CC BY
300
Н. Г. Ермакова
ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ ВЫСШИХ ПСИХИЧЕСКИХ ФУНКЦИЙ БОЛЬНЫХ С ПОСЛЕДСТВИЯМИ ЦЕРЕБРАЛЬНОГО ИНСУЛЬТА В УСЛОВИЯХ СТАЦИОНАРНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ
Российский государственный педагогический университет им. А. И. Герцена
Введение. В последнее десятилетие отмечается увеличение числа цереброваскулярных заболеваний, что делает реабилитацию больных с последствиями инсульта актуальной медико-социальной проблемой, направленной на восстановление нарушенных функций и возвращение больного в социум [1, 2].
Одним из факторов, затрудняющих восстановительное лечение постинсультных больных, являются когнитивные нарушения (памяти, внимания, мышления, речи; праксиса и гнозиса) [3, 4]. Причинами когнитивных нарушений являются обширные поражения белого вещества (лейкоареоз), сопутствующие нейродегенеративные изменения, поражения височной области, разобщение лобно-стриарных связей; поражение мозжечка [5-7]. В ряде случаев после перенесенного заболевания возникает постин-сультная деменция. Частота её возникновения различна и достигает от 10-16% до 28% случаев заболеваний [8-10]. Нейровизуальным предиктором сосудистой деменции может быть локальная атрофия гиппокампа [11]. Деменция повышает риск повторного инсульта.
Важными являются наиболее ранние реабилитационные мероприятия, направленные на профилактику последствий перенесенного инсульта, в том числе когнитивных расстройств [12-14]. Применение патогенетически обусловленной лекарственной терапии (в том числе антиагрегантной, нейрометаболической) направлено на улучшение метаболических процессов мозга, на уменьшение последствий инсульта в виде двигательных и когнитивных нарушений. Наряду с лекарственной терапией ранняя двигательная активность и массаж являются профилактикой таких осложнений после инсульта, как гипостатическая пневмония, тромбофлебит вен нижних конечностей, трофические нарушения мягких тканей, а также выраженные когнитивные расстройства. Большое значение имеет также участие логопеда (и по возможности психолога) в раннем реабилитационном периоде [15]. Эти мероприятия способствуют более успешному регрессу речевых и когнитивных расстройств, профилактике когнитивного дефекта [16]. В то же время, когнитивные расстройства разной степени тяжести, не доходящие до уровня деменции, могут сохраняться и на поздних этапах восстановительного лечения. Они, как правило, связаны с тяжестью речевых оптико-пространственных нарушений, проявлениями апраксии.
Целью нашего исследования было изучение высших психических функций у больных с последствиями инсульта и построение программы их психологической коррекции.
Методы. В исследовании участвовали 136 больных с последствиями инсульта: 79 — мужчин, 57 — женщин; с двигательными нарушениями в виде гемипареза средней тя-
© Н. Г. Ермакова, 2009
жести — 40; легкой степени — 65. С давностью заболевания от 2-х до 6 месяцев (ранний восстановительный период) наблюдалось 59 больных; от полугода до 1 года (поздний восстановительный период)—68; от 1 года до 3-х лет (резидуальный период) — 9. У 95% больных наблюдался ишемический инсульт.
У 52 больных отмечались остаточные проявления речевых нарушений в виде афазии (моторной, акустико-мнестической, динамической), у 18 — дизартрии. Апраксия отмечалась у 24 больных. Легкие когнитивные расстройства наблюдались у 82 больных, умеренные — у 54.
Локализация очага поражения подтверждалась клинически и нейровизуальными исследованиями (МРТ, ПЭТ).
Критерии выбора. В исследование были включены больные от 42 до 65 лет с подтвержденным клинически и нейровизуальным исследованием (КТ и МРТ) очагом поражения. В исследовании не участвовали больные с эпилептическим синдромом, с выраженными когнитивными нарушениями, затрудняющими участие в групповой работе, с выраженными двигательными нарушениями до плегии в руке.
Все больные получали комплексное восстановительное лечение в стационарном центре реабилитации городской больницы № 40 Санкт-Петербурга в 1999-2005 гг. В процессе восстановительного лечения больные получали лекарственную терапию, лечебную физкультуру, физиотерапию, психотерапию, занятия в комнате бытовой реабилитации, при необходимости логопедическую помощь.
Во время исследования были выделены 2 группы больных с разной выраженностью когнитивных нарушений. У всех больных отмечалось улучшение отдельных когнитивных показателей по сравнению с острым периодом заболевания. В то же время, сохраняющееся частичное снижение в работе высших психических функций затрудняло процесс адаптации и ухудшало качество жизни больных.
