Психические нарушения у пожилых терапевтических больных Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Психические нарушения у пожилых

терапевтических больных

Подрезова Л.А. • Маркина Т.Р. • Сейку Ю.В.

Подрезова Людмила Акимовна -

д-р мед. наук, профессор кафедры психиатрии1, профессор кафедры терапии факультета усовершенствования врачей2 И 121374, г. Москва, ул. Багрицкого, 10/2-122, Российская Федерация. Тел.: +7 (917) 597 18 51. Е-таИ: podrezova.lyudmila@yandex.ru

Маркина Татьяна Ральфовна -

доцент кафедры терапии факультета усовершенствования врачей2 Сейку Юрий Викторович - канд. мед. наук, доцент кафедры психиатрии1

В статье-лекции описаны наиболее распространенные психические нарушения у больных пожилого возраста, страдающих сочетанной соматической и психической патологией. Даны практические рекомендации

врачам-интернистам по ведению таких больных.

Ключевые слова: пожилой и старческий возраст, психические нарушения, когнитивные расстройства, терапия психических расстройств.

1 ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России; 117997, г. Москва, ул. Островитянова, 1, Российская Федерация

2 ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского»; 129110, г. Москва, ул. Щепкина, 61/2, Российская Федерация

По прогнозам Российской академии наук, к 2016 г. доля людей старше 65 лет в общей численности населения достигнет 20%. Постарение населения и связанное с этим увеличение числа пожилых больных ставят серьезные задачи перед практическим здравоохранением. В этой связи важным представляется вопрос выбора стратегии ведения пациентов пожилого и старческого возраста,

составляющих особый контингент больных. Клинический портрет такого больного характеризуется следующими особенностями: множественностью патологических состояний, стертостью и неспецифичностью проявлений болезни, быстрым ее прогрессированием при несвоевременной медицинской помощи. Наблюдаемые у пожилых больных частые осложнения могут быть вызваны не только болезнью, но и лечением

вследствие высокой подверженности ятроген-ным влияниям. Известно, что неосторожно сказанное врачом слово может нанести серьезный вред больному, стать причиной депрессивно-тревожных расстройств, затруднить процесс реабилитации. Особое беспокойство вызывает рост психических нарушений среди лиц пожилого возраста. Это обстоятельство делает необходимым активное участие психиатра в работе общесоматического стационара. Известный психиатр Е.К. Краснушкин (1885-1951) писал: «Проблемы, которые встают перед психиатром, все больше сливаются с проблемами общемедицинскими. Психиатрия имеет гораздо большее отношение к внутренней медицине, чем к неврологии».

Многолетний опыт работы врачей-психиатров на базе терапевтического отделения ГБУЗ МО «МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского» выявил ряд проблем, с которыми встречается врач-интернист в своей повседневной практике. С одной стороны, это отягощенность соматических больных психическими нарушениями, с другой -отсутствие у врачей общесоматической сети необходимых знаний и опыта в области психопатологии, диагностики и терапии психических нарушений, что делает невозможными раннюю диагностику и своевременное лечение. Как следствие, снижается эффективность терапии, замедляется процесс реабилитации больных.

Психические нарушения, как правило, развиваются на фоне основного заболевания и являются одним из его проявлений. Это широкий спектр расстройств, в большинстве своем неспецифичный в связи с тем, что старение накладывает свой отпечаток на все физиологические, психические и органические процессы в центральной нервной системе. К их особенностям относят полиморфизм и тесную связь с соматическим состоянием. В патогенезе возникновения психопатологической симптоматики имеют значение нарушение мозгового кровообращения, гипоксия мозга, интоксикационные воздействия, а также рефлекторные влияния. Характер соматической патологии детерминирует отдельные патогенетические механизмы, определяя динамику, оттенки и прогностическое значение психопатологической симптоматики. В свою очередь, психопатологические расстройства в ряде случаев оказывают определенное влияние на течение соматической патологии. Таким образом, речь идет о сложном взаимодействии соматических и психических проявлений, зачастую требующих совместного наблюдения и лечения больных терапевтом и психиатром.

Развитие и сама структура психопатологических расстройств во многом предопределяются преморбидными характеристиками личности. Присущие больным личностные особенности, малозаметные в обычных условиях, при развитии тяжелого соматического заболевания могут приобретать более отчетливый характер.

