CC BY
75Организация психиатрической помощи
УДК 616.24/002.5+616.89
ПСИХИАТРИЧЕСКОЕ ТУБЕРКУЛЕЗНОЕ ОТДЕЛЕНИЕ Т.С. Журавлёва, Е.Ю. Шевчук, Т.Г. Семёнова, Л.Ф. Плохотенко
Бюджетное учреждение здравоохранения Омской области «Клиническая психиатрическая больница им. Н.Н. Солодникова»
Аннотация. В структуре Омской психиатрической больницы существует туберкулёзное отделение. Необходимость создания самостоятельного отделения было продиктовано эпидемиологической ситуацией по туберкулёзу и целесообразностью сосредоточения больных туберкулёзом в одном подразделении с целью их изоляции и оказания специализированной помощи. В статье рассказывает об основных направления диагностической и лечебной работы в туберкулёзном отделении для психически больных. Особое внимание авторы уделяют мерам профилактики этого инфекционного заболевания у лиц с психическими расстройствами.
Ключевые слова. Туберкулез, коморбидность, психические заболевания.
PSYCHIATRIC TUBERCULOSIS DEPARTMENT
T.S. Zhuravlova, Ye.YU. Shevchuk, T.G.Semonova, L.F. Plokhotenko
Resume. In the structure of Omsk psychiatric hospital there is a tuberculosis department. The necessity of co-building an independent department was dictated by the epidemiological situation of tuberculosis and the advisability of concentrating tuberculosis patients in one unit with the aim of isolating them and providing specialized care. The article tells about the main directions of diagnostic and therapeutic work in the tuberculosis department for the mentally ill. Special attention is paid by the authors to the measures of preventing this infectious disease in people with mental disorders. Keywords. Tuberculosis, comorbidity, mental illness.
Среди инфекционных заболеваний туберкулез занимает совершенно особое место как по распространенности среди населения различных стран, так и по своеобразию клинических проявлений, по характеру течения, по многообразию патоморфологических проявлений и ряду других особенностей. Так, например, понятие «инфицированный туберкулезом человек» отнюдь не равнозначно понятию «болеющий туберкулезом». Больше того, инфицированные туберкулезом лица не случайно считаются менее угрожаемой в отношении туберкулеза группой населения. Но наряду с этим перед практическим врачом порой возникает трудный вопрос: является ли данное лицо только инфицированным туберкулезом, но практически здоровым человеком, или его нужно отнести к категории туберкулезных больных, нуждающихся в наблюдении и лечении. Нередко для решения этого, казалось бы, простого вопроса требуется и достаточная эрудиция лечащего врача, и большой опыт, и оборудование лечебного учреждения современной аппаратурой, а порой и относительно длительный период наблюдения. Клиника туберкулеза не укладывается в рамки какой- либо изолированной медицинской дисциплины. В большинстве случаев туберкулез — это заболевание легких, и по этому признаку его принято относить к числу внутренних болезней. Но широко известно, что туберкулез не щадит ни костей, ни суставов, что гинекологу нередко приходится сталкиваться с туберкулезом тазовых органов, что не меньшее
место занимает туберкулез в офтальмологии, дерматологии, урологии, невропатологии и психиатрии. Нет такой клинической дисциплины, в которой в той или иной мере не фигурировал бы туберкулез.
Издавна проблемы психических заболеваний и туберкулеза шли рука об руку. Это сочетание болезней души и тела упоминается еще в древних трактатах. Отмечается значительно большая распространенность туберкулеза у лиц, страдающих психическими заболеваниями и их высокая смертность от этой болезни, которая в 5-12 раз превышает смертность от туберкулеза среди психически здорового населения.
Опасность распространения туберкулеза в Российской Федерации значительно увеличивается при его сочетании с психическими расстройствами, что зачастую связано с низким уровнем санитарно-гигиенической культуры данных пациентов, отсутствием критики к своему состоянию и, как следствие, неправильным подходом к лечению. Согласно данным отечественных зарубежных исследований, по мере повышения уровня заболеваемости туберкулезом, последний все более распространяется среди социально дезадаптированных лиц, в том числе, среди страдающих психическими болезнями, наркоманиями, алкоголизмом [2, 3, 4]. Отмечается взаимное ухудшение течения обоих заболеваний: с одной стороны возникновение хронических, распространенных форм туберкулеза, с другой - более тяжелое течение психических и сопутствующих соматических
заболеваний [5]. Последние часто являются причиной неэффективности лечения туберкулеза. Больные с туберкулезом, состоящие под наблюдением у психиатров и фтизиатров, видимо, являются только "верхушкой айсберга", а большая часть их остается неучтенной, выпадает из поля зрения специалистов.
