CC BY
54
Ермакова Н.Г.
ПСИХИЧЕСКАЯ АДАПТАЦИЯ БОЛЬНЫХ С ПОСЛЕДСТВИЯМИ
ИНСУЛЬТА В УСЛОВИЯХ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ
Российский государственный педагогический университет им. А.И. Герцена
Актуальной медико-социальной проблемой является реабилитация больных с последствиями инсульта, направленная на восстановление нарушенных функций, социальных контактов и возвращение больного в общество и к посильному труду. Наряду с биологическими и физическими методами воздействия на больного в реабилитации большое значение имеют психосоциальные методы, направленные на формирование адекватной психологической позиции больного в процессе лечения, на мобилизацию ресурсов личности больного и оптимизацию реабилитационного процесса(Кадыков А.С. и др.2008).
В исследование принимали участие 294 больных с последствиями инсульта; из них 231 мужчин,63 женщины; с локализацией очага поражения в левом полушарии- 169,в правом- 125; с двигательными нарушения в виде гемипареза легкой степени-150 больных; средней тяжести 144 больных; легкие когнитивные расстройства наблюдались у 194,умеренные у 38 больных.. У 95 % больных наблюдался ишемический инсульт.
Все больные получали комплексное восстановительное лечение в стационарном центре реабилитации городской больницы №40 Санкт-Петербурга в 19992006 г. В процессе восстановительного лечения больные получали лекарственную терапию, лечебную физкультуру, физиотерапию, психологическую помощь, занятия в комнате бытовой реабилитации, при необходимости логопедическую помощь.
Со всеми больными в процессе оказания психологической помощи проводилось клиническое интервью, и затем индивидуальное консультирование(1 -2 )встречи, которые способствовали пониманию внутриличностных изменений и проблем больных. Применялись клинико-психологические и экспериментально-психологические методы исследования.. При работе с больными использовались также шкала отношения к болезни и к лечению(Демиденко Т.Д., Ермакова Н.Г.,2004),оценка качества жизни (Логунов К.В.,1999); шкала Барте-ла(Белова А.Н.,2002). Психологическая помощь оказывалась индивидуально и в группе На основание проведенного исследования, контент-анализа высказываний больных были выявлены этапы и стадии психической адаптации ,которые наблюдались у всех больных в разной степени выраженности и длительности.
1 этап психической адаптации ,1 стадия.(от0 до 1-2-х месяцев)
С момента начала заболевания после возвращения сознания(если инсульт сопровождался потерей сознания), все больные отмечали утрату целостности восприятия себя ,нарушения чувствительности в разной мере выраженности.
На первой стадии больные отмечали утрату единства ощущений и целостности восприятия тела, изменения разных видов чувствительности. Больные отмечали нарушения зрения («все какое-то не яркое ,блеклое»);кинестетических
- 325 -
ощущений, акта движений-(«тело, как не мое»); слуха («не узнаю слова, звуки музыки»); температурной чувствительности («температура не различается отдельными частями тела»); вкуса(« все безвкусное2); ); речи -(«голос не похож на мой»).Эти переживания приводили к утрате восприятия целостности организма, целостности «Я» Переживание утраты восприятия целостности «Я» приводили, нередко к ипохондрическим, депрессивным реакциям больных . Проявление дереализации (десенсибилизации) имело органическое происхождение, в результате локального поражения головного мозга во время инсульта. Этому способствовали проявления амузии, слуховой агнозии, зрительной агнозии; нарушения тактильной, проприоцептивной, вкусовой, температурной чувствительности; они и приводили к расстройству целостности «Я». С другой стороны в исследованиях по посттравматическому стрессу (Тарабрина
Н.В.,2001), отмечались проявления дереализации, десенсибилизации у лиц, переживших угрозу смерти. Можно предположить, что в случае больных с последствиями инсульта, нарушения целостности восприятия имеют смешанное происхождение; с одной стороны органические причины, как остаточные проявления поражений головного мозга; с другой стороны, как психогенная реакция на острый стресс(угроза смерти) после перенесенного заболевания (острого нарушения мозгового кровообращения), которое может иметь и летальный исход. Эту 1 стадию 1 этапа мы назвали - восстановление восприятия целостности организма и целостности «Я».