Среди психопатологических синдромов, наблюдающихся у больных пожилого возраста в общесоматическом стационаре, можно выделить следующие: астенический (варианты - гипер-стенический, гипостенический), депрессивный, тревожный, ипохондрический. Чаще встречаются смешанные синдромы: астено-депрессивный, тревожно-депрессивный, тревожно-ипохондрический. Наиболее широко распространены астенические расстройства. Их диапазон варьирует от легкой утомляемости, раздражительности, нарушений сна до выраженных астенических состояний с невозможностью выполнять привычные функции, то есть существенно нарушающих качество жизни больных. В развитии астении у пожилых людей важную роль играют нарушения функции биологических часов (биологических ритмов). Астенические расстройства включают триаду болезненных нарушений: собственно астению, вегетативные расстройства, расстройство сна. Первыми проявлениями обычно выступают повышенная утомляемость, раздражительность наряду с аффективными нарушениями в виде неустойчивости настроения, раздражительной слабости и пр. В тяжелых случаях астения сопровождается пассивностью, апатией.

Астенический синдром необходимо отличать от нерезко выраженных депрессивных состояний. Если при депрессии больные жалуются преимущественно на пониженное настроение, то при астении - на ощущение слабости, вялости, безразличие к окружающему, недомогание. Вегетативные расстройства проявляются тахикардией, потливостью, вазомоторными расстройствами, неустойчивостью артериального давления. Для астенического синдрома характерны нарушения засыпания, поверхностный сон с частыми пробуждениями, жалобы на чувство разбитости по утрам. Симптомами депрессии служат сниженное настроение, чувство внутреннего беспокойства, склонность к слезам, непреходящее чувство тоски или тревоги, ненужности, безнадежности, беспомощности, потеря интереса к прежним любимым занятиям, семье, друзьям, нередки идеи самообвинения. Нарушение сна проявляется

трудностями при засыпании, кошмарными сновидениями. При депрессивно-ипохондрических реакциях на первый план выходят многочисленные соматические жалобы с тревожными опасениями за здоровье, фобическими эпизодами. Депрессивные расстройства у пожилых больных и особенно у престарелых достаточно трудны для распознавания, так как часто проявляются в атипичных формах. Маскированные депрессии, например, встречаются у 60% пожилых больных с тяжелыми и 20% с легкими соматическими расстройствами. Типичны разнообразные кардиалгии, гипервентиляционный синдром, нарушения функции кишечника, артралгии, диссомнии, упорные алгии, нередко сочетающиеся со злоупотреблением лекарственных средств. Снижение умственной работоспособности (вследствие невозможности сконцентрировать внимание), ухудшение памяти и общая дезорганизация психических процессов также могут служить проявлением депрессии. Для тревожных нарушений характерны чрезмерные опасения больных по поводу своего состояния, напряженность, неспособность расслабиться, беспокойство, постоянное ожидание «чего-то плохого». У больных с тревожно-мнительными чертами характера и высокой личностной тревожностью чаще возникают депрессивно-ипохондрические реакции с фиксацией на своих ощущениях, пессимистической оценкой своего будущего. Описанные состояния сопровождаются выраженными проявлениями вегетативной дисфункции (сердцебиение, вазомоторные реакции с побледнением или покраснением кожных покровов, ощущение озноба или прилива жара). Появившиеся психические нарушения усугубляют тяжесть состояния больных, препятствуют терапевтическому процессу.

Специфичным для пожилых больных является наличие психоорганического синдрома. У таких больных отмечаются метеозависимость, плохая переносимость жары, духоты, головные боли, ощущение давления в голове, головокружение, нарушение сна, аппетита. В патогенезе психоорганического синдрома ведущая роль принадлежит хронической цереброваскулярной недостаточности, гипоксемии, электролитному дисбалансу, нарушению гемодинамики с дис-циркуляторными расстройствами в системе сосудов головного мозга. Клинически психоорганический синдром проявляется нарастающими нарушениями интеллектуально-мнести-ческой деятельности, снижением волевой активности, сочетающимися с эмоциональными

расстройствами. Типичны жалобы на психическую утомляемость, снижение умственной продуктивности, нарушение внимания, сосредоточения, ухудшение памяти, появление или усиление вспыльчивости, раздражительности. При беседе обычно выявляется инертность психических процессов со склонностью к детализации и конкретизации. Больные с трудом вер-бализируют свои ощущения. Эмоциональные расстройства характеризуются дистимиче-ски-дисфорическим фоном настроения с раздражительностью, недовольством окружающим и слабодушием. У пожилых больных на фоне интоксикации, гипоксии, деменции, в состоянии выраженного эмоциогенного стресса может возникать синдром спутанного сознания. Он характеризуется расстройством восприятия, памяти. Мыслительные процессы замедлены, наблюдается бессвязность мышления. Больной обычно подавлен, растерян, иногда встревожен, не склонен к общению, пассивен, часто впадает в дремотное состояние, при этом нарушается формула сна.

