CC BY
106
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕЛОВАНИЙ
Психофизиологический статус детей с соматической патологией при стоматологическом лечении
Т.А. Кишинец
ФГУ «Центральная клиническая больница с поликлиникой» УДП РФ 121359, г. Москва, ул. Маршала Тимошенко, д. 15
В статье приводятся результаты оценки вегетативного индекса Кердо при стоматологическом лечении детей с соматической патологией. Полученные данные говорят в пользу проведения медикаментозной подготовки перед стоматологическим лечением для сохранения нормальной работы вегетативной нервной системы.
Ключевые слова: вегетативный индекс Кердо, детская стоматология, психофизиологический статус
В последние десятилетия на смену предшествующему представлению о том, что у детей до трёх лет жизни кариес зубов не возникает, появились данные о том, что распространённость кариозного процесса достигает 62,6 % у детей до двух лет и 70,3-85,5 % в возрасте до трёх лет. К сожалению, растёт и его интенсивность: 3,7-3,9 у
70,3 % трёхлетних детей Южно-Европейского региона, 13,4 % имеют интенсивность кариеса более 8. Средние значения интенсивности кариеса у детей трёх лет при третьей степени его активности составляют 1,33 ±0,76 [1]. Быстрое прогрессирование процесса приводит к полному разрушению преимущественного числа зубов к трехлетнему возрасту, потере их функциональной ценности и развитию периодонтитов [2, 3].
Под влиянием общих заболеваний изменяются условия формирования и созревания твёрдых тканей зуба, что делает их менее устойчивыми к патогенным действиям внешней среды [4-6]. Риск развития кариеса повышается не из-за наличия какого-то конкретного заболевания, а в зависимости от степени тяжести иммунодефицитного состояния, возникающего по тем или иным причинам. Анализ данных различных исследователей показывает, что общим для любых заболеваний, отмеченных повышенной подверженностью зубов кариесу, является вызванное ими угнетение естественной сопротивляемости организма. Иммунопатологические механизмы, в свою очередь, действуют синергично с другими факторами кариесогенного риска [1]. При изучении иммунного статуса детей дошкольного возраста с высокой интенсивностью кариеса были выявлены изменения, выражавшиеся в снижении клеточного иммунитета, активации фагоцитарной системы, наличии инфекционного синдрома у 72,3 % больных [1, 3].
К сожалению, особую актуальность сейчас приобретает растущая статистика, фиксирующая повы-
шенную частоту заболеваемости у детей хронической общесоматической патологией. Особенно широко распространена вегетососудистая дистония -она отмечена у 50-70 % детей с неинфекционной патологией, обращающихся на приём к врачу [7, 8]. Изучение подростковой популяции (более 5000 подростков) выявило у 43,9 % клинические проявления вегетативной дистонии [7].
Повышенное артериальной давление у детей 6-8 лет обнаружено у 19,9 % мальчиков и 17,8 % девочек. А. Павес и др. (1988) отмечают, что кардиалгии в детском возрасте по частоте наблюдений оказываются на третьем месте после абдоминальных и головных болей [9].
Заболевание внутренних органов ребёнка в значительной степени влияет на его эмоциональную сферу и, следовательно, решающим образом сказывается на поведении в целом и в экстремальных ситуациях в частности. Дети по-разному переносят заболевание, но нет ни одного ребёнка, у которого бы не возникла та или иная реакция на хроническую соматическую патологию. Даже у маленьких детей эта реакция очень сложна, и складывается она из оценки и переживания многих болезненных местных ощущений, общего самочувствия, самонаблюдения, представлений о своей болезни и её причинах [10].
Большое влияние оказывает возраст, преморбид-ное состояние, темперамент, акцентуация характера, наличие психопатических черт личности, незрелость самосознания и личностной самооценки, половая принадлежность [8].
В педиатрической стоматологии даже лечение кариеса молочных зубов может стать проблемой и в случае неудачи сформировать у ребёнка стойкое негативное отношение к стоматологическому лечению [11]. Особую проблему представляет стоматологическое лечение детей с сопутствующей хронической патологией.
