CC BY
14Психические особенности больных истинной акантолитической пузырчаткой
Теплюк Наталия Павловна
д.м.н., профессор; кафедра кожных и венерических болезней (зав. проф. О.Ю. Олисова) ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации (Сеченовский университет); Дороженок Игорь Юрьевич
к.м.н., доцент; кафедра психиатрии и психосоматики (зав. акад. РАН А.Б. Смулевич) ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации (Сеченовский университет); ФГБНУ НЦПЗ (дир. проф. Т.П. Клюшник); Катранова Дарья Георгиевна
врач дерматовенеролог, трихолог, очный аспирант кафедры кожных и венерических болезней им. В.А. Рахманова (зав. проф. О.Ю. Олисова) лечебного факультета ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации (Сеченовский университет), (dkobra@yandex.ru).
В статье изучаются психические особенности у больных истинной акантолитической пузырчаткой, выявлены стрессогенные манифестации истинной акантолитичек-сой пузырчатки и психические расстройства, провоцированные истинной акантолитической пузырчаткой — но-зогенные реакции. Определены психологические особенности больных истинной акантолитической пузырчаткой.
Ключевые слова: истинная акантолитическая пузырчатка, психические расстройства, стрессогенные манифестации, нозогенные реакции, депрессия, расстройства личности.
СО
IZ <
е
01
Истинная акантолитическая пузырчатка (ИАП) является одним из самых тяжелых заболеваний кожи и слизистых оболочек, часто приводящее без соответствующего лечения к летальному исходу [1,2].
Отечественными и зарубежными учеными отмечается роль психогенного стресса как триг-герного фактора как в дебюте, так и в последующих обострениях ИАП [3-9]. Дополнительным фактором стресса для больных ИАП служат массивные диагностические ошибки при первичном обращении за медицинской помощью, встречающиеся в 9-30% случаев [10-13]. Недооценка психического состояния таких больных значительно снижает эффективность лечения и продолжительность ремиссий, а также качество жизни больных ИАП.
Целью настоящего исследования является комплексное клиническое (дерматологическое и психиатрическое) и экспериментально-психологическое изучение психических особенностей и качества жизни больных ИАП.
Материал исследования:
Было обследовано 40 больных ИАП, 18 (45%) мужчин и 22 (55%) женщины. Средний возраст больных на момент начала заболевания составил 49,7±2,9 лет.
Методы исследования: клинико-дерматологический, с использованием шкал -дерматологический индекс тяжести заболевания (ДИТЗ) [14], опросник дерматологического индекса качества жизни (ДИКЖ); психопатологический; экспериментально-психологический. Статистический анализ данных проводился с использованием критериев Стьюдента (Т-критерия), Манна-Уитни, метод Фишера. Использованы программы EXCEL 2010 и STATISTICA 7.0.
Результаты:
В ходе исследования было выявлено, что стрессогенная манифестация ИАП наблюдалась у 15 (37,5%) больных, когда дебют и/или обострение дерматоза возникали в ответ на истинную психогению или субъективно значимые психогенные факторы. Для таких больных была характерна преморбидная акцентуация тревожного типа [15]. У 25 (62,5%) больных были выявлены нозогенные психические расстройства (но-
зогении, расстройства адаптации), обусловленными воздействием тяжелой дерматологической патологии [15]. Среди нозогенных реакций были выделены больные с тревожно-депрессивными реакциями (n=5, 20% от группы с нозогениями), маскированной ипохондрией (n=14, 56%) и аберрантной ипохондрией (n=6, 24%).
Для больных с тревожно-депрессивными расстройствами были характерны пессимистическая оценка перспектив лечения, соматовегетативные расстройства, страх приема системных глюкокор-тикостероидов (СГК), являющихся основой терапии ИАП. Преморбидные особенности личности были представлены тревожно-мнительным типом. Для больных с маскированной ипохондрией было характерно рациональное отношение к болезни с включением лечебных мероприятий в привычный распорядок и четкое соблюдение курсов терапии [16]. В преморбиде пациентов выявлялись личностные аномалии экспансивно-шизоидного круга. У больных с аберрантной ипохондрией отмечалось неадекватное игнорирование тяжести и опасности ИАП, больные отказывались соблюдать специальную диету и режим. Преморбидные особенности были представлены гипертимным и пограничным расстройством личности [15]. У большинства больных на фоне максимальных доз СГК наблюдалась лекарственно-индуцированная гипомания, сопровождающаяся гиперактивностью, ощущением прилива сил и энергии.