Распознавание психических нарушений представляет известные трудности. Это связано с тем, что большинство больных относят появление у них необычных телесных ощущений, измененного самочувствия, пониженного настроения, тревоги, раздражительности, нарушения сна, когнитивных расстройств к проявлениям основного соматического заболевания. Для повышения выявляемости наиболее распространенных психических нарушений непсихотического уровня (астенические, депрессивные, тревожные расстройства) необходимо внедрение в практику врача-интерниста специальных диагностических самоопросников. Особую важность приобретает раннее выявление когнитивных нарушений, число которых неуклонно растет. В качестве таких тестов можно рекомендовать оценочные шкалы Гамильтона для депрессии и тревоги, самоопросники депрессии Бека, тревоги Тейлора, ситуационной и личностной тревожности Спилбергера. Эти шкалы позволяют оценить выраженность нарушений аффективной сферы, выявить реактивную и личностную тревожность. Предлагается также использовать субъективную шкалу оценки астении (The Multidimensional Fatigue Inventory -MFI-20), позволяющую получить субъективную количественную оценку общей тяжести астении. Данная шкала состоит из 20 утверждений, отражающих разные составляющие астенического расстройства: общую астению,

ПодрезоваЛ.А., Маркина Т.Р., Сейку Ю.В. Психические нарушения у пожилых терапевтических больных

91

физическую астению, пониженную активность, снижение мотивации и психическую астению. Наивысший балл свидетельствует о максимальной выраженности астении. Для оценки когнитивных функций используются тесты Векслера, Шульца, методики расстановки чисел и корректурной пробы.

Присоединившиеся к основному заболеванию психические нарушения чаще всего нуждаются в медикаментозной коррекции. В этой связи отметим: терапия больных пожилого возраста представляет известные трудности и требует большой осторожности. Поскольку полного излечения пожилого больного добиться невозможно, целью лечения должно быть облегчение его состояния и улучшение качества жизни. При назначении лечения следует учитывать целый комплекс факторов, прежде всего те физиологические изменения, которые развились по мере старения. Это функциональные изменения внутренних органов с ограничением резервных и компенсаторных возможностей организма -распространенный атеросклероз сосудов, в том числе сосудов головного мозга, изменение ре-цепторной активности центральной нервной системы в сторону снижения порога восприятия. Наличие нескольких конкурирующих хронических соматических и неврологических заболеваний нередко ведет к полипрагмазии, что требует особой осторожности при назначении нового лекарственного средства. Применение психофармакологических средств, в свою очередь, должно быть тщательно продумано с учетом того, что в некоторых случаях могут возникнуть ограничения в их использовании. Сочетание факторов физиологического старения с наличием большого числа хронических заболеваний и поли-прагмазии может приводить к изменению стандартной фармакодинамики и фармакокинетики психофармакологических средств. Нередко это обусловливает неожиданные для врача результаты психофармакотерапии: снижение эффективности, возникновение острых и хронических осложнений и побочных эффектов.

Приступая к медикаментозной терапии, рекомендуется исходить из оценки ведущего психопатологического синдрома. При выборе препарата предпочтение следует отдавать средствам с низким потенциалом лекарственного взаимодействия. Известно, что метаболизм многих антидепрессантов (амитриптилин, имипрамин) замедлен у пожилых пациентов из-за снижения способности печени к демети-лированию, что становится причиной развития

ортостатической гипотонии, седации, задержки мочи. Именно поэтому назначение этих препаратов требует особой осторожности. Больным пожилого и преклонного возраста при лечении депрессивных расстройств предпочтительно назначать ингибиторы обратного захвата се-ротонина, вызывающие значительно меньше побочных антихолинергических реакций. При неглубоких аффективных расстройствах в качестве седативного средства можно рекомендовать Тенотен по 2-3 таблетки до 4 раз в день. Обычный курс лечения составляет 1-3 месяца, при необходимости его можно повторить через 1-2 месяца.

При субсиндромальном уровне повышенной нервной возбудимости, раздражительности, чувстве тревоги, внутреннего напряжения, дискомфорта и нарушениях сна лечение можно начинать с растительных препаратов, таких как Персен и Персен форте. Применение психотропных средств у пожилых больных с соматическими заболеваниями требует особой осторожности в силу их повышенной чувствительности к побочному действию препаратов. Известно также отрицательное влияние таких препаратов на память и концентрацию внимания. При умеренно выраженных депрессивных состояниях с астенией, а также с апатическими включениями обычно достаточно эффективны пипофе-зин и пирлиндол. Поскольку у этих препаратов нет холинолитического действия, их можно назначать больным глаукомой, атонией кишечника, аденомой предстательной железы. Наличие у пирлиндола легкого психостимулирующего, ноотропного, улучшающего когнитивные функции действия позволяет успешно применять его у больных с когнитивными нарушениями различной степени выраженности, в том числе и у сенильных больных. С учетом умеренно выраженного стимулирующего эффекта этих препаратов предпочтительно их назначение в утреннее и дневное время.

