Психодиагностика и психокоррекция в лечении нейросоматических расстройств Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

© ОКЛАДНИКОВ В.И. - 2014 УДК: 373.2

ПСИХОДИАГНОСТИКА И ПСИХОКОРРЕКЦИЯ В ЛЕЧЕНИИ НЕЙРОСОМАТИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ

Владислав Иванович Окладников (Иркутский государственный медицинский университет, ректор - д.м.н. проф. И.В. Малов, кафедра нервных болезней, зав. - д.м.н., проф. Ю.Н. Быков)

Резюме. Статья отражает 20-летний опыт автора в диагностике и лечении пациентов с нейросоматическими расстройствами в клинике нервных болезней ИГМУ.

Ключевые слова: типология, адаптация и дезадаптация личности, психотерапия нейро-соматических расстройств.

PSYCHODIAGNOSTICS AND CORRECTION IN THE TREATMENT OF NEUROSOMATIC DISORDERS

V.I. Okladnikov (Irkutsk State Medical University, Russia)

Summary. The article shows a 20-year experience of the author in the diagnosis and treatment of patients with neurosomatic disorders in the clinic of nervous diseases ISMU.

Key words: typology, adaptation of personality, disorder of adaptation, psychotherapy of neurosomatic disorders.

Нейросоматические расстройства широко представлены в популяции и интересуют врачей различных специальностей. Не менее 30% больных, обращающихся с соматическими жалобами в медицинские учреждения, имеют преимущественно эмоциональные нарушения, у 25% лиц с соматическими страданиями значительную роль играют невротические черты [1]. Нейро-вегетативная патология встречается в 25-80% наблюдений [2]. Доля пограничных непсихотических расстройств (неврозов и психопатий) для развитых стран в 80-е годы 20-го века достигла 83% [4].

Термин «психосоматическое расстройство» лишь частично отражает суть проблемы. Он подчеркивает ведущую роль психотравмы. Однако и в этом случае речь идет о «психо-вегетативно-соматическом» синдроме. Если учесть, что большинство неврозов возникает на фоне резидуальных или прогредиентных церебральных расстройств [1,3,5,8], то, конечно, диагноз «нейросоматическое расстройство» более адекватно отражает природу заболевания.

Ведущую роль в патогенезе заболевания играют особенности личности пациента. Диагностика может быть выполнена с помощью «теста для определения психофизиологического типа и его адаптационного состояния» [6]. Особенности личности определяют выбор защитных механизмов пациента в отношении психотравмирующей ситуации.

Защитными механизмами нормальной зрелой и гармоничной личности являются: антиципация (психологическая подготовка к психотравмирующему событию), компенсация (переключение внимания с травмирующих событий на другие, позитивные качества), супрессия (отложить решение трудной проблемы на более позднее время), альтруизм (безвозмездная забота о ближних, нуждающихся, больных и несчастных), сублимация (перевод неотреагированных эмоций в трудовой и творческий процесс), юмор (как средство избавления от психологического дискомфорта).

Для лиц, находящихся в одном из адаптационных состояний (демпфирование, акцентуация), характерны другие, патологические механизмы психологической защиты. Описаны: вытеснение, блокада (забыть о проблеме), подавление побуждений, нигилизм (аскетизм, отрицание ценностей), аутизация (замыкание в себе), регрессия (детские формы реакции, например, плач), интроекция (подражание другому лицу в формах поведения, речи, одежде), проекция (например, супруг, нарушивший верность, подозревает в измене жену или обвиняет других: «Сами виноваты!»), отрицание (болезни, дефекта как вариант анозогнозии), расщепление (разделение объектов и людей на «хороших» и «плохих»), замещение (поиск «козла отпущения»), изоляция аффекта («проблема существует, а меня она не волнует»), интеллектуализация (подробное знакомство с проблемой снижает ее остроту), рационализация (вариант объяснения нарушенного поведения, оправдание фрустратора), реактивная формация, репрессия («а виноград-то зелен!»), фиксация импульса («постучи по дереву!»), диссоциация (пред-

ставление, что «психотравмирующее событие произошло как бы не со мной, а с кем-нибудь другим»), самопрощение («Да! А что?»).