В первую группу вошли 82 больных с легкими когнитивными нарушениями: мужчин — 34, женщин — 48; с двигательными нарушениями средней тяжести — 25, легкой степени — 42; с остаточными проявлениями афазии (моторной) — 24; дизартрии — 12. С давностью заболевания от 2-х до 6 месяцев — 37 больных; от 6 месяцев до года — 41 больной; от 1 года до 3-х лет — 4.
Больные предъявляли жалобы на легкие нарушения различных высших психических функций, которые вызывали субъективный дискомфорт. У них наблюдались нарушения письма, снижение объема памяти и быстроты мыслительных операций, трудности в запоминании сложной последовательности движений и сложных логико-грамматических конструкций. У больных было сохранено понимание обращенной речи, отсутствовали грубые нарушения праксиса и гнозиса. Двигательные расстройства легкой и средней тяжести сопровождались чувствительными нарушениями, затруднением координации движений двух рук. Когнитивные и двигательные нарушения приводили в этой группе больных к снижению ощущения качества жизни.
Во вторую группу вошли: с умеренными когнитивными нарушениями — 54 человека (23 — мужчин, 31 — женщин); с двигательными нарушениями средней тяжести — 15, легкой степени — 23. У 28 больных отмечались проявления афазии (моторной, акусти-ко-мнестической, динамической); дизартрии — у 6 больных; нарушения праксиса — у 9; нарушения зрительного гнозиса — у 6. Давность заболевания отмечалась у 22 больных от 2-х до 6 месяцев; у 27 — от 6 месяцев до 1 года; у 5 больных — от 1 года до 3-х лет.
В группе больных с умеренными когнитивными нарушениями наблюдалось затруднение понимания инструкций, снижение слухоречевой памяти и конструктивного мыш-
ления, нарушение оптико-пространственных функций. Они были доступны коррекции в процессе индивидуальной работы.
Высшие психические функции оценивались с помощью методов исследования внимания (таблицы Шульте), памяти (запоминание 10 слов), мышления (кубики Коса), описанных в работах А. Р. Лурия, В.М.Блейхер, С. Я. Рубинштейн [17-19]. Использовались методика ММ8Е, шкала Бартеля, оценка качества жизни (5 бальная шкала), описанные в работах А. Н. Беловой, К. В. Логунова [20, 21]. Шкала отношения к болезни и к лечению (макс 5 баллов), индекс вовлеченности в лечение описаны в работах
Н. Г. Ермаковой, Т. Д. Демиденко [22-24].
Наряду с проведением экспериментально-психологического исследования изучалась медицинская документация, собирался анамнез заболевания у самого больного и его родственников.
После патопсихологического исследования формировалась индивидуальная программа, все части которой были направлены на коррекцию высших психических функций.
Автором была разработана программа психологической коррекции высших психических функций [23, 25, 26]. В коррекционную программу входили индивидуальные и групповые занятия, дидактические тренажеры, восстановление бытовых навыков, работа с родственниками, построение программы коррекции когнитивных функций в домашних условиях. Построение коррекционной программы имеет несколько условий:
1) все задания формируются от простого задания к сложному;
2) в общении с больным применяется эмоциональная поддержка, безусловное принятие и положительное подкрепление независимо от успехов больного;
3) проводится целенаправленное укрепление положительной мотивации к коррекции когнитивных функций как в индивидуальной, так и в групповой работе.
1. Индивидуальные занятия. Со всеми больными проводились установочное собеседование и обследование высших психических функций. У больных с умеренными когнитивными нарушениями проводились 1-2 занятия, позволяющие оценить их возможность к обучению и коррекции. Затем формировалась индивидуальная программа различных коррекционных заданий.
2. Групповые занятия. Занятия в группе были направлены на коррекцию прак-сиса (динамического и конструктивного), гнозиса (зрительного, слухового, тактильного, проприоцептивного), оптико-пространственных функций. Применялись задания на коррекцию памяти (пространственной, слуховой, зрительной), развитие внимания (слухового, зрительного, проприоцептивного).
Работа в группе была направлена также на коррекцию отношения больного к заболеванию, на формирование позитивного комплайенса, создание оптимистичной лечебной и жизненной перспективы, на восстановление связей с микросоциумом.
При формировании группы учитывалась тяжесть нарушений. Большую часть группы составляли больные с легкими когнитивными нарушениями и только одну треть — больные с умеренными нарушениями. Таким образом, при затруднении понимания или выполнения задания больным могли оказать помощь не только психолог, ведущий занятия, но и другие больные с легкими когнитивными нарушениями. Часть заданий выполнялась в парах, учитывался принцип взаимопомощи друг другу.