В структуре Омской психиатрической больницы существует психотуберкулёзное отделение, открытое в 1987 году. Необходимость создания самостоятельного отделения было продиктовано эпидемиологической ситуацией по туберкулёзу и целесообразностью сосредоточения больных туберкулёзом в одном подразделении с целью их изоляции и оказания специализированной помощи. Известно, что психические заболевания, как фактор риска, стоят на втором месте по частоте возникновения туберкулёза лёгких, уступая лишь «тюремной чахотке».
В настоящее время отделение рассчитано на 90 коек. Ежегодно в отделении получают специализированное лечение более 100 пациентов психиатрической больницы. Распределение поступивших по полу и месту проживания приведено на рисунке 1.
женщины
мужчины
женщины
мужчины
1 1
2015
Ж
жители жители
10
20
30
40
50
60
70
Рисунок 1. Распределение поступивших по полу и месту проживания
Из городских жителей 37% имеют регистрацию в БУЗОО КПБ. В 2016 году большинство поступивших были жителями города. В 2015 году число сельских и городских жителей почти одинаково. Лиц БОМЖ в 2016 году поступило в 2 раза больше, среди них все мужчины. Мужчин среди поступивших большинство.
0
Таблица 1
Распределение по формам туберкулёза среди поступивших
2015 2016
Признак впервые впервые
всего выявленный всего выявленный
абс. отн. абс. отн. абс. отн. абс. отн.
Очаговый туберкулёз Инфильтративный Диссеминированный 3 28 5 ОО О 8 3 19 3 11,1 70,3 11,1 4 37 1 3,2 29,6 0,8 4 24 1 13,8 82,7 3,4
Туберкулёма Кавернозный Фиброзно-кавернозный Цирротический Казеозная пневмония 2 5 1,9 4,8 - 1 9 1 0,8 7,2 0,8 -
1 0,9 1 3,7 -
Туберкулёзный менингит 1 0,9 1 3,7 - - -
Клиническое излечение 21 20 31 24,8 -
Остаточные изменения 28 26,6 35 28 -
Диагностические 11 10,4 6 4,8
Всего 105 100% 27 25,7 125 100% 29 23,2%
Среди всех поступивших в 2016 году (таблица 1) с активной формой туберкулёза - 53 человека, что составляет 42,4%, в 2015 - 45 человек, что составляет 43%. В 2016 году диагностических поступило 4,8% - 6 человек, что
меньше чем в 2015. С неактивной формой - 24,8 % (31 пациент) и остаточными посттуберкулёзными изменениями - 28 % (35 чел.) По сравнению с прошлым годом поступивших на 20 больных больше; несколько больше было и
больных с неактивной формой туберкулёза ( 52,8 %). В 2016 году также как и в 2015 среди активных форм туберкулёза преобладает ин-фильтративный туберкулёзный процесс. Как и среди впервые выявленных. Туберкулёза внелё-гочной локализации среди больных в 2016 году не зарегистрировано. В 2015 году выявлен один случай генерализованного туберкулёза в форме туберкулёзного менингита и очагового туберкулёза у больного с ВИЧ- инфекцией, наблюдающегося по 1 «А» группе диспансерного учёта.
С трудностями в работе фтизиатру приходится сталкиваться уже на этапе диагностики. Традиционные клинические методы бывают недостаточно информативны, поэтому неэффективны в выявлении туберкулёза у психически больных. Обусловлено это невозможностью получения достоверных анамнестических данных, частым отсутствием жалоб, кашля, мокроты, бессимптомным началом заболевания, даже при наличии деструктивного туберкулёза. Диагностика туберкулёза затруднена также приёмом нейролептиков, которые приводят к сухости слизистых оболочек, что затрудняет сбор мокроты, а также в некоторых случаях неспособность пациентов выполнять просьбы.
Несмотря на все трудности, в отделении успешно используются все современные методы
диагностики, позволяющие «идти в ногу со временем»: помимо, ставшего традиционного рентген-томографического исследования проводится компьютерная томография; как дополнительный к пробе Манту применяется диаскинтест, позволяющий уточнять активность туберкулёзного процесса; мокрота исследуется не только простой микроскопией с окраской по Целю-Нельсену, но и люминис-центным методом с посевом на плотные и жидкие питательные среды (ВаЛес). Одним из новых методов диагностики, используемом в отделении, является молекулярно-генетический метод - полимеразная цепная реакция (ПЦР), которая позволяет выявить фрагменты генома возбудителя, а также в кратчайшие сроки выявить чувствительность микобактерии к основным противотуберкулёзным препаратам (изониазид и рифампицин), и, соответственно, в более ранние сроки начать оптимальное лечение. Метод ПЦР применяется не только для исследования мокроты, но и других биологических жидкостей, что позволяет выявить внелёгочные локализации туберкулёза. Результаты исследований в 2015-2016 годах представлены в таблице 2.