Особого внимания заслуживают малые нейролептики. Отсутствие значимых экстрапирамидных побочных действий и поведенческой токсичности, слабый антихолинергический эффект, особая «мягкость» действия обусловили широкое распространение этих препаратов. В ге-ронтологической практике препаратом выбора является алимемазин (Тералиджен), который главным образом применяется при психосоматических нарушениях, развивающихся на почве сосудистых травматических, соматогенных, инфекционных нарушений функций центральной

нервной системы и при нейровегетативных расстройствах. Препарат оказывает мягкое се-дативное и противотревожное действие при соматоформных симптомах, явлениях навязчивости и фобиях. В связи с противогистаминной активностью алимемазин применяют также при аллергических заболеваниях (особенно дыхательных путей) и при кожном зуде как противо-кашлевой и противорвотный препарат.

Поскольку психические нарушения часто возникают на фоне сосудистых и атрофических поражений головного мозга (или сопутствуют им), в комплексной терапии необходимо использовать различные сосудистые средства: холина альфосцерат, винпоцетин, бенциклан, препараты тиоктовой кислоты, ницерголин, циннаризин, Гинкго Билоба и др. Благодаря своему антиоксидантному, цитопротектив-ному, нейротропному, гепатопротективному и детоксикационному действию, способности регулировать липидный и углеводный обмен, стимулировать обмен холестерина, улучшать функцию печени, а также высокому профилю безопасности хорошо зарекомендовал себя препарат тиоктовой кислоты Берлитион. Доказана его эффективность у пожилых больных с хронической ишемией мозга. Для лечения и профилактики нарушений мозгового кровообращения и дисциркуляторной энцефалопатии эффективен дипиридамол, который нормализует агрегацию тромбоцитов, увеличивает эластичность эритроцитов, улучшает микроциркуляцию за счет формирования новых коллатералей,

оказывает вазодилатирующий эффект, обладает ангиопротективным свойством. Показаниями для назначения ноотропных препаратов (пира-цетам, пиритинол, гопантеновая кислота и др.) служат церебральная ишемия, хронические формы сосудистой мозговой недостаточности -дисциркуляторная энцефалопатия и сосудистая деменция. Ноотропы следует назначать длительными курсами, а при выраженных формах психоорганического синдрома - пожизненно. К современным ноотропным средствам с вазо-активными свойствами относится комбинированный препарат Диваза. Препарат содержит антитела к мозгоспецифическому белку 8100, оказывает антиоксидантное, антигипоксант-ное, нейропротекторное и анксиолитическое действие. Диваза положительно влияет на когнитивные функции, уменьшает выраженность астении, способствует снижению эмоциональной лабильности и уровня тревоги.

В заключение отметим, что пожилые люди, как правило, не обращаются по собственной инициативе за психиатрической помощью. Это связано со страхом и недоверием, вызванными предрассудками по поводу психического здоровья. Многие не осведомлены о той помощи, которую может оказать психиатр. В большинстве своем пожилые люди полагают, что старческая деменция и другие психические отклонения -неизбежные стигмы старения. В этих случаях особая роль принадлежит врачам-интернистам. Именно они могут помочь пожилому пациенту найти адекватную помощь у специалиста. Ф

Mental disorders in elderly patients with internal diseases

Podrezova L.A. • Markina T.R. • Seyku Yu.V.

Podrezova Lyudmila Akimovna - MD,

PhD, Professor, Psychiatry Department1, Internal Diseases Department, Postgraduate Medical School2 * 10/2-122 Bagritskogo ul., Moscow, Russian Federation. Tel.: +7 (917) 597 18 51. E-mail: podrezova.lyudmila@yandex.ru

Markina Tat'yana Ral'fovna - Assistant Professor, Internal Diseases Department, Postgraduate Medical School2 Seyku Yuriy Viktorovich - PhD, Assistant Professor, Psychiatry Department1

The lecture article describes common mental disorders in elderly patients with somatic and mental diseases combinations. Practice recommendations for internists are presented.

Key words: geriatric patients, mental disorders, cognitive impairment, therapy for mental disorders.

1 N.I. Pirogov Russian National Research Medical University; 1 Ostrovityanova ul., Moscow, 117997, Russian Federation

2 Moscow Regional Research and Clinical Institute (MONIKI); 61/2 Shchepkina ul., Moscow, 129110, Russian Federation