Дезадаптация личности (амальгамирование, выраженная акцентуация, химеризация) создает условия для более выраженных патологических форм психологической защиты, таких как манипуляция (индивид развивает несвойственные ему психические качества, чтобы вписаться в чужеродный социум), внешнее действие (фрустрация и депрессия заглушаются обжорством, выпивкой, развиваются другие формы зависимости), активная или пассивная агрессия (нападение на фрустратора или отказ выполнить какую-либо просьбу), соматизация (конверсионные психосоматические расстройства). Нейронаука на современном этапе рассматривает соматизацию как защитный вариант дезадаптированной личности. Общей чертой этих механизмов является неосознаваемость, неадекватность и непродуктивность реагирования личности на ситуацию, стремление любой ценой снизить состояние тревожности. Длительное действие патологического защитного механизма еще больше деформирует и дезадаптирует личность.

Психотерапия является ведущим методом лечения пациентов с нейросоматическим заболеванием. Её цель - устранение раздражающей, «больной» ситуационной детерминанты и создание новой, здоровой, гармонической личности пациента, воссоздание преморбидного устойчивого типа личности. В психологической сфере этот процесс связан с активацией здоровых защитных механизмов, присущих зрелой личности в сочетании с выявлением и сглаживанием/коррекцией невротических механизмов защиты, характерных для патологической адаптации индивида Совершенно ясно, что нельзя начинать психотерапию наугад, вслепую, без учета индивидуальных типологических и адаптационных характеристик больного.

Рациональный тип личности пациента является показанием для применения рациональной психотерапии с помощью логического и эмоционального методов воздействия на внутреннюю картину болезни пациента, с целью повышения самооценки и уровня мотивации, направленной на достижение успеха.

Если пациент относится к одному из иррациональных типов личности, ведущее место в психотерапии должно быть отведено суггестивным методам.

Эмоциональным типам личности показано развивать позитивные качества его «доброго сердца», расширять сферу сознания в этой области и усиливать ее, достигая «золотого интервала».

Если пациент принадлежит к логическому типу, и у него «ясный и острый ум», психокоррекция направляется на усиление этих качеств.

Если у пациента «могучая фантазия», и он относится к интуитивному типу, следует развивать образность мышления.

Сенсорные типы личности часто акцентуированы и имеют «несокрушимую силу чувственности», в этом случае психокоррекция направляется на сглаживание их чувственного эгоизма. Если чувственность демпфирована, следует ее развивать, стимулировать чувственные образы, доводя показатели до границ «золотого интервала».

Мишенью для психокоррекции могут служить особенности пациента, деформированные в рамках адаптационных состояний, то есть демпфирование и амальгамирование. Дезадаптация личности может проявляться декомпенси-рованной акцентуацией, химеризацией. Эти параметры определяются в процессе психологического тестирования. Во время беседы с пациентом целесообразно использовать данные психологических тестов, доступно объясняя пациенту особенности его личности. Эти данные необходимо обсуждать в психотерапевтическом аспекте, используя методику внушения в бодрствующем состоянии, направленного на повышение уровня самооценки пациента. Главной целью психотерапии является создание новой психологической установки пациента с учетом его личностных адаптационных реакций. Это - самая трудная, но вместе с тем самая интересная и творческая часть всего психотерапевтического комплекса. В этом плане интересна практика психосинтеза Ассаджиоли, направленная как на самосовершенствование пациента, так и на познание им своего «высшего Я» (духовный психосинтез). С этой же целью может быть использовано нейро-лингвистическое программирование (НЛП) с применением методик паттернов - «субмодальностей», «рефрейминга», «якоря», «взмаха». Эти методы наиболее эффективны у логических типов личности, отличающихся достаточным когнитивно-вербальным развитием.