журнал «Земский Врач» № 5(9)-2011
25
-о-
журнал «Земский Врач» № 5(9)-2011
Таблица. Средний возраст по подгруппам и их распределение по полу
Группы обследованных Девочки Мальчики Итого
Число (%) Средний возраст, лет Число (%) Средний возраст, лет Число Средний возраст, лет
1 24 (41,3) 7,7 ± 2,3 34 (58,7) 8,1 ± 1,9 58 7,9 ± 2,1
2 19 (46,3) 6,4 ± 3,1 22 (53,7) 7,2 ± 1,7 41 6,9 ± 2,5
3 31 (50,8) 7,3 ± 2,8 30 (49,2) 7,0 ± 3,3 61 7,1 ± 2,7
4 14 (56,0) 8,2 ± 2,7 11 (44,0) 9,1 ± 1,1 25 8,6 ± 1,9
5 12 (44,4) 7,9 ± 2,4 15 (55,6) 8,6 ± 2,1 27 8,3 ± 2,3
Группа сравнения 41 (47,7) 8,1 ± 2,7 45 (52,3) 8,5 ± 1,8 86 8,3 ± 2,1
По меньшей мере, два эмоциональных фактора -тревожное ожидание, вызванное предуведомлением о боли, и конфликт между безусловными рефлексами или между прежним опытом и реальностью -резко усиливают стресс-реакцию в создаваемых экспериментально безвыходных ситуациях и отягощают повреждающее действие стресса [12].
Роль не простого физического воздействия, а именно эмоционального фактора совершенно определённо выявляется при стрессорном повреждении организма ребёнка. Изучение соматической симптоматики у больных детей (процесса соматизации) привело к пониманию того, что фактически у каждого ребёнка или подростка имеются проявления и телесных, и душевных расстройств. В связи с этим не правильно делить больных на «соматических», «нервных» или «психических», подлежащих лечению у педиатра или психоневролога. Вне зависимости от специальности каждому врачу следует помогать личности больного ребёнка или подростка справляться с физическими и нервно-психическими расстройствами [13].
Таким образом, проблема стоматологического лечения детей с хронической соматической патологией с каждым годом приобретает всё большую актуальность в связи с ростом хронизации заболеваемости детского населения, большой распространённостью кариеса и его осложнений у данной категории больных, особенностями психо-эмоционального состояния детей, страдающих хронической соматической патологией, а также высокой вероятностью возникновения осложнений во время стоматологического лечения и усугубления течения основной патологии на фоне стресс-фактора.
Материалы и методы исследования
Всего в исследование было включено 298 детей, нуждавшихся в стоматологическом лечении, в возрасте от 5 до 12 лет, из них 212 - дети, страдающие хроническими соматическими заболеваниями, проходившие лечение по поводу основной (соматической) патологии в специализированных отделениях детского корпуса № 3 ФГУ «Центральная клиническая больница с поликлиникой» УДП РФ. Всем детям, находящимся на лечении по поводу основной патологии, проводили санацию полости рта в условиях стационара. Группу сравнения составили 86
(28,8 %) практически здоровых детей, лечившихся амбулаторно по поводу стоматологической патологии в том же учреждении.
В основной группе пациентов было выделено пять групп больных:
• 1 группа - больные с сердечно-сосудистой патологией (n = 58, 27,4 %);
• 2 группа - пациенты с ЛОР-патологией (n = 41,
19,4 %), санированные традиционно до оперативного лечения основной патологии под местной анестезией;
• 3 группа - пациенты с ЛОР-патологией (n = 61, 28,8 %), санированные под общей анестезией во время симультанных операций;
• 4 группа - дети с заболеваниями органов дыхания (n = 25, 11,7 %);
• 5 группа - дети с бронхиальной астмой (n = 27,
12,7 %), которым перед стоматологическим лечением проводили предварительную медикаментозную подготовку (см. таблицу).