Среди больных со стрессогенными манифестациями ИАП преобладали женщины (n=11, 73,3%), среди больных с нозогенными реакциями отмечалось большее количество мужчин (n=14, 56%). Средний возраст дебюта заболевания в группе больных со стрессогенными манифестациями ИАП составил 49,7±2,9 лет, что на 7 лет меньше, чем средний возраст больных с нозоген-ными реакциями (56,9±1,9 лет), p=0,02. При первичном обращении за медицинской помощью диагноз ИАП был установлен только в 33,3% больных со стрессогенными манифестациями ИАП и в 20% с нозогенными реакциями, что в свою очередь являлось дополнительным фактором стресса.
У больных со стрессогенными манифестациями и нозогенными реакциями ДИТЗ выражался III (умеренной) степенью тяжести, функциональные ограничения отсутствовали. Также у больных сравнивали дерматологический индекс качества жизни (ДИКЖ): у больных со стрессоген-ными манифестациями ИАП в большинстве случаев отмечалось очень сильное влияние ИАП на качество жизни больных (86,7%), в то время, как в группе с нозогенными реакциями показатели ДИКЖ зависели от конкретной нозо-гении. У больных с тревожно-депрессивными нозогенными реакциями кожное заболевание оказывало преимущественно очень сильное влияние на качество жизни (60%), у больных с
маскированной ипохондрией - умеренное (85,7%), в то время как на больных с аберрантной ипохондрией - парадоксально незначительное влияние на качество жизни (83,3%) при тяжелом соматической состоянии, зачастую с выраженными осложнениями СГК терапии (Рисунок 1).
Рис. 1. Сравнительная характеристика больных ИАП со стрессогенными манифестациями, тревожно-депрессивными нозогенными реакциями, маскорован-ной и аберрантной ипохондрией по показателям ДИКЖ. Достоверность различий (р-значения): незначительное влияние на жизнь пациента (4 от 1,2,3 р=0,02), умеренное влияние на жизнь пациента (1 от 2,3,4 р=0,0003; 3 от 1,2,3 р=0,02), очень сильное влияние на жизнь пациента (1 от 2,3,4 р=0,004; 2 от 1,2,3 р=0,02), чрезвычайно сильное влияние на жизнь пациента (1 от 2,3,4 р=0,07).
Экспериментально-психологическое исследование заключалось в предоставлении больным психологических опросников для самостоятельного заполнения. При необходимости больные могли уточнить вопросы у врача. В исследовании применялись следующие опросники: симтоматичексий опросник Simptom Check List-90-Revised (SCL-90-R), шкала оценки влияния травматического события Impact of Event Scale-R, шкала депрессии Бека.
Согласно результатам опросника SCL-90-R по шкалам «соматизация», «обсессивно-компульсивные расстройства», «межличностная сензитивность», «депрессия», «тревожность», «враждебность», «фобическая тревожность», «паранойяльные симптомы», «психотизм» у больных ИАП со стрессогенными манифестациями и тревожно-депрессивными нозогенными реакциями отмечалось повышение общего индекса тяжести дистресса по сравнению со средними значениями [17]. Причинами дистресса являлись ощущения телесной дисфункции (жалобы, фиксированный на кардиоваскулярной, гастроинтестинальной системах), чувство неполноценности. Больные подвергали себя
П m
Т
самоосуждению, испытывали чрезмерное беспокойство и неловкость в процессе межличностных контактов. У таких больных отмечались ярко выраженный отрицательный эмоциональный фон, раздражительность и общая пассивность. Индивидуальной психологической особенностью таких больных являлась повышенная склонность испытывать беспокойство в различных жизненных ситуациях. У больных с маскированной ипохондрией показатели всех шкал соответствовали средним значениям, что соответствовало низкому уровню исследуемых состояний. У пациентов с аберрантной ипохондрией показатели по отдельным шкалам были значительно понижены, другие отражали низкий и очень низкий уровень исследуемых состояний.