В начале и в конце занятия замерялся пульс. Занятие начиналось или завершалось 15-20 минутной релаксацией, проводились дыхательные упражнения. Выполнялись приемы релаксации по Джекобсону, направленные на уменьшение мышечного напряжения, на концентрацию внимания, на работу с телом.
Занятия проводились в группе по 10-12 человек 3-4 раза в неделю в течение часа в первую половину дня, в среднем 11-12 занятий. В дни, свободные от занятий, больные самостоятельно выполняли упражнения 1-2 раза в день.
В группе проводились оптическая и пальцевая гимнастика, вокалотерапия, ритмо-терапия, арттерапия, музыкотерапия.
1. Оптическая гимнастика. Упражнения направлены на тренировку глубины и целостности зрительного восприятия, оптико-пространственных функций, а также зрительной памяти и внимания. На втором и третьем занятиях упражнения проводились на фоне спокойной музыки:
а) упражнения для оптической фиксации — с открытыми глазами;
б) упражнения с закрытыми глазами.
По завершении — 15 минутная релаксация под музыку, с закрытыми глазами. 2-3 занятия.
2. Пальцевая гимнастика. Выполнялись упражнения для пальцев рук: динамические и статические (мудры), по зрительному показу и вербальному сопровождению. Эти упражнения направлены на тренировку пространственной, зрительной, кинестетической памяти и внимания; на развитие право- и левоориентировки и схемы тела, динамического и конструктивного праксиса, наглядно-образного мышления. Выполнялись индивидуально и в парах. По завершении — 15 минутный отдых, релаксация с закрытыми глазами. 2-3 занятия.
3. Вокалотерапия. Комплекс направлен на укрепление слухо-речевой памяти, расширение слухового восприятия; на восстановление силы голоса (слабый, детский, осиплый голос) при остаточных явлениях поперхивания; на восстановление чувствительности языка, артикуляторного аппарата, повышение мотивации к речевой активности при остаточных проявлениях афазии. Упражнения способствовали эмоциональному отреагированию; были направлены на улучшение настроения, на развитие эмпатии, синтонности, сопереживания. Сначала осваивалось диафрагмальное, грудное и полное дыхание. Проводилось пропевание разных звуков и мелодий: гласных звуков (в нос, с закрытыми губами), мелодий — разными способами; пение со словами и без слов, соло и в хоре. После завершения занятия — отдых 10-15 минут, релаксация с закрытыми глазами на фоне музыкального сопровождения. 2-3 занятия.
4. Ритмотерапия. Комплекс был направлен на распознавание звуков, укрепление слуховой и кинестетической памяти.
Проводилось простукивание ритма разной длины ряда: в парах и поочередно в группе. Выполнялись задания с подключением кожно-кинестетического анализатора: простукивание по спине, плечу, по руке; в правой и левой части тела с открытыми и закрытыми глазами; письмо на спине — изображались геометрические фигуры (круг, треугольник, квадрат), буквы, цифры, слова, предложения (в правой и левой части спины). По завершении занятия — отдых (релаксация 15 минут). 1-2 занятия.
5. Арттерапия. Занятия арттерапией были направлены: на восстановление прак-сиса, (идеомоторного, идеаторного, конструктивного, динамического); на укрепление зрительной памяти, цветовосприятия; наглядно-образного мышления. Арттерапия была направлена также на эмоциональное отреагирование на негативные переживания, эмоциональную стабилизацию. Использовались различные техники: рисование каракуль, рисование пальцами, правой и левой рукой, с закрытыми и открытыми глазами, создание коллажей [27]. На занятиях применялись различные художественные средства: краски, фломастеры, карандаши, мелки; бумага, клей, ножницы; глина, пластилин. Проводилась работа на разные темы (приятные и неприятные цвета, времена года,
грани моего «я», рисование мандалы). Рисование использовалось при индивидуальной и групповой работе; проводилось обсуждение рисунков. 2-3 занятия.
6. Музыкотерапия. В процессе всех занятий группы использовалась пассивная музы-котерапия: при релаксации —музыка инструментального характера (спокойная и медленная, умиротворяющая и оптимистичная); во время других индивидуальных и групповых занятий применялась музыка разных ритмов и исполнителей по выбору больных.
В зависимости от доминирующих когнитивных трудностей в группе удельный вес каждой части программы мог изменяться.
3. Дидактические тренажеры. Система заданий и игр разной направленности в зависимости от доминирующего нарушения. Задания выполнялись по специальной программе, разработанной психологом, под наблюдением медсестры, индивидуально и студийно (в кабинете работали сразу несколько человек, каждый за отдельным столом), 5 раз в неделю по 30 минут.