Для глубинной и долгосрочной проработки личностных особенностей и психокоррекции может быть применен метод символдрамы, созданный немецким врачом Х. Лейнером. В основе метода лежат такие составляющие как психологическая обработка образов свободного фантазирования, фокусировка конфликта, удовлетворение архаических потребностей и активизация творчества индивидуума. Известно, что природа символа своими корнями уходит в «архетипы», в глубину сферы «коллективного бессознательного» (К.Г. Юнг). Символ - это средство выражения вытесненного, стремящееся перевести абстрактную категорию в наглядную. Без символов человек как бы «замерзает своей убогой душой, превращаясь в ничто, тщетно возясь и мучаясь со своим голым рассудком в суете опустошенного мира» (К. Ясперс). Формирование и преобразование архетипиче-ских образов - символов является необходимым свойством души человека.

Метод символдрамы основан на свободном фантазировании в форме образов на заданную тему. При этом используются такие стандартные мотивы как «цветок или куст розы», «луг», «ручей», «гора», «дом», «опушка леса», «окно на болоте», «змея» и другие.

Клиническое наблюдение.

Студент-медик В., 19 лет, обратился с жалобами на головные боли, снижение работоспособности, неприятные ощущения в области сердца, а также на трудности общения с окружающими, трудно вербализуемое ощущение психологического дискомфорта.

Из перенесенных заболеваний - легкая черепно-мозговая травма в детстве, семейный анамнез отягощен опухолевыми заболеваниями и артериальной гипертонией.

В неврологическом статусе органической патологии не выявлено. Вегетативная стигматизация - 26 баллов. ЭЭГ: дисфункция срединно-стволовых структур, нарушение

корково-подкорковых взаимоотношений, усиление активирующих десинхронизирующих влияний ретикулярной формации ствола головного мозга.

Персонограмма: тип личности СЛЭ с амальгамированием основной психической функции, вариант дезадаптации.

Психодиагностика: снижение жизнелюбивых тенденций, невозможность проявить в полной мере агрессивную реакцию, вызванную существующей ситуацией, раздражительная слабость, низкая стрессоустойчивость, регрессивные тенденции, построение неосуществимых планов, агрессивность отчаяния, готовность к иррациональным формам протеста, упорство, угрюмость, тревожная неуверенность, скрываемая за маской внешнего спокойствия, агрессия на объект привязанности.

Диагноз: неврастения, дезадаптационное состояние личности.

Пациенту проведена психокоррекция: во время первого сеанса методом НЛП сняты наиболее тягостные патопсихологические проявления, затем в течение девяти сеансов методом символдрамы проведен курс адаптационной коррекции, при этом акцент делался на усиление выраженности и разнообразие сенсорных образов.

Повторная персонограмма (после психокоррекции): тип личности СЛЭ, демпфирование основной психической функции, вариант адаптации. Пациент отметил улучшение качества жизни, успешно продолжил учебу, продолжая самостоятельно заниматься символдрамой по рекомендованной программе формирования и углубленной проработки сенсорных образов. Пришел на прием через два года: самочувствие хорошее, успешно заканчивает ВУЗ, собирается в аспирантуру. При повторном тестировании - нормальный тип СЛЭ.

Данный пример показывает возможность психокоррекции дезадаптированной личности, в частности, применение с этой целью метода символдрамы.

Стратегия коррекции состоит в становлении гармоничной личности в рамках ее типологии. При этом необходимо стремиться перевести дезадаптационное состояние в адаптационное, в «норму» и далее в абсолютную норму, достичь «золотого интервала и золотого сечения» на персонограмме. Хорошая жизнь - это процесс становления нормального типа личности, а субъективное состояние счастья - это пребывание в состоянии абсолютной нормы, гармонии самобытного типа психики.