Вегетативная нервная система (ВНС) играет существенную роль в процессах адаптации организма, вследствие чего её функциональное состояние весьма изменчиво. О способе её функционирования у детей перед стоматологическим лечением и после него мы судили, вычисляя индекс Кердо (V.I.) по формуле
V.I. = (1 - d/p) X 100
Количественное выражение диастолического давления в миллиметрах ртутного столба (d) и число ударов пульса в минуту (p) в состоянии вегетативного равновесия примерно равны, т. е. отношение d/p сразу можно принять за 1. При сдвиге вегетативного тонуса в сторону симпатикотонии диастолическое давление падает, число ударов пульса возрастает, соотношение d/p становится меньше 1. При парасимпа-тикотонии возрастает диастолическое давление, снижается число ударов пульса, соотношение d/p становится больше 1.
Согласно этой формуле, если, например, d/p = 1, то V.I. = 0; если d/p < 1, то V.I. положителен, если d/p > 1, V.I. отрицателен. Положительные значения означают сдвиг вегетативного тонуса в сторону сим-
—------
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕЛОВАНИЙ
патического преобладания, отрицательные - в сторону парасимпатического.
Результаты исследования
Вычисление индекса Кердо даёт возможность установить влияние стресс-реакции на функционирование ВНС детей. Так, до стоматологического лечения у 75 % детей дошкольного возраста с сердечно-сосудистой патологией в ходе нашей работы была выявлена симпатикотония, т. е. преобладание функции симпатического отдела ВНС, а в группе здоровых детей этот показатель был выявлен только у 8 % пациентов. По окончании стоматологического лечения в группе детей с сопутствующей патологией симпатикотония обнаружена у 66,5 ± 0,20 %, в группе сравнения после стоматологического лечения ни у одного пациента индекс Кердо не указывал на преобладание симпатической ВНС. Эйтония (сбалансированное состояние вегетативной иннервации) в группе детей дошкольного возраста с сердечно-сосудистой патологией до стоматологического лечения не была выявлена ни у одного ребёнка, после - у 4,2 ±0,1 %; в группе здоровых детей индекс Кердо равен нулю до лечения в 72 % случаев, после стоматологического лечения - в 92 %.
В группе детей младшего школьного возраста сим-патикотония обнаружена у 63,2 ± 0,23 % детей с патологией сердечно-сосудистой системы до стоматологического лечения. В группе сравнения индекс Кер-до был положительным в 6,2 ± 0,13 % случаев. После стоматологического лечения в основной группе сим-патикотония уменьшилась до 42,1 ± 0,08 %, в группе сравнения после стоматологического лечения индекс Кердо был положительным у 9,3 ± 0,14 % пациентов.
До стоматологического лечения в основной группе пациентов школьного возраста с сердечно-сосудистой патологией эйтония была выявлена только у одного ребёнка, что составило 6,6 ± 0,03 %, после -у 13,3 ± 0,02 %. В группе здоровых детей индекс Кердо равен нулю до лечения в 58,7 ± 0,18 %, после - в
89,7 ± 0,26 %.
Расчёт индекса Кердо позволил выявить наличие симпатикотонии у подавляющего большинства детей с патологией сердечно-сосудистой системы как до стоматологического лечения, так и после него. Выявленное у пациентов с заболеваниями сердечнососудистой системы преобладающее функционирование симпатического отдела ВНС, по нашему мнению, свидетельствует о «неэкономном» напряжённом режиме работы данной системы, что может приводить к ухудшению трофики миокарда и, как следствие, значительно осложнить течение основной патологии ребёнка.
Анализ данных, полученных при расчёте индекса Кердо у детей дошкольного возраста из основной группы, проходивших стоматологическое лечение во время симультанных операций, показал, что 47 ± 0,14 % детей находились в неуравновешенном состоянии и
имели преобладающее влияние симпатической нервной системы.
Пациенты, которым планировалась санация полости рта под местной анестезией, в 58,3 ±0,12 % случаев имели симпатикотонию, тогда как у детей из группы сравнения только в 8 % случаев наблюдался симпатический сдвиг ВНС.
