CC BY
92
Таблица 2
Влияние пептидов, полученных из печени баран до и после кровопотери на экспрессию СЭ-рецепторов крови здоровых и больных (М±т)
Изучаемые показатели (х109 кл/ мкл) Лимфоциты здоровых n=24 Лимфоциты больных n=30
Контроль До кровопотери После кровопотери Контроль До кровопотери После кровопотери
CD3 Р1 Р2 Р3 0,61±0,09 0,58±0,1 0,53±0,12 0,63±0,21 8 ,1 5 0 ,0 1± 0, ,01 < 1,06±0,12 <0,05
CD4 Р1 Р2 Р3 0,48±0,04 0,47±0,11 0,5±0,1 0,4±0,11 ,2 ±,0 20 V 0 0,76±0,21 <0,05
CD8 Р1 Р2 Р3 0,33±0,07 0,35±0,06 0,31±0,05 0,24±0,05 0,38±0,03 <0,05 0,37±0,08 <0,05
2 2 1 2 3 D Р Р Р C 0,31±0,04 0,37±0,13 0,38±0,11 0,26±0,03 0,41±0,21 0,35±0,09
ZCLCLCL 0,4±0,11 0,27±0,1 <0,05 0,29±0,12 <0,05 0,23±0,05 0,51±0,08 <0,05 0,45±0,06 <0,05
h/s Р1 Р2 Р3 1,72±0,47 1,48±0,3 1,63±0,18 1,65±0,16 2,04±0,82 1,97±0,22 <0,05
Примечание:
Р1 — значимость различий между контролем и пептидами до кровопотери;
Р2 — значимость различий между пептидами до кровопотери и после кровопотери; Р3 — значимость различий между контролем и пептидами после кровопотери.
по критерию Манн-Уитни при сравнении двухнезависимых выборок. Описание количественных признаков при нормальном распределении в группах сравнения представлено в виде М±т, где М — средняя арифметическая, т — стандартная ошибка средней. Изменения считались статистически значимыми при р < 0,05.
Результаты и обсуждение
Нами установлено, что пептиды, полученные из сердца и печени опытных животных в краткосрочной культуре усиливают экспрессию маркеров CD3-, CD4-, СБ8-рецепторов и NK-клеток в большей степени на лимфоцитах больных значимо (р< 0,05). При этом определенной динамики CD22 не выявлено (табл. 1).
Пептиды, полученные из тканей интактных животных усиливают экспрессию маркеров CD-рецепторов в меньшей степени. Следует отметить, что пептиды, полученные из внутренних органов (сердца и печени) как ин-тактных, так и опытных животных в меньшей степени вызывали положительную динамику CD-рецепторов на лимфоцитах, полученных из крови практически здоровых (таб.2).
В результате проведенных исследований изучается и доказывается один из механизмов лечебного действия метода дозированного кровопускания. Установлено, что цитоме-дины, выделенные из внутренних органов (сердца и печени) экспериментальных животных усиливают экспрессию маркеров CD3-, CD4-, CD8-рецепторов и NK-клеток на лимфоцитах, полученных от больных с вторичным иммунодефицитом. Таким образом, клиническое и экспериментальное изучение дозированного кровопускания, а также опыт его применения по показаниям подтверждают выраженную эффективность этого метода как важного дополнительного метода лечения заболеваний.
ЛИТЕРАТУРА
1. Абаев Ю.К. Справочник хирурга. Раны и раневая инфекция // Ростов на Дону: Феникс, 2006. — 427 с.
2. Кузник Б.И., Васильев Н.В., Цыбиков Н.Н. Иммуногенез, гемостаз и неспецифическая резистентность организма. — М. Медицина, 1989. — 320 с.
3. КузникБ.И., Витковский Ю.А. Иммунный ответ и система гемостаза // Проблемы физиологии и патологии системы гемостаза. Барнаул. 2000. — С. 119-127.
4. Кузник Б.И., Хавинсон В.Х. Пептидные биорегуляторы // М. 2004. С. 11-86.
5. Произаев К.И., Ильницкий А.Н., Князькин И.В., Кветной И.М. Боль. Молекулярная нейроиммуноэндокринология и
клиническая патофизиология. — СПб: Издательство ДЕАН, 2006. — 304 с.