Таким образом, терапевтический комплекс для лечения пациентов с нейро-соматическими заболеваниями наряду с другими методами лечения (фармакологическими, физиотерапевтическими) включает психокоррекционные методы. Эффективность лечения всегда полезно верифицировать с помощью ретестирования пациента, например, тестом пер-сонограммы, а также батареи других личностных тестов, оценивая состояние личности в динамике.

Конфликт интересов. Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.

Прозрачность исследования. Исследование не имело спонсорской поддержки. Исследователи несут полную ответственность за предоставление окончательной версии рукописи в печать.

Декларация о финансовых и иных взаимодействиях. Все авторы принимали участие в разработке концепции и дизайна исследования и в написании рукописи. Окончательная версия рукописи была одобрена автором. Автор не получал гонорар за исследование.

Работа поступила в редакцию: 24.10.2014 г.

ЛИТЕРАТУРА

1. Быков Ю.Н. Катамнестическое исследование сенсо-моторных процессов у больных ишемическим инсультом // Сибирский медицинский журнал (Иркутск). - 2002. - Т. 34. №5. - С.26-29.

2. Вейн А.М. Вегетативные расстройства. - М.: МИА, 2003. - 752 с.

3. Гурьева П.В., Быков Ю.Н. Комплексная реабилитация больных с когнитивными и двигательными расстройствами при хронических нарушениях мозгового кровообращения // Сибирский медицинский журнал (Иркутск). - 2009. - Т. 88.

№5. - С.17-20.

4. Киселев А.С., Сочнева З.Г. Закономерности начала, течения и исходов основных психических заболеваний (статистическое исследование). - Рига: Знание, 1988. - 236 с.

5. Намсараева О.Д., Быков Ю.Н. Депрессивные и двигательные расстройства у больных в восстановительном периоде церебрального ишемического инсульта // Сибирский медицинский журнал (Иркутск). - 2009. - Т. 84. №1. - С.53-56.

6. Окладников В.И. Личность (типология, адаптация, коррекция). - Иркутск, 2010. - 216 с.

7. ТополянскийВ.Д., СтруковскаяМ.В. Психосоматические последствиями церебрального ишемического инсульта в заболевания. - М.: Медицина, 1986. - 372 с. условиях поликлиники // Сибирский медицинский журнал

8. Файзулин Е.Р., Быков Ю.Н. Реабилитация больных с (Иркутск). - 2009. - Т. 88. №5. - С.20-23.

КЕБЕКЕКСЕ5

1. Bykov Ju.N. Catamnesis study of sensor-motor processes in patients with ischemic stroke // Sibirskij medicinskij zurnal (Irkutsk). - 2002. - Vol. 34. №5. - P.26-29. (in Russian)

2. Vein A.M. Autonomic disorders. - Moscow: MIA, 2003. -752 p. (in Russian)

3. Gurjeva P. V., Bykov Ju.N. Complex rehabilitation in patients with cognitive and motor disorders in chronic brain ischemia // Sibirskij medicinskij zurnal (Irkutsk). - 2009. - Vol. 88. №5. -P.17-20. (in Russian)

4. Kiselev A.S., Sotchneva Z.G. Law beginning, course and outcomes of major mental illness (statistical research). - Riga: Znanie, 1988. - 236 p. (in Russian)

5. Namsaraeva O.D., Bykov Ju.N. Depressive and motor disorders in patients in rehabilitation period of cerebral ischemic stroke // Sibirskij medicinskij zurnal (Irkutsk). - 2009. - Vol. 84. №1. - P.53-56. (in Russian)

6. Okladnikov V.I. Personality (typology, adaptation, correction). - Irkutsk, 2010. - 216 p. (in Russian)

7. Topoljansky V.D., Strukovskaja M.V. Psychosomatic disease. - Moscow: Meditsina, 1986. - 372 p. (in Russian)

8. Faizulin E.R., Bykov Ju.N. Rehabilitation in patients after stroke in outpatient department // Sibirskij medicinskij zurnal (Irkutsk). - 2009. - Vol. 88. №5. - P.20-23. (in Russian)

