 х А + 0,766 х П + 0,77 х Д - 0,943 х РО -- 0,376 х РтО + 0,889 х РУБ + 1,1 х РБО.
Полученные значения Х следует отложить на оси абсцисс. Объект считается принадлежащим к той группе, расстояние до центра которой является наименьшим (рис.).
Рис. Каноническая дискриминантная функция.
Слева - отсутствие отрицательной динамики по сфере «Духовность» (п=79) после психокоррекции (максимальное скопление данных вокруг значения функции = 1,405), справа - наличие отрицательной динамики (п=48) после психокоррекции (максимальное скопление данных вокруг значения функции =-2,362)
С целью установления более точного психологического портрета тех пациентов, у кого был выявлен отрицательный сдвиг по шкале «Духовность» после психокоррекции, мы выделили их в отдельную группу (п=48). Проведенный корреляционный анализ позволил выявить большое количество достоверных связей с уровнем доминантности (фактор Е по тесту Кеттелла). Так, отрицательная взаимосвязь была установлена с различными сферами КЖ - физической (Кб=-0,608; р<0,01), уровнем независимости (Кэ=-0449; р<0,01), социальными отношениями (Кб=0,350; р<0,05), окружающей средой (Кб=0,382; р<0,05). Была установлена положительная взаимосвязь доминантности, как личностной черты, с такими особенностями поведения в межличностных отношениях как автократичность (Кб=0,675; р<0,01), конкурентность (Кб=0,682; р<0,01), холодность (Кэ=0,488; р<0,01), общий индекс выраженности проблем (Кб=0,349;
p<0,05); отрицательная взаимосвязь определена с показателями уступчивости (Rs=-0,520; p<0,01) и заботливости (Rs=0,453; p<0,01).
В определенной мере доминантность отражает содержательную характеристику коронарного типа А, способствует социальным достижениям. Вместе с тем люди с сильно развитой доминантностью не склонны доверять другим и достаточно ригидны, а иногда и враждебны, когда речь идет о принятии иной точки зрения, вследствие чего склонны игнорировать медицинские рекомендации, особенно если они противоречат личным установкам и убеждениям. Тот объем информации, эмоционального опыта и опыта общения, который пациенты получили на психокоррекционных занятиях, требует времени для переосмысления и усвоения.
Проведенное нами исследование свидетельствует об общем позитивном воздействии психокоррекции на качество жизни больных ИБС с максимальным положительным сдвигом данных психологической сферы и сферы социальных отношений. Изучение социально-психологической структуры КЖ позволяет конкретизировать мишени психокоррекционной работы как одной из важных составляющих комплексной реабилитации. Построенная при помощи дискрими-нантного анализа математическая модель дает возможность прогнозировать эффективность психокоррекционных мероприятий при различных психологических особенностях пациентов, и также указывает на необходимость уделять большее внимание во время занятий ведущим психологическим факторам влияния.
Список литературы
1. Бююль А., Цефель П. SPSS: искусство обработки информации. Анализ статистических данных и восстановление скрытых закономерностей / под ред. В.Е. Момота. - Москва - Санкт-Петербург - Киев, 2002.
2. Дилтс Р. Моделирование с помощью НЛП. - СПб.: Питер, 2001.
3. Новик А. А., Ионова Т. И. Руководство по исследованию качества жизни в медицине. - СПб.: Нева, М.: Олма-Пресс, 2002.
4. Оганов РГ., Погосова Г. В. Современные стратегии профилактики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний // Кардиология. - 2007. - № 12. - С. 4- 9.
5. Погосова Н.В., Байчоров И.Х., Юферева Ю.М., Колтунов И.Е. Качество жизни больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями: современное состояние проблемы // Кардиология. - 2010. - № 4. - С. 66-78.
6. Психосоматические расстройства в практике терапевта: руководство для врачей / под ред. В.И. Симаненкова. - СПб.: СпецЛит, 2008.
7. Смулевич А.Б., Сыркин А.Л., Дробижев М.Ю., Иванов С.В. Психокардиология. - М.: Мед. информ. агентство, 2005.
8. Jonge P. de, Srijkerman T.A., van den Brink R.H., Ornel J. Depression after myocardial infarction is a risk factor for declining health related quality оf life and increased disability and cardiac complaints at 12-months // Heart. - 2006. - V. 92. - Р. 32-39.
9. Tennant C. Work stress and coronary hearth disease // J. Cardiovasc. Risk. -2000. - V. 7, № 4. - Р. 273-276.