6. Сепиашвили Р.И. Функциональная система иммунного гомеостаза //Аллергология и иммунология. — 2003. — Т.4. — №2. — С.5-14.
7. Хавинсон В.Х., Витковский Ю.А., Кузник Б.И. и др. Влияние тималина на иммунитет и содержание провоспали-тельных и противовоспалительных цитокинов при переломах длинных трубчатых костей, осложненных остеомиелитом // Иммунология. — 2001. — №1. — С. 22-25.
8. Kuznik B.I., Tsibikov N.N. Cytokines, Immunoglobulins and Hemostasis // Hematol. Rev. — 1996. — V. 7, Part 2. — P. 43-70.
Информация об авторах: 670047, Республика Бурятия, г. Улан-Удэ ул. Пирогова 30а, тел/факс: (3012) 41-66-70, е-тай: [email protected] Есаулова Ирина Николаевна — ассистент;
Цыбиков Намжил Нанзатович — д.м.н., профессор, заведующий кафедрой; Тарнуев Владимир Абогоевич — к.м.н., доцент.
© МАНЬКОВ А.В., ГОРБАЧЕВ В.И. — 2010
ИЗМЕНЕНИЯ ВЕГЕТАТИВНОГО ГОМЕОСТАЗА И ГЕМОДИНАМИКИ В УСЛОВИЯХ СПИНАЛЬНОЙ АНЕСТЕЗИИ
А.В. Маньков, В.И. Горбачев (Иркутский государственный институт усовершенствования врачей, ректор — д.м.н., проф. В.В. Шпрах, кафедра анестезиологии и реаниматологии, зав. кафедрой — д.м.н., проф. В.И. Горбачев).
Резюме. В этой статье представлены данные динамики показателей вариабельности ритма сердца и гемодинамики, а также их коррекция в условиях спинномозговой анестезии. Регистрация кардиоинтервалов проводилась комплексом «ORTO Science» (n=113). Предоперационная оценка вариабельности сердечного ритма позволяет вы-
явить пациентов с преобладанием парасимпатического типа вегетативного тонуса, которых необходимо относить к группе риска при проведении спинномозговой анестезии. Разработанный алгоритм спинномозговой анестезии, заключающийся в предоперационной оценке вегетативного тонуса и соответствующих медикаментозных назначений, позволяет повысить безопасность оперативного вмешательства.
Ключевые слова: спинальная анестезия, тонус вегетативной нервной системы, гемодинамика, оптимизация.
THE VEGETATIVE HOMEOSTASIS AND HAEMODYNAMICS CHANGES DURING SPINAL ANESTHESIA
A. V. Mankov, V.I. Gorbachev (Irkutsk State Institute for Medical Advanced Studies)
Summary. This article contain the information of a preoperative estimation of a tone of vegetative nervous system and haemodynamics, and its correction of spinal anesthesia. Pulse rate was registered with the use of “ORTO Science” equipment (n=113). The preoperative estimation of cardiac rhythm variability allows to reveal patients with prevalence parasympathics type of a vegetative tone which are necessary for carrying to group of risk at carrying out of spinal anesthesia. The developed algorithm of spinal anesthesia consisting fractional introduction a preoperative estimation of a vegetative tone and corresponding medicamentous purposes, allows to lead operative intervention effectively and safely.
Key words: spinal anesthesia, tone of vegetative nervous system, haemodynamics, optimization.
В структуре методов регионарного обезболивания все чаще лидирует спинномозговая анестезия (СМА), обеспечивающая высокую степень антиноцицептивной защиты пациентов. Это связано как с относительно простой техникой ее выполнения, так и с более низкой стоимостью по сравнению с другими видами анестезии.
К недостаткам спинномозговой анестезии относится ее непредсказуемость, а порой и неуправляемость. Нестабильность гемодинамических показателей при СМА напрямую зависит от интенсивности развития спинального блока, которая объективно определяется степенью распространения раствора местного анестетика в цереброспинальной жидкости, что и определяет качество СМА.
