CC BY
49
1118 Clinical Medicine, Russian journal. 2017; 95(12)
_DOI http://dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2017-95-12-im-mi
Original investigations
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2017 УДК 616.527-092:612.017.1]-02:613.863
Теплюк Н.П.1, Дороженок И.Ю.12, Катранова Д.Г.1
ИСТИННАЯ АКАНТОЛИТИЧЕСКАЯ ПУЗЫРЧАТКА, СПРОВОЦИРОВАННАЯ ПСИХОГЕННЫМ СТРЕССОМ
1 ФГБОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» (Сеченовский университет) Минздрава России, 119991, Москва;
2 ФГБНУ «Научный центр психического здоровья» РАН, 115522, Москва
Описана взаимосвязь психогенного стресса с манифестацией/экзацербацией истинной акантолитическай пузырчатки (ИАП). Рассмотрены психосоматические механизмы манифестации ИАП. Выявлены клинические взаимосвязи манифестаций ИАП с психогенными расстройствами.
Кл юче вые слова : истинная акантолитическая пузырчатка; психогенные манифестации; психогенный стресс. Для цитирования: Теплюк Н.П., Дороженок И.Ю., Катранова Д.Г. Истинная акантолитическая пузырчатка, спровоцированная психогенным стрессом. Клин. мед. 2017; 95 (12): 1118—1121. DOI http://dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2017-95-12-1118-1121 Для корреспонденции: Катранова Дарья Георгиевна — врач дерматовенеролог, трихолог, очный аспирант каф. кожных и венерических болезней; e-mail: [email protected]
Teplyuk N.P.1, Dorozhenok I.Yu.'•2, Katranova D.G.1
TRUE ACANTHOLYTIC PEMPHIGUS PROVOKED BY PSYCHOGENIC STRESS
1 I.M. Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University), Moscow, Russia
2 Mental Health Research Centre, Moscowm Russia
The paper describes the relationship ofpsychogenic stress with the manifestation/exacerbation ofpemphigus. Reviewed psychosomatic mechanisms of manifestation of pemphigus. The authors identified the relationship of clinical manifestations of pemphigus to psychogenic disorders.
K e y w o r d s: pemphigus; psychogenic manifestations; psychogenic stress.
For citation: Teplyuk N.P., Dorozhenok I.Yu., Katranova D.G. True acantholytic pemphigus provoked by psychogenic stress. Klin. med. 2017; 95(12): 1118—1121. DOI http://dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2017-95-12-1118-1121
For correspondence: Daria G. Katranova — dermatologist, trichologist, postgraduate student of the department of skin and venereal diseases; e-mail: [email protected]
Conflict of interests. The authors declare no conflict of interests. Acknowlegments. The study had no sponsorship.
Received 19.03.17 Accepted 18.04.17
Истинная акантолитическая пузырчатка (ИАП) — тяжёлое аутоиммунное заболевание кожи и слизистых оболочек, характеризующееся образованием внутри-эпидермальных пузырей, приводящее при неправильном или несвоевременном лечении к летальному исходу [1, 2].
ИАП встречается преимущественно у женщин в возрасте от 50 до 60 лет. Женщины болеют чаще мужчин (1,6:1).
Самые высокие показатели заболеваемости ИАП отмечаются в странах средиземноморского бассейна: в Израиле — 1,62, в Греции — 0,93, в Болгарии — 0,47, во Франции — 0,17 случая на 100 000 населения [3—7], в то время как в других странах этот показатель не превышает 0,01.
Основные и часто встречающиеся клинические формы ИАП представлены вульгарной пузырчаткой, малая форма — вегетирующая — листовидной пузырчаткой, малая форма — эритематозная — себорейной пузырчаткой и герпетиформная — бразильской пузырчаткой [8].
Одним из триггерных факторов, способствующих развитию ИАП, является психогенный стресс. Многие
исследователи отметили связь манифестации ИАП со стрессогенными факторами [9—13]. Выброс гормонов и нейромедиаторов, вырабатываемых в результате психогенного стресса, приводит к нарушению в системе клеточного иммунитета, способствуя развитию аутоиммунного воспаления [14, 15].
