Научная статья на тему 'Психологическая коррекция высших психических функций больных с последствиями церебрального инсульта в условиях стационарной реабилитации'

Психологическая коррекция высших психических функций больных с последствиями церебрального инсульта в условиях стационарной реабилитации Текст научной статьи по специальности «Науки о здоровье»

CC BY
2973
306
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.
Ключевые слова
ИНСУЛЬТ / КОГНИТИВНЫЕ НАРУШЕНИЯ / ПРОГРАММА ПСИХОЛОГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ / STROKE / COGNITIVE DISTURBANCE / PROGRAM OF MENTAL FUNCTION CORRECTION

Аннотация научной статьи по наукам о здоровье, автор научной работы — Ермакова Наталья Георгиевна

На основании исследования больных с последствиями инсульта сформирована программа коррекции высших психических функций. В программу входили индивидуальные и групповые занятия, дидактические тренажеры, восстановление бытовых навыков, консультирование родственников. После проведения коррекции у больных отмечалось улучшение показателей внимания, конструктивного мышления, памяти. В исследовании принимало участие 136 больных.

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

Похожие темы научных работ по наукам о здоровье , автор научной работы — Ермакова Наталья Георгиевна

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

Psychological correction of cognitive functions patients being after the stroke in the stationary rehabilitation

136 patients being after the stroke and receiving a course of stationary rehabilitation have been investigated. The author develops program psychological training of cognitive functions: individual and group training, occupational therapy. After the course psychological training have been improvement of cognitive functions (memory, attention, mentality).

Текст научной работы на тему «Психологическая коррекция высших психических функций больных с последствиями церебрального инсульта в условиях стационарной реабилитации»

Н. Г. Ермакова

ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ ВЫСШИХ ПСИХИЧЕСКИХ ФУНКЦИЙ БОЛЬНЫХ С ПОСЛЕДСТВИЯМИ ЦЕРЕБРАЛЬНОГО ИНСУЛЬТА В УСЛОВИЯХ СТАЦИОНАРНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ

Российский государственный педагогический университет им. А. И. Герцена

Введение. В последнее десятилетие отмечается увеличение числа цереброваскулярных заболеваний, что делает реабилитацию больных с последствиями инсульта актуальной медико-социальной проблемой, направленной на восстановление нарушенных функций и возвращение больного в социум [1, 2].

Одним из факторов, затрудняющих восстановительное лечение постинсультных больных, являются когнитивные нарушения (памяти, внимания, мышления, речи; праксиса и гнозиса) [3, 4]. Причинами когнитивных нарушений являются обширные поражения белого вещества (лейкоареоз), сопутствующие нейродегенеративные изменения, поражения височной области, разобщение лобно-стриарных связей; поражение мозжечка [5-7]. В ряде случаев после перенесенного заболевания возникает постин-сультная деменция. Частота её возникновения различна и достигает от 10-16% до 28% случаев заболеваний [8-10]. Нейровизуальным предиктором сосудистой деменции может быть локальная атрофия гиппокампа [11]. Деменция повышает риск повторного инсульта.

Важными являются наиболее ранние реабилитационные мероприятия, направленные на профилактику последствий перенесенного инсульта, в том числе когнитивных расстройств [12-14]. Применение патогенетически обусловленной лекарственной терапии (в том числе антиагрегантной, нейрометаболической) направлено на улучшение метаболических процессов мозга, на уменьшение последствий инсульта в виде двигательных и когнитивных нарушений. Наряду с лекарственной терапией ранняя двигательная активность и массаж являются профилактикой таких осложнений после инсульта, как гипостатическая пневмония, тромбофлебит вен нижних конечностей, трофические нарушения мягких тканей, а также выраженные когнитивные расстройства. Большое значение имеет также участие логопеда (и по возможности психолога) в раннем реабилитационном периоде [15]. Эти мероприятия способствуют более успешному регрессу речевых и когнитивных расстройств, профилактике когнитивного дефекта [16]. В то же время, когнитивные расстройства разной степени тяжести, не доходящие до уровня деменции, могут сохраняться и на поздних этапах восстановительного лечения. Они, как правило, связаны с тяжестью речевых оптико-пространственных нарушений, проявлениями апраксии.

Целью нашего исследования было изучение высших психических функций у больных с последствиями инсульта и построение программы их психологической коррекции.

Методы. В исследовании участвовали 136 больных с последствиями инсульта: 79 — мужчин, 57 — женщин; с двигательными нарушениями в виде гемипареза средней тя-

© Н. Г. Ермакова, 2009

жести — 40; легкой степени — 65. С давностью заболевания от 2-х до 6 месяцев (ранний восстановительный период) наблюдалось 59 больных; от полугода до 1 года (поздний восстановительный период)—68; от 1 года до 3-х лет (резидуальный период) — 9. У 95% больных наблюдался ишемический инсульт.