По мере получения больными патогенетической терапии, комплексного восстановительного лечения (лекарственная терапия, физиотерапия, лечебная физкультура) происходило постепенное восстановление чувствительности, восстановление нарушенных функций ( двигательных, когнитивных и др.); схемы тела.
Восстановлению восприятия целостности организма и «Я» способствовали биологические(физические) методы реабилитации: лекарственная терапия
(улучшение метаболизма головного мозга), физиотерапия (массаж, электропроцедуры, ванны), лечебная физкультура(занятия с методистом индивидуально и в группе, лечебная ходьба ) Они способствовали восстановления суставномышечного чувства, проприоцептивной, тактильной /температурной, чувствительности, а также и других видов чувствительности . Наряду с биологическими методами реабилитации применялись психосоциальные методы: занятия с логопедом, психологическая помощь.. Следует отметить, что к моменту поступления в реабилитационный стационар в значительной мере процесс восстановления целостности восприятии организма и целостности «Я» у больных завершился.
2 стадию1 этапа психической адаптации мы назвали - стадия самопри-нятия нарушенных функций организма.(от 2-х до 6 месяцев от начала заболевания)
Несмотря на восстановление целостности восприятия организма и целостности «Я» у всех больных сохранялись остаточные нарушения физических и когнитивных функций. Восстановление разных видов чувствительности происходило
разновременно. Возникала необходимость принятия организма (тела и психики), таким, какой он есть, со всеми повреждениями. Телесное и психическое самопринятие, по высказываниям больных, происходило именно в процессе курса реабилитации. На 2 стадии 1 этапа нами наблюдалось 112 больных.
У части больных изменения чувствительности сохранялись и больным приходилось привыкать к своим новым ощущениям («теперь это мои новые ощущения тела»).
С больными проводились биологические методы воздействия (лекарственная терапия, физиотерапии, лечебная физкультура); они способствовали восстановлению чувствительных и двигательных функций. Наряду с биологическими методами применялись психосоциальные методы реабилитации, направленные на восстановление самообслуживания, общения, улучшение адаптации в социуме (трудотерапия, терапия занятостью, бытовая реабилитация, занятия с логопедом, психологическая помощь).
Именно во время курса реабилитации больные впервые стали получать развернутую, психотерапевтически -ориентированную информацию о болезни, о возможностях восстановления нарушенных функциях, о прогнозе возвращения к труду и др. Информация предоставлялась прежде всего лечащими врачами, а также другими специалистами, взаимодействующими с больными (врач лечебной физкультуры; методист лечебной физкультуры; врач -физиотерапевт, медсестры физиотерапевтических кабинетов; массажисты, инструкторы в комнате бытовой реабилитации, логопеды, и другие специалисты).
Позитивный прогноз возможностей восстановления нарушенных функций полученный от лечащих врачей, способствовал снижению тревоги и депрессии; способствовал формированию позитивного представлению больного об излечение, позитивной лечебной перспективе.
Наиболее целенаправленная психологическая помощь больным осуществлялась медицинским психологом и была направлена на осознание и решение проблем; на принятие своих нарушенных функций. Психологическая помощь оказывалась индивидуально и в группе; использовались приемы и методы гуманистической психотерапии. Наибольшей проблемой в самопринятии были жалобы на когнитивные проблемы (памяти, внимания, мышления).
У части больных (59) (с легкими когнитивными нарушениями и легким гемипарезом) жалобы носили субъективный характер. При патопсихологическом исследовании больные справлялись с пробами, но медленнее средних нормативов. Они выполняли задания с ошибками, которые сами замечали и исправляли. Сам факт снижения когнитивных способностей был неприятен больным, которые зачастую работали по профессиям связанным с интеллектуальной нагрузкой (конструкторы, диспетчеры, инженеры). В этом случае, у них была достаточная, положительная мотивация к занятиям, направленным на восстановление нарушенных когнитивных функций.
У другой части больных (15- с легкими когнитивными нарушениями и со средним гемипарезом) наблюдались проблемы самопринятия своих психических и физических нарушений. Наряду со снижением когнитивных функций
(внимания, памяти) больные испытывали трудности двигательных функций.
У части больных (38- с умеренными когнитивными нарушениями, со средним гемипарезом) нарушения когнитивных функций дополнялись двигательной неловкостью и снижением самообслуживания. У больных возникали проблемы адаптации к сложностям самообслуживания (одевания, умывания, приема и приготовления пищи) и самостоятельной ходьбы и др.; что приводило к зависимости от других людей, хоть и частичной.