Несмотря на многочисленные упоминания в литературе о возможности психогенной манифестации и экза-цербации ряда хронических дерматозов, включая ИАП, систематизированных данных о влиянии психогенного стресса на пузырчатку не приводится. Таким образом, исследование влияния психогенного стресса на ИАП представляется актуальным как с клинических, так и с научных позиций.
Цель настоящей работы — комплексное клиническое (дерматологическое, психиатрическое) и экспериментально-психологическое изучение случаев ИАП, манифестировавших при участии психогенного стресса.
Материал и методы
Обследовано 17 больных стресс-спровоцированной ИАП: 12 (70,6%) женщин и 5 (29,4%) мужчин. Большая часть больных (п = 10, 58,8%) были в возрасте от 38 до
Клиническая медицина. 2017; 95(12)
DOI http://dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2017-95-12-1118-1121
Оригинальные исследования
50 лет. Преобладали больные с вульгарной пузырчаткой (n = 12, 70,6%; ^=0,001).
По локализации процесса преобладали больные с поражением кожи (рис. 1).
Исследование одобрено локальным этическим комитетом и все пациенты подписали информированное согласие на участие в исследовании.
В работе использованы следующие методы:
1. Клинико-дерматологический с применением дерматологического индекса тяжести заболевания (ДИТЗ) [Адаскевич В.П., 2004], опросника дерматологического индекса качества жизни (ДИКЖ) [Finlay A.Y., 1992].
ДИТЗ: 0 — отсутствие кожного заболевания; степень I — заболевание в ограниченной форме, отсутствие функциональных нарушений, поражено менее 5% поверхности тела; степень II — лёгкая степень тяжести дерматологического заболевания, функциональных ограничений при выполнении повседневных действий в быту и на работе не наблюдается, поражение 5—20% поверхности тела; степень III — умеренная степень тяжести дерматологического заболевания, функциональных ограничений при выполнении повседневных действий в быту и на работе не наблюдается, поражено 20—90% поверхности тела; степень IV — тяжёлая степень, выраженные функциональные ограничения, требующие посторонней помощи, или поражено более 90% поверхности тела.
ДИКЖ: 0—1 балл — кожное заболевание не влияет на жизнь пациента; 2—5 баллов — заболевание оказывает незначительное влияние на жизнь пациента; 6—10 баллов — заболевание оказывает умеренное влияние на жизнь пациента; 11—20 баллов — заболевание оказывает очень сильное влияние на жизнь пациента; 21—30 баллов — заболевание оказывает чрезвычайно сильное влияние на жизнь пациента.
2. Психопатологический (заключение психиатра).
3. Экспериментально-психологический: симптоматический опросник SCL-90-R (Symptom-Checklist) [L. Derogatis et al., 1973], шкала оценки влияния травматического события (Impact of Event Scale-R), шкала депрессии Бека.
Статистический анализ данных проводился с использованием критериев Стьюдента (Г-критерий), Манна—Уитни, метода Фишера. Использованы программы Excel 2010 и Statistica 7.0.
Результаты
В ходе исследования выявлено, что у большей части больных (n = 13; 76,5%) диагноз ИАП был установлен не сразу. У 2 (15,4%) больных изначально был поставлен диагноз «базалиома», что в свою очередь послужило дополнительным стрессогенным фактором. Среди ошибочных первичных диагнозов фигурировали ато-пический дерматит — 4 (30,8%) наблюдения, псориаз — 2 (15,4%) наблюдения, герпетиформный дерматит Дюринга, стоматит, стрептостафилодермия, себо-рейная экзема, кандидоз слизистой оболочки полости
70-, 60 504030 20 ЮН
0
64,7%
23,5%
Кожа и слизистые
Кожа
Слизистые оболочки
Рис. 1. Распределение больных со стрессогенной манифестацией ИАП по локализации процесса.
рта — по 1 (7,7%) наблюдению. У 1 больного в анамнезе отмечен реактивно-спровоцированный депрессивный эпизод с массивной соматизированной симптоматикой.