У 52 больных отмечались остаточные проявления речевых нарушений в виде афазии (моторной, акустико-мнестической, динамической), у 18 — дизартрии. Апраксия отмечалась у 24 больных. Легкие когнитивные расстройства наблюдались у 82 больных, умеренные — у 54.

Локализация очага поражения подтверждалась клинически и нейровизуальными исследованиями (МРТ, ПЭТ).

Критерии выбора. В исследование были включены больные от 42 до 65 лет с подтвержденным клинически и нейровизуальным исследованием (КТ и МРТ) очагом поражения. В исследовании не участвовали больные с эпилептическим синдромом, с выраженными когнитивными нарушениями, затрудняющими участие в групповой работе, с выраженными двигательными нарушениями до плегии в руке.

Все больные получали комплексное восстановительное лечение в стационарном центре реабилитации городской больницы № 40 Санкт-Петербурга в 1999-2005 гг. В процессе восстановительного лечения больные получали лекарственную терапию, лечебную физкультуру, физиотерапию, психотерапию, занятия в комнате бытовой реабилитации, при необходимости логопедическую помощь.

Во время исследования были выделены 2 группы больных с разной выраженностью когнитивных нарушений. У всех больных отмечалось улучшение отдельных когнитивных показателей по сравнению с острым периодом заболевания. В то же время, сохраняющееся частичное снижение в работе высших психических функций затрудняло процесс адаптации и ухудшало качество жизни больных.

В первую группу вошли 82 больных с легкими когнитивными нарушениями: мужчин — 34, женщин — 48; с двигательными нарушениями средней тяжести — 25, легкой степени — 42; с остаточными проявлениями афазии (моторной) — 24; дизартрии — 12. С давностью заболевания от 2-х до 6 месяцев — 37 больных; от 6 месяцев до года — 41 больной; от 1 года до 3-х лет — 4.

Больные предъявляли жалобы на легкие нарушения различных высших психических функций, которые вызывали субъективный дискомфорт. У них наблюдались нарушения письма, снижение объема памяти и быстроты мыслительных операций, трудности в запоминании сложной последовательности движений и сложных логико-грамматических конструкций. У больных было сохранено понимание обращенной речи, отсутствовали грубые нарушения праксиса и гнозиса. Двигательные расстройства легкой и средней тяжести сопровождались чувствительными нарушениями, затруднением координации движений двух рук. Когнитивные и двигательные нарушения приводили в этой группе больных к снижению ощущения качества жизни.

Во вторую группу вошли: с умеренными когнитивными нарушениями — 54 человека (23 — мужчин, 31 — женщин); с двигательными нарушениями средней тяжести — 15, легкой степени — 23. У 28 больных отмечались проявления афазии (моторной, акусти-ко-мнестической, динамической); дизартрии — у 6 больных; нарушения праксиса — у 9; нарушения зрительного гнозиса — у 6. Давность заболевания отмечалась у 22 больных от 2-х до 6 месяцев; у 27 — от 6 месяцев до 1 года; у 5 больных — от 1 года до 3-х лет.

В группе больных с умеренными когнитивными нарушениями наблюдалось затруднение понимания инструкций, снижение слухоречевой памяти и конструктивного мыш-

ления, нарушение оптико-пространственных функций. Они были доступны коррекции в процессе индивидуальной работы.

Высшие психические функции оценивались с помощью методов исследования внимания (таблицы Шульте), памяти (запоминание 10 слов), мышления (кубики Коса), описанных в работах А. Р. Лурия, В.М.Блейхер, С. Я. Рубинштейн [17-19]. Использовались методика ММ8Е, шкала Бартеля, оценка качества жизни (5 бальная шкала), описанные в работах А. Н. Беловой, К. В. Логунова [20, 21]. Шкала отношения к болезни и к лечению (макс 5 баллов), индекс вовлеченности в лечение описаны в работах

Н. Г. Ермаковой, Т. Д. Демиденко [22-24].

Наряду с проведением экспериментально-психологического исследования изучалась медицинская документация, собирался анамнез заболевания у самого больного и его родственников.

После патопсихологического исследования формировалась индивидуальная программа, все части которой были направлены на коррекцию высших психических функций.

Автором была разработана программа психологической коррекции высших психических функций [23, 25, 26]. В коррекционную программу входили индивидуальные и групповые занятия, дидактические тренажеры, восстановление бытовых навыков, работа с родственниками, построение программы коррекции когнитивных функций в домашних условиях. Построение коррекционной программы имеет несколько условий:

1) все задания формируются от простого задания к сложному;

2) в общении с больным применяется эмоциональная поддержка, безусловное принятие и положительное подкрепление независимо от успехов больного;

3) проводится целенаправленное укрепление положительной мотивации к коррекции когнитивных функций как в индивидуальной, так и в групповой работе.