В соответствии с результатами опросника Impact of Event Scale-R по трем диагностическим субшкалам «вторжение», «избегание», «физиологическая возбудимость» у больных со стрес-согенными манифестациями ИАП и с тревожно-депрессивными нозогенными реакциями отмечались умеренно-выраженные значения по субшкале «вторжение» (67,4% и 61,1% соответственно), что характеризует наличие у пациентов кататимных переживаний, навязчивых образов или мыслей, связанных с воздействием пси-хотравмирующего события. У больных с маскированной и аберрантной ипохондрией по субшкале «вторжение» отмечались низкие и крайне низкие значения (9,7% и 1,4% соответственно). По субшкале «избегание» у больных со стрессогенными манифестациями ИАП и с тревожно-депрессивными нозогенными реакциями отмечались умеренные значения (36% и 31,5% соответственно) - наличие менее выраженных попыток смягчения или избегания переживаний, связанных с возможным воздействием травматического события. В то время, как у больных с маскированной и аберрантной ипохондрией отмечались низкие значения (7,8% и 12,5% соответственно). Также отмечались выраженные значения по субшкале «физиологическая возбудимость» у больных со стрессогенными манифестациями ИАП и тревожно-депрессивными нозогенными реакциями составила (82,3% и 58,6% соответственно) - наличие раздражительности, преувеличенной реакции испуга возможного воздействия травматического события, замедленная концентрация внимания, психофизиологическое возбуждение, обусловленное воспоминаниями о психической травме, бессонница. У больных с маскированной и аберрантной ипохондрией отмечались низкие значения (7,4% и 11,4% соответственно). Также у всех больных подсчитывался «интегральный показатель», позволяющий произвести оценку общего влияния травматического события как стрессогенного воздействия. У больных со стрессогенными манифестациями ИАП и
тревожно-депрессивными нозогенными реакциями «интегральный показатель» составил 66,8 и 54,5 баллов соответственно, что определяло наличие у пациентов эмоционально-личностных особенностей, проявившихся вследствие субъективного восприятия угрозы опасности. У больных с маскированной и аберрантной ипохондрией реакция на психотравмирующую ситуацию была незначительной - 9,1 и 9,5 баллов соответственно (р<0,05).
По результатам шкалы депрессии Бека у 13 (86,7%) больных со стрессогенными манифестациями ИАП отмечались вариации, считающиеся нормой, и только у 2 (13,3%) - легкая депрессия (не достигающая клинических проявлений). У больных с тревожно-депрессивными нозогенными реакциями была выявлена умеренная и тяжелая депрессия: 4 (80%) и 1 (20%) случая соответственно. У 11 (78,6%) больных с маскированной ипохондрией отмечались вариации, считающиеся нормой, и только в одном случае наблюдалась легкая депрессия. В связи с гипоманиакальным статусом большинства больных с аберрантной ипохондрией шкала депрессии Бека оказалась неинформативной.
Заключение.
При изучении психических расстройств у больных ИАП были выявлены классические типы психодерматологической патологии: стрессо-генные манифестации ИАП, а также нозогенные реакции на кожное заболевание («вторичные психические расстройства») с подробной их систематизацией.
Соотношение клинической тяжести дерматоза, верифицированной данными ДИТЗ и его субъективного восприятия, оцениваемого по ДИКЖ, в выделенных группах пациентов было весьма вариабельно и зависело от типологии психосоматических расстройств, коморбидных ИАП.
В группе стрессогенных манифестаций при объективно умеренной тяжести кожного заболевания наблюдались высокие показатели ДИКЖ, свидетельствующие об уязвимости больных с тревожно-мнительным складом личности к воздействию стрессогенных факторов. Иная картина отмечалась в группе пациентов с нозогенны-ми реакциями. У больных с тревожно-депрессивными нозогенными реакциями умеренная степень тяжести дерматоза коррелировала с умеренной выраженностью ДИКЖ, благодаря доминированию соматогенных факторов (болезненность, распространенность высыпаний, угроза инвалидизации вследствие длительного приема СГК), у пациентов с чертами избегающего и драматического преморбида. В то время, как при маскированной и аберрантной ипохондрии наблюдалось противоположное соотношение тяжести заболевания и качества жизни. При умеренно и максимально выражен-
ных проявлениях ИАП отмечалось либо нейтральное (маскированная ипохондрия), либо игнорирующее (аберрантная ипохондрия) отношение больных к заболеванию с соответствующим неадекватным поведением у лиц с чертами сегментарной деперсонализации, подтвержденной экспериментально-психологическим исследованием. Максимальная степень выявленной диссоциации у пациентов с аберрантной ипохондрией обнаружена на фоне лекарственно-спровоцированной гипомании при приеме высоких доз СГК.