Они переживали снижение когнитивных функций и их последствия: («пережгла все чайники, свет (воду) за собой забываю выключать, дочка ворчит»; «мне не доверяют, все время контролируют» и т. д.). Больные отмечали изменения в своем статусе в семье; надсмешки, иронию; в ряде случаев отвержение; что приводило к невротическим и депрессивным реакциям больных.. Когнитивное снижение приводило, как правило, к утрате больными авторитета в семье, повышенному контролю со стороны родственников; их недоверием к самостоятельности больных; приводило к снижению самооценки больных; к трудностям формирования позитивной установки на восстановление.
На второй стадии 1 этапа психической адаптации происходило осознание нарушенных функций, вербализация и формирование отношения к этим нарушениям. Вначале происходило когнитивное принятие своего организма, таким, какое есть («что же делать, это же моя рука (нога), голова»; «надо как-то жить дальше»; «за меня же это никто делать не будет»).
Когнитивное принятие сопровождалось и эмоциональными реакциями (досадой, огорчением, а также обидой, депрессией, апатией). В ряде случаев наблюдалась агрессия (преимущественно вербальная) по отношению к проблемной части тела: («я бы её отрезала (руку); только мешает»); проявление отчаянья, гнева по отношению к не слушающейся части тела. По мере улучшения восстановления негативные эмоциональные реакций сменялись надеждой, верой и терпением, - эмоциональным принятием.
Вслед за когнитивным и эмоциональным принятием, происходило поведенческое принятие, проявляющееся в заботе по отношению к больной части организма (тела и психики) и поведенческое принятие («буду заниматься с рукой (ногой) и восстановлю»); «Я свою руку стараюсь в карман положить, чтобы не мешала», «резиночку натягиваю на тапок, чтобы не сваливался»; «ногу поднимаю повыше ,чтобы не загребать и не упасть» и т.д.). Таким образом, локальные нарушения физических и психических функций уже стали «своими» и были включены больными в схему тела, которая после заболевания стала иной, но уже своей.
Психологическая помощь осуществлялась индивидуально и в группе. Формирование группы и её правил проводилось с применением приемов и методов гуманистически-ориентированной психотерапии. В процессе занятий происходило принятие больного группой, а также принятие его когнитивных и двигательных нарушений. Затем происходило принятие больным самого себя, вслед за принятием группой; осознание не единичности своих проблем, формирование оптимистической лечебной перспективы. Больные получали информацию
от более продвинутых больных о своих достижениях по восстановлению нарушенных функций, о сложностях восстановительного периода и их преодолении; что имело большое психотерапевтическое значение. В процессе занятий осуществлялось осознание больными своих нарушений и возможности их коррекции; принятие ответственности на себя за исход заболевания, осознание возможности собственного контроля за восстановлением нарушенных функций, понимание того, что выздоровление зависит от собственного усердия Часть занятий были направлены на коррекцию высших психических функций и проводились по специально разработанной программе (Демиденко Т.Д., Ермакова Н.Г.,2004).
Применялись приемы и методы арттерапии, которая была направлена на эмоциональное отреагирование; самопринятие и стабилизацию эмоционального состояния больных.
Таким образом, на 1 этапе психической адаптации вначале происходил процесс восстановления восприятия целостности организма и целостности «Я»; (1 стадия)
Затем происходил процесс принятия организма (тела и психики) таким,. какой он есть, со всеми нарушениями функций (2 стадия) 1 этапа - стадия самопри-нятия .
2 этап психической адаптации мы назвали этап перестройки межличностных отношений; принятия нового социального статуса (от 6 месяцев до года от начала заболевания).
На 2 этапе нами наблюдалось 120 больных. После завершения этапа восстановления целостности и самопринятия больные стали осознавать изменение межличностных отношений и проблемы в отношениях с окружающими, которые возникли в результате болезни. Первые пробы общения с ближайшим окружением способствовали выявлению проблем во взаимодействие , в связи с изменившимся статусом больных.. Больные находились на этапе переосмысления межличностных отношений.
Проблемы, возникающие на этом этапе разделились следующим образом:
1.Изменения в отношениях с друзьями; разочарование в друзьях (45%);
2.Изменения статуса на работе (50%); разочарование в сослуживцах. Утрата авторитета.