1. Индивидуальные занятия. Со всеми больными проводились установочное собеседование и обследование высших психических функций. У больных с умеренными когнитивными нарушениями проводились 1-2 занятия, позволяющие оценить их возможность к обучению и коррекции. Затем формировалась индивидуальная программа различных коррекционных заданий.

2. Групповые занятия. Занятия в группе были направлены на коррекцию прак-сиса (динамического и конструктивного), гнозиса (зрительного, слухового, тактильного, проприоцептивного), оптико-пространственных функций. Применялись задания на коррекцию памяти (пространственной, слуховой, зрительной), развитие внимания (слухового, зрительного, проприоцептивного).

Работа в группе была направлена также на коррекцию отношения больного к заболеванию, на формирование позитивного комплайенса, создание оптимистичной лечебной и жизненной перспективы, на восстановление связей с микросоциумом.

При формировании группы учитывалась тяжесть нарушений. Большую часть группы составляли больные с легкими когнитивными нарушениями и только одну треть — больные с умеренными нарушениями. Таким образом, при затруднении понимания или выполнения задания больным могли оказать помощь не только психолог, ведущий занятия, но и другие больные с легкими когнитивными нарушениями. Часть заданий выполнялась в парах, учитывался принцип взаимопомощи друг другу.

В начале и в конце занятия замерялся пульс. Занятие начиналось или завершалось 15-20 минутной релаксацией, проводились дыхательные упражнения. Выполнялись приемы релаксации по Джекобсону, направленные на уменьшение мышечного напряжения, на концентрацию внимания, на работу с телом.

Занятия проводились в группе по 10-12 человек 3-4 раза в неделю в течение часа в первую половину дня, в среднем 11-12 занятий. В дни, свободные от занятий, больные самостоятельно выполняли упражнения 1-2 раза в день.

В группе проводились оптическая и пальцевая гимнастика, вокалотерапия, ритмо-терапия, арттерапия, музыкотерапия.

1. Оптическая гимнастика. Упражнения направлены на тренировку глубины и целостности зрительного восприятия, оптико-пространственных функций, а также зрительной памяти и внимания. На втором и третьем занятиях упражнения проводились на фоне спокойной музыки:

а) упражнения для оптической фиксации — с открытыми глазами;

б) упражнения с закрытыми глазами.

По завершении — 15 минутная релаксация под музыку, с закрытыми глазами. 2-3 занятия.

2. Пальцевая гимнастика. Выполнялись упражнения для пальцев рук: динамические и статические (мудры), по зрительному показу и вербальному сопровождению. Эти упражнения направлены на тренировку пространственной, зрительной, кинестетической памяти и внимания; на развитие право- и левоориентировки и схемы тела, динамического и конструктивного праксиса, наглядно-образного мышления. Выполнялись индивидуально и в парах. По завершении — 15 минутный отдых, релаксация с закрытыми глазами. 2-3 занятия.

3. Вокалотерапия. Комплекс направлен на укрепление слухо-речевой памяти, расширение слухового восприятия; на восстановление силы голоса (слабый, детский, осиплый голос) при остаточных явлениях поперхивания; на восстановление чувствительности языка, артикуляторного аппарата, повышение мотивации к речевой активности при остаточных проявлениях афазии. Упражнения способствовали эмоциональному отреагированию; были направлены на улучшение настроения, на развитие эмпатии, синтонности, сопереживания. Сначала осваивалось диафрагмальное, грудное и полное дыхание. Проводилось пропевание разных звуков и мелодий: гласных звуков (в нос, с закрытыми губами), мелодий — разными способами; пение со словами и без слов, соло и в хоре. После завершения занятия — отдых 10-15 минут, релаксация с закрытыми глазами на фоне музыкального сопровождения. 2-3 занятия.

4. Ритмотерапия. Комплекс был направлен на распознавание звуков, укрепление слуховой и кинестетической памяти.

Проводилось простукивание ритма разной длины ряда: в парах и поочередно в группе. Выполнялись задания с подключением кожно-кинестетического анализатора: простукивание по спине, плечу, по руке; в правой и левой части тела с открытыми и закрытыми глазами; письмо на спине — изображались геометрические фигуры (круг, треугольник, квадрат), буквы, цифры, слова, предложения (в правой и левой части спины). По завершении занятия — отдых (релаксация 15 минут). 1-2 занятия.

5. Арттерапия. Занятия арттерапией были направлены: на восстановление прак-сиса, (идеомоторного, идеаторного, конструктивного, динамического); на укрепление зрительной памяти, цветовосприятия; наглядно-образного мышления. Арттерапия была направлена также на эмоциональное отреагирование на негативные переживания, эмоциональную стабилизацию. Использовались различные техники: рисование каракуль, рисование пальцами, правой и левой рукой, с закрытыми и открытыми глазами, создание коллажей [27]. На занятиях применялись различные художественные средства: краски, фломастеры, карандаши, мелки; бумага, клей, ножницы; глина, пластилин. Проводилась работа на разные темы (приятные и неприятные цвета, времена года,

грани моего «я», рисование мандалы). Рисование использовалось при индивидуальной и групповой работе; проводилось обсуждение рисунков. 2-3 занятия.

