CC BY
312
УДК 159.9.316.6 ББК Ю9
ПСИХОФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА МЕТОДОМ КЛИНИЧЕСКОГО
(МЕДИЦИНСКОГО) ИНТЕРВЬЮ
О.Ю. ГЕРАСИМОВА, ФГБОУВО ЮУГМУМинздрава России, г. Челябинск, Россия
e-mail: [email protected]
Аннотация
В статье представлены особенности и отличия медицинского интервью и традиционного метода "беседа врача с пациентом". Раскрывается содержание каждого этапа интервью и типичные ошибки при его проведении. Акцентируется внимание на вербальном и невербальном способах ведения интервью. Показано, что для принятия диагностических и лечебных решений врачу необходимо обладать определенными навыками сбора информации. К ним относятся баланс открытых и закрытых вопросов в ходе интервью, способность врача к облегчению и прояснению высказываний пациента, активное слушание, правильное использование пауз, выяснение проблем пациента и его ожиданий от контакта с врачом, а также выдвижение гипотез.
Ключевые слова: клиническое, медицинское интервью, вербальные и невербальные способы, коммуникационные навыки, антиципационный тренинг, открытые и закрытые вопросы.
Актуальность. Клиническое интервью -метод получения информации посредством устного опроса пациента и проведения терапевтической беседы при оказании психологической, психиатрической и медицинской помощи [3]. Посредством данного метода врач (психолог) получает информацию об индивидуально-психологических свойствах личности, психологических феноменах и психопатологических симптомах и синдромах, внутренней картине болезни пациента, а также -это способ психологического воздействия на человека, производимый непосредственно на основании личного контакта психолога (врача) и пациента [4].
В отличие от привычного отечественного синонима "беседа с больным" термин "интервью" подчеркивает наличие специальных навыков и умений у того, кто его проводит, а также заранее подготовленного плана его ведения.
Интервью отличается от обычного расспроса тем, что нацелено не только на активно предъявляемые человеком жалобы, но и на выявление скрытых мотивов поведения человека и оказание ему помощи в осознании истинных (внутренних) оснований для измененного психического состояния. Существенным для интервью считается также психологическая поддержка пациента. Интервью в медицинской практике выполняет диагностическую и терапевтическую функции.
Они должны осуществляться параллельно, поскольку только их сочетание может привести к желаемому результату - выздоровлению и реабилитации пациента. В этом отношении практикующийся клинический расспрос, игнорирующий психотерапевтическую
функцию, превращает врача или психолога в статиста, чью роль мог бы с успехом выполнять и компьютер.
Для врача любой специальности обязательны коммуникационные навыки.
Коммуникационные навыки делятся на базовые и продвинутые. Базовые навыки в структуре медицинского интервью, могут быть условно разделены на: навыки межличностного взаимодействия, навыки сбора информации и навыки передачи информации пациенту.
Врач должен обладать навыком руководства интервью. Навык этот состоит в умении врача постоянно держать нить беседы в своих руках и направлять ее по своему усмотрению, не выглядя при этом излишне авторитарным и категоричным. Методами, которые при этом могут быть использованы, являются похвала и ободрение пациента (позитивное
подкрепление), когда он, например, точно и выразительно описал свои жалобы. К этим же методам относится способность врача остановить и перебить пациента там, где это необходимо, организовать течение беседы вокруг главной темы, избегая ненужных отклонений, исследовать мысли,
предположения и ожидания больного в отношении своей болезни. Для правильного руководства интервью важно уже в самом начале ясно определить его цель и, если пациент начинает отклоняться на другие темы, остановить.
Умение врача руководить ходом интервью наглядно проявляется в его способности точно уложиться во время, отпущенное им самим на беседу. Вместе с тем, ситуация, когда каждое интервью длится одинаковое время, например 10 или 15 минут, с психологической точки зрения глубоко ошибочна - в некоторых случаях бывает достаточно и 3 минут, а в других и 30 минут может быть мало. Подчеркнем, что много беседовать с больным и хорошо беседовать с больным - вещи совершенно разные.