Программа заданий формировалась в зависимости от локализации и тяжести нарушений когнитивных функций и была направлена на восстановление внимания, памяти, мышления, праксиса и гнозиса [23].
Принцип применения коррекции с помощью тренажеров: «от простого к сложному». В зависимости от нарушений высших психических функций тренажеры имели разную направленность:
1. Восстановление конструктивного праксиса; предметного, цветового гнозиса. Проводилось сложение кубиков, конструкторов, мозаики, пазлов (по образцу и без образца).
2. Восстановление оптико-пространственных функций, право- и левоориентировки. Проводилось выполнение заданий в технике оригами (сложение фигур из бумаги по образцу), макраме (плетение из веревки или шнура); лепка фигур из пластилина или глины; вырезание фигур из бумаги, работа с ножницами и клеем.
3. Восстановление счетных навыков, распознавания цифр; укрепление внимания. Выполнялись задания настольных игр: лото (с цифрами), домино (с цифрами и изображениями предметов).
4. Восстановление зрительной памяти. Выполнялось сложение из кубиков по образцу с постепенным усложнением задания (из четырех, шести, девяти элементов). Использовалось предметное лото (запоминание предметов); сложение узоров из мозаики (запоминание последовательности узора); архитектурное лото (запоминание названия архитектурных памятников).
5. Восстановление праксиса и мелкой моторики. Собирание узоров, нанизывание бус, вышивание в пяльцах, раскладывание мелких предметов с чередованием захвата разными пальцами. Работа двумя руками при легком гемипарезе или с частичным включением больной руки при гемипарезе средней тяжести.
4. Восстановление бытовых навыков. Занятия по восстановлению бытовых навыков и навыков самообслуживания проводились ежедневно с больными в кабинете бытовой реабилитации под наблюдением специально подготовленной медсестры, а также на специальных стендах в отделении. В кабинете на разных столах и стендах расположены предметы обихода, быта, работу с которыми постепенно осваивал больной. В кабинете расположены тренажеры для тренировки навыков самообслуживания и бытовых навыков. Это были детали одежды (пуговицы, молнии, кнопки, крючки разных размеров); предметы домашней утвари, столовые приборы; дисковой и кнопочный телефоны, дверные ручки, выключатели, пишущая машинка и клавиатура компьютера и др. Больной осваивал работу с приборами одной здоровой рукой (при гемипарезе). Затем выполнял задания при частичной помощи второй руки и впоследствии — двумя руками.
5. Работа с родственниками. Проводилось консультирование родственников больных преимущественно с умеренными когнитивными нарушениями. Родственников информировали о характере когнитивных нарушений больного, прогнозе их коррекции; особенностях длительного восстановительного периода и необходимости продолжения занятий в домашних условиях. Психолог проводил обучение родственников приемам и техникам выполнения отдельных коррекционных заданий. Эти занятия они могли в последующем проводить с больным в палате и в домашних условиях.
Также уделялось внимание выявлению и разрешению проблем во взаимодействии родственников с больным [28, 29]. Родственникам предлагалось предоставлять больным большую самостоятельность в самообслуживании (прием пищи, одевание и т.д.) под наблюдением и контролем с их стороны. Они побуждались к роли наблюдателя и советчика, к психологической позиции не «впереди», а «позади больного». Психологом проводилась коррекция неадекватных установок родственников больных.
6. Построение программы коррекции когнитивных функций больного в домашних условиях. Психолог совместно с больным и родственником формировали программу занятий в домашних условиях после выписки из стационара, что способствовало непрерывности реабилитационных усилий по восстановлению нарушенных функций, профилактике формирования когнитивного дефекта. Для больных с легкими когнитивными нарушениями психологом также создавалась программа занятий после выписки из стационара.
После завершения программы коррекции было выполнено повторное обследование высших психических функций больных, и проведен сравнительный анализ показателей средних значений с помощью критерия Стьюдента у больных с легкими и умеренными когнитивными нарушениями. Работа проводилась с помощью компьютерной программы Statistica ver. 5.0.
Результаты исследования. По результатам патопсихологического исследования показатели больных первой группы значимо отличались от показателей второй группы по параметрам внимания, памяти, конструктивного мышления, что в значительной мере сказывалось на их самообслуживании и на ощущении качества жизни (табл. 1).
У больных первой группы (табл. 2) после проведения коррекционной программы отмечалось значимое улучшение показателей конструктивного мышления (в первой и третьей пробе — 39,68 и 27,61 и 4,48 и 3,36 соответственно), улучшение концентрации внимания, хотя и незначительное.