6. Музыкотерапия. В процессе всех занятий группы использовалась пассивная музы-котерапия: при релаксации —музыка инструментального характера (спокойная и медленная, умиротворяющая и оптимистичная); во время других индивидуальных и групповых занятий применялась музыка разных ритмов и исполнителей по выбору больных.

В зависимости от доминирующих когнитивных трудностей в группе удельный вес каждой части программы мог изменяться.

3. Дидактические тренажеры. Система заданий и игр разной направленности в зависимости от доминирующего нарушения. Задания выполнялись по специальной программе, разработанной психологом, под наблюдением медсестры, индивидуально и студийно (в кабинете работали сразу несколько человек, каждый за отдельным столом), 5 раз в неделю по 30 минут.

Программа заданий формировалась в зависимости от локализации и тяжести нарушений когнитивных функций и была направлена на восстановление внимания, памяти, мышления, праксиса и гнозиса [23].

Принцип применения коррекции с помощью тренажеров: «от простого к сложному». В зависимости от нарушений высших психических функций тренажеры имели разную направленность:

1. Восстановление конструктивного праксиса; предметного, цветового гнозиса. Проводилось сложение кубиков, конструкторов, мозаики, пазлов (по образцу и без образца).

2. Восстановление оптико-пространственных функций, право- и левоориентировки. Проводилось выполнение заданий в технике оригами (сложение фигур из бумаги по образцу), макраме (плетение из веревки или шнура); лепка фигур из пластилина или глины; вырезание фигур из бумаги, работа с ножницами и клеем.

3. Восстановление счетных навыков, распознавания цифр; укрепление внимания. Выполнялись задания настольных игр: лото (с цифрами), домино (с цифрами и изображениями предметов).

4. Восстановление зрительной памяти. Выполнялось сложение из кубиков по образцу с постепенным усложнением задания (из четырех, шести, девяти элементов). Использовалось предметное лото (запоминание предметов); сложение узоров из мозаики (запоминание последовательности узора); архитектурное лото (запоминание названия архитектурных памятников).

5. Восстановление праксиса и мелкой моторики. Собирание узоров, нанизывание бус, вышивание в пяльцах, раскладывание мелких предметов с чередованием захвата разными пальцами. Работа двумя руками при легком гемипарезе или с частичным включением больной руки при гемипарезе средней тяжести.

4. Восстановление бытовых навыков. Занятия по восстановлению бытовых навыков и навыков самообслуживания проводились ежедневно с больными в кабинете бытовой реабилитации под наблюдением специально подготовленной медсестры, а также на специальных стендах в отделении. В кабинете на разных столах и стендах расположены предметы обихода, быта, работу с которыми постепенно осваивал больной. В кабинете расположены тренажеры для тренировки навыков самообслуживания и бытовых навыков. Это были детали одежды (пуговицы, молнии, кнопки, крючки разных размеров); предметы домашней утвари, столовые приборы; дисковой и кнопочный телефоны, дверные ручки, выключатели, пишущая машинка и клавиатура компьютера и др. Больной осваивал работу с приборами одной здоровой рукой (при гемипарезе). Затем выполнял задания при частичной помощи второй руки и впоследствии — двумя руками.

5. Работа с родственниками. Проводилось консультирование родственников больных преимущественно с умеренными когнитивными нарушениями. Родственников информировали о характере когнитивных нарушений больного, прогнозе их коррекции; особенностях длительного восстановительного периода и необходимости продолжения занятий в домашних условиях. Психолог проводил обучение родственников приемам и техникам выполнения отдельных коррекционных заданий. Эти занятия они могли в последующем проводить с больным в палате и в домашних условиях.

Также уделялось внимание выявлению и разрешению проблем во взаимодействии родственников с больным [28, 29]. Родственникам предлагалось предоставлять больным большую самостоятельность в самообслуживании (прием пищи, одевание и т.д.) под наблюдением и контролем с их стороны. Они побуждались к роли наблюдателя и советчика, к психологической позиции не «впереди», а «позади больного». Психологом проводилась коррекция неадекватных установок родственников больных.

6. Построение программы коррекции когнитивных функций больного в домашних условиях. Психолог совместно с больным и родственником формировали программу занятий в домашних условиях после выписки из стационара, что способствовало непрерывности реабилитационных усилий по восстановлению нарушенных функций, профилактике формирования когнитивного дефекта. Для больных с легкими когнитивными нарушениями психологом также создавалась программа занятий после выписки из стационара.