Таблица 2
Методы диагностики туберкулеза
2015 2016
Признак всего полож. ЛУ/МЛУ* всего полож. ЛУ/МЛУ
Люминисцентный 303 18 - 321 15 -
Методом «Bactec» 300 17 7/6 321 17 8/7
Посев на плотные среды 300 18 7/6 321 17 8/7
ПЦР 12 - - 6 1 -/1
* ЛУ/МЛУ- лекарственная устойчивость /множественная лекарственная устойчивость.
Благодаря современным методам исследования удаётся своевременно выявлять туберкулёз на раннем этапе заболевания. Ежегодно увеличивается число выявленных в психиатрической больнице больных, ранее не болевших туберкулёзом.
Среди ранее не болевших туберкулёзом и выявленных при госпитализации в КПБ из 13 случаев (6 наркологических, 7 с психическими заболеваниями)- 1 случай запущенного туберкулёза (диссеминированный с распадом и МБТ+) и 2 случая несвоевременно выявленного туберкулёза - инфильтративный с распадом и МБТ+. Все случаи выявлены у больных с наркологическим анамнезом. Что связано с длительным непрохождением флюорографии, более 2
лет, злоупотреблением алкоголем и асоциальным образом жизни.
В 2015- 2016 годах среди поступивших 35% больных имели отягощенный наркологический анамнез. Именно эта категория больных является основным резервуаром туберкулёзной инфекции, среди которых туберкулёзный процесс имеет запущенную форму и склонность к хро-низации процесса. Среди поступивших в 2016 году больных с активной формой туберкулёза распад имели 51% , при этом бацилловыделите-лей выявлено 49%. Множественную лекарственную устойчивость имели 32% из всех больных, выделяющих МБТ. В 2016 году по сравнению с 2015 годом увеличилось число больных, имеющих туберкулёз в фазе распада с бацилловыделением.
Неблагоприятным фактором является увеличение почти в 3 раза больных с множественной лекарственной устойчивостью. Усугубляет ситуацию увеличение числа больных, имеющих сочетанную ВИЧ- инфекцию.
Режим закрытого отделения делает неизбежным для больных приём противотуберкулёзных препаратов, невозможность приёма алкоголя и наркотических средств, соблюдение режима сна и отдыха. Что позволяет добиться значительных успехов в лечении туберкулёза. Так прекращения бацилловыделения удалось достигнуть у 60% больных, а среди впервые выявленных негативация мокроты отмечена у всех пациентов. Закрытие полостей распада наблюдалось у 66,6% впервые выявленных больных. Низкая эффективность лечения отмечается у больных, имеющих хроническое течение туберкулёза на фоне тяжелого психического заболевания, длительно принимающих психотропные препараты.
Назначение психически больным, страдающим активным туберкулезом легких, средне-терапевтических и высоких доз нейролептиков приводит к развитию иммунодефицита (снижение количества Т-лимфоцитов, угнетение РБТЛ), тканевой гипоксии и вегетативного дисбаланса. У больных, получающих низкие дозы нейролептиков или не получавших их вообще, достоверно чаще отмечается положительная динамика в течении туберкулеза легких (почти у 90 % больных), и в 2 раза реже отрицательная, чем у пациентов, принимающих нейролептики в средних и высоких дозах.
Прием малых доз нейролептиков увеличивает вероятность благоприятного исхода туберкулеза легких в 3 раза по сравнению с теми, кто принимает их в средних и высоких дозах, а отказ от назначения нейролептиков психически больным, страдающим активным туберкулезом легких, повышает вероятность благоприятного исхода туберкулезного процесса в 5 раз.
У пациентов, получающих антидепрессанты в среднетерапевтических дозировках, отрицательная динамика отмечается в 3 раза, а хронизация процесса в 2 раза реже, чем у больных, которым антидепрессанты не назначались. Вероятность благоприятного исхода туберкулезного процесса у пациентов, принимающих антидепрессанты в среднетерапевтических дозах, в 4 раза выше, чем у больных, которым ти-моаналептическая терапия не проводилась.
Те же закономерности отмечаются при назначении транквилизаторов. У пациентов, получающих высокие дозы транквилизаторов, положительная динамика в течении туберкулеза отмечается 1,5 раза чаще, чем у больных, не получавших транквилизаторы вообще. У пациентов, принимающих транквилизаторы в средних дозах, выявляется самый низкий процент прогрессирования туберкулезного процес-
са, почти в 3 раза меньше аналогичного показателя у пациентов, их не получавших. Вероятность благоприятного исхода туберкулезного процесса у больных, не получающих транквилизаторы в 2 раза ниже, чем у тех, кто принимает их в малых дозах, в 3 раза - по сравнению с больными, получавшими средние дозы, и в 5 раз ниже, чем у пациентов, которым транквилизаторы назначались в высоких терапевтических дозировках. Подобные результаты связаны с вегетостабилизирующим действием транквилизаторов и антидепрессантов, которые повышают тонус симпатической нервной системы. Симпатикотония является прогностически благоприятным признаком на всех этапах течения туберкулеза.