3.Изменение статуса в семье (70%)
4.Неожиданные приобретения (поддержки тех, от кого не ждал) . .(30%).
У больных возникали проблемы перестройки взаимоотношений с окружающими, с близкими, с сотрудниками. Больные нуждались в помощи осознания возникших проблем, коррекции межличностных отношений. С этой группой больных (120) проводились групповая психотерапия, направленная на осознание и коррекцию межличностных отношений, на коррекцию отношения к самому себе, принятие новых отношений с окружением.
У части больных (61- с легким гемипарезом и легкими когнитивными нарушениями) в значительной мере регрессировали нарушения двигательных, чувствительных и когнитивных функций; восстановился достаточный уровень само-
обслуживания и возникал вопрос о завершении восстановительного лечения и выхода на посильную работу (через-4-6 месяцев после завершения курса лечения).
У другой группы больных (59- с легкими когнитивными нарушениями и средним гемипарезом) возникали проблемы с принятием нового социального статуса- временно нетрудоспособного человека, инвалида. Утрата финансовой независимости от родственников, утрата статуса «кормильца», также приводила к возникновению проблем в отношениях с родственниками. Возникала необходимость их осознания и перестройки.
Процесс осознания межличностных контактов приводил к переоценке отношений и формированию новой системы межличностных отношений.
Вначале происходило когнитивное принятие, оценка этих отношений, оценка поведения своих родных, близких, знакомых и друзей («остались только те, кто действительно настоящие друзья, остальные только так назывались»; «Значит произошла проверка, а так бы думал, что это друзья»).
.Затем происходило и эмоциональное отреагирование (досада, обида, удивление, депрессия, апатия ), а затем и эмоциональное принятие новых отношений («мне безразличен этот человек»; «я никого не виню, но он мне больше не друг и общаться с ним не желаю»)
После когнитивного и эмоционального принятия происходило поведенческое принятие (я отказался с ним встречаться, на звонки не отвечаю, решил дистанцироваться»); («пусть теперь жена (муж) командует»; «пусть дети возьмут на себя ответственность и т.д. за свою семью») и формирование новой роли, новых отношений.
Нами применялись групповые методы психологической помощи с использованием гуманистически-ориентированных приемов и методов.
Следующий, 3 этап психической адаптации назван нами этапом стабилизации отношений и создания новой концепции жизни (от 6 мес до 1,5 лет).
На 3 этапе наблюдалось (62) больных. У одних больных (30- с легким гемипарезом и без когнитивных нарушений) в начале заболевания также имели место проявление утраты целостности восприятия тела, но эта стадия завершилась в течение месяца. По мере восстановительного лечения у них в значительной мере регрессировала симптоматика (двигательные нарушения, восстановилась речь (у кого она была нарушена) в значительной мере. Таким образом, принять нарушенные функции тела, их остаточные нарушения, было нетрудно, больные понимали, что болезнь, уходит и опасались лишь повторения эпизода.
У другой части больных (32 - со средним гемипарезом, без когнитивных нарушений) процесс адаптации осложнялся двигательными затруднениями и проблемами в самообслуживание, которые больные стремились разрешить. Больные отмечали завершение стадии утраты целостности «Я» в остром пе-риоде( 0-1 мес), процесс принятия нарушенных функций завершился по мере их восстановления .Больными принимали свои сохраняющие остаточные нарушения (онемение, двигательную неловкость, утомляемость, снижение работоспособности и др.), как вынужденную меру и проявляли самопринятие и са-
мопомощь при восстановление нарушенных функций. Они занимались самостоятельно упражнениями лечебной физкультуры, старались больше ходить; тренировать память(пересказывать текст, учить стихи), логическое мышле-ние(разгадывать кроссворды) и др. Больные придумывали приемы и приспособления для улучшения самообслуживания( как вдеть нитку в иголку одной рукой, как почистить картошку, вставить стержень в ручку и т. д.).Они были мотивированными .активными участниками восстановительного процес-са.2этап психологического восстановления у них завершился самопринятием и самопомощью.
На втором этапе ( утрата контактов и перестройка межличностных отношений) больные отмечали позитивно развивающиеся отношения в ближайшем окружении - поддержку друзей и родственников, сослуживцев и планировали возвращение к посильному труду.