После завершения программы коррекции было выполнено повторное обследование высших психических функций больных, и проведен сравнительный анализ показателей средних значений с помощью критерия Стьюдента у больных с легкими и умеренными когнитивными нарушениями. Работа проводилась с помощью компьютерной программы Statistica ver. 5.0.

Результаты исследования. По результатам патопсихологического исследования показатели больных первой группы значимо отличались от показателей второй группы по параметрам внимания, памяти, конструктивного мышления, что в значительной мере сказывалось на их самообслуживании и на ощущении качества жизни (табл. 1).

У больных первой группы (табл. 2) после проведения коррекционной программы отмечалось значимое улучшение показателей конструктивного мышления (в первой и третьей пробе — 39,68 и 27,61 и 4,48 и 3,36 соответственно), улучшение концентрации внимания, хотя и незначительное.

Наблюдалось значимое улучшение по шкале самообслуживания Бартеля (88,16 и 92,14) и значимое улучшение индекса вовлеченности (20,72 и 25,64), что свидетельствует о повышении ответственности больных за свое лечение и активности в выполнении самостоятельных занятий. Отмечалось улучшение показателей качества жизни, отношения к болезни.

Во второй группе больных с умеренными когнитивными нарушениями (табл. 3) также отмечались улучшения показателей после выполнения коррекционной программы. Значимое улучшение показателей слухо-речевой памяти (85,47 и 87, 69) объясняется тем, что во время занятий в группе больные столкнулись с необходимостью понимать, запоминать и выполнять инструкции, предъявляемые на слух. Задания разбирались на занятиях, повторялись больными, что явилось полезным материалом для вовлечения их в интеллектуально-мнестическую деятельность и тренировку памяти.

Отмечалось и значимое улучшение показателей конструктивного мышления, самообслуживания по шкале Бартеля (82,14 и 85,31), качества жизни (2,83 и 3,11), а также повышения показателя индекса вовлеченности (17,25 и 21,35). У больных изменилось

Таблица 1

Результаты исследования высших психических функций больных 1 и 2 группы до проведения коррекции (М ±13)

Признаки 1 группа, п = 82 2 группа, п = 54 Достоверность различий

Возраст (в годах) 52,56±3,82 54,31 ±4,21

Таблица Шульте-1 58,07±16,21 70,61±26,57 0,01

Таблица Шульте-2 60,45± 16,17 68,91±22,82 0,01

Таблица Шульте-3 58,62±17,92 67,65±24,69 0,01

Запоминание слов 88,93±2,43 85,47±3,65 0,05

Кубики Коса -1 39,68±18,34 65,61±27,18 0,01

Кубики Коса-2 38,84±24,61 64,83±33,16 0,01

Кубики Коса-3 4,48±2,94 5,83±2,83 0,01

ММЭЕ 29,28±0,87 28,53±1,12 0,05

Шкала Бартеля 88,16±2,45 82,14±6,71 0,01

Качество жизни 3,41±0,81 2,83 ±0,33 0,01

Отношение к болезни 3,35±0,65 2,55±0,72 0,01

Отношение к лечению 2,61±0,67 2,34 ±0,65

Индекс вовлеченности 20,72±2,49 17,25±3,44 0,05

Таблица 2

Результаты исследования высших психических функций больных 1 группы (п = 82) до и после проведения коррекции (М ±13)

Признаки До коррекционных занятий После коррекционных занятий Достоверность различий

Таблица Шульте-1 58,07±16,26 54,21± 14,21

Таблица Шульте-2 60,45± 16,17 57,35±14,34

Таблица Шульте -3 58,62±17,92 56,34±16,35

Запоминание слов 88,93±2,43 89,24±2,34

Кубики Коса-1 39,68±18,34 27,61±17,35 0,05

Кубики Коса-2 38,84±24,61 31,38±19,21

Кубики Коса-3 4,48±2,94 3,36±2,93 0,05

ММЭЕ 29,28±0,87 29,61±0,63

Шкала Бартеля 88,16±2,45 92,14±2,8 0,05

Качество жизни 3,41±0,81 3,67±0,42 0,05

Отношение к болезни 3,35±0,65 3,64±0,72 0,05

Отношение к лечению 2,61±0,67 2,92±0,84

Индекс вовлеченности 20,72±2,49 25,64±2,35 0,05

отношение к заболеванию и к себе: от пассивного терпения и депрессивного переживания своей неловкости — к поиску компенсаторных приемов в самообслуживании, стремлению к преодолению затруднений, повышению самопринятия и самоуважения.

У больных 1 и 2 групп были выявлены различные установки по отношению к лечению.