Наблюдалось значимое улучшение по шкале самообслуживания Бартеля (88,16 и 92,14) и значимое улучшение индекса вовлеченности (20,72 и 25,64), что свидетельствует о повышении ответственности больных за свое лечение и активности в выполнении самостоятельных занятий. Отмечалось улучшение показателей качества жизни, отношения к болезни.
Во второй группе больных с умеренными когнитивными нарушениями (табл. 3) также отмечались улучшения показателей после выполнения коррекционной программы. Значимое улучшение показателей слухо-речевой памяти (85,47 и 87, 69) объясняется тем, что во время занятий в группе больные столкнулись с необходимостью понимать, запоминать и выполнять инструкции, предъявляемые на слух. Задания разбирались на занятиях, повторялись больными, что явилось полезным материалом для вовлечения их в интеллектуально-мнестическую деятельность и тренировку памяти.
Отмечалось и значимое улучшение показателей конструктивного мышления, самообслуживания по шкале Бартеля (82,14 и 85,31), качества жизни (2,83 и 3,11), а также повышения показателя индекса вовлеченности (17,25 и 21,35). У больных изменилось
Таблица 1
Результаты исследования высших психических функций больных 1 и 2 группы до проведения коррекции (М ±13)
Признаки 1 группа, п = 82 2 группа, п = 54 Достоверность различий
Возраст (в годах) 52,56±3,82 54,31 ±4,21
Таблица Шульте-1 58,07±16,21 70,61±26,57 0,01
Таблица Шульте-2 60,45± 16,17 68,91±22,82 0,01
Таблица Шульте-3 58,62±17,92 67,65±24,69 0,01
Запоминание слов 88,93±2,43 85,47±3,65 0,05
Кубики Коса -1 39,68±18,34 65,61±27,18 0,01
Кубики Коса-2 38,84±24,61 64,83±33,16 0,01
Кубики Коса-3 4,48±2,94 5,83±2,83 0,01
ММЭЕ 29,28±0,87 28,53±1,12 0,05
Шкала Бартеля 88,16±2,45 82,14±6,71 0,01
Качество жизни 3,41±0,81 2,83 ±0,33 0,01
Отношение к болезни 3,35±0,65 2,55±0,72 0,01
Отношение к лечению 2,61±0,67 2,34 ±0,65
Индекс вовлеченности 20,72±2,49 17,25±3,44 0,05
Таблица 2
Результаты исследования высших психических функций больных 1 группы (п = 82) до и после проведения коррекции (М ±13)
Признаки До коррекционных занятий После коррекционных занятий Достоверность различий
Таблица Шульте-1 58,07±16,26 54,21± 14,21
Таблица Шульте-2 60,45± 16,17 57,35±14,34
Таблица Шульте -3 58,62±17,92 56,34±16,35
Запоминание слов 88,93±2,43 89,24±2,34
Кубики Коса-1 39,68±18,34 27,61±17,35 0,05
Кубики Коса-2 38,84±24,61 31,38±19,21
Кубики Коса-3 4,48±2,94 3,36±2,93 0,05
ММЭЕ 29,28±0,87 29,61±0,63
Шкала Бартеля 88,16±2,45 92,14±2,8 0,05
Качество жизни 3,41±0,81 3,67±0,42 0,05
Отношение к болезни 3,35±0,65 3,64±0,72 0,05
Отношение к лечению 2,61±0,67 2,92±0,84
Индекс вовлеченности 20,72±2,49 25,64±2,35 0,05
отношение к заболеванию и к себе: от пассивного терпения и депрессивного переживания своей неловкости — к поиску компенсаторных приемов в самообслуживании, стремлению к преодолению затруднений, повышению самопринятия и самоуважения.
У больных 1 и 2 групп были выявлены различные установки по отношению к лечению.
В первой группе больных с легкими когнитивными нарушениями нами было выделено несколько разных типов установок по отношению к лечению (табл. 4). Для одной части больных — 38 (46,34%) —была свойственна ориентация на себя в процессе лечения, забота о себе, стремление к обучению и помощь другим больным, заинтересованность в занятиях и высокая активность. Они посещали все занятия, повторяли упражнения в палате с другими больными, интересовались дополнительной литературой, являлись ядром группы.