Обнаруженные в ходе работы закономерности позволяют существенно оптимизировать ведение больных ИАП - наиболее тяжелым и летально-опасным дерматозом - благодаря своевременному выявлению и дифференцированной коррекции психосоматических расстройств.
Литература
1. Махнева Н.В., Теплюк Н.П. Истинная IgG-зависимая пузырчатка: основные принципы диагностики и лечения. Учебное пособие. Издательский дом Академии Естествознания. М. -2017. - С. 37.
2. Карзанов О.В. Истинная акантолитическая пузырчатка: патогенез, диагностика, лечение // Доктор.Ру. - М., 2008. - №2 (39): 58-61.
3. Aline Bicalho Matias, Ana Maria Ferreira Roselino. Pemphigus and psychological stress: a review of the literature. Our Dermatol Online. 2013; 4 (Suppl.3): 616-618.
4. Bobko S. Evaluation of life quality and depression levels in patients with bullous dermatoses. Abstract book of 19th European Student's Conference Berlin, Germany. 2008; 36.
5. Morell-Dubois S., Carmmiter O., Cottencin O., Queyrel V., Hachulla E., Hatron P.Y. Stressful Life Events and Pemphigus. Dermatology. 2008; 16: 104-108.
6. Picardi A., Abeni D. Stressful life events and skin diseases: disentangling evidence from myth. Psychoter Psychosom. 2001; 70: 118-36.
7. Bobko S.I., Tepljuk N.P., Valotova J.V., Lvov A.N. Nosogenic reactions in patients with bullous dermatoses. Acta Dermato-Venerologica. 2009; Vol.89: 563-564.
8. Pfutze M., Neidermeier A., Hertl M. Introducing a novel Autoimmune Bullous Skin Disorder Intensity Score (ABSIS) in pemphigus. Eur J Dermatol. 2007; 17 (1): 4-11.
9. Srebrnik A, Brenner S. Pemphigus vulgaris and Stress: A Psychological Evaluation of 17 Cases. Dermatol Psychosomat. 2001; 2: 191-194.
10. Махнева Н.В., Давиденко Е.Б., Белецкая Л.В. О проблеме диагностики и дифференциальной диагностики аутоиммунной пузырчатки // Альманах клинической медицины. - 2014. -№34. - С. 9-14.
11. Чеботарев В.В., Сирак А.Г., Аль-Асфари
Ф.М.С., Сирак С.В. Обыкновенная пузырчатка: особенности терапии в полости рта // Медицинский Вестник Северного Кавказа. - 2014. - Т.9. -№3 (35). - С. 215-217.
12. Baum S., Greenberger S., Samuelov L. Methotrexate as an effective and safe adjuvant therapy for pemphigus vulgaris. Eur. J. Dermatol. 2012; 22: 83-87.
13. Знаменская Л.Ф., Шарапова К.Г. Себо-рейная (эритематозная) пузырчата, ошибки в диагностике // Вестник дерматологии и венерологии. М., 2008. - №4. - С.73-75.
14. Адаскевич В. П. Диагностические индексы в дерматологии / В. П. Адаскевич. - М.: Медицинская книга, 2004. - С. 164 с.
15. Смулевич А.Б. Лекции по психосоматике: науч. изд. / А. Б. Смулевич. - М.: Мед. информ. агентство, 2014. - С. 340.
16. Волель Б.А. Небредовая ипохондрия при соматических, психических заболеваниях и расстройствах личности (психосоматические соотношения, психопатология, терапия): дис. ...д-ра мед. наук. - М. - 2009. - С. 109.
17. Малыгин В.Л., Искандиров А.Б., Пахтусов Е.Е., Шевченко Д.В., Шуляк Ю.А. Влияние личностных особенностей и копинг-стратегии при синдроме эмоционального выгорания у врачей психиатров и наркологов // Прикладные информационные аспекты медицины. - 2008. - Т.11. -№1. - С.76-83.