Наиболее распространенным недостатком является утрата контроля над ходом интервью со стороны врача - при этом оно превращается в неструктурированный, бессистемный и затянувшийся по времени "обмен мнениями", становясь похожим на обычную бытовую беседу.
Пациенты зачастую не могут точно описать свое состояние и сформулировать жалобы и проблемы. Именно поэтому способность выслушать изложение проблем человека - это лишь часть интервью, вторая - способность тактично помочь ему сформулировать его проблему, дать ему понять истоки психологического дискомфорта -
кристаллизовать проблему. "Речь дана человеку для того, чтобы лучше понимать себя", - писал Л. Выготский, и это понимание через вербализацию в процессе медицинского интервью может считаться существенным и принципиальным.
Клиническое интервью состоит из вербальных и невербальных способов коммуникации.
Требования к вербальному (то есть словесному) поведению врача вполне очевидны: правильность и точность языка, краткость и четкость выражений, отсутствие в речи слов-паразитов, канцеляризмов и так называемого медицинского жаргона, избегание многословия, ненужных повторов, а также менторского тона, понятность языка врача для пациента.
Однако обнаружено, что при общении через слова передается лишь 8,0%, через звуки и тембр голоса говорящего - 15,0%, а с помощью невербальных знаков - 65,0% информации [1].
При этом принципиальное различие вербальных и невербальных коммуникаций состоит в том, что, если с помощью слов передается сама по себе информация, то с помощью тела - чувственное отношение человека к ней, поэтому эмоциональные отношения между людьми (дружба, доверие, любовь, ненависть и т.д.) устанавливаются, главным образом, на основе невербальных сигналов.
Важно подчеркнуть, что невербальное поведение в отличие от речи формируется и протекает бессознательно и в гораздо меньшей степени по сравнению с речевым общением доступно произвольному контролю. Иными словами, язык человека лжет или говорит полуправду достаточно часто, тогда как тело его - почти никогда. Основными элементами невербального общения являются: дистанция, контакт глазами, мимика, позы и жесты, одежда. Имеет значение частота и продолжительность обмена взглядами. При исследованиях было обнаружено, что общая сумма времени контакта глазами и дистанция, разделяющая собеседников, находятся в обратной связи. Во время интервью важно, чтобы у врача и пациента была постоянная возможность найти взглядом друг друга, иначе больной испытывает напряженность и дискомфорт. Особенно важно обмениваться взглядом с пациентом, когда тот начал говорить. Поэтому, если врач начинает в этот момент делать записи, больной часто замолкает, так как не получает невербального позитивного подкрепления. Врача, который редко встречается взглядом с пациентом, последний склонен оценивать либо как незаинтересованного и недружелюбного, либо как неуверенного в себе человека, хотя действительные причины могут быть совершенно другими (усталость, яркий свет и т.д.).
Однако стандарты визуального контакта, наклона туловища, средний тембр голоса могут совершенно не годиться в общении с некоторыми пациентами. Когда врач работает с депрессивным больным или с человеком, говорящим о деликатных вещах, визуальный контакт во время взаимодействия может быть неуместным.
Наиболее сильный невербальный сигнал представляет выражение лица. Врач, который чаше улыбается и кивает головой, слушая пациента, воспринимается им как открытый и доступный человек. Легкий наклон тела врача
вперед расценивается больным как демонстрация теплоты и заинтересованности. Закрытая поза и закрытая позиция рук ассоциируются с холодностью и отстраненностью. Изменением позы врач может обозначить приближающееся окончание беседы.
Необходимо изменить положение тела перед тем, как сказать пациенту что-либо очень существенное. Важно, чтобы позы и жесты врача подчеркивали его слова и соответствовали вербальным сигналам, в противном случае у пациента возникает ощущение, что его обманывают.
Одежда также играет важную роль в общении, потому что указывает на социальную, а иногда и профессиональную принадлежность собеседников и на то, насколько хорошо чувствует себя человек в этой социальной роли.