Назначение же нейролептиков в высоких и средних терапевтических дозировках приводит к вегетативному дисбалансу с преобладанием тонуса парасимпатической нервной системы, что негативно сказывается на течении туберкулеза легких. Повышение тонуса парасимпатической нервной системы снижает проницаемость гематоэнцефалического барьера, что, в свою очередь, ведет к уменьшению эффективности проводимой психотропной терапии, нарастанию прогредиентности, обострению психического заболевания (в частности шизофрении). В то же время высокие дозы нейролептиков назначаются больным с активной психотической симптоматикой и нестабильным психическим состоянием, которые, по принципу психосоматического параллелизма, оказывают негативное влияние на течение туберкулезного процесса, замыкая порочную спираль.
При лечении пациентов, страдающих психическими расстройствами в сочетании с активным туберкулезом легких, целесообразно использовать монотерапию психотропными средствами, особенно нейролептиками. При необходимости назначения нескольких психотропных препаратов различной направленности действия наиболее рациональным является комбинирование транквилизаторов и антидепрессантов в средних терапевтических дозировках с нейролептиками в минимальных дозах.
Определённые трудности в лечении туберкулёза у больных с психическими расстройствами представляет отсутствие мотивации к лечению в амбулаторных условиях, что приводит к рецидиву туберкулёза и формировании хронического процесса и лекарственной устойчивости. Кроме того, тяжесть психического заболевания вынуждает исключить из лечения основные противотуберкулёзные препараты, оказывающие неблагоприятное влияние на течение психического заболевания, что приводит к увеличению сроков лечения и снижает эффективность. При анализе случаев неэффективности лечения у впервые выявленных больных, было отмечено, что полости распада сохраня-
лись у больных, имеющих диссоциальные расстройства личности. Вероятно, поведенческие расстройства являлись причиной безответственного отношения к лечению. Имеется ли непосредственная связь психического состояния с реактивность организма в этой категории больных, тема для будущих научных исследований.
Профилактика туберкулеза легких у психически больных предусматривает:
- удовлетворительные условия содержания пациентов в психиатрических стационарах и психоневрологических интернатах;
- настороженность у медицинского персонала в отношении туберкулезной инфекции при изменении поведения больных, целенаправленное обследование на наличие туберкулеза легких при нарастании глубины психосоциальной дезадаптации пациентов;
- ежегодное, с периодичностью 2 раза в год, лучевое (рентгенологическое, флюорографическое) обследование больных;
- своевременное обращение к фтизиатру и как можно более ранний перевод в психотуберкулезные отделения психиатрического стационара при выявлении активного туберкулеза легких;
Литература
1. Зубова, Е. Ю. Дезадаптация и реабилитация психически больных, страдающих туберкулезом легких: дис. ... д-ра мед. наук. - Волгоград, 2008. - 44 с.
2. Приказ Министерства Здравоохранения РФ от 21.03.2003 г. № 109 «О совершенствовании противоту-беркулезных мероприятий в Российской Федерации».
3. Приложение к приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 29 декабря 2010 г. № 1224н.
4. Перельман М. И., Корякин В. А., Богадельникова И. В. Фтизиатрия. - М., 2010. - 520 с
5. Фтизиатрия. Национальное руководство / Под ред. М. И. Перельмана. - М., ГЭОТАР-Медиа, 2007. - 506с.
- наблюдение больных из психоневрологических интернатов, находившихся на длительном лечении в условиях психиатрического стационара и лиц БОМЖ с клинически излеченным туберкулезом легких по III группе диспансерного учета в реабилитационно-диагностическом отделении с проведением противорецидивного лечения в течение 3 лет до снятия с фтизиатрического учета;
- госпитализация больных с большими остаточными изменениями и высоким риском рецидива туберкулезного процесса в периоды обострения психического заболевания в реаби-литационно-диагностическое отделение, проведение противорецидивных курсов химиотерапии в осенне-весенний период, обеспечение пожизненного наблюдения врачом-фтизиатром.
Несмотря на общее снижение заболеваемости и смертности от туберкулёза в Омской области, заболеваемость среди психически больных остаётся на прежнем уровне. Поэтому вопросам диагностики и наблюдения этой категории больных следует уделить приоритетное внимание.