Высыпания у пациентов изученной выборки локализовались на коже лица, волосистой части головы, верхней половины туловища, рук. На коже верхней половины туловища, рук сыпь была представлена обширными эрозиями (дно ярко-розового цвета, по периферии эрозий визуализировались обрывки эпидермиса). На коже волосистой части головы и лица высыпания были представлены плотно сидящими корками, пропитанными серозно-гнойным экссудатом. Феномен Никольского как краевой, так и на видимо неизменённой коже был резко положительным. Таким образом, ДИТЗ выражался преимущественно II (лёгкая) и III (умеренная) степенью тяжести дерматоза в зависимости от площади поражённой поверхности тела. Функциональных ограничений при выполнении повседневных действий в быту и на работе у пациентов не наблюдалось.
При заполнении опросника, определяющего ДИКЖ, больные отмечали, насколько сильно состояние кожи влияло на качество их жизни. Суммарный балл составил 17—21: заболевание оказывает очень сильное и чрезвычайно сильное влияние на жизнь пациента (p = 0,003).
Манифестация/экзацербация кожного заболевания возникала в ответ как на истинную психогению («удары судьбы» по K. Schneider), так и на субъективно значимые психогенные факторы (рис. 2).
Истинная психогения — 9 (53%) наблюдений — включала объективно значимую острую либо пролонгированную во времени психическую травму: тяжёлая болезнь или смерть близких — 4 (44,4%) наблюдения, развод — 3 (33,3%) наблюдения, вынужденная продажа недвижимости в связи с невозможностью своевременного погашения кредита — 2 (22,2%) наблюдения. При этом у женщин статистически чаще (p = 0,03) отмечено обострение ИАП в ответ на тяжёлую болезнь или смерть близких.
У пациентов этой группы выявлен ряд соматических заболеваний: хронический гастрит — 5 (55,6%) наблюдений, ишемическая болезнь сердца — 5 (55,6%), гипертоническая болезнь II—III стадии — 5 (55,6%), язва желудка и двенадцатиперстной кишки — 3 (33,3%), хронический холецистит — 3 (33,3%), хронический
Clinical Medicine, Russian journal. 2017; 95(12) DOI http://dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2017-95-12-1118-1121
5,9%
29,4% ^^—
11,8%
| Тяжёлая болезнь или смерть близких | Развод
| Вынужденная продажа недвижимости =
17,6%
| | Интерперсональные и производственные _конфликты
I I Изменение профессионального статуса
Жёсткие рамки производственного проекта
Тяжёлые
стрессогенные
факторы
Условно-патогенные стрессогенные факторы
Рис. 2. Психогенные факторы манифестации ИАП.
конъюнктивит — 2 (22,2%) наблюдения. В анамнезе у большинства больных отмечались экзацербации указанных хронических заболеваний под воздействием острых психогений. При этом у пациентов этой группы выявлялись преморбидные черты соматопатической (невропатической) соматоперцептивной конституции [16]: гиперсенестезия в сфере телесной перцепции (ги-перпатии, алгии, псевдомигрени), врождённая неполноценность вегетативных функций (сосудистые кризы, головокружения, ортостатические обмороки, сердцебиения, гипергидроз и др.), гипостения (повышенная утомляемость), головная боль, метеочувствительность, аллергические реакции (включая кожные) неясного генеза.
Субъективно значимые психогенные факторы — 8 (47%) наблюдений - были представлены интерперсональными и производственными конфликтами — 5 (62,5%) наблюдений, длительным пребыванием в эмоциональном напряжении в связи с изменением профессионального статуса (повышение по службе с расширением уровня ответственности) — 2 (25%) наблюдения, необходимостью уложиться в жёсткие рамки исполнения важного производственного проекта — 1 (12,5%) наблюдение. В последнем случае ещё до появления манифестных высыпаний пациент с с ананкастными до-болезненными личностными особенностями несколько месяцев находился в крайне напряжённой ситуации на работе в служебной командировке с необходимостью уложиться в определённые сроки и строго соблюсти нормативы. Дома по вечерам пациент продолжал работать через Интернет, перед сном прокручивая в голове мысли об оптимальных вариантах реализации важного проекта. В последующем, уже на фоне развития кожного заболевания, каждый раз при возникновении серьёзных проблем на работе отмечалось обострение пузырчатки.