В первой группе больных с легкими когнитивными нарушениями нами было выделено несколько разных типов установок по отношению к лечению (табл. 4). Для одной части больных — 38 (46,34%) —была свойственна ориентация на себя в процессе лечения, забота о себе, стремление к обучению и помощь другим больным, заинтересованность в занятиях и высокая активность. Они посещали все занятия, повторяли упражнения в палате с другими больными, интересовались дополнительной литературой, являлись ядром группы.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Таблица 3

Результаты исследования высших психических функций больных 2 группы исследования (п = 54) до и после коррекционных занятий (М ± а)

Признаки До коррекционных занятий После коррекционных занятий Достоверность различий

Таблица Шульте-1 70,61±26,57 65,31±18,43

Таблица Шульте-2 68,91±22,82 64,82±16,38

Таблица Шульте -3 67,65±24,69 65,21± 18,24

Запоминание слов 85,47±3,65 87,69±3,15 0,05

Кубики коса-1 65,61±27,18 59,31±21,15

КубикиКоса-2 64,83±33,16 52,45±23,16 0,05

Кубики Коса-3 5.83±2,83 5,21±2,94

ММЭЕ 28,53±1,12 28,78±1,17

Шкала Бартеля 82,14±6,71 85,31±5,61 0,05

Качество жизни 2,83 ±0,33 3,11±0,64 0,05

Отношение к болезни 2,55±0,72 2,64±0,38

Отношение к лечению 2,34 ±0,65 2,72±0,63 0,05

Индекс вовлеченности 17,25±3,44 21,35±2,73 0,05

Таблица 4

Установки по отношению к лечению у больных 1 группы

Количество больных (в абс. величинах) Количество больных (в процентах) Установки по отношению к лечению

38 46,34 Ориентация на себя и помощь другим: забота о себе, стремление к обучению, помощь другим больным Высокая активность

29 35,37 Ориентация на себя: самодостаточность, терпение, достоинство Средняя активность

15 18,29 Ориентация на других: неуверенность в себе, зависимость Низкая активность

Другой части больных — 29 (35,37%) — была присуща ориентация на себя в лечении, самодостаточность, терпение. Они посещали занятия, но самостоятельная работа была у них не очень выражена, наблюдалась средняя активность.

Часть больных—15 (18,29%)—характеризовалась ориентацией на других в процессе лечения, неуверенностью в своих возможностях, зависимостью, маловыраженной активностью. Данная установка чаще наблюдалась у больных с остаточными речевыми нарушениями. Они пропускали занятия, самостоятельная активность была невелика. С ними проводилась дополнительно индивидуальная работа.

Во второй группе больных с умеренными когнитивными нарушениями также были выявлены различные установки по отношению к лечению (табл. 5).

Часть больных — 21 (38,89%)—характеризовалась ориентацией на себя в процессе лечения, самодостаточностью, стремлением к независимости от других в бытовых ситуациях, высокой активностью. Они посещали все занятия, и сами много занимались самостоятельно.

Установки по отношению к лечению больных 2 группы

Количество больных (в абс. величинах) Количество больных (в процентах) Установки по отношению к лечению

21 38,89 Ориентация на себя: самодостаточность, стремление к независимости в быту Высокая активность

24 44,43 Ориентация на других: неуверенность в себе, ожидание помощи от других, терпение Средняя активность

9 16,68 Ориентация на себя: недоверие к помощи других, неуверенность в себе Низкая активность

У другой части больных — 24 (44,43%) —была выявлена установка с ориентацией на других в процессе лечения. Им было свойственно ожидание помощи от других людей, неуверенность в своих возможностях, терпение и средняя активность. Они нередко путали дни и часы занятия, не успевали вовремя подойти с других процедур. Больные отличались дефицитом эмпатии, долго и шумно размещались в кресле при опоздании на занятие, вызывая нарекание у других больных. В то же время они следили за тематикой занятий, стремились восполнить пропуски. Они нуждались в психологическом сопровождение и патронаже. В роли помощников, как правило, выступали более сохранные больные их отделения или палаты.

Часть больных — 9 (16,68%)—характеризовалась ориентацией на себя, недоверием к партнерству и неуверенностью в себе. Данная установка чаще наблюдалась у больных с апраксией и оптико-пространственными нарушениями. С этими больными и их родственниками проводилась дополнительно индивидуальная работа.

Следует отметить, что объединение в одну группу больных с легкими и с умеренными когнитивными нарушениями оказалось полезным для развития групповой динамики и формирования ролей в группе. Более активные больные с легкими когнитивными нарушениями задавали позитивный оптимистический настрой в группе по отношению к болезни и к лечению. Больные с легкими когнитивными нарушениями оказывали поддержку и помощь во время занятий больным, у которых возникали затруднения в понимании инструкции или при выполнении задания.

Обсуждение. В первой группе больных с легкими когнитивными нарушениями наблюдалось улучшение конструктивного мышления, а также самообслуживания и качества жизни. Улучшение показателей конструктивного мышления, динамического и конструктивного праксиса способствовало более успешному выполнению сложных бытовых операций (разборчивое письмо, работа на компьютере, вязание, нанесение макияжа) и восстановлению прежнего стиля жизни и самопринятию.