Таблица 3
Результаты исследования высших психических функций больных 2 группы исследования (п = 54) до и после коррекционных занятий (М ± а)
Признаки До коррекционных занятий После коррекционных занятий Достоверность различий
Таблица Шульте-1 70,61±26,57 65,31±18,43
Таблица Шульте-2 68,91±22,82 64,82±16,38
Таблица Шульте -3 67,65±24,69 65,21± 18,24
Запоминание слов 85,47±3,65 87,69±3,15 0,05
Кубики коса-1 65,61±27,18 59,31±21,15
КубикиКоса-2 64,83±33,16 52,45±23,16 0,05
Кубики Коса-3 5.83±2,83 5,21±2,94
ММЭЕ 28,53±1,12 28,78±1,17
Шкала Бартеля 82,14±6,71 85,31±5,61 0,05
Качество жизни 2,83 ±0,33 3,11±0,64 0,05
Отношение к болезни 2,55±0,72 2,64±0,38
Отношение к лечению 2,34 ±0,65 2,72±0,63 0,05
Индекс вовлеченности 17,25±3,44 21,35±2,73 0,05
Таблица 4
Установки по отношению к лечению у больных 1 группы
Количество больных (в абс. величинах) Количество больных (в процентах) Установки по отношению к лечению
38 46,34 Ориентация на себя и помощь другим: забота о себе, стремление к обучению, помощь другим больным Высокая активность
29 35,37 Ориентация на себя: самодостаточность, терпение, достоинство Средняя активность
15 18,29 Ориентация на других: неуверенность в себе, зависимость Низкая активность
Другой части больных — 29 (35,37%) — была присуща ориентация на себя в лечении, самодостаточность, терпение. Они посещали занятия, но самостоятельная работа была у них не очень выражена, наблюдалась средняя активность.
Часть больных—15 (18,29%)—характеризовалась ориентацией на других в процессе лечения, неуверенностью в своих возможностях, зависимостью, маловыраженной активностью. Данная установка чаще наблюдалась у больных с остаточными речевыми нарушениями. Они пропускали занятия, самостоятельная активность была невелика. С ними проводилась дополнительно индивидуальная работа.
Во второй группе больных с умеренными когнитивными нарушениями также были выявлены различные установки по отношению к лечению (табл. 5).
Часть больных — 21 (38,89%)—характеризовалась ориентацией на себя в процессе лечения, самодостаточностью, стремлением к независимости от других в бытовых ситуациях, высокой активностью. Они посещали все занятия, и сами много занимались самостоятельно.
Установки по отношению к лечению больных 2 группы
Количество больных (в абс. величинах) Количество больных (в процентах) Установки по отношению к лечению
21 38,89 Ориентация на себя: самодостаточность, стремление к независимости в быту Высокая активность
24 44,43 Ориентация на других: неуверенность в себе, ожидание помощи от других, терпение Средняя активность
9 16,68 Ориентация на себя: недоверие к помощи других, неуверенность в себе Низкая активность
У другой части больных — 24 (44,43%) —была выявлена установка с ориентацией на других в процессе лечения. Им было свойственно ожидание помощи от других людей, неуверенность в своих возможностях, терпение и средняя активность. Они нередко путали дни и часы занятия, не успевали вовремя подойти с других процедур. Больные отличались дефицитом эмпатии, долго и шумно размещались в кресле при опоздании на занятие, вызывая нарекание у других больных. В то же время они следили за тематикой занятий, стремились восполнить пропуски. Они нуждались в психологическом сопровождение и патронаже. В роли помощников, как правило, выступали более сохранные больные их отделения или палаты.
Часть больных — 9 (16,68%)—характеризовалась ориентацией на себя, недоверием к партнерству и неуверенностью в себе. Данная установка чаще наблюдалась у больных с апраксией и оптико-пространственными нарушениями. С этими больными и их родственниками проводилась дополнительно индивидуальная работа.
Следует отметить, что объединение в одну группу больных с легкими и с умеренными когнитивными нарушениями оказалось полезным для развития групповой динамики и формирования ролей в группе. Более активные больные с легкими когнитивными нарушениями задавали позитивный оптимистический настрой в группе по отношению к болезни и к лечению. Больные с легкими когнитивными нарушениями оказывали поддержку и помощь во время занятий больным, у которых возникали затруднения в понимании инструкции или при выполнении задания.
Обсуждение. В первой группе больных с легкими когнитивными нарушениями наблюдалось улучшение конструктивного мышления, а также самообслуживания и качества жизни. Улучшение показателей конструктивного мышления, динамического и конструктивного праксиса способствовало более успешному выполнению сложных бытовых операций (разборчивое письмо, работа на компьютере, вязание, нанесение макияжа) и восстановлению прежнего стиля жизни и самопринятию.
В группе больных с умеренными когнитивными расстройствами наблюдалось значимое улучшение памяти, конструктивного мышления, что содействовало улучшению самообслуживания и показателя качества жизни.
Атмосфера эмоциональной поддержки, сотрудничество в группе, вовлеченность в освоение навыка способствовали повышению активности больных в процессе лечения, повышению мотивации к восстановлению нарушенных функций, формированию позитивной лечебной и жизненной перспективы.