Родственники принимали изменения в деятельности больных; оказывали эмоциональную поддержку и помощь. Больные отмечали изменения в себе и в отношениях. Изменения в отношениях были незначительны и предсказуемы и особых разочарований не принесли. Изменения в самом себе больные продолжали осознавать и философски принимать свою новую реальность. Они осознавали изменения в характере («стал раздражительным, ранимым, сентиментальным»), в привычках («теперь все записываю»), в организме («быстро утом-ляемляюсь»). Больные формировали свое отношение к вынужденным изменениям в привычной диете или стиле жизни. В ряде случаев -шутливое отношения («мы же теперь тихоходы », «я теперь, как барин дома, мне все помогают, все любят»; «начальник меня теперь жалеет, говорит, что в ночь ставить не будем; только выходи.»);Эти необходимые изменения принимались, как условия нового бытия; нового жизненного стиля, который они старались переосмыслить и принять. Больные стремились найти позитивное в изменившейся ситуации.
На 3 этапе психической адаптации происходила стабилизация отношений, формирование нового стиля жизни, новой стратегии здорового образа жизни, духовный рост личности.
В начале происходила когнитивное принятие необходимости формирования новой стратегии жизни («надо пожить и для себя»; «надо больше себя любить»).
Затем происходило эмоциональное принятие планируемых изменений в жизненном стиле («я свое отпил»; «надо пожить и для себя»). Принятие новых жизненных стилей сопровождалось надеждой, уверенностью, верой в сою правоту, спокойствием и поиском новых радостей жизни
После когнитивного и эмоционального принятия происходило поведенческое принятие, как программа будущих действий и стратегий жизни («больше не буду курить», «пить надо меньше», «надо меньше есть жирного»; «хватит работать, надо и отдыхать»; «надо больше думать о себе»).
Это также признание необходимых изменений в диете («стараюсь есть больше вегетарианской пищи»); контроль за вредными привычками (« кофе пью
редко», «стараюсь меньше курить» и др.); контроль за регулярным приемом лекарств и др; активные занятия лечебной физкультурой; контроль за режимом двигательной и нервно-психической нагрузки.
На третьем этапе психологического восстановления (стабилизации отношений и формирования нового жизненного стиля) психологическая помощь была направлена на повышение стрессоустойчивости больных. У больных отмечалась положительная мотивация к занятиям. Проводились занятия, направленные на освоение приемов совладания со стрессом; на адаптацию к новым условиям взаимодействия в коллективе и окружении. Применялись поведенческие технологии, занятия в группах тренинга умений: освоение метода аутогенной тренировки в группе, медитации, арттерапии.
Выводы. На основании проведенного исследования, с применением контент -анализа высказываний больных были выявлены 3 этапа психической адаптации больных с последствиями инсульта. Этап восстановления восприятия целостности организма и целостности «Я»; этап перестройки межличностных отношений и принятия новой социальной роли; этап духовного роста и создания новой жизненной позиции. Выделение этапов психической адаптации способствовало созданию наиболее адекватных программ психологической помощи в процессе реабилитации больных с последствиями инсульта Литература.
1Кадыков А.С., Черникова Л.А., Шахпаранова Н.В. Реабилитация неврологических больных. М., Мед-пресс- информ, 2008, 560с.
2Демиденко Т.Д., Ермакова Н.Г.Основы реабилитации неврологических больных. СПб., Фолиант, 2004, 304с.
3. Тарабрина Н.В.Практикум по психологии посттравматического стресса. Спб., Питер, 2001, 272с.
4.Белова А.Н. Нейрореабилитация. Руководство для врачей. 2-е изд. М.: Анти-дор, 2002. 736с.
5.Логунов К.В. Оценка эффективности лечебных и диагностических методов. СПб., Изд. дом. СПбМАПО,1999. 26 с.
В.И. Захаров, Л.М. Тибекина, Т.В. Сергеева, Ю.А. Шевченко О РАБОТЕ КЛИНИКИ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ В СПБГУ
Санкт-Петербургский государственный университет
В СПбГУ в составе лечебно-профилактического учебно-научного центра с 01.01.2009г. функционирует клиника восстановительной медицины, предназначенная для осуществления восстановительного лечения и медицинской реабилитации сотрудников университета, ветеранов (бывших сотрудников университета) и универсантов. Клиника включает в себя: отделение восстановительного лечения на 100 коек, отделение физических методов лечения, клиникодиагностическое отделение, приемное отделение. Она работает в системе ОМС.