По окончании стоматологического лечения, при анализе полученных данных, выявлена достаточно схожая картина у детей в группе сравнения и детей, санировавшихся под наркозом. Так, симпатикотония в группе сравнения и в основной группе детей, лечившихся во время симультанных операций, не наблюдалась, тогда как в группе детей из основной группы, санировавшихся под местной анестезией, наблюдалась у 41,7 ± 0,21 % больных.
Расчёт индекса Кердо у детей младшего школьного возраста позволил установить наличие симпати-котонии у 71,3 ± 0,11 % детей, которым санацию полости рта проводили до операции по поводу ЛОР-патологии под местной анестезией. В группе сравнения и в группе детей, санированных во время симультанных операций, симпатикотония была выявлена соответственно у 23,8 ± 0,23 % и 6,2 ± 0,13 %.
Показатели индекса Кердо у детей из всех возрастных групп с ЛОР-патологией, санированных под местной анестезией, до оперативного лечения ЛОР-патологии имели одинаковую тенденцию увеличения симпатического влияния на сердечно-сосудистую систему при нарастании эмоционального напряжения во время стоматологического лечения, что было значительно выше показателей индекса Кердо у детей в группе сравнения и в группе пациентов, санированных под наркозом во время симультанных операций.
Как видно из полученных данных, дети, которым санацию полости рта проводили во время симультанных операций, психологически более легко переносили стоматологическое лечение, что значительно снижало риск возникновения осложнений, вызванных преобладанием функционирования симпатического отдела ВНС и повышало адаптивные возможности детей с хронической соматической патологией.
Дети дошкольного возраста с бронхиальной астмой, получавшие премедикацию до стоматологических манипуляций, до лечения в 45,6 ± 0,01 % случаев имели эйтонию, что свидетельствует об уравновешенном состоянии и вегетативной стабильности. В группе сравнения до стоматологического лечения 72 % имели индекс Кердо, равный нулю, что отражает уравновешенное состояние ВНС. У больных с бронхолёгочной патологией, которым не проводили премедикацию, количество детей с эйтонией было значительно меньше: всего 10 % пациентов до стоматологического лечения имели нейровегетативное равновесие.
Симпатикотония, т. е. симпатический нейровегета-тивный сдвиг, была выявлена до стоматологического лечения у большинства детей младшего школьного
СЧС»С^
журнал ««Земский Врач» № 5(9)-2011 27
журнал «Земский Врач» № 5(9)-2011
возраста, которым санацию полости рта проводили без медикаментозной подготовки, - 71,3 ±0,11 % против 6,2 ± 0,13 % детей в группе сравнения и 11,1 ± 0,08 % в группе детей, санированных с премедикацией.
Эйтония перед стоматологическими манипуляциями была у 55,7 ± 0,07 % (основная группа, санация с премедикацией), 0 % (основная группа, санация без премедикации) и у 65,6 ± 0,09 % детей из группы сравнения. Выявленное преобладающее влияние симпатического отдела ВНС у подавляющего большинства детей из основной группы с бронхолёгочной патологией 71,3 ±0,11 %, санированных без предварительной медикаментозной подготовки, в значительной мере повышает риск возникновения осложнений основной бронхолёгочной патологии.
В группе сравнения и в группе детей школьного возраста, санированных с применением премедика-ции, показатели индекса Кердо достаточно близки по своему значению, в группе сравнения до стоматологического лечения 58,7 ± 0,18 % пациентов имели уравновешенный вегетативный статус, а в основной группе детей, санированных с премедикацией, у 57,1 ± 0,27 % выявили индекс Кердо, равный нулю.