В группе больных с умеренными когнитивными расстройствами наблюдалось значимое улучшение памяти, конструктивного мышления, что содействовало улучшению самообслуживания и показателя качества жизни.

Атмосфера эмоциональной поддержки, сотрудничество в группе, вовлеченность в освоение навыка способствовали повышению активности больных в процессе лечения, повышению мотивации к восстановлению нарушенных функций, формированию позитивной лечебной и жизненной перспективы.

Как отмечает ряд авторов, формирование индивидуальных программ реабилитации в сочетании с групповыми формами психокоррекции способствует укреплению позитивных установок по отношению к лечению и восстановлению нарушенных функций [15, 30-32].

Обучение бытовым навыкам, занятия в кабинете эрготерапевта, как пишут отдельные авторы, способствуют улучшению самообслуживания и восстановлению когнитивных функции больных [33].

Создание в процессе психологической коррекции положительной установки у больных на продолжение реабилитационных мероприятий в домашних условиях (регулярный прием лекарств, контроль АД; выполнение занятий ЛФК, заданий логопеда, тренировка когнитивных функций) направлено на формирование позитивного комплайенса больного и способствует профилактике повторного инсульта [34].

Программа психологической коррекции высших психических функций больных после перенесенного инсульта способствует улучшению показателей внимания, конструктивного мышления, памяти. Психотерапевтическая работа в группе способствует выявлению и коррекции иррациональных установок больных по отношению к восстановительному лечению, созданию позитивной лечебной и жизненной перспективы.

Литература

1. Гусев Е.И., Коновалов А.Н., Скворцова В. И. Неврология и нейрохирургия: Учебник для вузов. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. 608 с.

2. Кадыков А. С., Черникова Л. А., Шахпаранова Н. В. Реабилитация неврологических больных. М.: МЕД пресс-информ, 2008. 560 с.

3. Трошин В. Д., Густов А. В. Острые нарушения мозгового кровоснабжения. Руководство. М.: Мединформ-агенство, 2006. 432 с.

4. Starr J. M., Nicolson C., Anderson K. et al. Correlates of informant — rated cognitive decline after stroke // Cerebrovasc. Dis. 2000. Vol. 10. Р. 214-220.

5. Климов Л. В., Парфенов В. А. Когнитивные нарушения в остром периоде ишемического инсульта // Неврол. журн. 2006. №11. (Прилож. № 1). С. 53-57.

6. Яхно Н.Н. Когнитивные расстройства в неврологической практике // Неврол. журн. 2006. №11. (Прилож. № 1). С. 4-13.

7. Калашникова Л. А., Зуева Ю.В., Пугачева О. В., Корсакова Н. К. Когнитивные нарушения при инфарктах мозжечка // Журн. неврол. и психиатрии им. С. С. Корсакова. 2004. Прилож. Инсульт. Вып. 11. С. 20-27.

8. Боголепова А. Н. Роль нейропсихологических исследований у больных, перенесших ишемический инсульт (обзор) // Журн. неврол. и психиатрии им. С. С. Корсакова. 2005. Прилож. Инсульт. Вып. 13. С. 72-75.

9. Hachinski V. Stroke and vascular cognitive impairment // Stroke. 2007. Vol. 38 (4). P. 13961403.

10. Bidzan L., Bidzan M. Vascular factors and progression of cognitive decline in elderly people // Psychiatr. Pol. 2005. Vol. 39. N 5. P. 987-995.

11. Henon H., Pasquir F., Durnieu J .et al. Pre-existing dementia in stroke patients. Baseline frequency, associated factors and outcome // Stroke. 1997. Vol. 28. P. 2429-2436.

12. Одинак М. М., Анисимова Л. Н., Вознюк И. А. Ранняя реабилитация в остром периоде ишемического инсульта // Журн. неврол. и психиатрии им. С. С. Корсакова. 2003. Прилож. Инсульт. Вып. 9. С. 191. Тез. докл. 1 Росс. конгр.: цереброваскулярная патология и инсульт. (Москва, 22-24 сентября 2003).

13. Скоромец А. А., Монро П., Сорокоумов В. А. Новая врачебная стратегия при церебральных инсультах // Журн. неврол. и психиатрии им. С. С. Корсакова. 2003. Прилож. Инсульт. Вып. 9. С. 183. Тез. докл. 1 Росс. конгр.: цереброваскулярная патология и инсульт. (Москва, 22-24 сентября 2003).

14. Основы ранней реабилитации больных с острым нарушением мозгового кровообращения: Учебн.-метод. пособие для вузов / Под ред. В. И. Скворцовой. М.: Литтерра, 2006. 104 с.

15. Шкловский В. М. Концепция нейрореабилитации больных после инсульта // Журн. неврол. и психиатрии им. С. С. Корсакова. 2003. Прилож. Инсульт. Вып. 8. С. 10-23.