Как отмечает ряд авторов, формирование индивидуальных программ реабилитации в сочетании с групповыми формами психокоррекции способствует укреплению позитивных установок по отношению к лечению и восстановлению нарушенных функций [15, 30-32].
Обучение бытовым навыкам, занятия в кабинете эрготерапевта, как пишут отдельные авторы, способствуют улучшению самообслуживания и восстановлению когнитивных функции больных [33].
Создание в процессе психологической коррекции положительной установки у больных на продолжение реабилитационных мероприятий в домашних условиях (регулярный прием лекарств, контроль АД; выполнение занятий ЛФК, заданий логопеда, тренировка когнитивных функций) направлено на формирование позитивного комплайенса больного и способствует профилактике повторного инсульта [34].
Программа психологической коррекции высших психических функций больных после перенесенного инсульта способствует улучшению показателей внимания, конструктивного мышления, памяти. Психотерапевтическая работа в группе способствует выявлению и коррекции иррациональных установок больных по отношению к восстановительному лечению, созданию позитивной лечебной и жизненной перспективы.
Литература
1. Гусев Е.И., Коновалов А.Н., Скворцова В. И. Неврология и нейрохирургия: Учебник для вузов. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. 608 с.
2. Кадыков А. С., Черникова Л. А., Шахпаранова Н. В. Реабилитация неврологических больных. М.: МЕД пресс-информ, 2008. 560 с.
3. Трошин В. Д., Густов А. В. Острые нарушения мозгового кровоснабжения. Руководство. М.: Мединформ-агенство, 2006. 432 с.
4. Starr J. M., Nicolson C., Anderson K. et al. Correlates of informant — rated cognitive decline after stroke // Cerebrovasc. Dis. 2000. Vol. 10. Р. 214-220.
5. Климов Л. В., Парфенов В. А. Когнитивные нарушения в остром периоде ишемического инсульта // Неврол. журн. 2006. №11. (Прилож. № 1). С. 53-57.
6. Яхно Н.Н. Когнитивные расстройства в неврологической практике // Неврол. журн. 2006. №11. (Прилож. № 1). С. 4-13.
7. Калашникова Л. А., Зуева Ю.В., Пугачева О. В., Корсакова Н. К. Когнитивные нарушения при инфарктах мозжечка // Журн. неврол. и психиатрии им. С. С. Корсакова. 2004. Прилож. Инсульт. Вып. 11. С. 20-27.
8. Боголепова А. Н. Роль нейропсихологических исследований у больных, перенесших ишемический инсульт (обзор) // Журн. неврол. и психиатрии им. С. С. Корсакова. 2005. Прилож. Инсульт. Вып. 13. С. 72-75.
9. Hachinski V. Stroke and vascular cognitive impairment // Stroke. 2007. Vol. 38 (4). P. 13961403.
10. Bidzan L., Bidzan M. Vascular factors and progression of cognitive decline in elderly people // Psychiatr. Pol. 2005. Vol. 39. N 5. P. 987-995.
11. Henon H., Pasquir F., Durnieu J .et al. Pre-existing dementia in stroke patients. Baseline frequency, associated factors and outcome // Stroke. 1997. Vol. 28. P. 2429-2436.
12. Одинак М. М., Анисимова Л. Н., Вознюк И. А. Ранняя реабилитация в остром периоде ишемического инсульта // Журн. неврол. и психиатрии им. С. С. Корсакова. 2003. Прилож. Инсульт. Вып. 9. С. 191. Тез. докл. 1 Росс. конгр.: цереброваскулярная патология и инсульт. (Москва, 22-24 сентября 2003).
13. Скоромец А. А., Монро П., Сорокоумов В. А. Новая врачебная стратегия при церебральных инсультах // Журн. неврол. и психиатрии им. С. С. Корсакова. 2003. Прилож. Инсульт. Вып. 9. С. 183. Тез. докл. 1 Росс. конгр.: цереброваскулярная патология и инсульт. (Москва, 22-24 сентября 2003).
14. Основы ранней реабилитации больных с острым нарушением мозгового кровообращения: Учебн.-метод. пособие для вузов / Под ред. В. И. Скворцовой. М.: Литтерра, 2006. 104 с.
15. Шкловский В. М. Концепция нейрореабилитации больных после инсульта // Журн. неврол. и психиатрии им. С. С. Корсакова. 2003. Прилож. Инсульт. Вып. 8. С. 10-23.
16. Дамулин И. В. Когнитивные расстройства при цереброваскулярной патологии // Журн. неврол. и психиатрии им. С. С. Корсакова. 2009. Т. 109, № 1. С. 70-75.