Манера одеваться говорит об особенностях личности и поведения (например, подчеркнутая аккуратность и педантичность, либо неряшливость, либо экстравагантность и стремление бросить вызов общественным нормам), а также о том, к какой возрастной группе относит себя сам человек.
В медицинском (клиническом) интервью можно выделить несколько этапов [4].
На первом этапе устанавливается "доверительная дистанция", предоставляются гарантии конфиденциальности, определяются доминирующие мотивы проведения интервью.
Первый этап медицинского интервью можно определить как активное интервью. Он является наиболее важным и трудным. Первое впечатление пациента способно решить дальнейший ход интервью, его желание продолжать беседу, пойти на раскрытие интимных подробностей. Общение врача с пациентом начинается с ситуативной поддержки. Интервьюер берет нить разговора в свои руки и, мысленно поставив себя на место пациента, впервые обратившегося к врачу, помогает тому начать разговор.
Интервью должно начинаться с приветствия пациента врачом. Важно, чтобы форма приветствия соответствовала возрасту и социальному опыту пациента и чтобы вербальное (словесное) приветствие было подкреплено невербальными средствами - это может быть пожатие руки, наклон тела в сторону пациента, кивок головы, улыбка и т. п. Если такого соответствия вербальной и невербальной части приветствия не будет, то больной
воспринимает приветствие как неестественное и неискреннее.
Место, где пациенту следует сесть, чаще всего должно быть показано ему врачом, лишь иногда с диагностической целью можно дать пациенту возможность самому выбрать себе место и посмотреть, как он это сделает. При этом тревожный больной попытается спрятаться за каким-либо барьером, депрессивный займет самое неудобное и не престижное место и т.д.
Далее, если эта встреча первая, врачу следует представить себя больному; психологически правильнее сделать это даже в том случае, если фамилия врача написана на двери кабинета.
Важно помнить, что произнесение человеком своего имени, фамилии, должности невнятно и коротко свидетельствует о его пониженной самооценке и не способствует повышению его статуса в глазах собеседника. Далее следуют вводные комментарии, где врач коротко описывает то, как он представляет себе цель встречи, основные вопросы, которые должны быть в ходе ее решены, в некоторых случаях он указывает, каким временем располагает.
Наличие навыков сбора информации в значительной степени влияет на ее качество и количество для принятия диагностических и лечебных решений. К числу навыков относятся: баланс открытых и закрытых вопросов в ходе интервью, способность врача к облегчению и прояснению высказываний пациента, активное слушание, правильное использование пауз и молчания, выяснение проблем пациента и его ожиданий от консультации, а также выдвижение гипотез.
Для хорошего сбора информации в начале интервью врач должен ставить пациенту только открытые вопросы, то есть такие, которые предполагают расширенный ответ и на которые нельзя ответить "да" или "нет". Примеры открытых вопросов: "Расскажите мне о своем самочувствии", "Хотелось бы больше узнать о здоровье ваших близких родственников", "Что вы думаете о причинах своего заболевания?" и т.п.
Преимуществом открытых вопросов является то, что они позволяют получить гораздо больше сведений о пациенте, симптомах, отношении пациента к болезни, его взглядах, опасениях и др., однако ответы на них требуют гораздо больше времени, чем ответы на закрытые вопросы.
Закрытые вопросы предполагают только ответы "да" или "нет": "Беспокоят ли вас боли в
сердце?", "Снизился ли ваш вес за время болезни?" и т.п. В середине интервью необходимо задавать вопросы обоих типов, и в конце его должны задаваться только закрытые вопросы, иначе интервью затянется.
Наиболее частый недостаток - использование закрытых вопросов в начале беседы, что ведет к резкому ограничению и снижению качества собранной врачом информации. Закрытые вопросы никак не подходят для обсуждения с пациентом его семейных, психологических, глубоко личных или интимных проблем. К типичным ошибкам относится также частое использование врачом наводящих вопросов (особенно они нежелательны в начале интервью), а также постановка нескольких вопросов подряд, без получения ответа на предыдущий.