Однако, один и тот же уровень анестезии у пациентов, с достаточными функциональными резервами повышения минутного объема кровообращения приводит, у некоторых — к краху гемодинамики, а у других (превалирующее большинство) — не вызывает клинически значимых отклонений АДср и ЧСС. Чем же обусловлена такая не закономерность в развитии гемодинамических нарушений при СМА?
Стабильность гемодинамических реакций при СМА, а соответственно и благоприятное течение анестезии обеспечивается вегетативной нервной системой (ВНС). Воздействие симпатической блокады может привести к симпатовагусному дисбалансу и срыву адаптации с появлением таких гемодинамических нарушений, как гипотония, брадикардия, вплоть до развития асистолии. Наиболее важными эффектами торможения симпатических эфферентов во время СМА являются уменьшение венозного возврата к сердцу, и при уровне сенсорного блока выше блокирование сердечных ускоряющих волокон, что сопровождается выраженной гипотонией и различными брадиаритмиями [4]. При внутрисосу-дистых потерях жидкости эти влияния еще более усиливаются. Традиционные анестезиологические методы обследования и интраоперационного мониторинга не дают возможности в достаточном объёме оценить индивидуальные особенности нейровегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы, так как одним и тем же значениям ЧСС и АД могут соответствовать различные комбинации активностей симпатического и парасимпатического отделов ВНС [2].
Не индивидуализирована и тактика подготовки и проведения корригирующей терапии при проведении СМА с учетом исходного вегетативного тонуса.
Цель работы: изучение изменения тонуса вегетативной нервной системы и гемодинамики у больных, оперированных в условиях СМА и оптимизация ее проведения с учетом исходного типа тонуса ВНС.
Материалы и методы
Исследование проведено у 113 пациентов, в возрасте от 17 до 66 лет (40,3±1,01), оперированных по поводу дискогенного пояснично-крестцового радикулита (ДПКР) в условиях СМА. Критерии исключения: пациенты, принимающие сердечно-сосудистые препараты, пациенты с анемией тяжелой степени, пациенты с пороками сердца. Все пункции и операции выполнялись в горизонтальном положении пациентов на боку. Интратекальное введение МА проводилось на уровне L2-L3. Уровень сенсорного блока оценивали по тесту «pin prick», а глубину моторного блока — по шкале Bromage. Длительность операций варьировала от 20 до 190 (61,4±20,3) минут. Сенсорная блокада в большинстве случаев соответствовала уровню Th -Th . В процессе анестезии всем пациентам проводили ингаляцию кислорода (Fi02 — 0,4). Объем внутривенной инфузии до пункции составлял 800 мл 0,9% раствора NaCl.
Всем пациентам в пред— и интраоперационном периодах проводилась вариационная кардиоинтервало-метрия. Использовался кардиомонитор для записи сердечного ритма «HeartSense» производства НПП «Живые системы». Для математической обработки сердечного ритма использовалось программное обеспечение ORTO Science. Границы состояний с различной вегетативной регуляцией выбраны по литературным данным и представлены в таблице 1 [1].
В тех случаях, когда показатели вариационной кар-диоинтервалометрии имели пограничные значения, проводилось построение гистограммы кардиоинтервалов и состояние вегетативного гомеостаза дополнительно оценивалось по её геометрическим свойствам.
Предоперационный анализ вариабельности сердечного ритма у пациентов с ДПКР, проведенный за 15 минут до пункции субарахноидального пространства в течение 10-ти минутного интервала, выявил, что показатели, характеризующие симпатическую и парасимпатическую активность ВНС, имеют выраженные индивидуальные особенности. Используя данные, описывающие абсолютные величины и взаимоотношения показателей ВСР, характерные для различных вариантов симпато-вагусного баланса, все обследованные пациенты были сгруппированы по трем основным типам вегетативного тонуса: симпатикотония, нормотония и парасимпатико-
Таблица 1
Классис икация типов вегетативного тонуса
Тип вегетативного тонуса Показатели вариационной кардиоинтервалометрии
Вариационный размах (ДХ) Амплитуда моды (АМ„) Индекс напряжения (ИН)
Симпатикотония <0,15 <50 <200
Нормотония 0,15-0,3 30-50 50-200
Парасимпатикотония >0,3 <30 <50
Таблица 2
Гемодинамические показатели при основных типах вегетативного тонуса в предоперационном периоде
Показатель Тип вегетативного тонуса
Cимпатикотония Нормотония Парасиматикотония
АД сист. (мм рт.ст.) 126,4±20,6 121,2±15,5 120,2±14,1
АД диаст. (мм рт.ст.) 72±15,9 70,5±9,3 70,1±11,9
АДср. (мм рт.ст.) 90,1±16,1 87,3±9,7 86,8±11,1
4CC (уд/мин) 85±8,9 82±8,2 65± 6,6 (p1,p2<0,05)
Примечание: р^уровни значимости при сравнении с группой сим-патотоников; р2-с группой нормотоников.