Информация об авторе:

Окладников Владислав Иванович - д.м.н., профессор кафедры нервных болезней ИГМУ 664003, Иркутск, ул. Красного Восстания, 1

Information About the Author:

Okladnikov Vladislav Ivanovich - Phd, MD, DSc, Professor of ISMU, 664003, Irkutsk, Krasnogo Vosstania st., 1

© ЗЕДГЕНИДЗЕ И.В. - 2014 УДК 616.728.4-001.5-089.22:614.812

ЛЕЧЕБНО-ЭВАКУАЦИОННАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ПЕРЕЛОМАХ КОСТЕЙ ГОЛЕНИ

Иван Владимирович Зедгенидзе (Научный центр реконструктивно-восстановительной хирургии СО РАМН, г. Иркутск, директор - д.м.н., проф., чл.-корр. РАН Е.Г. Григорьев)

Резюме. В работе представлено использование накостных фиксаторов для иммобилизации костных отломков при транспортировке пациентов с локальной и множественной травмой скелета. Опытно-конструкторские разработки применены при лечении 54 больных с открытыми и закрытыми переломами костей голени.

Ключевые слова: переломы костей голени, накостные фиксаторы.

TREATMENT AND RECOVERY ASSISTANCE IN TIBIAL FRACTURES

I.V. Zedgenidze

(Scientific Center of Reconstructive and Restorative Surgery SB RAMS, Russia)

Summary. The work presents the use of bone fixing device for the immobilization of bone fragments during transport of patients with local and multiple trauma of skeleton. The new developments were used in the treatment of 54 patients with open and closed fractures of tibia.

Key words: tibial fractures, shin bone fixing device.

Концепция преемственности лечения переломов на различных этапах эвакуации поддерживается многими авторами [4,6].

Переломы длинных костей или внутрисуставные переломы необходимо быстро и надежно фиксировать на месте происшествия и по возможности не снимать средства иммобилизации вплоть до госпиталя. После наложения шины ее не следует переделывать, допускается только коррекция.

Необходимо применять такие типы шин или фиксаторов, которые бы осуществляли эффективную фиксацию и вытяжение на всех этапах эвакуации и позволяли бы проводить перевязки и хирургические вмешательства без снятия фиксирующего устройства.

Наложение фиксирующего устройства предотвращает развитие шока в некоторых случаях, при отсутствии иммобилизации частота шока у пострадавших с переломами верхних и нижних конечностей составляет 13% (7,6% при переломах верхней конечности, 22,8% - нижней) [3].

Все авторы [2,3,6,7] приводят рутинную классификацию средств транспортной иммобилизации, осуществляя их градацию на фиксационные (удерживающие поврежденную часть тела или все тело в физиологическом положении и экс-тензионные (растягивающие, дистракционные).

Фиксационные шины, в свою очередь, подразделяются на универсальные - для шинирования любой части тела и специальные - для шинирования определенной части тела.

Фиксационные и экстензионные шины бывают стандартные и нестандартные. Стандартные (готовые, выпускаемые промышленностью и нестандартные (используемые в отдельных лечебных учреждениях, не выпускаемые промышленностью).

Импровизированные шины для транспортной иммобилизации обычно бывают фиксационные, но могут изготавливаться и как дистракционные.

При нахождении на отдыхе люди редко захватывают с собой средства для иммобилизации, хотя в данном случае очень компактна и эффективна шина Фильбри. Особенно эффективны шины Крамера, шины медицинские пневматические (ШМП).

Применение аппаратов, изделий, устройств лечебной иммобилизации в целях осуществления транспортной иммобилизации получило название лечебно-транспортной. Лечебные, например, шина Беллера, раздвижная шарнирная рама Озерова.

К последним двум видам иммобилизации следует причислить использование накостных наружных фиксаторов.