Умение правильно делать паузы в беседе и пользоваться молчанием - навык в значительной степени творческий и приобретаемый интуитивно. Не нужно бояться пауз в беседе -они часто дают больше, чем слова, и они особенно важны при выявлении скрытых, глубинных переживаний пациента. Напротив, излишняя многословность врача нередко служит проявлением его неосознанной защиты от проблем пациента, иметь дело с которыми врач совершенно не готов [2].
Очень важной и часто игнорируемой частью навыков сбора информации является способность врача прояснить проблемы пациента и оправдать его ожидания от консультации, иными словами, выяснить тривиальный вопрос: зачем этот пациент пришел к врачу? В большинстве случаев предполагается, что пациент пришел обследоваться или лечиться, но часто это далеко не так. При этом следует помнить, что удовлетворенность пациента от встречи с врачом определяется не квалификацией врача вообще, а тем, получил ли пациент то, что искал в этой встрече. Здесь кроется причина того, что многие, с медицинской точки зрения, безупречно проведенные приемы больных, оставляют их совершенно неудовлетворенными и наоборот. Поэтому консультация будет тем успешнее, чем раньше врач выяснит для себя, что именно хочет получить от него данный пациент.
Последняя часть этого раздела интервью -предложение пациенту самому возможно свободнее и полнее сформулировать проблемы, которые привели его к врачу.
Типичные врачебные ошибки, которые могут быть допущены на первом этапе: игнорирование приветствия или его невербальной части, отсутствие представления врачом самого себя, невозможность пациенту самому
сформулировать цели прихода к врачу.
Второй этап - пассивное интервью. Больному предоставляются время и возможность предъявить жалобы в той последовательности и с теми подробностями и комментариями, которые он считает нужными и важными. Врач или психолог при этом играет роль внимательного слушателя, лишь уточняющего особенности проявлений заболевания пациента. Качество интервью повышается, если врач постоянно стремится к уточнению и прояснению высказываний пациента, например, нельзя удовлетвориться фразами типа "мне было плохо", "со мной произошел стресс", "чувствую себя не вполне здоровым" и т.п.
Уточняющие вопросы направляются на оценку внутренней картины болезни -концепции болезни, т.е. на выявление представлений пациента о причинах и поводах возникновения у него тех или иных симптомов. Здесь же врач задает всевозможные вопросы, касающиеся анализа и психического состояния, основываясь на известных диагностических алгоритмах. Анализ структуры предложений, слова, которыми оперирует пациент, описывая события, часто дают о нем больше информации, чем само событие.
К числу важных коммуникационных навыков относится активное слушание, при котором врач вербальными и невербальными средствами (например, кивками головой, фиксацией взгляда, наклоном тела в сторону пациента и др.) постоянно показывает, что понимает суждения пациента и принимает на себя за это ответственность.
Существенным на данном этапе интервьюирования является сбор так называемого психологического и медицинского анамнеза - истории жизни и болезни. Внешне медицинский и психологический анамнез как методы исследования весьма сходны - расспрос может идти по единому плану, но их цель и использование полученных данных отличаются. Задачей психологического анамнеза является получение от больного сведений для оценки его личности как сложившейся системы, отношений к самому себе, к болезни и оценки того, насколько болезнь изменила всю эту систему. Важными являются данные о том, как
сказывается болезнь на его поведении, на всей системе личностных отношений.
Наряду с опросом пациента и анализом его ответов, врач может получить массу важной информации, не облаченной в словесную форму. Язык мимики и жестов - это тот фундамент, на котором основывается консультирование и интервьюирование [1].
Третий этап клинического интервью направлен на выявление представлений пациента о возможном и желаемом результатах интервью и терапии, определение субъективной модели здоровья пациента. Нередки случаи, когда больной после предъявления врачу жалоб (часто разнообразных и субъективно тяжелых) отказывается от лечения, ссылаясь на то, что принципиально не принимает никаких лекарств, скептически относится к психотерапии или вообще не доверяет врачам. Иногда человек приходит к врачу (особенно психиатру) не за диагнозом, а для того, чтобы получить подтверждение собственным убеждениям о своем психическом здоровье и
уравновешенности. Подобные ситуации указывают на искомый психотерапевтический эффект от самого интервью, от возможности высказаться, быть услышанным и понятым.