Original investigations
В 6 (35,3%) наблюдениях отмечались стрессогенно-спровоцированные экзацербации ИАП под влиянием условно-патогенных психогенных факторов. У всех пациентов этой группы выявлена преморбидная акцентуация по тревожно-мнительному типу, что подтверждается данными экспериментально-психологического исследования.
Заключение
При анализе изученных материалов подтверждена правомерность отнесения стресс-спровоцированных случаев истинной акантолитической пузырчатки к психосоматическим заболеваниям, в манифестации которых значимую роль играют психогенные факторы.
Под воздействием тяжёлого психогенного стресса манифестация истинной акантолитической пузырчатки отмечалась у пациентов с различными доболезнен-ными личностными особенностями, при наличии сома-топатической (невропатической) соматоперцептивной акцентуации, что в анамнезе отмечалось как клишированные эпизоды психосоматических (соматоформных) реакций на стресс.
При участии субъективно значимых психогенных факторов в манифестации истинной акантолитической пузырчаткина первый план выступала личностная акцентуация тревожно-мнительного круга, играющая значимую роль и в последующих психогенных экза-цербациях дерматоза.
Обнаруженные в ходе работы закономерности позволяют существенно оптимизировать ведение больных истинной акантолитической пузырчаткой — наиболее тяжёлым и летально-опасным дерматозом — благодаря учёту структуры и тяжести психогенного стресса, а также соматоперцептивного типа личности пациентов в преморбиде.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
ЛИТЕРАТУРА
1. Свирщевская Е.В., Матушевская Е.В. Иммунопатогенез и лечение пемфигуса. Русский медицинский журнал. 1998; 6: 6.
2. Карзанов О.В. Экстракорпоральная фотохимиотерапия в комплексном лечении истинной пузырчатки: Дисс. ... канд. мед. наук. М.; 2005.
3. Beato M. Gene regulation by steroid hormones. Cell. 1989; 56(3): 335—44.
4. Hoque S.R., Black M.M., Cliff S. Paraneoplastic pemphigus associated with CD20-positive follicular non-Hodgkin's lymphoma treated with rituximab: a third case resistant to rituximab therapy. Clin. Exp. Dermatol. 2007; 32(2): 172—5.
5. Miletta N., Miller M.E., Lam T., Chung K.K., Hivnor C. The management of pemphigus vulgaris in a burn intensive care unit: A case report and treatment review. J. Burn Care Res. 2014; 35(5): e357—63. doi: 10.1097/BCR.0000000000000049.
6. Tsuruta D., Kobayashi H. Recent patents in pemphigus research, prophylaxis, diagnosis and treatment in USA (1988—2006). Recent Pat. Inflamm. Allergy Drug Discov. 2007; 1(1): 77—81.
7. Вульф К., Джонсон Р., Сюрмонд Д. Дерматология по Томасу Фицпатрику. Атлас-справочник. М.: Практика. 2007.
8. Теплюк Н.П. Совершенствование глюкокортикоидной терапии истинной акантолитической пузырчатки с учётом оценки
Клиническая медицина. 2017; 95(12)
DOI http://dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2017-95-12-1118-1121
Оригинальные исследования
функционального состояния системы гипофиз-надпочечники и цитокинового профиля: Дисс. ... док. мед. наук. М.; 2010.
9. Cremniter D., Baudin M., Roujeau J.C., Prost C., Consoli S.G., Francés C. et al: Stressful life events as potential triggers of pemphigus. Arch. Dermatol. 1998; 134: 1486—7.
10. Misery L. Skin, immunity and nervous system. Br. J. Dermatol. 1997; 137(6): 843—50.
11. Srebrnik A., Brenner S. Pemphigus vulgaris and stress: A psychological evaluation of 17 cases. Dermatol. Psychosom. 2001; 2(4): 191—4.