17. Лурия А. Р. Высшие корковые функции и их нарушение при локальных поражениях мозга. 3-е изд. М.: Академпроект, 2000. 504 с.
18. Блейхер В. М., Крук И. В., Боков С. Н. Практическая патопсихология: Руководство для врачей и медицинских психологов. М.: МПСИ, 2006. 624 с.
19. Рубинштейн С. Я. Экспериментальные методы патопсихологии, опыт их применения в клинике. Практическое руководство: В 2 кн. 3-е изд. М.: Изд. института психотерапии, 2004. 377 с.
20. Белова А. Н. Нейрореабилитация: Руководство для врачей. 2-е изд. М.: Антидор, 2002. 736 с.
21. Логунов К. В. Оценка эффективности лечебных и диагностических методов. Метод. пособие. СПб.: Изд. дом СПб МАПО, 1999. 26 с.
22. Ермакова Н. Г. Некоторые психологические предпосылки выбора методов психологической коррекции в целях оптимизации реабилитационного процесса у постинсультных больных // Оптимизация реабилитационного процесса при церебральном инсульте: Сб. науч. тр. ЛНИПНИ им. В. М. Бехтерева / Под. ред. О. А. Балунова, Т. Д. Демиденко. Л.: 1990. Т. 126. С. 102-107.
23. Ермакова Н. Г. Психотерапия в реабилитации неврологических больных // Основы реабилитации неврологических больных / Под ред. Т. Д. Демиденко, Н. Г. Ермаковой. СПб.: Фолиант, .2004. С. 172-245.
24. Ермакова Н. Г. Изучение отношения к заболеванию и к лечению у больных с последствиями инсульта в процессе восстановительного лечения // «Многообразие психологической помощи»: Сб. науч. тр. / Под. ред. Е. П. Кораблиной. СПб.: Изд-во РГПУ им. А. И. Герцена, 2008. С. 39-46.
25. Ермакова Н. Г. Психотерапия и психологическая коррекция в нейрореабилитации. Теоретические и методологические аспекты // Вестн. С.-Петерб. ун-та. Сер. 6. 2007. Вып. 3. С. 319330.
26. Ермакова Н. Г. Психологические особенности больных с последствиями инсульта в левом и правом полушарии головного мозга в процессе реабилитации // Вестн. С.- Петерб. ун-та. Сер. 11. 2008. Вып. 3. С. 24-32.
27. Копытин А. И. Руководство по групповой арттерапии. СПб.: Речь, 2003. 320 с.
28. Балунов О. А., Демиденко Т.Д., Янковская Е. М. и др. Роль семейных взаимоотношений в реабилитации больных, перенесших инсульт: метод. рек.: Пособие для врачей / Под ред. О. А. Балунова, Т. Д. Демиденко. СПбНИПНИ им. В. М. Бехтерева. СПб., 2000. 33 с.
29. Демиденко Т. Д., Ермакова Н. Г. Коррекция когнитивных жизненных стилей пост-инсультных больных как профилактика повторного инсульта // «Психоневрология в современном мире». Юбилейная науч. сессия СПбНИПНИ им. В. М. Бехтерева / Под ред. Н. Г. Незнанова. 2007. 14-18 мая. СПб., 2007. С. 142-143.
30. Балунов О. А., Демиденко Т.Д., Триумфова Е. А. и др. Психосоциальная адап-
тация больных, перенесших церебральный инсульт // Сбор. научн. трудов СПб ПНИ им. В. М. Бехтерева: «Психосоциальная реабилитация и качество жизни» / Под ред.
А. С. Ломаченкова, В. А. Михайлова. СПб., 2001. Т. 137. С. 47-62.
31. Цветкова Л. С. Восстановление высших психических функций (после поражений головного мозга). М.: Академпроект, 2004. 384 с.
32. Кадыков А. С. Адаптация к нарушениям общения // Медицинская реабилитация / Под ред. В. М. Боголюбова. 2 изд. М.: (б/и): 2007. Т. 1. С. 592-615.
33. Петрушевичене Д. П., Кришчюнас А. Й., Савицкас Р. Ю. Факторы, влияющие на эффективность эрготерапии на раннем этапе реабилитации больных с церебральным инсультом // Журн. неврол. и психиатрии им. С. С. Корсакова. 2007. Прилож. Инсульт. Вып. 21. С. 65-70.
34. Парфенов В. А., Гураж С. В. Повторный ишемический инсульт и его профилактика у больных с артериальной гипертензией // Журн. неврол. и психиатрии им. С. С. Корсакова. 2005. Прилож. Инсульт. Вып. 14. С. 3-8.
Статья поступила в редакцию 16 сентября 2009 г.