На четвертом заключительном этапе клинического интервью вновь активная роль переходит к интервьюеру. Основываясь на выявленной симптоматике, имея представление пациента о концепции болезни, зная, чего ожидает больной от лечения, врач (психолог) направляет интервью в русло антиципационного тренинга.
Антиципационный тренинг, который основан на антиципационной концепции неврозогенеза [3], направлен, в первую очередь, на додумывание пациентом самых негативных последствий его болезни и жизни.
Антиципационный тренинг можно считать патогенетическим способом терапии невротических расстройств. С одной стороны, -он проясняет диагностические горизонты, с другой - оказывает терапевтическое воздействие.
Заключительный этап - суммирование собранной информации и выдвижение предварительной гипотезы (она может касаться определения характера болезни, или ее причин, или плана дальнейших действий и т.д.). Важна точность завершения беседы, момент для которой должен определить только врач. Для правильного окончания интервью нужно сначала подать пациенту несколько невербальных сигналов (например, изменить позу, прекратить демонстрацию активного слушания, увеличить дистанцию, закрыть записи), затем следуют вербальные сигналы о том, что интервью закапчивается, это могут быть слова "итак", "таким образом", "подводя итоги" и т.п., и лишь затем закончить интервью. Для контроля над временем беседы хорошо постоянно иметь перед глазами часы -допустим, на стене напротив врача.
Возможные недостатки заключительного этапа: внезапное, неожиданное для пациента окончание беседы, что заметно снижает его удовлетворенность интервью, либо окончание интервью затянутое, когда пациент перехватывает инициативу и продолжает беседу, которую врач хотел бы уже закончить.
Таким образом, успех в постановке диагноза и лечения пациента в значительной степени зависит от того, владеет ли врач методами проведения клинического (медицинского) интервью, вербальными и невербальными способами коммуникации, а также умеет ли применять специальные стратегии в своей работе.
Список литературы
1. Биркенбил В. Язык интонации, мимики, жестов /В. Биркенбил СПб.: Питер, 1997. - 224 с.
2. Герасимова О.Ю. Психологические аспекты этики и деонтологии в работе практического врача: пособие для слушателей системы послевузовского и дополнительного профессионального медицинского образования: учебное пособие / О.Ю. Герасимова, Ю.А. Тюков, Л.Н. Семченко // Челябинск: Изд-во ЮУГМУ, 2014. - 178 с.
3. Менделевич В.Д. Неврозология и психосоматическая медицина /В.Д. Менделевич, С.Л. Соловьева М.: МЕД пресс- информ, 2002. - 608 с.
4. Соммерз-Фланаган Д. Клиническое интервьюирование /Д. Соммерз-Фланаган 3-е издание., Пер. с англ.. -М.: Издательский дом "Вильямс", 2006. - 672 с.
CONVERSATION AS PSYCHODIAGNOSTIC METHODS IN MEDICAL INSTITUTIONS
O.Y. GERASIMOVA, SUSMU, Chelyabinsk, Russia e-mail: [email protected]
Abstract
The article presents the features and differences of medical interviews and the traditional method of "conversation doctor and patient." The content of each stage of the interview, and common mistakes in its conduct. The attention is focused on the verbal and non-verbal methods of conducting interviews. It is shown that for the diagnostic and therapeutic decision-making doctor must have certain skills of information gathering. These include the balance of open and closed questions during the interview, the physician's ability to facilitate and clarify the statements of the patient, active listening, correct use of pauses, the elucidation of the problems of the patient and his expectations from contact with the doctor, as well as hypotheses.
Keywords: clinical, medical interviews, verbal and nonverbal techniques, communication skills, antitcipatcionnoj training, open and closed questions.