Заключение
Полученные результаты свидетельствуют о необходимости применения предварительной медикаментозной подготовки (премедикации) у детей с бронхиальной астмой перед стоматологическим лечением. Применение медикаментозной подготовки даёт возможность достичь сбалансированного состояния ВНС детей с бронхолёгочной патологией как до стоматологического лечения, так и после него. Дети с бронхиальной астмой, относящиеся к группе риска по возникновению осложнений со стороны основной патологии, после проведённой преме-дикации имели как до стоматологического лечения, так и после него стабильный вегетативный статус, что во многом является профилактикой приступов бронхиальной астмы на фоне стресса, к которому можно отнести и стоматологическое лечение.
Стрессовое состояние больного на стоматологическом приёме, обусловленное страхом перед вмешательством и болью, приводит к повышению реактивности вегетативной системы, что проявляется, в первую очередь, неустойчивостью сосудистого тонуса. Это особенно выражено у больных с соматической патологией и, по данным, полученным в ходе нашего исследования, указывает на значительное влияние внутренней картины болезни детей с хроническими заболеваниями на их психо-эмоциональный фон, а также оказывает решающее влияние на негативное отношение детей к стоматологическому лечению.
Литература
1. Корчагина В.В. Лечение кариеса зубов у детей раннего возраста. М.: МЕДпресс-информ, 2008. 168 с.
2. Белова Н.А. Состояние молочных зубов и прикуса у детей, родившихся недоношенными // Стоматология. 1980. №4. С. 54-57.
3. Корчагина В. В. Достижение максимального стоматологического здоровья детей раннего возраста внедрением современных технологий // Ав-тореф... д-ра. мед. наук. М., 2008. 243 с.
4. Вельтищев Ю.Е. Экология и здоровье детей. Химическая экопатология, М.: Медицина, 1996. 57 с.
5. Даутов Ф.Ф., Лысенко Г.Н., Лысенко А.И. Факторы риска и стоматологическая заболеваемость детей в крупном промышленном городе // Гигиена и санитария. 2005. № 5. С. 16-17.
6. Лосев Ф.Ф., Фисенко А.П., Якушенкова А.П. и соавт. Способ симультанного оперативного лечения детей с сочетанной стоматологической и ото-риноларингологической патологией / Матер. IV Межд. салона изобр. и нов. технол. «Новое время». Севастополь, 2008. С. 110.
7. Исаев Д.Н. Медико-психологические аспекты психосоматических заболеваний и внутренняя картина болезни в детском возрасте / Психические аспекты педиатрии. Л., 1985. С. 7-92.
8. Исаев Д.Н. Психология больного ребенка. СПб., 1993. 76 с.
9. Wilhelmsson L., Wilhelmsson C., Vedin A. et al. Effects of infarct size, smoking, physical activity and some psychological factors on prognosis after myocardial infarction // Advanc. Cardiol. 1982. Vol. 29. P 119-127.
10.Ходаков В.В., Копылов Ф.Н., Ранцев М.А. Плановые сочетанные операции при заболеваниях органов желудочно-кишечного тракта // Вестник хирургии. 1993. № 5. С. 24-30.
11. Рабинович С.А. Особенности обезболивания при лечении стоматологических заболеваний у детей. М.: МЕДпресс-информ, 2005. 120 с.
12. Меерсон Ф.3., Малышев В.В., Петрова В.А. и соавт. Антиоксидант ионол подавляет АКТГ-зависимую секрецию кортикостерона // Бюл. эксперим. биол. и мед. 1989. № 1. С. 42-43.
13. Меерсон Ф.3., Малышев В.В., Манухина Е.Б. и соавт. Влияние стресса и антиоксиданта ионола на биосинтез катехоламинов и содержание дофамина в сердце и надпочечниках // Бюл. экспер. биол. 1987. № 12. С. 663-666.
Psychophysiological status of children with somatic pathology during dental treatment
T.A. Kishinets
RF President Administration Central Clinical Hospital with Polyclinics
Marshal Timoshenko st. 15, Moscow, 121359
The article provides the results of Kerdo vegetative index assessment in children with somatic pathology during dental treatment. Obtained data shows the need for premedication dental treatment to maintain normal operation of the autonomic nervous system.
Keywords: Kerdo vegetative index, pediatric dentistry, psychophysiological status
-Q-
—------