16. Дамулин И. В. Когнитивные расстройства при цереброваскулярной патологии // Журн. неврол. и психиатрии им. С. С. Корсакова. 2009. Т. 109, № 1. С. 70-75.

17. Лурия А. Р. Высшие корковые функции и их нарушение при локальных поражениях мозга. 3-е изд. М.: Академпроект, 2000. 504 с.

18. Блейхер В. М., Крук И. В., Боков С. Н. Практическая патопсихология: Руководство для врачей и медицинских психологов. М.: МПСИ, 2006. 624 с.

19. Рубинштейн С. Я. Экспериментальные методы патопсихологии, опыт их применения в клинике. Практическое руководство: В 2 кн. 3-е изд. М.: Изд. института психотерапии, 2004. 377 с.

20. Белова А. Н. Нейрореабилитация: Руководство для врачей. 2-е изд. М.: Антидор, 2002. 736 с.

21. Логунов К. В. Оценка эффективности лечебных и диагностических методов. Метод. пособие. СПб.: Изд. дом СПб МАПО, 1999. 26 с.

22. Ермакова Н. Г. Некоторые психологические предпосылки выбора методов психологической коррекции в целях оптимизации реабилитационного процесса у постинсультных больных // Оптимизация реабилитационного процесса при церебральном инсульте: Сб. науч. тр. ЛНИПНИ им. В. М. Бехтерева / Под. ред. О. А. Балунова, Т. Д. Демиденко. Л.: 1990. Т. 126. С. 102-107.

23. Ермакова Н. Г. Психотерапия в реабилитации неврологических больных // Основы реабилитации неврологических больных / Под ред. Т. Д. Демиденко, Н. Г. Ермаковой. СПб.: Фолиант, .2004. С. 172-245.

24. Ермакова Н. Г. Изучение отношения к заболеванию и к лечению у больных с последствиями инсульта в процессе восстановительного лечения // «Многообразие психологической помощи»: Сб. науч. тр. / Под. ред. Е. П. Кораблиной. СПб.: Изд-во РГПУ им. А. И. Герцена, 2008. С. 39-46.

25. Ермакова Н. Г. Психотерапия и психологическая коррекция в нейрореабилитации. Теоретические и методологические аспекты // Вестн. С.-Петерб. ун-та. Сер. 6. 2007. Вып. 3. С. 319330.

26. Ермакова Н. Г. Психологические особенности больных с последствиями инсульта в левом и правом полушарии головного мозга в процессе реабилитации // Вестн. С.- Петерб. ун-та. Сер. 11. 2008. Вып. 3. С. 24-32.

27. Копытин А. И. Руководство по групповой арттерапии. СПб.: Речь, 2003. 320 с.

28. Балунов О. А., Демиденко Т.Д., Янковская Е. М. и др. Роль семейных взаимоотношений в реабилитации больных, перенесших инсульт: метод. рек.: Пособие для врачей / Под ред. О. А. Балунова, Т. Д. Демиденко. СПбНИПНИ им. В. М. Бехтерева. СПб., 2000. 33 с.

29. Демиденко Т. Д., Ермакова Н. Г. Коррекция когнитивных жизненных стилей пост-инсультных больных как профилактика повторного инсульта // «Психоневрология в современном мире». Юбилейная науч. сессия СПбНИПНИ им. В. М. Бехтерева / Под ред. Н. Г. Незнанова. 2007. 14-18 мая. СПб., 2007. С. 142-143.

30. Балунов О. А., Демиденко Т.Д., Триумфова Е. А. и др. Психосоциальная адап-

тация больных, перенесших церебральный инсульт // Сбор. научн. трудов СПб ПНИ им. В. М. Бехтерева: «Психосоциальная реабилитация и качество жизни» / Под ред.

А. С. Ломаченкова, В. А. Михайлова. СПб., 2001. Т. 137. С. 47-62.

31. Цветкова Л. С. Восстановление высших психических функций (после поражений головного мозга). М.: Академпроект, 2004. 384 с.

32. Кадыков А. С. Адаптация к нарушениям общения // Медицинская реабилитация / Под ред. В. М. Боголюбова. 2 изд. М.: (б/и): 2007. Т. 1. С. 592-615.

33. Петрушевичене Д. П., Кришчюнас А. Й., Савицкас Р. Ю. Факторы, влияющие на эффективность эрготерапии на раннем этапе реабилитации больных с церебральным инсультом // Журн. неврол. и психиатрии им. С. С. Корсакова. 2007. Прилож. Инсульт. Вып. 21. С. 65-70.

34. Парфенов В. А., Гураж С. В. Повторный ишемический инсульт и его профилактика у больных с артериальной гипертензией // Журн. неврол. и психиатрии им. С. С. Корсакова. 2005. Прилож. Инсульт. Вып. 14. С. 3-8.

Статья поступила в редакцию 16 сентября 2009 г.

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.