Psychological features of patients with true
acantholytic pemphigus Tepljuk N.P., Dorozhenok I.Yu., Katranova D.G.
The first Moscow State Medical University. THEM.
Sechenov Ministry of Health of the Russian Federation The article examines the psychological features in patients with true acantholytic pemphigus, identified stress manifestations of the true acantholytic pemphigus and mental disorders that provoked by the true acantholytic pemphigus — nozogenic reactions. Identified the psychological characteristics of patients with true acantholytic pemphigus. Key words: pemphigus, stress manifestations, nozogenic reactions, psychological characteristics, depression, personality disorders. References
1. Makhneva N.V., Tepliuk N.P. True IgG-dependent pemphigus: the basic principles of diagnosis and treatment. Tutorial. Publishing house of the Academy of Natural History. M. - 2017. - P. 37.
2. Karzanov O.V. True acantholytic pemphigus: pathogenesis, diagnosis, treatment // Doktor.Ru. - M., 2008. - №2 (39): 58-61.
3. Aline Bicalho Matias, Ana Maria Ferreira Roselino. Pemphigus and psychological stress: a review of the literature. Our Dermatol Online. 2013; 4 (Suppl.3): 616-618.
4. Bobko S. Evaluation of life quality and depression levels in
patients with bullous dermatoses. Abstract book of the 19th European Student's Conference Berlin, Germany. 2008; 36.
5. Morell-Dubois S., Carmmiter O., Cottencin O., Queyrel V.,
Hachulla E., Hatron P.Y. Stressful Life Events and Pemphigus. Dermatology. 2008; 16: 104-108.
П m
Т
6. Picardi A., Abeni D. Stressful life events and skin diseases: disentangling evidence from myth. Psychoter Psychosom. 2001; 70: 118-36.
7. Bobko S.I., Tepljuk N. P., Valotova J.V., Lvov A.N. Nosogenic reactions in patients with bullous dermatoses. Acta Dermato-Venerologica. 2009; Vol.89: 563-564.
8. Pfutze M., Neidermeier A., Hertl M. Introducing a novel Autoimmune Bullous Skin Disorder Intensity Score (ABSIS) in pemphigus. Eur J Dermatol. 2007; 17 (1): 411.
9. Srebrnik A, Brenner S. Pemphigus vulgaris and Stress: A
Psychological Evaluation of 17 Cases. Dermatol Psychosomat. 2001; 2: 191-194.
10. Makhneva NV, Davidenko EB, Beletskaya L.V. About a problem of diagnostics and differential diagnostics of autoimmune pemphigus // Almanac of clinical medicine. - 2014. - No. 34. - P. 9-14.
11. Chebotarev VV, Sirak AG, Al-Asfari FMS, Sirac SV Ordinary pemphigus: features of therapy in the oral cavity // Medical Herald of the North Caucasus. - 2014. -T.9. - №3 (35). - P. 215-217.
12. Baum S., Greenberger S., Samuelov L. Methotrexate as an effective and safe adjuvant therapy for pemphigus vulgaris. Eur. J. Dermatol. 2012; 22: 83-87.
13. Znamenskaya LF, Sharapova K.G. Seborrhea (erythematous) pemphigus, errors in diagnosis // Herald of dermatology and venereology. M., 2008. - № 4. -P.73-75.
14. Adaskevich VP Diagnostic indices in dermatology / VP Adaskevich. - M.: the Medical book, 2004. - With. 164 with.
15. Smulevich A.B. Lectures on psychosomatics: scientific. Ed. / AB Smulevich. - M.: Honey. Inform. Agency, 2014. - C. 340.
16. Volel B.A. Negligible hypochondria with somatic, mental illness and personality disorders (psychosomatic relationships, psychopathology, therapy): dis.... Dr. honey. Sciences. - M. - 2009. - P. 109.
17. Malygin VL, Iskandirov AB, Pakhtusov EE, Shevchenko DV, Shulyak Yu.A. Influence of personal characteristics and coping strategies in the syndrome of emotional burnout in psychiatrists and drug treatment doctors // Applied information aspects of medicine. - 2008. - T.11. -№1. - P.76-83.
CO
IZ <
e
o
C4