12. Perry H.O., Brunsting L.A. Pemphigus foliaceus. Further observations. Arch. Dermatol. 1965; 91: 10—23.
13. Tamir A., Ophir J., Brenner S. Pemphigus vulgaris triggered by emotional stress. Dermatology. 1994; 189(2): 210.
14. Fried R.G., Wechsler A. Psychological problems in the acne patient. Dermatol. Ther. 2006; 19(4): 237—40.
15. Pallanti S., Lotti T., Urpe M. Psychoneuroimmunodermatology of atopic dermatitis: from empiric data to the evolutionary hypothesis. Dermatol. Clin. 2005; 23(4): 695—701.
16. Смулевич А.Б. Введение в психосоматику. Классификация психосоматических расстройств. Лекции по психосоматике. Смулевич А.Б., ред. М.; МИА. 2014; 3—22.
REFERENCES
1. Svirshchevskaya E.V., Matushevskaya E.V. Immunopathogenesis and treatment of pemphigus. Russkiy meditsinskiy zhurnal. 1998; (6): 6. (in Russian)
2. Karzanov O.V. Extracorporeal photochemotherapy in treatment of true pemphigus: Diss. Moscow; 2005. (in Russian)
3. Beato M. Gene regulation by steroid hormones. Cell. 1989; 56(3): 335—44.
4. Hoque S.R., Black M.M., Cliff S. Paraneoplastic pemphigus associated with CD20-positive follicular non-Hodgkin's lymphoma treated with rituximab: a third case resistant to rituximab therapy. Clin. Exp. Dermatol. 2007; 32(2): 172—5.
5. Miletta N., Miller M.E., Lam T., Chung K.K., Hivnor C. The management of pemphigus vulgaris in a burn intensive care unit: A case report and treatment review. J. Burn Care Res. 2014; 35(5): e357— 63. doi: 10.1097/BCR.0000000000000049.
6. Tsuruta D., Kobayashi H. Recent patents in pemphigus research, prophylaxis, diagnosis and treatment in USA (1988—2006). Recent Pat. Inflamm. Allergy Drug Discov. 2007; 1(1): 77—81.
7. Vul'f K., Dzhonson R., Syurmond D. Dermatology by ThomasFitzpatrick. Atlas directory. Moscow: Praktika. 2007. (in Russian)
8. Teplyuk N.P. Improving glucocorticoid therapy true acantholytic pemphigus based on an assessment of the functional state of the pituitary-adrenal axis and cytokine profile: Diss. Moscow; 2010. (in Russian)
9. Cremniter D., Baudin M., Roujeau J.C., Prost C., Consoli S.G., Francés C. et al: Stressful life events as potential triggers of pemphigus. Arch. Dermatol. 1998; 134: 1486—7.
10. Misery L. Skin, immunity and nervous system. Br. J. Dermatol. 1997; 137(6): 843—50.
11. Srebrnik A., Brenner S. Pemphigus vulgaris and stress: A psychological evaluation of 17 cases. Dermatol. Psychosom. 2001; 2(4): 191—4.
12. Perry H.O., Brunsting L.A. Pemphigus foliaceus. Further observations. Arch. Dermatol. 1965; 91: 10—23.
13. Tamir A., Ophir J., Brenner S. Pemphigus vulgaris triggered by emotional stress. Dermatology. 1994; 189(2): 210.
14. Fried R.G., Wechsler A. Psychological problems in the acne patient. Dermatol. Ther. 2006; 19(4): 237—40.
15. Pallanti S., Lotti T., Urpe M. Psychoneuroimmunodermatology of atopic dermatitis: from empiric data to the evolutionary hypothesis. Dermatol. Clin. 2005; 23(4): 695—701.
16. Smulevich A.B. Introduction to psychosomatics. Classification of psychosomatic disorders. Lectures on psychosomatics. Smulevich A.B., ed. Moscow: MIA; 2014: 3—22. (in Russian)
Поступила 19.03.17 Принята в печать 18.04.17