тония. Для повышения степени объективности распределения были параллельно использованы два метода анализа ВСР: статистический (временной) и спектральный (частотный).
Кроме этого, перед операцией параллельно с проводимой вариационной кардиоинтервалометрией с целью определения прогностической значимости был произведен расчет индекса Кердо (норма: +5 —+7):
Индекс Кердо (усл. ед.) = (1-) х100.
Известно, что положительное значение индекса указывает на преобладание симпатического, а отрицательное значение — на преобладание парасимпатического тонуса ВНС [3].
Статистическую обработку результатов исследования осуществляли с использованием пакета программ Statistica 6.0 for Windows.
Результаты и обсуждение
В результате проведенного исследования было выявлено преобладание симпатикотонии у 60, нормотонии у 36 и парасимпатикотонии у 17 больных.
У 8 больных с исходной парасимпатикотонией непосредственно перед СМА проводилась предоперационная коррекция, заключавшаяся в назначении внутривенной премедикации атропином в дозе 10 мкг/кг и кетамином — 0,3-0,4 мг/кг, обладающих симпатотони-ческим действием [2] и преинфузии 6% раствором ре-фортана в дозе 7 мл/кг и 0,9% раствором NaCl — 6 мл/кг с целью повышения преднагрузки [4].
Характеристики основных гемодинамических показателей и сравнение между подгруппами пациентов с различными типами предоперационного, вегетативного тонуса представлены в таблице 2.
Из представленных данных видно, что показатели АД сист., АД диаст. и АДср. в группах с различными видами вегетативного тонуса достоверно не отличались. Наибольшая ЧСС отмечена у симпатотоников, однако отличия от группы с нормотонией были статистически не достоверны. Значимое снижение ЧСС в сравнении с пациентами отмечено только у пациентов с пара-симпатикотонией. Таким образом, традиционно анализируемые анестезиологом гемодинамические показатели (АД,
ЧСС) не позволяют в должной степени оценить вегетативный гомеостаз.
В результате изучения индекса Кердо было выявлено преобладание симпати-котонии у 75 больных — 26,4(17,2-33,1) усл.ед., нормотонии у 21 — 2(0-3,1) и парасимпатикотонии у 17 больных —
[-7,3(-15,4-(-3))].
При сравнении результатов оценки исходного вегетативного тонуса с помощью ритмокардиографии и расчетных показателей индекса Кердо выявлены различия в распределении больных по типам вегетативного тонуса в группах
симпатикотоников и нормотоников. У 15 больных с нор-мотонией, выявленной в результате исследования ВСР, показатели индекса Кердо были выше 7 усл. ед., что указывало на преобладание симпатического вида тонуса. В то же время наличие парасимпатикотонии у 17 больных подтверждалось как данными ритмокардиографии, так и индексом Кердо.
Проведенный анализ позволяет говорить о том что, данные о типе вегетативного тонуса, полученные с использованием индекса Кердо, соответствуют показателям ВСР лишь при парасимпатикотонии (100% (рБ = 1,0)). В группе с симпатикотонией достоверность индекса Кердо равна 80% и может быть использована с относительной степенью достоверности (рБ = 0,000). Соответствие индекса Кердо по данным ВСР у пациентов с нормотонией равно лишь 58% (рБ = 0,000).
Таким образом, в предоперационном периоде метод вариационной кардиоинтервалометрии в отличие от традиционного анализа гемодинамических показателей у амбулаторных пациентов позволяет выявить три основных типа вегетативного тонуса: симпатикотонию, нормотонию и парасимпатикотонию.
Использование индекса Кердо не позволяет достоверно распределить пациентов на группы симпатико-тоников и нормотоников, однако дает возможность выделить больных с преобладанием парасимпатического вида тонуса.
Изучая анализ изменений ВСР пациентов, оперированных по поводу ДПКР под СМА, можно отметить тенденцию снижения симпатических и повышения парасимпатических влияний ВНС. На ритмокардиограм-мах это сопровождалось снижением ИН, увеличением АХ, уменьшением АМ0, нарастанием показателей СУ, М, БОМЫ.
Спектральный анализ выявил повышение высокочастотных колебаний кардиоритма (ИБ), и снижение значений отношения LF/ИF.
Показатели статистического и спектрального анализа ВРС до введения МА и в течение СМА у больных с различным видами вегетативного тонуса представлены в таблице 3.
Исследование гемодинамических показателей выявило, что воздействие симпатической блокады в условиях СМА вызывает депрессию основных гемодина-мических параметров, но степень снижения АД и ЧСС значительно отличалась у различных пациентов.
После субарахноидального введения МА по сравнению с исходным этапом исследования отмечается общая тенденция к снижению исследуемых показателей гемодинамики и на 20 минуте СМА АДср. составило 85%, а ЧСС 92% от исходной (р<0,05). К 40 минуте АДср. составило 86%, а ЧСС была равна 91% от исходных значений (р<0,05). В течение СМА на 40 минуте исследования наблюдается незначительный подъем АДср. со снижением ЧСС по сравнению с 20 минутой исследования, но эти различия являются статистически не значимыми.
Таблица 3
Показатели статистического и спектрального анализа вариабельности сердечного ритма до и в течение СМА
Показатель Cимпатикотония Нормотония Парасимпатикотония
до введения МА в течение CMА до введения МА в течение CMА до введения МА в течение CMА
АМ (%) 60±9,4 47±9,2* 37±6,2 30±5,6* 26±3,8 20±3,7*
М (сек.) 0,67±0,08 0,72±0,07* 0,73±0,05 0,8±0,04* 0,96±0,04 1,2±0,05*
ИН (у.е.) 346±58 208±63* 152±43 86±42* 38±14 27±13*
ДХ (сек.) 0,08±0,03 0,15±0,04* 0,23±0,02 0,28±0,02* 0,42±0,03 0,56±0,02*
CV (%) 3,8±0,4 5,2±0,6* 6,4±0,6 7,8±0,05* 9,2±0,9 10,1±0,8*
SDNN (сек.) 0,02±0,009 0,03±0,007* 0,05±0,01 0,07±0,02* 0,09±0,02 0,12±0,03*
LF (н.е.) 76±7,1 62±6,8* 64±5,1 55±5,3* 38±5,3 29±5,1*
HF (н.е.) 26±4,9 36±4,3* 47±4,8 51±4,3* 59±6,7 63±4,9*
LF/HF 2,9±0,63 2,3±0,52* 1,4±0,5 0,9±0,45* 0,65±0,12 0,49±0,09*
Примечание: по сравнению с показателями до введения МА.
Рис. 1. Медикаментозная подготовка к СМА с учётом исходного вегетативного тонуса.
Для оценки течения анестезии на всех этапах исследования регистрировались клинически значимые случаи гипотонии и бра-дикардии, при которых изменение АДср. и ЧСС составляло более 30% от исходных показателей.
При изучении изменений гемодинамики и ВРС у пациентов с исходно определенным типом вегетативного тонуса выявлено, что наиболее благоприятное гемодинамическое течение СМА было зарегистрировано в группе с исходной симпатикотонией, где симпатова-гусный баланс после развития анестезии переходил в нормотонию (р<0,05). В этой группе снижение АДср. и ЧСС было клинически не значимым и составляло 6-9% от исходного. В группе с исходной нормотонией симпатова-гусный баланс при СМА переходил в легкую парасимпатикотонию (р<0,05), гемодинамика в течение операции оставалась стабильной, а АДср. и ЧСС уменьшалось на 10-30%. В группе с исходной парасимпатикотонией СМА приводила еще к большему усилению парасимпатических влияний на сердечный ритм (р<0,05), что сопровождалось выраженным снижением АДср. и ЧСС более чем на 30% и требовало введения атропина в дозе 0,5-1 мг и эфедрина в дозе 25-50 мг, а также проведение форсированной инфузионной терапии 10% раствором рефортана в дозе 7-10 мл/кг и кристаллоидными растворами в объеме 10001600 мл. У 8 больных с исходной парасимпа-тикотонией, где проводилась внутривенная премедикация атропином в дозе 10 мкг/кг и кетамином — 0,3-0,4 мг/кг, а также преинфу-зия 6% раствором рефортана в дозе 7 мл/кг и 0,9% раствором №С1 — 6 мл/кг, наблюдалось повышение симпатической активности и снижение парасимпатических влияний, что приводило к сбалансированному взаимоотношению активностей симпатического и парасимпатического отделов ВНС, приближающемуся к нормотонии. В этих случаях гемодинамика оставалась стабильной и снижение АДср. и ЧСС не превышало 1015%.
Существенных нарушений дыхательной системы нами не отмечено. Частота дыхания не превышала 17 в минуту, а БрО2 соответствовало 94-100%. По окончании операции и прекращении ингаляции кислорода БрО2 было не ниже 95%.
Изучение и анализ изменений тонуса вегетативной нервной системы позволили нам разработать следующий алгоритм проведения СМА с учетом исходного вегетативного тонуса (рис. 1).
При проведении СМА с рутинной инфузионной подготовкой и стандартизированной медикаментозной схемой (п=107) в девяти случаях отмечались эпизоды гипотонии и тяжелой брадикардии, более чем на 30% от исходных значений, потребовавшие незамедлительной коррекции. В одном случае на фоне быстро развившей-
ся гипотонии, сопровождающейся тяжелой брадикар-дией произошел коллапс с потерей сознания, который был купирован внутривенным введением 1мг атропина и дробным введением эфедрина в дозе 50мг. В группе пациентов (п=104), которым предоперационная подготовка к анестезии проводилась с учетом исходного тонуса, грубых сдвигов гемодинамики (> 30% от исходных значений) не наблюдалось (рБ = 0,0019).
При ретроспективном анализе было выявлено, что выше названные осложнения, наблюдавшиеся у девяти пациентов, произошли у больных с преобладанием в регуляции парасимпатического отдела ВНС.
Исходная вегетативная «дисфункция», либо не сбалансированное фармакологическое воздействие на звенья ВНС, могут привести к срыву адаптации в ответ на блокаду симпатических эфферентов во время СМА с развитием грубых гемодинамических нарушений, а при несвоевременной медикаментозной терапии вплоть до развития асистолии. У пациентов с преобладанием парасимпатической активности ВНС для профилактики и предупреждения гемодинамических осложнений необходимо исследование и заблаговременная коррекция тонуса вегетативной нервной системы.
ЛИТЕРАТУРА
1. Баевский Р.М. Прогнозирование состояния на грани нормы и патологии /Р.М. Баевский. — М.: Медицина, 1976. — 295с.
2. Дамир Е.А. Действие кетамина на гемодинамику /Е.А.Дамир, В.С.Шаронова //Анестезиология и реаниматология. — 1974. — №1. — С.59-63.
3. Корячкин В.А. Клинические функциональные и лабораторные тесты в анестезиологии и интенсивной терапии /В.А.Корячкин, В.И.Страшнов, В.Н.Чуфаров. — СПб, 2004. — С. 32.
4. Шифман Е.М. Спинномозговая анестезия в акушерстве /Е.М.Шифман, Г.В.Филиппович. — Петрозаводск: ИнтелТек, 2005. — 558с.
Информация об авторах: Маньков Александр Викторович — к.м.н., ассистент, Горбачев Владимир Ильич — д.м.н., профессор, заведующий кафедрой E-mail: [email protected], [email protected]
